Anda di halaman 1dari 4

FORM 1

IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA


PUSKESMAS . KABUPATEN
TAHUN

Unit :
Bulan :
Halaman :
No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan

Kepala Unit ... Ketua Tim Manajemen Risiko

_____________________ ----------------------------------
FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
PUSKESMAS . KABUPATEN
TAHUN

Unit :
Bulan :
Halaman :
No. Rencana Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator
Kegiatan Jawab Keberhasilan

Kepala Unit ... Ketua Tim Manajemen Resiko

_____________________ ---------------------------------
FORM 3
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
PUSKESMAS . KABUPATEN
TAHUN

Unit :
Bulan :
Halaman :
No. Kegiatan Sasaran Penanggung Jawab Pelaksana Waktu Indikator
Keberhasilan

Kepala Unit ... Ketua Tim Manajemen Risiko

_____________________ ---------------------------------
FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
PUSKESMAS . KABUPATEN
TAHUN

Unit :
Bulan :
Halaman :
No. Permasalahan Hasil Alternatif Uraian Pelaksana Waktu Indikator Hasil
Monitoring dan Pemecahan Kegiatan Keberhasilan
Evaluasi

Kepala Unit ... Ketua Tim Manajemen Risiko

_____________________ ----------------------------------