PROGRAM STUDI S.

1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 08/11/16

Jam : 14. 25 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Tn. B
- Usia/tanggal lahir : 59 tahun / 31/12/1956
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl.Handil Barabai
- Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Swasta
- Diagnosa Medik : Dispenue ec HF
- No. medical record : 1-21-25-87
- Tanggal masuk : 7 Nopember 2016

2. Penanggung jawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 37 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dg klien : Orang tua

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sejak tujuh hari yang lalu nyeri dada sebelah kiri seperti
ditusuk-tusuk
III.RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas,tampak terpasang oksigen 3Lpm dan merasa
lemah anggota ektremitas bawah,kaki kaku dan tampak kesulitan bergerak
termasuk menggerakan bagian sendi mengatakan sulit tidur saat berada di
RS dan pasien tampak kurang berenergi.
2. Riwayat kesehatan lalu
Sebelumnya klien memang pernah mengalami sakit yang dialami saat ini.
Sering meraskan sesak nafas dan nyeri dada.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan suaminya sering merasakan nyeri dada, ia tinggal berdua
saja dengan istrinya.Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
klien.

Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
: Garis keturunan
: Ikatan perkawinan
: Tinggal serumah
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien selalu memikirkan bahwa penyakit yang diderita saat ini membuatnya
susah untuk melakiukan aktifitas terlalu berat karena mengakibatkan nyeri di
daerah dada sebelah kiri. Hubungan klien dengan yang lain harmonis, klien puas
menjadi dirinya sendiri. Di rumah klien hanya tinggal berdua dengan istrinya
sedangkan di RS banyak klien dan pengunjung sehingga mempengaruhi pola
tidur klien.Klien tidak merasa terbebani dalam masalah biaya karena klien
menggunakan BPJS.Tanggapan klien tentang penyakitnya menggangap ini
sebagai cobaan dari Allah dan berharap bisa sembuh.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien selalu menjalankan ibadahnya, semenjak sakit ibadahnya semampunya
saja.Support system keluarga klien cukup bagus selalu mendampingi saat di RS.
Saat di RS, klien tidak bisa beribadah seperti saat di rumah hanya memperbanyak
doa dan zikir saja.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. KU klien
Tanda-tanda dari distress: kaki kanan dan kiri terlihat kaku dan sulit
digerakkan di daerah kedua kaki. Penampilan sesuai dengan umur.Ekspresi
wajah datar, bicara pelan dan mood kurang bagus.Klien tampak bersih.
2. TTV: TD: 100/80 mmHg, N: 81x/mnt, T: 36,oC, R: 23x/mnt, SP02 95%
3. Sistem pernafasan
- Hidung tidak ada secret dan polip, terlihat bersih.
- Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Bentuk dada normal , tidak ada suara nafas tambahan
- Clubbing finger (-)
4. Sistem kardiovaskuler
- Konjungtiva tidak anemis, bibir terlihat pucat
- Arteri carotis teraba
- Ukuran jantung: kardiomegali
- Suara jantung: normal lub-dup (S1 S2 tunggal)
5. System pencernaan
- Bibir terlihat lembab
- Mulut tidak ada stomatitis,
 - Abdomen: tidak ada luka/bekas op, tidak ada nyeri tekan, timpani
- Anus: tidak ada masalah dengan BAK/BAB
6. System indra
- Mata: palpebra datar, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,.
- Hidung: penciuman bisa membedakan, tidak ada secret mimisan/polip
- Telinga: keadaan daun telinga simetris,fungsi pendengaran baik
7. System saraf
a. Fungsi serebral
- status mental: orientasi bagus, daya ingat cukup bagus, perhatian dan
perhitungan baik, bahasa mudah dimengerti
- kesadaran komposmentis dengan GCS EVM: 456
- bicara sesuai dengan ekspresinya.
b. Fungsi kranial: normal
5555 I 4444
c. Fungsi motorik skala kekuatan otot
5555 I 4444
d. Fungsi sensorik: kelemahan dianggota gerak sebelah kanan dan kiri
e. Fungsi cerebellum:koordinasi dan keseimbangan saat nyeri muncul.
Reflex: ektremitas bawah mengalami kelemahan
8. System musculoskeletal
- Kepala: bentuk mesosefal
- Vertebrae: bentuk normal, gerakan dan ROM tidak aktif
- Pelvis: ROM tidak aktif
- Lutut, kaki,: mengalami kelemahan
9. System integumen
- Rambut: beruban sebagian, teksture lembap
- Kulit: kering, turgor kulit > 2dt
- Kuku: warna tidak pucat, tidak mudah patah dan terlihat agak panjang
10. System endokrin
- Kelenjar tidak tidak mengalami pembesaran
- Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
11. System perkemihan
Terlihat terpasang kateter untuk membantu miksi klien
12. System reproduksi
Klien sudah dalam tahapan lansia dan sistem reproduksi menurun
13. System imun
Tidak ada riwayat alergi
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan nutrisi
Selera makan kurang nafsu, menu makan dalam 24 jam nasi lauk pauk,
frekuensi bisa 2-3x/hari, suka makan buahan dan pantangan minum air
putih terlalu banyak, makan lebih semangat bersama keluarga, ritual
sebelum makan baca doa.
B. Kebutuhan cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi air putih, teh hangat.Frekuensi minum
sekitar 4 gelas/hari.Kebutuhan cairan terpenuhi dan harus di batasi.
C. Kebutuhan eliminasi (BAB/BAK)
Tempat pembuangan WC, frekuensi biasanya untuk BAB teratur di pagi
hari, konsistensi padat lembek, sedangkan BAK semakin banyak minum
semakin sering BAK. Kesulitan jika tidak bisa BAB makan buah
D. Kebutuhan istirahat dan tidur .
Susah tidur, tidak nyenyak tidur apalagi saat hari pertama di RS, dibawa
berpejam atau duduk.
E. Kebutuhan olahraga
Tidak mampu berolahraga.
F. Rokok/alcohol dan obat-obatan
Tidak merokok, dsb
G. Personal hygiene
Mandi biasanya 3x/ hari namun saat di RS tidak mandi hanya di seka, cuci
rambut biasanya 2 hari/x namun saat di RS tidak ada cuci rambut, gunting
kuku biasanya saat mulai panjang dan gosok gigi 2x/hari.

H. Aktivitas/mobilitas fisik

Kegiatan sehari-hari sebagai petani, pergerakan tubuh mengalami

kelemahan anggota gerak ekterimitas bawah sehingga kesulitan untuk
melakukan aktivitas dan terkadang dibantu istri ataupun anaknya.

H. Rekreasi
Klien hanya bekerja sebagai petani dan banyak mengalami waktu luang dan
menghabiskan waktu bersama istri di rumah.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan 08/11/16
Radiologi thorax: cardiomegaly

IX. TERAPI SAAT INI

Nama obat Komposisi Golonga Indikasi/kontraindikasi Dosis Cara
n obat pemberian
Furosemide forusemida Asam Indikasi: Sebagai 1x1 Inj.
antranilat terapi tambahan untuk amp / Intravena
(keras)
edema serebral atau hari
paru saat diuresis
cepat diperlukan juga
pengobatan
hiperkalsemia.
Kontraindikasi:
Jangan digunakan
pada pasien yang
memiliki riwayat
alergi terhadap
furosemide.
Jangan digunakan
pada pasien anuria.
Spironolokton Spirinolakt Diuretik( Indikasi: gagal 1x25 Oral
one obat jantung kongestif mg/
Hari
resep) (CHF). Sirosis hati,
terapi penunjang pada
hipertensi ganas
Kontraindikasi:
infunsi ginjal
akut,gangguan fungsi
eksresi ginjal yang
signifikan,dan
hyperkalemia

CPG Clopidogrel Indikasi: menurunkan 75 Oral

atreotrombosis yang mg/
hari
menyertai serangan
 infark
miokard,serangan
stroke atau penyakit
pembuluh darah
perifer
Kontrainikasi: pasien
yang mengalami
pendarahan patologis
seperti ulkus peptikum
atau pendarahan
intrakranial.
ISDN Indikasi: sebagai 2x25 Inj.
pengobatan serangan mg/ Intravena
hari
angina pektoris.
Kontraindikasi: tidak
boleh diberikan pada
pasien anemia berat,
hipotensi dan syok
kardiogenik.

X. ANALISIS DATA
XI. Tanggal/jam Data focus Etiologi Problem
08/11/16, DS hiperventilas Ketidakefektifan pola
15.00 WITA - Pasien nafas
i
mengatakan
sesak ketika
bernafas
DO
- Pasien tampak
sesak saat
bernafas
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
terpasang
Oksigen 3Lpm
DS Intoleransi Hambatan mobilitas
- Pasien aktivitas fisik
mengatakan
merasa lemah
 pada anggota
gerak bawah
dan kaku
- Pasien
mengatakan
sulit untuk
menggerakkan
sendi
DO:
- Pasien tampak
kesulitan
menggerakkan
ekstremitas
bawah
- Skala otot

5555 I 4444
5555 I 4444

DS: Faktor Insomnia

- Pasien Lingkungan
mengatakan
kesulitan tidur
- Pasien
mengatakan
sering
terbangun
terlalu dini
pada malam
hari
- Pasien
mengatakan
ketidak puasan
dengan
tidurnya saat
ini
DO
- Pasien tampak
kurang energi
 - Pasien tampak
lemas

DS: Penyakit Distress spiritual

kronik pada
- Pasien
diri sendiri
mengatakan
kesulitan
beribadah di
RS karena
penyakitnya
saat ini
- Pasien
mengatakan
tidak semangat
beribadah
- Pasien
mengatakan
ketidakdamaian
beribadah di RS
DO: - Pasien tampak
diam saat
waktu
beribadah
(shalat) tiba

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventelasi
2. Hambatan mobilitas fisik (00085) b/d intoleransi aktivitas
3. Insomnia (00095) b/d faktor lingkungan
4. Distress Spiritual (00066) b/d penyalit kronik pada diri sendiri

XIII. INTERVENSI KEPERWATAN

No Dx Kep Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
.
1 Ketidak Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Dengan
efektifan intervensi selama kemampuan mengetahui
pola 3x24 jam pasien dalam tingkat
napasb/d bernafas kemampuan
diharapkan
2. Atur waktu pasien
hiperventilasi pasien maka
pertukaran gas untuk beristirahat
3. Atur posisi untuk memudahkan
pasien tidak
mengurangi sesak dalam intervensi
mengalami
nafas selanjutnya
gangguan dengan 4. Pantau TTV 2. Dengan istirahat
kriteria: 5. Kolaborasi yang cukup
Pasien dengan tim mencegah
kesehatan lain komplikasi
mengatakan
untuk akibat dari sesak
tidak sesak
merencanakan nafas
ketika 3. Posisi yang
program
bernafas nyaman dapat
aktivitas(terapi
oksigen) menurunkan
Pasien tidak ketegangan
mengeluh otot-otot

sesak nafas pernafasan

sehingga dapat
lagi
Pasien sudah mengurangi
tidak sesak.
terpasang
4. Dengan

oksigen pemantauan
tanda-tanda
vital dapat
mengetahui
perubahan
keadaan umum
pasien.

5. Perencanaan
program
aktivitas pasien
dapat
memberikan
terapi latihan
yang sesuai
 dengan
kebutuhan
pasien

2 Hambatan Setelah 1. Kaji tingkat 1. Dengan

mobilitas dilakukan kemampuan pasien mengetahui
fisik (00085) dalam bergerak tingkat
intervensi
b/d 2. Lakukan kemampuan
selama 3x24 jam perawatan tirah
intoleransi pasien maka
aktivitas diharapkan baring memudahkan
hambatan 3. Lakukan terapi dalam
mobilitas fisik latihan mobilitas intervensi
dan intoleransi sendi selanjutnya
aktifitas 4. Atur posisi 2. Dengan
senyaman melakukan
berkurang
mungkin dengan perawatan
- Pasien
cara hati-hati tirah baring
mengatakan 5. Anjurkan terapi meningkatkan
merasa mulai fisik keamanan dan
pengendalian otot kenyaman
berkurang lemah 6. Kolaborasi serta
pada anggota dengan tim medis pencegahan
lain untuk komplikasi
gerak bawah dan merencanakan untuk pasien
tidak kaku lagi program aktivitas yang tidak
selanjuntnya mampu
saat bangun dari
menggerakkan tempat tidur
3. Untuk
sendi mempertahank
- Pasien an atau
mengatakan mengembalika
n fleksibiltas
mulai tidak sulit sendi
untuk bergerak 4. Dengan
mengatur
secara mandiri posisi pasien
- Pasien tampak secara hati-hati
mudah sehingga
meningkatkan
menggerakkan kesejahteraan
ekstremitas fisiologis dan
psikologis
bawah 5. Untuk
meningkatkan
atau
 mengembalika
n gerakan
tubuh yang
terkendali
6. Perencanaan
program
aktivitas pasien
dapat
memberikan
terapi latihan
yang sesuai
dengan
kebutuhan
pasien

3 Insomnia Setelah dilakukan 1. Pantau pola 1. Dapat

(00095) b/d intervensi selama tidur mengetahui
faktor 3x24 jam faktor-faktor
lingkungan 2. Tingkatkan
diharapkan yang
kebutuhan
insomnia pasien tidur pasien mempengaruhi
dapat berkurang : pola tidur
3. Peningkatan missal ansietas
- Pasien koping 2. Meningkatkan
mengatakan pasien kebutuhan
tidak merasa tidur pasien
4. Manajemen dengan
kesulitan tidur lingkungan
memfasilitasi
lagi siklus tidut
- Pasien terjaga yang
mengatakan 5. Kolaborasi teratur
dengan tim 3. Membantu
sudah mulai
medis lain pasien untuk
berkurang untuk beradaptasi
terbangun merencanaka dengan
n program
terlalu dini pada persepsi
aktivitas
selanjuntnya stressor,peruba
malam hari
han,atau
- Pasien
ancaman yang
mengatakan mengganggu
merasa puas pemenuhan
dengan tidurnya tuntutan dan
peran hidup
saat ini
4. Memanipulasi
- Pasien tampak
lingkungan
tidak lemas sekitar pasien
untuk
meningkatkan
kenyamanan
yang optimal
 5. Perencanaan
program
selanjutnya
dapat
memberikan
kebutuhan tidur
pasien yang
belum terpenuhi

4.
1. Kaji situasi
5. yang dapat
menyebabka
Setelah dilakukan n distress
intervensi selama spiritual
2. Tingkatkan
3x24 jam 1. Agar pasien dapat
kesadaran
diharapkan Distress diri pasien
Gangguan terbuka dan
spiritual dapat 3. Tingkatkan
Spiritual berkurang harga diri mengungkapkan
(00066) b/d - kesulitan pasien masalahnya
4. Fasilitasi 2. Membantu pasien
penyakit beribadah di RS pertumbuhan
spiritual menggali dan
kronik pada karena
5. Berikan memahami
diri sendiri lingkungan dukungan
- penyakitnya spiritual gagasan,perasaan,motv
saat ini. asi, dan perilaku
- Pasien
pasien
mengatakan 3. Membantu pasien
mulai semangat meningkatkan
beribadah penilaian personal
- Pasien
pasien tentang harga
mengatakan
mulai merasa diri
4. Memfasilitasi
damai beribadah
pertumbuhan
di
kapasitas pasien
untuk
mengidentifikasi,
berhubungan
dengan, dan
memanggil sumber
 makna tujuan,
kenyamananan,keku
atan,dan harapan
dalam hidup mereka
5. Membantu pasien
untuk merasakan
keseimbangan dan
hubungan dengan
Tuhan.

1.
I

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Jam No. Dx Tindakan Evaluasi Para
tindakan NANDA tindakan f
1 08/11/16 0030 1. Mengkaji TTV 1. TTV:
14.10 Pasien TD: 100/80
WITA Pernapasn:
2. Memantau 24x/m
Nadi:81x/m
pernapasan dan
Suhu:360C
perjalanan nafas
2. Pernapasan
pasien cepat
3. Mengatur posisi
untuk mengurangi 3. Pasien
sesak nafas mengatakan
sesak nafas
4. Memberikan sedikit
berkurang
bantuan Ventilasi setelah
(terapi oksigen) mengatur
posisi

4. Terapi obat
diberikan
dengan
prinsip 6
benar dan
saat
diberikan
kondisi
pasien
sesaknya
sudah hilang.
14.30 0085 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien
WITA kemampuan pasien mengatakan
dalam bergerak mulai
2. Meakukan berkurang
perawatan tirah kaku di sendi
baring dan anggota
3. Melakukan terapi ekstremitas
latihan mobilitas bawah
sendi 2. Pasien dapat
4. Mengatur posisi melakukan
senyaman mungkin tirah baring
dengan cara hati- 3. Pasien mulai
hati berkurang
5. Melakuan kaku saat
Kolaborasi dengan sendi
tim medis lain digerakkan
untuk 4. Pasien
merencanakan mengerti dan
program aktivitas bersedia
selanjuntnya untuk
melakukan
pengubahan
posisi
 5. Terapi obat
diberikan
dengan
prinsip 6
benar
2 09/11/16 00095 1. Meningkatan 1. Pasien
09.45 koping pasien mulai
WITA beradaptasi
2. Melakukan terhadap
manajemen perubahan
lingkungan 2. Pasien
mulai
3. Melakukan merasa
peningkatan tidur nyaman
dengan
4. Melakuan keadaan
Kolaborasi sekitar
dengan tim medis 3. Pasien
lain untuk mengatakan
merencanakan tidur sudah
program aktivitas tidak
selanjuntnya terjaga dan
lebih
teratur
4. Terapi obat
diberikan
dengan
prinsip 6
benar

3 10/11/16 0066 1. Mengkaji - 1. Pasien mulai

14.40 situasi yang mengungkapk
WITA dapat an masalahnya
menyebabkan K2. Pasien mulai
distress menyadari
spiritual bahwa
2. Meningkatkan beribadah itu
kesadaran diri kewajiban
pasien --3. Pasien mulai
3. Meningkatkan menghargai
harga diri diri sendiri
pasien - 4. Pasien mulai
4. Memberikan menyadari
Fasilitasi bahwa sakit
pertumbuhan itu adalah
spiritual cobaan Tuhan
5. Memberikan K5. Pasien ter;ihat
dukungan berdoa
spiritual

XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam No. Dx Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
evaluasi NAND Subjektif Objektif masalah selanjutnya
A (S) (O) (A) (P)
1 08/11/16 0030 S:Pasien O: A: Mengatur
14.10 mengatakan Keadaan Teratasi posisi
WITA Sesak ketika umum: sebagian pasien dan
bernafas pasien memantau
tampak jalannya
Terpasang nafas pasien
Kolaborasi
0085 Oksigen
14.40 A: pasang
S: Pasien
WITA Teratasi oksigen
mengatakan O:
keadaan sebagian P:
sulit
-melakukan
menggerakk umum:
terapi
an bagian Pasien latihan
mulai mobilitas
sendi kaku
berkurang sendi
dan
kaku sendi
ektremitas -mengtur
dan
bawah posisi
berkurang senyaman
kesulitan mungkin
menggrakk dengan cara
an hati-hati
ekstremitas
bawah

2 9/11/16 00095 S: klien O: A: P:

09.40 Keadaan
mengatakan masalah melakukan
mulai Umum: teratasi manajemen
merasa Klien
lingkungan
tampak
nyaman
lebih
dengan
berenergi
keadaan
sekitar dan
tidur masih
terjaga
 kadang-
kadang

3 10/11/16 0066 S: O: A: P:
-Pasien
14.40 Keadaaan teratasi melakukan
mulai
WITA mengungka umum: sebagian dukungan
pkan Klien spiritual
masalahnya
tampak
-Pasien berdoa
mulai ketika
menyadari
bahwa mau
beribadah makan
itu
kewajiban

-Pasien
mulai
menghargai
diri sendiri
-klien mulai
menyadari
bahwa sakit
itu adalah
cobaan
Tuhan
 Banjarmasin, November 2016
Preseptor Akademik, Preseptor klinik,

( ) ( )