Anda di halaman 1dari 14

PORTOFOLIO

DIABETES MELITUS TIPE II


HIPERTENSI GRADE II

Disusun oleh : dr. Meila Supeni


UMY

Pendamping : dr. Mokhammad Aji Edo S.

RSI PKU MUHAMMADYAH PEKAJANGAN


PEKALONGAN
2013

PORTOFOLIO KASUS MEDIS


Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : UMY dr. Meila Supeni
No. ID dan Nama Wahana : RSI PKU Muhammadyah Pekajangan, Pekalongan

Topik : Diabetes Melitus tipe II


Hipertensi Grade II
Tanggal (kasus) : 30 April 2013
Pendamping : dr. Mokhammad Aji Edo S.

Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Ti Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:
Laki-laki usia 42 tahun datang ke IGD dengan lemes, tangan dan kaki terasa kaku
seperti kejang.

Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen kegawatdaruratan

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit


Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
DATA PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pekajangan
No. RM : 129970
Tanggal Masuk : 31 Maret 2013

Data utama untuk bahan diskusi:


1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan dengan penurunan
kesadaran. Berdasarkan alloanamnesis pasien sudah tidak sadar sejak 1 jam
sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien lemas, pusing, tidak nafsu makan,
berdebar-debar, keringat banyak, kedua tangan dan kaki dingin, sulit berbicara
serta gelisah. Kemudian keluarga pasien memberikan air teh manis kepada pasien
sekitar 4 gelas (sesuai anjuran dokter apabila terdapat keluhan tersebut) lalu pasien
kembali tersadar dan dirasa sudah lebih baik. Kemudian keluarga pasien
memberikan obat anti diabetes mellitus kepada pasien yang rutin ia minum
sebelumnya, lalu pasien kembali tidak sadarkan diri dan kedua tangan dan kaki
dingin. Kemudian keluarga pasien mengantar pasien ke RS. Setibanya di RS pasien
masih tidak sadarkan diri. Terdapat luka di kaki kanan pasien sejak 6 hari sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya kemerahan lalu melebar dan menjadi bengkak.
Namun tidak keluar nanah atau darah. Pasien telah menderita diabetes mellitus
sejak 4 tahun.
2. Riwayat pengobatan:
Riwayat telah mengkonsumsi obat anti diabetes mellitus sejak 4 tahun lalu dan
kontrol rutin ke dokter.
3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Riwayat Hiperensi diakui
Riwayat DM diakui
Riwayat Stroke disangkal
Riwayat Penyakit Jantung disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal disangkal
4. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, asma, stroke, penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat DM diakui
5. Riwayat pekerjaan:
Tidak bekerja
6. Kondisi lingkungan social dan fisik:
Lingkungan sosial baik, status ekonomi kurang dan lingkungan rumah baik.

Daftar Pustaka
1. Rubenstein, David. 2007. Lecture Notes Kedokteran Klinis Edisi keenam.
Erlangga : Jakarta. Hal 184-7
2. Silbernagl, Stefan. 2006. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC : Jakarta.
Hal 258.

Hasil pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis hipoglikemi berdasarkan data anamnesis, temuan klinis pada
pasien dan pemeriksaan penunjang laboratorium.
2. Mewaspadai kegawatdaruratan hipoglikemi
3. Terapi penanganan pada hipoglikemi
4. Menentukan faktor pencetus hipoglikemi
5. Mekanisme terjadinya hipoglikemi sebagai komplikasi dari diabetes mellitus
6. Edukasi mengenai penyakit, pemberian terapi dan prognosis hipoglikemi
7. Motivasi kepatuhan untuk kontrol memeriksa gula darah dan mengkonsumsi terapi
yang diberikan
8. Pentingnya debridement luka untuk perawatan luka pada kakinya mengingat resiko
tinggi dengan penyembuhan yang lama pada penderita diabetes.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran. Berdasarkan alloanamnesis pasien
sudah tidak sadar sejak 1 jam sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien lemas,
pusing, tidak nafsu makan, berdebar-debar, keringat banyak, kedua tangan dan
kaki dingin, sulit berbicara serta gelisah. Kemudian keluarga pasien memberikan
air teh manis kepada pasien sekitar 4 gelas (sesuai anjuran dokter apabila terdapat
keluhan tersebut) lalu pasien kembali tersadar dan dirasa sudah lebih baik.
Kemudian keluarga pasien memberikan obat anti diabetes mellitus kepada pasien
yang rutin ia minum sebelumnya, lalu pasien kembali tidak sadarkan diri dan kedua
tangan dan kaki dingin. Kemudian keluarga pasien mengantar pasien ke RS.
Setibanya di RS pasien masih tidak sadarkan diri. Terdapat luka di kaki kanan
pasien sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya kemerahan lalu melebar
dan menjadi bengkak. Namun tidak keluar nanah atau darah. Pasien telah menderita
diabetes mellitus sejak 4 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM (+) terkontrol
Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal disangkal
Riwayat DM diakui
Anamnesis Sistem:
Demam (-)
Sistem Cerebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (+)
Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (-), nyeri dada (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+), mual (-), muntah (-)
Sistem Genitourinari : BAK (+)
Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)
Sistem Integumen : sianosis (-), UKK (-), abses (+)

2. Obyektif
Keadaan Umum : tampak lemah
Kesadaran : GCS 4
Tanda Vital
Tekanan darah : 200/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit reguler
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : afebris
Pemeriksaan fisik:
Kepala : sianosis sentral (-), konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mata : RC +/+ pupil isokor 3mm/3mm
Leher : JVP (N)
Thorax
Cor : S2>S1 murni, reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (-), sonor +/+, vesikuler +/+
menurun, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung, supel, timpani, nyeri tekan (-), BU (+) Normal, tidak
didapatkan pembesaran organ
Ekstremitas : Akral dingin, sianosis (-), pulsasi arteri dorsalis pedis baik, perfusi
jaringan kurang, CRT>2 detik, edema tungkai (-).
Pemeriksaan neurologis:
Parese N.cranialis (-)
KM : sdn
Sensoris sdn
Tonus (+)
Klonus (-)
+n +n
Reflek Fisiologis +n +n
Reflek Patologis : Balbinsky (-)

Pemeriksaan Lokalis :
Regio Cruris Dextra : Hiperemis +
Edema +
Nyeri tekan +
Panas +
Pus
Darah -
Pemeriksaan penunjang:
Lab: (31 Maret 2013)
GDS (saat di IGD) : 26 mg/dl <150
Darah Rutin : Hb : 10,2 mg/dL 14 18mg/dl
Ht : 29 % 40 54%
AL : 17.700 4000 11.000/cmm
AE : 3.99 .106/L 4.4 5.5
AT : 341 .103/L 150.000 450.000
Diff count : E/B/Bt/Sg/L/M = 0/0/0/89/8/3
Kimia Darah :
Chol : 150 mg/dl 140-200mg/dl
TG : 108 mg/dl <200 mg/dl
Ureum : 32,8 mg/dl 10-50 mg/dl
Cre : 0.5 mg/dl 0.4-1.1 mg/dl
SGOT : 74 U/L 37 U/L
SGPT : 85 U/l 41 U/L
HbsAg ; (-)

3. Assessment (penalaran klinis):


Diagnosis Kerja : 1. Koma Hipoglikemi
2. Hipertensi Grade II
3. Abses diabetikum Regio Cruris Dextra
Hipoglikemi adalah keadaan dimana kadar glukosa darah turun dibawah 50-
60 mg/dl. Keadaan ini terjadi akibat pemberian insulin (insulin eksogen) atau
preparat oral yang berlebihan seperti sulfonilurea (seringkali klorpropamid atau
glibenklamid, karena masa kerja yang lama), menurunnya asupan makanan,
olahraga berlebihan, aktivitas fisik yang berat atau meminum alkohol. Hipoglikemi
merupakan suatu komplikasi akut atau kegawatdaruratan pada pasien diabetes
mellitus. Pasien pada kasus ini mengalami hipoglikemi karena pasien merupakan
penderita DM tipe II yang terkontrol, pasien rutin minum obat namun dengan
konsumsi makanan yang sedikit. Kadar gula darah saat datang ke RS menunjukkan
26 mg/dl.
Hipoglikemi memberikan gejala peringatan, walaupun pada diabetes mellitus
tipe II yang sudah lanjut, 25% pasien mungkin tidak mengalaminya sehingga
timbul ketidaksadaran akan terjadinya hipoglikemi pada dirinya. Kesadaran akan
hipoglikemi diantranya berupa gejala otonom, yang diduga disebabkan oleh respon
fisiologis terhadap hipoglikemi oleh adrenalin dan noradrenalin, dan system saraf
simpatis seperti tremor, berkeringat, kecemasan, palpitasi dan menggigil. Jika kadar
glukosa plasma turun sampai dibawah 3-4 mmol/L, muncul gejala neuroglikopenik
akibat defisiensi glukosa dalam otak dengan gejala perasaan lelah, pusing,
mengantuk, sulit berbicara, tidak mampu berkonsentrasi dan bingung, kadang
agresif. Pada pasien ini muncul gejala peringatan berupa lemas, pusing, berdebar-
debar, berkeringat banyak, dan sulit berbicara sampai kemudian tidak sadarkan diri
dan dibawa ke IGD RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan.
Hipoglikemi harus segera diobati karena bisa menyebabkan kerusakan otak
yang irreversible. Glukosa oral atau jika perlu intravena (20-40 mL glukosa 50%)
akan mengembalikan gejala dalam hitungan menit. Glukagon 1 mg intamuskular
bekerja sama cepatny dan bisa diberikkan oleh keluarga. Sebagian pasien
menyadari ancaman koma hipoglikemi dan bisa mencegahnya dengan
mengkonsumsi gula. Pada kasus ini keluarga pasien menyadari adanya gejala-
gejala tersebut pada diri pasien yang menandakan adanya kekurangan gula sesuai
dengan nasehat dokter yang selama ini merawat pasien. Kemudian keluarga pasien
memberikan gula oral berupa teh manis kepada pasien, setelah minum teh, keluarga
pasien memberikan obat yang selama ini diminum oleh pasien, dan akhirnya pasien
menjadi tidak sadarkan diri. Hal tersebut terjadi karena keluarga pasien panik akan
kondisi pasien. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi.
Infeksi penyerta sering ditemukkan pada penyandang diabetes mellitus.
Infeksi yang paling sering adalah candidiasis. Keadaan iskemi menyebabkan
oksigenasi jaringan menurun sehingga respon imun jaringan berkurang akibatnya
bakteri mudah berkembang dan muncul infeksi. Luka bengkak, kemerahan,
terdapat nanah, basah, berbau, dan diraba panas menunjukkan adanya infeksi
disertai tanda-tanda radang. Kaki diabetes biss disebabkan oleh infeksi, neuropati,
iskemik atau kombinasi antara ketiganya. Adanya infeksi pada tungkai bawah
pasien ditunjukkan oleh angka leukosit yakni 17.000.
Abses merupakan kumpulan pus (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi
di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh infeksi
bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing. Proses ini merupakan reaksi
perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran infeksi ke bagian tubuh
lain. Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh lain secara limfogen atau
hematogen. Organisme membunuh sel-sel local yang pada akhirnya menyebabkan
pelepasan sitokin. Sitokin tersebut memicu sebuah respon inflamasi yang menarik
kedatangan sejumlah leukosit ke daerah tersebut dan meningkatkan aliran darah
setempat. Struktur akhir dari abses adalah dibentuknya dinding abses atau kapsul
oleh sel-sel sehat di sekeliling abses sebagai upaya untuk mecegah nanah
menginfeksi struktur lain disekitarnya. Meskipun demikian, seringkali proses
enkapsulasi tersebut justru cenderung menghalangi sel-sel imun untuk menjangkau
penyebab peradangan dan melawan bakteri yang terdapat pada nanah. Gejala abses
adalah nyeri, nyeri tekan, teraba hangat, pembengkakan, kemerahan, demam.
Abses ditangani dengan intervensi bedah misalnya debridement dan kuretase untuk
meringankan nyeri dan mempercepat penyembuhan, suatu abses bisa ditusuk untuk
dikeluarkan isinya. Peluang terbentuknya abses semakin meningkat apabial daerah
yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang dan terdapat gangguan
sistem kekebalan tubuh.
Derajat kelainan kaki diabetes menurut Wagner
S I FAT
Derajat
Luka/tukak Abses Selulitis Osteomielitis Gangren
O - - - - -
I Superfisial - - - -
II Dalam s/d - - -
tendon /
tulang
III Dalam + +/- +/- -
IV Dalam +/- +/- +/- Jari
V Gangren Seluruh
kaki
4. Plan:
Terapi :
Non-medikamentosa :
Oksigenasi dengan nasal kanul 3 liter / menit
Pantau balance cairan
Pantau status hemodinamik
Pantau kadar gula darah
Debridement abses
Kompres hangat.
Meninggikan posisi anggota gerak.
Medikamentosa :
Glukosa intravena D40% 2 flabot pasien CM
Maintenance D10% 20 tpm
Anti hipertensi : Amlodipin 1 x 15 mg per oral
Captopril 2 x 25 mg per oral
Anti platelet : Cilostazole 1 x 100 mg per oral
Antibiotik : Ceftriaxone 2 gram per 24 jam intravena
Metronidazole 3 x 500 mg intravena
Analgetik : Ketorolac 2 x 1ampul intravena
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, factor
resiko, gejala, pengobatan, komplikasi dan prognosis penyakit.
Konsultasi :
Dijelaskan secara rasional akan pentingnya konsultasi dengan dokter spesialis
bedah dan spesialis penyakit dalam sebagai upaya agar penyakit dapat ditangani
dengan tepat.
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Mengobservasi tanda Pasca pemberian Keadaan umum dan tanda vital
vital dan kesadaran koreksi glukosa mengalami perbaikan
pasien intravena di IGD dan
selama masa perawatan
di rumah sakit
Pemeriksaan Pasca koreksi glukosa Serial gula darah menunjukkan
penunjang dengan larutan D40% peningkatan dari kadar gula
laboratorium elektrolit kemudian diteruskan darah awal pasien datang ke IGD
dengan D10% selama
di ruangan,
Pemberian obat anti Pasca tekanan darah Tekanan darah terkontrol
hipertensi amlodipine meningkat 200/80
dan captopril mmHg
Pemberian obat- Setiap hari bangsal Mengurangi gejala pasien
obatan
Debridement luka Abses regio cruris Luka bersih
satiap hari, kompres dextra
hangat dan
meninggikan posisi
tungkai
Pemantauan kadar Setiap hari Kadar gula darah stabil
gula darah
Edukasi dan nasehat Setiap kunjungan atau Kepatuhan makan obat, kontrol
kontrol gula darah, diet diabetes.

Pekalongan, 15 April 2013


Mengetahui.

dr. Venty Widjayanti


Lampiran :

Progress Note

Tgl S O A P
1 april Nyeri di Ku/kes: CM Hipoglikemi IVFD D 10%
2013 tempat luka, VS : TD : 160/100 mmHg Hipertensi Gr. 20 tpm
lemas N : 88 x/menit II Inj.
RR : 20 x/menit Abses Ceftriaxon 2
Suhu : 36,5 diabetikum gr
Mata, Pulmo, Cor, Abdomen dbn Regio cruris Amlodipin 15
Extrimitas : dextra mg po
Dextra : Regio cruris Captopril 25
Hiperemis +, edem +, mg po
nyeri tekan +, panas +, Cilostazole
pus darah 100 mg
Pulsasi +, sensibilitas n Debridement
Sinistra : dbn dengan
Lab : GDS 159 kompres
NaCl
2 april Nyeri di TD : 130/90 Hipoglikemi IVFD D 10%
2013 tempat luka, Abdomen : cembung, BU+n, Hipertensi Gr. 20 tpm
lemas, mual, timpani, Nyeri tekan epigastrium II Inj.
tidak muntah, + Abses Ceftriaxon 2
makan Extrimitas : diabetikum gr
minum Dextra : Regio cruris Regio cruris Amlodipin 15
sedikit Hiperemis +, edem +, dextra mg po
nyeri tekan +, panas +, Observasi Captopril 25
pus darah Nausea mg po
Pulsasi +, sensibilitas n Cilostazole
GDS : Pagi 116 100 mg
Sore 186 Vometa 3 x 1
tablet
Lansoprazole
1 x 1 tablet
Debridement
dengan
kompres
NaCl
3 april Nyeri di TD : 130/80 Hipoglikemi IVFD D 10%
20113 tempat luka, Extrimitas : Hipertensi Gr. 20 tpm
lemas Dextra : Regio cruris II Inj.
berkurang, Hiperemis +, edem +, Abses Ceftriaxon 2
makan nyeri tekan +, panas +, diabetikum gr
minum +, pus - darah - Regio cruris Inj. Ketorolac
mual - Pulsasi +, sensibilitas n dextra 2 x 1 ampul
GDS : Pagi 186 Amlodipin 15
Sore 211 mg po
Cilostazole
100 mg
Vometa 3 x 1
tablet
Lansoprazole
1 x 1 tablet
Debridement
dengan NaCl
4 april Nyeri di TD : 120/80 Hipoglikemi IVFD D 10%
2013 tempat luka Extrimitas : Hipertensi Gr. 20 tpm
berkurang, Dextra : Regio cruris II Inj.
lemas Hiperemis +, edem +, Abses Ceftriaxon 2
berkurang, nyeri tekan +, panas +, diabetikum gr
tidak muntah, pus + darah + Regio cruris Inj. Ketorolac
makan + Pulsasi +, sensibilitas n dextra 2 x 1 ampul
minum + GDS : 133 Amlodipin 15
mg po
Cilostazole
100 mg
Vometa 3 x 1
tablet
Lansoprazole
1 x 1 tablet
Debridement
dengan
rivanol
Konsul Bedah
5 april Nyeri di TD : 130/80 Hipoglikemi IVFD D 10%
2010 tempat luka Extrimitas : Hipertensi Gr. 20 tpm
berkurang, Dextra : Regio cruris II Inj.
lemas Hiperemis +, edem +, Abses Ceftriaxon 2
berkurang, nyeri tekan +, panas +, diabetikum gr
tidak muntah, pus + darah + Regio cruris Inj.
makan + Pulsasi +, sensibilitas n dextra Metronidazol
minum + GDS : 128 e 3 x 500 mg
Inj. Ketorolac
2 x 1 ampul
Amlodipin 15
mg po
Cilostazole
100 mg
Vometa 3 x 1
tablet
Lansoprazole
1 x 1 tablet
Debridement
luka dengan
kompres
Wondres B
6 April Nyeri di TD : 120/80 Hipoglikemi IVFD D 10%
2013 tempat luka -, Extrimitas : Hipertensi Gr. 20 tpm
lemas Dextra : Regio cruris II Inj.
berkurang, , Hiperemis +, edem Abses Ceftriaxon 2
makan + berkurang, nyeri diabetikum gr
minum + tekan sedikit, panas Regio cruris Inj.
sedikit, pus - darah - dextra Metronidazol
Pulsasi +, sensibilitas n e 3 x 500 mg
GDS : 137 Inj. Ketorolac
2 x 1 ampul
Amlodipin 15
mg po
Cilostazole
100 mg
Vometa 3 x 1
tablet
Lansoprazole
1 x 1 tablet
Debridement
luka dengan
kompres
Wondres B
Boleh pulang