BAB 1

KONSEP DASAR

1. Pengertian

a. Fistula adalah suatu ostium abnormal, berliku-liku antara dua organ berongga internal

atau antara organ internal dengan tubuh bagian luar. (Smeltzer dan Bare, 2001).

b. Entero-enteral atau enterocutaneous adalah petikan yang abnormal kebocoran isi

perut atau usus (usus besar atau kecil) ke organ lain, biasanya bagian dari usus

(entero-enteral) atau kulit (enterocutaneous). (Lee, 2006).

c. Umbilikalis fistel atau fistel umbilikalis atau fistula vitellina adalah suatu keadaan

kongenital dimana duktus vitellinus tetap dipertahankan seluruhnya sehingga

membentuk hubungan langsung antara pusat dengan seluruh pencernaan. Dalam hal

ini dapat dikeluarkan tinja melalui pusat. (Watson, dkk, 1987).

2. Etiologi

Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.

Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal.

Fistula secara umum sering ditemukan pada penderita :

a. Penyakit Crohn

b. Tuberkulosis

c. Divertikulitis

d. Kanker

e. Cedera anus maupun rektum.

Fistula enterokutaneus biasanya diakibatkan :

a. Spontaneous (15% sampai 25%)

Radang usus buntu

Lubang duodenal ulcers

Radiasi

Penyakit diverticular

Ischemic usus

Malignancies.

b. Postoperative (75% hingga 85%)

Kegagalan anastomotic

Penutupan abdominal Lysis yang adhesions

3. Manifestasi klinis

Gejala tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feses dapat bocor secara konstan

dari lubang kutaneus. Gejala ini mungkin pasase flatus atau feses dari vagina atau kandung

kemih, tergantung pada saluran fistula. Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi

sistemik disertai gejala yang berhubungan.

4. Klasifikasi

Penyebab dari terbentuknya fistula pasca pembedahan sangat bervariasi tergantung

pada lokasi organ, faktor predisposisi, faktor resiko pasien dan tehnik atau prosedur

pembedahan. Kompleksitas dari fistula enterokutaneus tergantung dari jumlah pengeluaran.

a. Rendah: 200 ml/24 jam

b. Moderat: 200-500 ml/24 jam

c. Tinggi: 500 ml/24 jam

Jumlah output juga dapat digunakan untuk memprediksi kematian seperti tercantum

dalam seri klasik oleh Edmunds dkk. pasien yang tinggi dengan output fistulas memiliki

mortality 54%, pasien dengan moderat output meninggal dalam 30% kasus sedanglan rendah

output fistulas meninggal dalam 16% kasus. Dalam seri yang lebih baru, Levy dkk. melaporkan

kematian dari 50%, 24% dan 26% di tinggi, moderat dan rendah output fistulas, masing-

masing. Kira-kira 30% semua tipe fistula akan menutup secara spontan dalam waktu 6-7 mingg

5. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan di daerah anus, dimana

ditemukan satu atau lebih pembukaan fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan.

Sebuah alat penguji bisa dimasukan untuk menentukan kedalaman dan arahnya. Ujung

dalamnya bisa ditentukan lokasinya dengan melihat melalui anoskop yang dimasukkan ke

dalam rektum.

6. Penatalaksanaan

Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan.

Fistulektomi (eksisi saluran fistula) adalah prosedur yang dianjurkan. Usus bawah dievakuasi

secara seksama dengan enema yang diprogramkan.

Selama pembedahan, saluran sinus diidentifikasi dengan memasang alat ke dalamnya

atau dengan menginjeksi saluran dengan larutan biru metilen. Fistula didiseksi ke luar atau

dibiarkan terbuka, dan insisi lubang rektalnya mengarah keluar. Luka diberi tampon dengan

kasa.

Sebuah studi menelan kontras, di mana radio-kekusaman dye adalah ditelan oleh
 pasien dan diambil foto sinar-x dan CT scan, sering menunjukkan anatomi dari hiliran. Jika

hiliran melibatkan titik dua, yang kontras enema (kontras dye diberikan melalui dubur) dapat

bermanfaat.

Parcel merupakan sistem kantong yang digunakan pada bentuk dan ukuran luka lebih

luas dengan menggabungkan hidrokoloid sheet dan double tape. Wound drain merupakan

tindakan yang dilakukan bertujuan untuk mengalirkan cairan yang cenderung terakumulasi

pada lokasi yang dilakukan pembedahan. Penggunaan wound drain dapat menggunakan

kantong ostomi.

Parcel dressing dipakai pada luka bertujuan untuk menampung eksudat, melindungi

jaringan, mencegah infeksi silang, memonitor volume pengeluaran, meningkatkan rasa

nyaman dan mengurangi kecemasan pasien, meningkatkan mobilitas pasien. Sedangkan

penggunaan wound drain untuk mempertahankan keamanan drain, menampung pengeluaran,

mencegah infeksi silang, memonitor keefektifitasan drain dan volume pengeluaran,

melindungi sekitar jaringan, meningkatkan kenyamanan pasien dan mengontrol bau,

meningkatkan mobilitas pasien dan biaya lebih efektif. Kedua tehnik ini digunakan jika cairan

yang keluar melalui luka dan fistula terlalu banyak biasanya lebih dari 500 ml/24 jam.

(Haryanto, 2009).

7. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien fisula adalah :

a. Infeksi

b. Gangguan fungsi reproduksi

c. Gangguan dalam berkemih

d. Gangguan dalam defekasi

e. Ruptur/ perforasi organ yang terkait

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan fistel enterokutaneus :

a. Kekurangan gizi

b. Dehidrasi
c. Masalah kulit

d. keracunan darah
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Menganalisa masalah pasien secara sistematis, menentukan cara pemecahannya,

melakukan tindakan dan mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilaksanakan.

Proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan,

merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk

mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut

dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan dan dinamis.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya

sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien.

Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :

a. Sirkulasi

Tanda : Peningkatan TD (efek pembesaran ginjal)

b. Eliminasi

Gejala : Penurunan kekuatan /dorongan aliran urin, tetesan

Tanda : Feses keluar melalui fistula

c. Makanan/cairan

Gejala : Anoreksia; mual dan muntah

Tanda : Penurunan Berat Badan

d. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Nyeri suprapubik, daerah fistula dan nyeri punggung bawah

e. Keamanan

Gejala : Demam

f. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Rencana pembedahan

Rencana Pemulangan :
 Memerlukan bantuan dengan manajemen terapi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, proses inflamasi

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh, proses pembedahan

c. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan pola defekasi.

d. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d pengeluaran sari-sari makanan dari fistula, absorbsi tidak

adekuat.

e. Gangguan pemenuhan perawatan diri b/d keterbatasan gerak akibat nyeri

f. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi.

h. Gangguan kebutuhan istirahat tidur b/d nyeri

3. Perencanaan

a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, proses inflamasi

Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang

Intervensi :

a. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas.

b. Pantau tanda-tanda vital.

c. Ajarkan teknik nafas dalam

d. Berikan tindakan kenyamanan misalnya masase

e. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik

Rasional :

a. Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan.meningkatnya nyeri secara

bertahap pasca operasi,menunjukkan melambatnya penyembuhan.

b. Peningkatan TTV menandakan adanya peningkatan skala nyeri

c. Meningkatkan relaksasi,mening kenyamanan dan menurunkan nyeri.

 d. Menurunkan ketegangan otot sehingga nyeri berkurang

e. Memblok lmpuls nyeri ke otak sehingga nyeri tidak dipersepsikan

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh, proses

pembedahan

Tujuan : Klien bebas dari tanda-tanda infeksi

Intervensi

a. Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.

b. Obeservasi penyatuan luka, adanya inflamasi

c. Pantau pernapasan, bunyi napas. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi 35-45

derajat, bantu pasien untuk membalik, batuk, dan napas dalam.

d. Observasi terhadap tanda/ gejala peritonitis, mis, demam, peningkatan nyeri,

distensi abdomen.

e. Pertahankan perawatan luka aspetik. Pertahankan balutan kering.

f. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.

Rasional

a. Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah

karakteristik infeksi.

b. Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan.

c. Infeksi pulmonal dapat terjadi karena depresi pernapasan, ketidakefektifan batuk,

dan distensi abdomen.

d. Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan, peritonitis dapat terjadi

bila usus terganggu, mis, ruptur praoperasi, kebocoran anastomosis.

e. Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan

basah bertindak sebagai retrograd, menyerap kontaminan eksternal.

f. Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.

c. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan pola defekasi

Tujuan : Terjadi peningkatan rasa harga diri

Intervensi
 a. Kaji respon dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganannya.

b. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga.

c. Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga.

d. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan

penanganannya.

Rasional

a. Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi

perubahan dalam hidup

b. Mengindentifikasi penguatan dan dukungan terhadap pasien.

c. Pola koping yang efektif diasa lalu mungkin potensial destruktif ketika memandang

pembatasan yang ditetapkan.

d. Pasien dapat mengindentifikasi masalah dan langkah-langkah yang diperlukan untuk

menghadapinya.

d. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d pengeluaran sari-sari makanan dari fistula,

absorbsi tidak adekuat.

Tujun : menunjukkan berat badan stabil atau penigkatakan berat badan sesuai sasaran dengan

nilai normal

Intervensi :

a. Timbang berat badan tiap hari

b. Dorong tirah baring atau pembatasan aktifitas selama fase sakit akut

c. Anjurkan istirahat sebelum makan

d. Berikan kebersihan oral

e. Catat masukan dan sintomatologi

f. Dorong pasien untuk mengatakan perasaan masalah mulai makan diet

g. Kolaborasi obat anti kolinergik sesuai indikasi

h. Kolaborasi vitamin B12 dan asam folat

Rasional :
 a. Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/ keefektifan terapi.

b. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan

energi

c. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan

d. Mulut yang bersih dapat menambah nafsu makan

e. Memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan unutk memilih makanan yang

diingikan, dapat meningkatkan masukan.

f. Keragu-raguan untuk makan mungkin dikibatkan oleh takut makan akan

menyebabkan eksaserasi gejala.

g. Anti kolinergik diberikan 15 sampai 30 menit sebelum makan memberikan

penghilangan keram dan deare.

h. Malabsorbsi B12 akibat kehilangan fungsi ileum penggantiannya mengatasi depresi

sum-sum tulang karena proses inflamasi lama, kekurangan asam folat umumnya

terjadi sehubungan dengan penurunan masukan atau absorbsi

e. Gangguan pemenuhan perawatan diri b/d keterbatasan gerak akibat nyeri

Tujuan : Klien dapat merawat dirinya secara bertahap

Intervensi :

a. Kaji tingkat kemampuan klien dalam merawat dirinya

b. Bantu klien dalam merawat dirinya

c. Berikan dorongan pada klien untuk melakukan perawatan mandiri secara bertahap.

d. Berikan motivasi pada keluarga agar membantu pemenuhan kebutuhan perawatan diri

klien.

Rasional :

a. Mengetahui kemampuan klien dalam merawat dirinya

b. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygienenya

c. Memberi keyakinan pada klien bahwa ia dapat merawat diri tanpa bantuan orang lain

d. Keterlibatan keluarga membantu tercapainya tujuan serta membantu dalam

mempertahankan hasil yang telah dicapai.

f. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan : Kecemasan berkurang atau teratasi

Intervensi

a. Catat petunjuk perilaku mis, gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak mata,

perilaku menarik perhatian.

b. Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik

c. Akui bahwa ansietas dan masalah mirip yang diekspresikan orang lain. Tingkatkan

perhatian mendengan pasien.

d. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan.

e. Berikan lingkungan tenang dan istirahat.

f. Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian.

g. Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, mis teknik mengatasi stres.

Rasional

a. Stres dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisi, juga reaksi lain.

b. Membuka hubungan terapeutik. Membantu dalam meng-indentifikasi masalah yang

menyebabkan stres.

c. Validasi bahwa perasaan normal dapat membantu menurunkan stres.

d. Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa kontrol dan

membantu menurunkan ansietas.

e. Meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas.

f. Tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang.

g. Meningkatkan kontrol penyakit.

g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi

Tujuan : Klien/ keluarga menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan.

Intervensi

a. Tentukan persepsi pasien/ keluarga tentang proses penyakit.

b. Kaji ulang proses penyakit, penyebab/ efek hubungan faktor yang menimbulkan

faktor pendukung.
 c. Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis, dan kemungkinan efek samping.

d. Tekankan pentingnya perawatan kulit, mis, teknik cuci tangan dengan baik dan

perawatan perineal yang baik.

e. Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi periodik.

Rasional

a. Membuat pengetahuan dasar dan memberikan kebutuhan belajar individu.

b. Pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan pasien untuk membuat

keputusan informasi/pilihan tentang masa depan dan kontrol penyakit.

c. Meningkatkan pemahaman dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program.

d. Menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit/kerusakan, infeksi.

e. Pasien dengan inflamasi beresiko untuk kanker dan evaluasi diagnostik teratur dapat

diperlukan.

h. Gangguan kebutuhan istirahat tidur b/d nyeri

Tujuan : kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi

Intervensi :

a. Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi

b. Anjurkan beberapa aktifitas ringan selama siang hari jamin pasien berhenti

beraktifitas beberapa jam sebelum tidur

c. Ciptakan lingkungan yang nyaman

Rasional :

a. Membantu dalam mengidentifikasi intervensi yang tepat

b. Aktifitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur

pada malam hari

c. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan kualitas tidur

4. Pelaksanaan

Selama tahap implementasi perawat melaksanakan rencana asuhan keperawatan. Instruksi

keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kriteria hasil.

Komponen tahap implementasi terdiri dari :

 a. Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan keperawatan

mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek American Nurses Association; undang

undang praktik keperawatan negara bagian; dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.

b. Tindakan keperawatan kolaboratif

Tindakan keperawatan kolaboratif diimplementasikan bila perawat bekerja dengan anggota

tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertujuan

untuk mengatasi masalah masalah klien.

c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons klien terhadap asuhan keperawatan.

Frekuensi dokumentasi tergantung pada kondisi klien dan terapi yang diberikan. Di rumah

sakit, catatan perawat ditulis minimal setiap shift dan diagnosa keperawatan dicatat di

rencana asuhan keperawatan. Setiap klien harus dikaji dan dikaji ulang sesuai dengan

kebijakan institusi perawatan kesehatan.

5. Evaluasi

Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil hasil yang diamati dengan kriteria hsil

yang dibuat pada tahap perencanaan. Klien keluar dari siklus proses keperawatan apabila

kriteria hasil telah dicapai. Klien akan masuk kembali ke dalam siklus apabila kriteria hasil

belum tercapai. Komponen tahap evaluasi terdiri dari pencapaian kriteria hasil, keefektifan

tahap tahap proses keperawatan dan revisi atau terminasi rencana asuhan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Chang, Peter, DMD, dkk..2000. Kompleks Enterocutaneus Hiliran: Penutupan dengan Rectus

Abdominalis Muscle Flap. http://www.medscape.com/viewarticle/410567 diakses tanggal 26

Agustus 2009.

Chang, Petrus. 2000. Kompleks Enterocutaneous hiliran.

http://www.medscape.com/files/public/blank.html diakses tanggal 26 Agustus 2009

Doengoes, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, EGC : Jakarta

Evenson, Amy, R., MD., Josef E. Fischer, MD, Facs. 2006. Peristiwa Pengelolaan
Enterocutaneoushiliran.http://www.ptolemy.ca/members/archives/2006/Fistula/evenson
2006.pdf diakses tanggal 26 Agustus 2009

Haryanto. 2009. Penggunaan Parcel Dressing dan Wound Drain dengan Kantong Ostomi pada
Pasien Fistel Enterocutaneus..
http://gibyantowoundostomicontinent.blogspot.com/2009/02/penggunaan-parcel-dressing-
dan-wound.html diakses tanggal 26 Agustus 2009
http://www.imeem.com/people/51vqZE_/blogs/2009/03/04/0_Ph7hDf/enterocutaneous-
fistulasurgeryenterocutaneous-fistula. diakses tanggal 26 Agustus 2009

Lee, JA, MD. 2006. Entero-enteral atau enterocutaneous hiliran.

http://www.myonlinewellness.com/topic/adam1001129 diakses tanggal 26 Agustus 2009

Mansjoer, Arif, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2, Medika Aesculapius FKUI :
Jakarta

Medeiros, Aldo Cunha.,dkk. 2004. Perawatan Postoperative Enterocutaneous Fistulas oleh

High-Pressure Vacuum dengan lisan Diet Normal.

http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=82317 diakses tanggal 26 Agustus

2009
Nining. 2008. Anak Asuhan Keperawatan dengan Fistula.

http://niningbai.wordpress.com/2008/03/11/asuhan-keperawatan-anak-dengan-fistula/ diakses

tanggal 26 Agustus 2009

Price A, Sylvia., Loraiine M. Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit edisi 6 EGC : Jakarta

Konsep AsuhanBAB II Keperawatan Konsep Asuhan Keperawatan Konsep Asuhan

Keperawatan