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B273p Barreto, Srgio S. Menna.

Pneumologia [recurso eletrnico] / Srgio S. Menna Barreto.


Dados eletrnicos. Porto Alegre : Artmed, 2009.
(No consultrio)

Editado tambm como livro impresso em 2009.


ISBN 978-85-363-1931-5

1. Pneumologia. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 616.24

Catalogao na publicao: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08


2009
Artmed Editora S.A., 2009

Capa: Paola Manica


Preparao de originais: Pablo Nunes Ribeiro
Leitura final: Sabrina Falco e Jordana Fraga Guimares
Superviso editorial: Laura vila de Souza
Projeto grfico e editorao eletrnica: TIPOS design editorial

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Autores

Srgio Saldanha Menna Barreto Professor Titular da Faculdade de Medicina da


Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Servio de Pneu-
mologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Ps-Doutor em Pneumo-
logia pela Universidade de Toronto, Canad.

Adalberto Sperb Rubin Mdico pneumologista do Pavilho Pereira Filho do Com-


plexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Professor do Programa em Ps-Gradua-
o em Cincias Pneumolgicas da UFRGS. Doutor em Pneumologia pela UFRGS.

Adriana de Siqueira Carvalho Mdica Residente do Servio de Pneumologia


do HCPA.

Aline Spader Casagrande Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

lvaro Porto Alegre Furtado Professor Adjunto de Medicina Interna da Faculdade


de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio de Radiologia do HCPA.

Amarlio Vieira de Macedo Neto Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia


da Faculdade de Medicina da UFRGS. Ps-Doutor pela Universit Paris-Sud
Hospital Marie Lannelongue.

Ana Cludia Coelho Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Respiratria


Hospitalar no Adulto pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR).
Mestranda em Cincias Mdicas pela UFRGS.

ngela Beatriz John Mdica Contratada do Servio de Pneumologia do HCPA.


Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
(SBPT). Especialista em Endoscopia Respiratria pela Sociedade Brasileira de En-
doscopia Prioral (SBEP). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Me-
dicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Antnio Carlos Moreira Lemos Professor Associado da Faculdade de Medicina


da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Chefe do Servio de Pneumologia do
Hospital das Clnicas da UFBA. Doutor em Medicina pela UFBA.
6 Autores

Antonio Fernando Furlan Pinotti Mdico Cardiologista e Ecocardiografista.


Mdico Contratado do Servio de Cardiologia do HCPA. Chefe do Laboratrio de
Cardiologia No-Invasiva do Hospital Moinhos de Vento.

Camila Machado Benedet Mdica Pneumologista do Hospital das Clnicas de


Ribeiro Preto.

Carla Tatiana Martins de Oliveira Mdica Pneumologista. Mdica do Servio


de Medicina Ocupacional do HCPA. Mdica Pneumologista do Hospital Nossa Se-
nhora da Conceio. Especialista pela SBPT. Mestre em Pneumologia pela UFRGS.

Carlo Sasso Faccin Mdico Pneumologista. Mdico Radiologista de Centro de


Diagnstico por Imagem do Hospital Dom Vicente Scherer Complexo Hospitalar
Santa Casa de Porto Alegre. Mdico contratado do Servio de Radiologia do HCPA.

Carlos Alberto de Castro Pereira Diretor do Servio de Doenas Respiratrias


do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Presi-
dente da Comisso de Doenas Pulmonares Intersticiais da SBPT. Doutor em Pneu-
mologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Carlos Alberto de Assis Viegas Professor Associado da Faculdade de Medicina


da Universidade de Braslia. Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona.

Christiano Perin Mdico Internista e Pneumologista. Especialista em Clnica


Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Mestrando em Pneu-
mologia pela UFRGS.

Clovis Botelho Professor Titular da Faculdade de Cincias Mdicas e do Curso


de Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP.

Dagoberto Vanoni de Godoy Mdico Pneumologista. Professor Adjunto do Curso


de Medicina do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade de Caxias
do Sul (UCS). Doutor em Pneumologia pela UFRGS.

Dbora Chaves da Silva Mdica Residente do Servio de Pneumologia do HCPA.

Denise Rossato Silva Mdica Pneumologista. Especialista em Pneumologia e


Tisiologia pela SBPT 2007. Mestranda em Pneumologia pela UFRGS.

Fabiane Kahan Mdica do Servio de Pneumologia do Hospital So Lucas da


Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Pneu-
mologia pela UFRGS.
Pneumologia 7

Fbio Munhoz Svartman Mdico Internista e Pneumologista. Mdico contratado


do Servio de Pneumologia e do Servio de Emergncia do HCPA. Mestrando em
Cincias Mdicas pela UFRGS.

Felipe Soares Torres Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

Felipe Wagner Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

Fernanda de Arajo Serpa Mdica Residente do Servio de Alergia e Imunologia


Clnica em Pediatria do HC/UFPE.

Gustavo Chatkin Mdico Pneumologista. Membro do Servio de Pneumologia


do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestrando em Clnica Mdica pela PUCRS.

Gustavo Felipe Luersen Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

Hugo Goulart de Oliveira Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da


UFRGS. Especialista em Endoscopia Respiratria pela AMB. Doutor em Pneumo-
logia pela UFRGS.

Hugo Hyung Bok Yoo Professor Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia


da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP).
Doutor em Clnica Mdica pela UNESP.

Irma de Godoy Professora Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da Facul-


dade de Medicina de Botucatu. Responsvel pelos Servios de Reabilitao Respira-
tria, Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada e Tratamento do Tabagismo.

Joo Carlos Batista Santana Mdico Pediatra. Professor da PUCRS. Doutor em


Pediatria pela UFRGS.

Joo Henrique Feldens Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

Jos ngelo Rizzo Mdico Pneumologista e Alergologista. Professor da Universi-


dade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutor em Medicina pela UFPE.

Jos Antnio Baddini Martinez Professor Associado do Departamento de Clnica


Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(USP). Doutor em Medicina pela UNIFESP.

Jos Miguel Chatkin Professor Titular de Medicina Interna: Pneumologia da


Faculdade de Medicina da PUCRS. Ps-Doutor pela Universidade de Toronto
Canad.
8 Autores

Jos Wellington Alves dos Santos Professor Associado da Faculdade de Medicina


da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Ps-Doutor em Pneumologia
pela Universidade de Barcelona.

Jonas Hickman Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

Juliana Lohman Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

Jussara Fiterman Professora da Faculdade de Medicina da PUCRS. Doutora em


Pneumologia pela UFRGS.

Laura Weigert Menna Barreto Mdica Pediatra. Residente em Pneumologia


Peditrica do Servio de Pediatria do HCPA.

Leandro Quintana Becker Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Ex-residen-


te do Servio de Cardiolologia do HCPA.

Luis Eduardo Paim Rohde Mdico Cardiologista. Professor Adjunto do Departa-


mento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Marcel Mller da Silveira Mdico Internista e Pneumologista. Mdico Residente


do Servio de Pneumologia do HCPA.

Marcelo Basso Gazzana Mdico Contratado do Servio de Pneumologia do


HCPA. Mdico do CTI Adulto do Hospital Moinhos de Vento.

Marco V. Wainstein Coordenador do Laboratrio de Cateterismo Cardiovascular


do Hospital Moinhos de Vento. Professor do Curso de Ps-Graduao em Cardiologia
da UFRGS. Mdico Cardiologista Intervencionista do HCPA. Doutor em Cardiologia
pela UFRGS.

Maria Anglica Pires Ferreira Mdica Pneumologista. Especialista em Pneu-


mologia pela SBPT. Mdica Executiva da Comisso de Medicamentos do HCPA.
Mestre em Pneumologia pela UFRGS.

Maria Ceclia Veroza Viana Mdica do Trabalho. Especialista em Medicina do


Trabalho pela AMB. Chefe da Unidade da Segurana e Medicina do Trabalho do
HCPA. Mdica do Trabalho do Hospital Nossa Senhora da Conceio.

Maria Angela Fontoura Moreira Mdica Contratada da Unidade de Fisiologia


Pulmonar do Servio de Pneumologia do HCPA. Doutora em Pneumologia pela
UFRGS.
Pneumologia 9

Maringela Gheller Friedrich Mdica Residente do Servio de Radiologia do


HCPA.

Marli Maria Knorst Professora Associada do Departamento de Medicina Interna


da UFRGS. Mdica do Servio de Pneumologia do HCPA.

Mauro Zamboni Pneumologista do Grupo de Oncologia Torcica do Instituto


Nacional do Cncer. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal Fluminense
(UFF).

Miguel Abidon Aid Professor Adjunto de Pneumologia da UFF. Doutor em


Medicina pela UNIFESP (EPM).

Nina Stein Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA.

Paula Teixeira Lyra Marques Mdica Residente do Servio de Alergia e Imuno-


logia Clnica em Pediatria do HC/UFPE.

Paulo de Tarso Roth Dalcin Mdico Pneumologista. Professor Adjunto do Depar-


tamento de Medicina Interna da UFRGS.

Paulo Jos Zimermann Teixeira Pneumologista do Pavilho Pereira Filho da


Santa Casa de Porto Alegre. Professor Titular do Centro Universitrio Feevale e do
PPg em Cincias Pneumolgicas da UFRGS.

Paulo Ricardo Masiero Especialista em Medicina Nuclear. Doutorando em Medi-


cina Cincias Mdicas pela UFRGS.

Paulo Roberto Goldenfum Mdico Pneumologista do Pavilho Pereira Filho da


Santa Casa de Porto Alegre. Preceptor da Residncia Mdica em Pneumologia da
Santa Casa de Porto Alegre. Mestre em Pneumologia pela UFRGS.

Pierangelo Tadeu Baglio Mdico Internista e Pneumologista. Especialista em Pneu-


mologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia/Associao Mdica
Brasileira. Especialista em Endoscopia Respiratria pela Sociedade Brasileira de En-
doscopia Perioral. Fellow Research do Instituto Europeo di Oncologia (Milo-Itlia).

Ricardo Thadeu Carneiro de Menezes Residente do Servio de Pneumologia


do HCPA.

Roberto Gabriel Salvaro Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Mdico Con-


tratado do Servio de Cardiologia do HCPA.
10 Autores

Rodney Frare e Silva Professor Adjunto da Universidade Federal do Paran


(UFPR). Pneumologista do Servio de Transplante de Medula ssea do Hospital de
Clnicas da UFPR.

Rodrigo V. Wainstein Mdico Cardiologista do Servio de Cardiologia do HCPA.


Mestre em Cardiologia pela UFRGS.

Rogrio Gastal Xavier Professor Responsvel pelo Setor de Endoscopia Respira-


tria e Servio de Pneumologia do HCPA. Professor Associado do Departamento
de Medicina Interna da UFRGS.

Sabrina Bollmann Garcia Mdica Internista. Mdica Residente do Servio de


Pneumologia do HCPA.

Silvia Elaine Cardozo Macedo Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da


Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Doutora em Pneumologia pela UFRGS.

Simone Chaves Fagondes Mdica Pediatra e Pneumologista peditrica. Mdica


contratada do Servio de Pneumologia do HCPA. Responsvel pelo Laboratrio de
Doenas do Sono do Servio de Pneumologia do HCPA. Doutora em Pneumologia
pela UFRGS.

Thais Helena Abraho Thomaz Queluz Professora Titular do Departamento de


Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP. Vice-Presidente
da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia.

Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr Mdica Pediatra. Pneumologista


Peditrica formada pelo Hospital So Lucas da PUCRS. Fellow em Pneumologia
Peditrica pela Indiana University.

Vera Beatriz Guirland Vieira Mdica Pneumologista. Professora Adjunta da


Faculdade de Medicina da UFRGS. Responsvel pelos Programas de Educao em
Asma para Crianas e Adultos PROREXT/HCPA (1996-2007).

Waldo Mattos Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Funda-


o Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA). Ps-
Doutor em Pneumologia pela Universidade de Londres.
Pneumologia 11

Srie No Consultrio

A Srie No Consultrio rene, em uma nica fonte, as principais condies mdicas


encontradas no contexto ambulatorial. Rene, tambm, informaes sobre o aten-
dimento multidisciplinar, muitas vezes necessrio para que se chegue a um resultado
positivo no tratamento.
Cada livro abordar uma especialidade, com nfase na linguagem objetiva e na
atualidade das informaes, valorizando a teoria e a prtica. Casos clnicos e/ou
graus de evidncia complementam os temas abordados, contribuindo para sua com-
preenso.
Apresentao

O convite para, em poucas palavras, apresentar a presente obra implicou, alm da


gratido, a dificuldade de selecionar, na multiplicidade das idias evocadas, aquelas
que pudessem dar cobro honrosa tarefa com a justia devida e a objetividade
requerida.
s tantas dei-me conta de que, em uma escala reduzida, estava a enfrentar o
mesmo desafio proposto aos autores a comear pelo organizador da obra, Srgio
Saldanha Menna Barreto, exemplo de solidez cientfica e intelectual , instigados
todos a transmutar um avantajado e sempre crescente acervo de conhecimentos em
sntese de informaes prticas, objetivas e consistentes oferecidas no consultrio-
consulta, a um tempo unidade e universalidade da ao mdica.
E percebi, percorrendo as pginas deste livro, que todos se houveram muito bem.
Slidos e profundos conhecimentos despontam em textos de grande clareza e hbil
didatismo, como que encetando um dilogo com o mdico-leitor para ofertar comple-
mento ou respaldo s suas nem sempre fceis decises clnicas.
Aos autores, meus cumprimentos e, dos leitores, a certeza de uma boa acolhida.

Srgio Pinto Machado


Presidente do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Prefcio

Recebi o convite para organizar este livro como um desafio e at uma provocao,
pois muitas so as obras existentes no pas sobre doenas respiratrias, e a experincia
nos torna exigentes.
A srie No Consultrio apontava o caminho. Deveria tratar-se de um livro prtico,
com informaes essenciais que auxiliassem o clnico no cotidiano de seu trabalho
assistencial na solido do consultrio. O paciente nossa frente o momento da
verdade. Devemos estar sempre preparados para ele.
Os tpicos escolhidos, sua distribuio e a seleo dos autores que abordariam
cada assunto foram aos poucos trazendo a convico de que alcanaramos os objeti-
vos esboados. E o resultado final a presente obra, que rene em um volume os
tpicos clnicos mais prevalentes no consultrio do pneumologista.
A tarefa de escrever ou organizar um livro atualmente enfrenta o grande obstculo
da competio da comunicao eletrnica e instantnea. Alm disso, como j se
disse, a medicina uma cincia de verdades provisrias. Este livro, portanto, um
testemunho do momento. A resposta final ser a do pblico.

Srgio Saldanha Menna Barrreto


Sumrio

Parte 1
Processo diagnstico

1 A consulta em pneumologia ......................................................................... 23


Srgio Saldanha Menna Barreto

2 Radiologia torcica ....................................................................................... 29


Carlo Sasso Faccin, Felipe Soares Torres

3 Medicina nuclear .......................................................................................... 47


Paulo Ricardo Masiero

4 Hemodinmica .............................................................................................. 61
Antonio Fernando Furlan Pinotti, Luis Eduardo Paim Rohde, Marco V. Wainstein,
Leandro Quintana Becker, Roberto Gabriel Salvaro, Rodrigo V. Wainstein

5 Ultra-sonografia em pneumologia ................................................................ 77


lvaro Porto Alegre Furtado, Maringela Gheller Friedrich, Gustavo Felipe Luersen,
Felipe Soares Torres, Felipe Wagner, Joo Henrique Feldens, Nina Stein, Jonas Hickman
Aline Spader Casagrande, Juliana Lohman

6 Provas de funo pulmonar .......................................................................... 87


Srgio Saldanha Menna Barreto, Maria Angela Fontoura Moreira

7 Exame de escarro ........................................................................................ 111


Rogrio Gastal Xavier, Denise Rossato Silva, Dbora Chaves da Silva,
Carla Tatiana Martins de Oliveira

8 Teste tuberculnico ...................................................................................... 127


Christiano Perin

9 Avaliao do estado atpico respiratrio .................................................... 133


Jos ngelo Rizzo, Paula Teixeira Lyra Marques, Fernanda de Arajo Serpa

10 Endoscopia respiratria .............................................................................. 143


Hugo Goulart de Oliveira, Rogrio Gastal Xavier
18 Sumrio

Parte 2
Pneumopatias

11 Infeco aguda das vias areas ................................................................... 159


Rodney Frare e Silva

12 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes ....... 169


Marcelo Basso Gazzana, Paulo Jos Zimermann Teixeira

13 Asma ........................................................................................................... 197


Waldo Mattos, Fabiane Kahan, Jussara Fiterman

14 Asma na adolescncia ................................................................................. 217


Joo Carlos Batista Santana, Laura Weigert Menna Barreto,
Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr

15 Doena pulmonar obstrutiva crnica .......................................................... 229


Silvia Elaine Cardozo Macedo, Marli Maria Knorst

16 Tuberculose ................................................................................................. 243


Paulo de Tarso Roth Dalcin

17 Bronquiectasias ........................................................................................... 259


Paulo de Tarso Roth Dalcin, Jos Wellington Alves dos Santos

18 Fibrose cstica ............................................................................................. 279


Paulo de Tarso Roth Dalcin

19 Cncer do pulmo ....................................................................................... 293


Mauro Zamboni

20 Tumores de mediastino ............................................................................... 319


Mauro Zamboni

21 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas ......................................... 335


Carlos Alberto de Castro Pereira

22 Vasculites .................................................................................................... 365


Thais Helena Abraho Thomaz Queluz, Hugo Hyung Bok Yoo

23 Eosinofilias pulmonares ............................................................................. 387


Camila Machado Benedet, Jos Antnio Baddini Martinez

24 Micoses pulmonares ................................................................................... 403


Miguel Abidon Aid
Pneumologia 19

25 Derrame pleural .......................................................................................... 429


Amarlio Vieira de Macedo Neto, Srgio Saldanha Menna Barreto

26 Pneumotrax ............................................................................................... 445


Marcelo Basso Gazzana

27 Embolia pulmonar ...................................................................................... 459


Srgio Saldanha Menna Barreto, ngela Beatriz John, Marcelo Basso Gazzana

28 Hipertenso arterial pulmonar .................................................................... 479


Srgio Saldanha Menna Barreto, ngela Beatriz John, Marcelo Basso Gazzana

29 Transtornos respiratrios do sono ............................................................... 493


Simone Chaves Fagondes, Fbio Munhoz Svartman

30 Insuficincia respiratria crnica ............................................................... 511


Dagoberto Vanoni de Godoy, Marli Mara Knorst

31 Avaliao pulmonar pr-operatria ............................................................ 525


Denise Rossato Silva, Pierangelo Tadeu Baglio, Marcelo Basso Gazzana

32 Pneumopatias e gestao ............................................................................ 547


ngela Beatriz John, Srgio Saldanha Menna Barreto

33 Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar .. 567


Antnio Carlos Moreira Lemos

34 Pneumopatias induzidas por drogas ........................................................... 585


Paulo Roberto Goldenfum, Adalberto Sperb Rubin

35 Doena pulmonar ocupacional ................................................................... 605


Carla Tatiana Martins de Oliveira, Maria Ceclia Veroza Viana

Parte 3
Algoritmos de avaliao

36.1 Tosse crnica ............................................................................................... 621


Denise Rossato Silva, Srgio Saldanha Menna Barreto

36.2 Dispnia crnica ......................................................................................... 625


Sabrina Bollmann Garcia, Marcel Mller da Silveira

36.3 Hemoptise ................................................................................................... 629


Christiano Perin
20 Sumrio

Parte 4
Procedimentos teraputicos

37 Cessao do tabagismo ............................................................................... 637


Carlos Alberto de Assis Viegas, Clovis Botelho

38 Cessao do tabagismo em pneumopatas ................................................... 647


Jos Miguel Chatkin, Gustavo Chatkin

39 Reabilitao do pneumopata crnico .......................................................... 657


Irma de Godoy, Marli Maria Knorst

40 Educao do paciente asmtico .................................................................. 675


Vera Beatriz Guirland Vieira

41 Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares .................................. 689


Ana Cludia Coelho, Denise Rossato Silva, Marli Maria Knorst

Apndices

Apndice 1 Roteiro de exame clnico em pneumologia ................................... 709


Jos Miguel Chatkin, Srgio Saldanha Menna Barreto

Apndice 2 Dengue ........................................................................................... 721


Adriana de Siqueira Carvalho, Dbora Chaves da Silva, Ricardo Thadeu Carneiro de Menezes

Apndice 3 Principais medicamentos prescritos em consultrio ..................... 735


Maria Anglica Pires Ferreira

ndice ................................................................................................................... 765


Parte 1

Processo
diagnstico
Captulo 1

A consulta em
pneumologia
Srgio Saldanha Menna Barreto

Introduo
As doenas que acometem o sistema respiratrio podem envolver os pulmes, as
vias respiratrias extrapulmonares e intrapulmonares, a pleura, os vrios componentes
da parede torcica, o sistema nervoso central e perifrico, o sistema linftico e o
sistema cardiovascular.
As alteraes que ocorrem no sistema respiratrio podem ter conseqncias sis-
tmicas, repercutindo em outros rgos e sistemas, como tambm ser conseqncia
de doenas no-respiratrias.
As doenas respiratrias so extremamente comuns na prtica mdica diria.
Algumas delas esto entre as mais freqentes afeces que acometem o ser humano,
como o resfriado comum e a gripe. As enfermidades respiratrias so responsveis
por um nmero significativo de todas as consultas ambulatoriais, variando a propor-
o conforme a faixa etria examinada. Um estudo epidemiolgico envolvendo pa-
cientes adultos na rea metropolitana de So Paulo mostrou uma prevalncia de
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) de 15,8%, sendo 18% em homens e
14% em mulheres.1
As pneumopatias so tambm importantes causas de absentismo s aulas e ao
trabalho, principalmente por infeces respiratrias agudas, por asma e por DPOC,
e esto entre as cinco primeiras causas de morte em qualquer faixa etria considerada.

O exame clnico
O exame clnico do sistema respiratrio continua a ser um valioso instrumento para
o diagnstico e o acompanhamento dos pacientes com pneumopatias. A entrevista
inicial e o exame fsico, se corretamente realizados, podem estabelecer hipteses
24 A consulta em pneumologia

diagnsticas consistentes e auxiliar no desenvolvimento de um plano de estudos


complementares de forma criteriosa. Em algumas circunstncias, o exame clnico
define a medida teraputica a ser seguida. Os recursos tecnolgicos de diagnstico
no substituem o exame clnico. Antes, o tornam obrigatrio, uma vez que a tecno-
logia dispendiosa, s vezes com risco de morbidade, devendo sua indicao ser
criteriosa e justificada. Alguns estudos tm mostrado que a contribuio da anamnese
no diagnstico mdico em geral est entre 56 e 82%.2,3
O exame clnico habilita o mdico a analisar evolutivamente o paciente de uma
maneira mais segura, reduzindo a dependncia de repetidos exames laboratoriais
complementares. Uma vez estabelecido o diagnstico definitivo com o auxlio de
recursos complementares selecionados, o controle evolutivo do paciente no prescin-
de de avaliao clnica cuidadosa.
A entrevista mdica, que deve ser realizada preferencialmente no consultrio do
mdico, objetivando no somente a coleta de informaes relevantes, como tam-
bm o desenvolvimento de um relacionamento pessoal, a resposta a preocupaes e
a orientao para o indivduo que busca ateno mdica. O exame clnico constitui,
portanto, a base da relao mdico-paciente. O contato humano estabelecido durante
o exame oferece uma oportunidade inigualvel para o paciente expressar o que
sente e os motivos aparentes e inaparentes que o levaram procura da ateno
mdica. um imperativo tico do mdico em relao a seu paciente.
Trs nveis de avaliao em pacientes com doenas pulmonares podem ser consi-
derados: o nvel macroscpico, o nvel microscpico e o nvel funcional.4 O nvel
macroscpico inclui o exame fsico, os vrios testes de imagens, a broncoscopia e
os testes reacionais cutneos. O nvel microscpico compreende a obteno e o
processamento de espcimes biolgicos, em tecidos e secrees. O nvel funcional
compreende provas de funo pulmonar, gasometria arterial, teste de esforo e estudo
hemodinmico da circulao pulmonar.
A consulta mdica em pneumologia ocorre geralmente devido ao aparecimento
de sintomas relacionados a doenas respiratrias ou por achado incidental de anorma-
lidade em radiograma de trax. No entanto, existem outros motivos para a procura
de pneumologistas: doena respiratria em parentes ou contato com paciente (temor
de transmisso), risco decorrente de exposio respiratria ambiental ou ocupacional,
avaliao de condies respiratrias para procedimentos cirrgicos e, menos fre-
qentemente, reviso geral respiratria (check up). Mais recentemente, o apoio para
cessao do tabagismo e a indicao de vacinas tm sido fontes de pacientes para
ao do pneumologista.
O exame clnico inicia por uma histria clnica que faa o mdico entender real-
mente o que est acontecendo. Um exemplo de abordagem esclarecedora o que se
deve aplicar em doena difusa, na qual essencial que se saiba claramente: (1) a
forma de transio sade-doena, (2) a durao da doena, (3) o padro de exposio
ocupacional/ambiental, (4) a histria familiar, (5) a histria medicamentosa e os
Pneumologia 25

hbitos, (6) e a definio da extenso da doena (s do pulmo, ou pulmo como


parte), se possvel.5
Ao concluir a tomada da histria, o mdico j deve ter uma noo clara do que
est ocorrendo com o paciente. O exame fsico que se far a seguir dever corrobo-
rar a impresso inicial ou modific-la dentro de probabilidades que deveriam estar
contempladas.
As possibilidades apresentadas pelo exame fsico do trax so mltiplas, uma vez
que permitem a aplicao de todas as tcnicas semiolgicas: inspeo esttica, inspe-
o dinmica, palpao anatmica e funcional, percusso, ausculta dos sons respira-
trios, ausculta de sons vocais, ausculta da tosse e testes clnicos-funcionais.6,7
importante ressaltar que o exame fsico para avaliao das doenas pulmonares
no se restringe aplicao da semiotcnica do trax. Alm dessa, faz-se necessria
a inspeo cuidadosa da face e do pescoo, de membros superiores e inferiores, das
extremidades de dedos e artelhos, da postura e da marcha, da fora muscular, do
nvel de conscincia, da boca e da garganta, que pode trazer informaes essenciais
na medida em que avalia manifestaes cardiovasculares, colagenovasculares, neo-
plsicas e suas associaes com doenas pulmonares.
A concluso do exame fsico dever dar condies ao pneumologista de solicitar,
de forma mais precisa, os exames de definio diagnstica nos nveis macroscpico,
microscpico e funcional. Mesmo que a maioria das doenas respiratrias necessite
de exames complementares para diagnstico, seus resultados devem confirmar a
suspeita clnica, completar e determinar a extenso do que foi suspeitado, excluir
diagnsticos diferenciais possveis, mas no surpreender o mdico solicitante. Um
resultado de exame complementar que surpreende o mdico exemplo de falta de
entendimento do caso, o que remete a outros profissionais o diagnstico de seu
paciente. Em uma poca em que no se pode dispensar a tecnologia mdica, uma
forma de o clnico dignificar seu trabalho e afirmar seu papel diante do paciente
executar um exame clnico completo que o mantenha no domnio do caso.

Lembretes
O exame clnico, composto pela histria e pelo exame fsico, continua sendo
uma etapa essencial na abordagem e no acompanhamento do paciente.
O exame clnico adequado deve habilitar o mdico a entender o caso.
Uma boa relao mdico-paciente comea na entrevista mdica, na qual se realiza
o exame clnico.
Um exame clnico esclarecedor possibilita solicitaes precisas de exames
complementares.
O resultado dos exames complementares deve ser compatvel com as suspeitas
levantadas no exame clnico adequado.
26 A consulta em pneumologia

Aplicaes

Formas de transio sade-doena


Mulher de 52 anos, previamente hgida, com menopausa aos 50 anos, ganho de
peso, ronco e apnias assistidas h dois anos. Suspeita clnica de sdrome de
apnia obstrutiva do sono, confirmada aps exame polissonogrfico.
Homem de 26 anos, negro, assintomtico at trs meses antes, quando iniciou
com inapetncia, emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina e tosse
produtiva. Suspeita e confirmao de tuberculose pulmonar.
Mulher de 42 anos, branca, professora do ensino fundamental. Motivo da consulta:
dispnia aos pequenos esforos. Histria: h 15 dias com dispnia progressiva
aos esforos; ausncia de outros sintomas; tabagista (meio mao/dia h 22 anos);
etilista social; negava uso de drogas; estava na praia quando iniciaram os sintomas;
negava doenas respiratrias no passado; carcinoma de mama operado h trs
anos mais quimioterapia adjuvante. Radiograma de trax normal. Ecocardiograma
Doppler: presso sistlica de ventrculo direito 56 mmHg, velocidade de regur-
gitao tricspide 3,4 m/s compatvel com hipertenso pulmonar. Bipsia pulmo-
nar: embolia pulmonar tumoral microscpica compatvel com adenocarcinoma
metasttico de mama.

Histria familiar
Mulher de 38 anos, investigando dispnia e sibilncia. Av materna faleceu por
asma. Filha de 5 anos com asma e rinite alrgica.
Homem de 34 anos, no-tabagista, com dispnia progressiva aos esforos e
hiperinsuflao. Dois irmos mais velhos falecidos devido a doenas pulmonares.
Suspeita de enfisema por deficincia de -1 antitripsina.
Mulher de 99 anos, sem antecedentes importantes, levada ao consultrio com
histria de uma semana com febre, tosse e sonolncia. Queda do estado geral h
um ms. Confusa e disrtrica. Encaminhada emergncia, onde chega obnubilada,
taquicrdica, taquipnica e com crepitaes finas nas bases. Raio X de trax
com infiltrao intersticial difusa bilateral. Evoluiu para bito em duas semanas.
Necropsia: tuberculose miliar. Duas filhas no-tabagistas com histria atual de
tosse produtiva h dois meses.

Doena restrita ao pulmo ou no?


Mulher de 65 anos, com artrite reumatide (AR) sob tratamento. Infeces respi-
ratrias de repetio em lobos inferiores. Tosse produtiva crnica. Suspeita de
bronquiectasias associadas AR.
Pneumologia 27

Homem de 34 anos, com adenomegalias generalizadas e discreta dispnia a mdios


esforos. Bom estado geral, peso estvel, afebril, no-tabagista, famlia saudvel.
Suspeita de sarcoidose.

Padro de exposio
Homem de 60 anos, trabalhador em extrao de pedras h 30 anos. Dispnia
progressiva nos ltimos 10 anos. Suspeita de silicose.
Mulher de 32 anos, tosse crnica e dispnia leve. Anamnese revelou hbito de
criao amadora de pssaros h vrios anos. Suspeita de pneumonia de hipersen-
sibilidade.

Histria medicamentosa e hbitos


Homem de 65 anos, com fibrilao atrial crnica, consulta por dispnia. Uso de
amiodarona h cinco anos. Diagnstico confirmado de pneumonia organizante
com bronquiolite obliterante (BOOP) associada ao uso do antiarrtmico.
Mulher de 58 anos, com infeces urinrias de repetio. Tosse e desconforto
torcico h um ms. Uso crnico de quimioterpicos, incluindo nitrofurantona.
Homem de 56 anos, tabagista de 30 maos/ano, com dispnia progressiva aos
esforos e tosse produtiva matinal h cerca de 4 anos. Diagnstico clnico de
bronquite crnica. Solicitada espirometria.

Referncias
1. Menezes AMP, Jardim JR, Prez-Padilla R, Camelier A, Rosa F, Nascimento O, Hallal PC;
PLATINO Team. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the
PLATINO Study in Sao Paulo,Brazil. Cad Sade Pblica. 2005 Sep-Oct; 21(5): 1565-73.

2. Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests.
Am Heart J. 1980 Dec; 100(6 Pt 1): 928-31.

3. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D. Smith NL, Staker LV. Contributions of the history,
physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992
Feb; 156(2):163-5.

4. Weinberger SE. Principles of pulmonary medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 403.

5. Turino GM. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil
textbook of medicine. 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.492-4.

6. Bates B. A guide to physical examination. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincot; c1979. p 427.

7. Menna Barreto SS. Fundamentos em semiologia respiratria. Revista HCPA. 1981; 1: 45-52.
Captulo 2

Radiologia torcica
Carlo Sasso Faccin
Felipe Soares Torres

Introduo
Os mtodos de diagnstico por imagem desempenham, atualmente, um papel central
na investigao das doenas torcicas. As radiografias simples, as ultra-sonografias
e as imagens de tomografia computadorizada e de ressonncia magntica so ampla-
mente disponveis, cabendo ao mdico-assistente conhecer as suas indicaes e as
suas limitaes para obter um melhor rendimento diagnstico.
Apesar de os exames radiolgicos serem rotineiramente utilizados, a sua interpre-
tao permanece desafiadora, pois as manifestaes das doenas torcicas so muitas
vezes tnues e inespecficas, com processos patolgicos distintos, apresentando-se
de forma semelhante. Por essa razo, a correlao dos achados dos estudos de imagem
com dados clnicos da maior relevncia, sendo fundamental uma boa interao
entre o clnico e o radiologista para uma melhor definio das alteraes observadas.

Indicaes e tcnicas de exames

Radiografia de trax
A radiografia simples de trax o mtodo de imagem mais utilizado na prtica
clnica, podendo ser indicado para a investigao de sintomas agudos ou crnicos,
para o rastreamento de leses clinicamente silenciosas ou para o acompanhamento
de alteraes conhecidas.
A tcnica de exame deve ser o primeiro aspecto a ser considerado, tanto na solici-
tao quanto na interpretao da radiografia de trax. Os exames tecnicamente ina-
dequados podem determinar a presena de artefatos simulando alteraes inexistentes
ou obscurecer leses significativas.
30 Radiologia torcica

O posicionamento incorreto do paciente pode causar assimetria nas densidades


entre os hemitraces e deslocamento dos contornos das estruturas normais. possvel
identificar o posicionamento inadequado pela assimetria na distncia das projees
das extremidades mediais das clavculas, ou dos arcos costais, em relao aos proces-
sos espinhosos da coluna dorsal.
A inspirao considerada satisfatria quando a extremidade anterior do 6o arco
costal ou a extremidade posterior do 10o arco costal so identificadas acima do
diafragma.1 Os exames obtidos com os pulmes pouco insuflados prejudicam a
estimativa da rea cardaca e podem propiciar o aparecimento de tnues atelectasias
basais, mimetizando infiltrados pulmonares ou pequenos focos de consolidao.
A exposio adequada radiao deve permitir a visualizao dos corpos verte-
brais dorsais e dos vasos pulmonares atravs da sombra cardaca. A baixa penetrao
aumenta a possibilidade de uma anormalidade no ser detectada pela sobreposio
de outra estrutura, enquanto a penetrao excessiva resulta em perda da visibilidade
de leses de baixa densidade.
O exame radiolgico de rotina consiste nas incidncias pstero-anterior e lateral
esquerda, obtidas em inspirao mxima, com o paciente em ortostatismo. A incidn-
cia pstero-anterior preferida em relao ntero-posterior, pois determina uma
menor ampliao do corao, permitindo uma melhor visualizao dos campos pul-
monares. A incidncia em perfil complementa a incidncia pstero-anterior, facilitan-
do a deteco e a localizao das leses.
As radiografias realizadas com o paciente em decbito dorsal so, tecnicamente,
bastante limitadas, devendo ser reservadas para pacientes restritos ao leito ou com
srias limitaes fsicas, impossibilitados de realizar o estudo de rotina. O posicio-
namento do paciente geralmente difcil, e o grau de inspirao inadequado. Os
exames so adquiridos em incidncia ntero-posterior e com uma menor distncia
foco-filme em relao aos exames de rotina, determinando uma ampliao da sombra
cardaca e das demais estruturas anteriores, aumentando sua sobreposio com os
campos pulmonares e limitando a avaliao do mediastino. Alm disso, nas radiogra-
fias realizadas em decbito dorsal, pelo efeito da distribuio gravitacional dos
gases e fluidos, fica prejudicada a avaliao da circulao pulmonar e a deteco de
derrames pleurais e de pneumotraces.
A radiografia em decbito lateral pode ser til na avaliao de derrames pleurais
no-loculados, na identificao de lquido livre em cavidades parenquimatosas ou,
em pacientes acamados, na investigao de pneumotrax. Estima-se que sejam neces-
srios cerca de 100 a 200 mL de lquido na cavidade pleural para que o derrame seja
identificado na incidncia lateral de rotina, em ortostatismo, enquanto quantidades
inferiores a 20 mL podem ser observadas no estudo em decbito lateral.1,2
O estudo radiolgico realizado em expirao forada pode ser indicado para a
investigao de alaponamento areo e de pneumotrax. As reas de alaponamento
areo, assim como o pneumotrax, geralmente mantm seu volume e sua densidade
independentemente da fase do ciclo respiratrio, tornando-se mais evidentes durante
Pneumologia 31

a expirao, devido ao maior contraste com o pulmo normal adjacente que apresenta
reduo volumtrica e aumento da densidade.
A incidncia em ascendente de pices facilita a avaliao de leses nos lobos
superiores, pois as clavculas e as primeiras costelas so projetadas para fora dos
campos pulmonares.

Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) considerada o principal exame de imagem
disponvel atualmente, pois o nico mtodo que apresenta excelente definio de
contraste para os diversos tecidos e estruturas presentes no trax. As suas aplicaes
clnicas so amplas, incluindo a avaliao de ndulos pulmonares e neoplasias, doenas
pulmonares intersticiais e das vias areas, leses mediastinais, pleurais e da parede
torcica, embolia pulmonar e outras doenas vasculares. Alm disso, pode ser utilizada
na orientao de procedimentos invasivos, broncoscpicos ou transcutneos.
A utilizao de contraste iodado intravenoso indispensvel nos estudos de estru-
turas vasculares, sendo tambm de grande utilidade no estadiamento de neoplasias
torcicas e na avaliao de anormalidades mediastinais e pleurais. Na investigao
de leses parenquimatosas e de doenas das vias areas, o uso de contraste intravenoso
desnecessrio. A administrao de contraste por via oral limitada aos casos com
suspeita de leses comprometendo o esfago.
A TC de rotina consiste na varredura completa do trax, em cortes contnuos,
com o paciente posicionado em decbito dorsal e mantendo a inspirao mxima
durante a aquisio das imagens.
O exame pode ser realizado com o paciente em decbito lateral ou ventral quando
houver necessidade de demonstrar a presena de contedo mvel no interior de
uma cavidade parenquimatosa ou pleural. O decbito ventral tambm deve ser utili-
zado para o diagnstico diferencial entre atelectasias gravitacionais e doena pulmo-
nar intersticial envolvendo as pores posteriores dos pulmes, sempre que forem
observadas opacidades subpleurais nessas regies. Nos pacientes normais, as opaci-
dades subpleurais gravidade-dependentes se alteram com a mudana de decbito.
A TC de alta resoluo indicada especificamente para a avaliao das doenas
pulmonares difusas, pois possibilita a visualizao da anatomia do parnquima pul-
monar com maior detalhamento, permitindo uma melhor definio das leses quan-
to ao seu aspecto, a sua extenso e ao seu padro de distribuio.
Tecnicamente, a TC de alta resoluo consiste na aquisio de imagens com
colimao fina (espessura dos cortes entre 1 e 3 mm), utilizando um filtro
computadorizado que aumenta a definio das estruturas do parnquima pulmonar.3
Ao contrrio da TC de rotina, as imagens obtidas no so contnuas, sendo geral-
mente utilizado um espaamento de 10 a 20 mm entre os cortes tomogrficos. As-
sim, leses focais parenquimatosas, pleurais ou mediastinais podem no ser
identificadas.
32 Radiologia torcica

A TC de alta resoluo em expirao pode ser utilizada para o diagnstico de


aprisionamento areo focal ou difuso em pacientes com doena das vias areas ou
enfisema pulmonar.
A angiotomografia computadorizada indicada para a investigao de leses
vasculares, como embolia pulmonar, doenas da aorta ou na avaliao das artrias
coronrias. Na angiotomografia, o tomgrafo programado para obter imagens
contnuas da estrutura de interesse, com cortes finos no momento de maior concentra-
o do meio de contraste no vaso a ser estudado.
As principais limitaes da TC so decorrentes da exposio radiao ionizante,
dos riscos da utilizao de contraste iodado, da necessidade de deslocar o paciente
ao local de exame e da capacidade de colaborao do paciente, principalmente na
realizao de manobras respiratrias.

Ressonncia magntica
Os exames de ressonncia magntica (RM) esto bem estabelecidos como ferra-
menta diagnstica e de pesquisa em diversas reas da medicina, especialmente no
estudo do sistema nervoso central, das estruturas musculares e das articulaes.
Na avaliao das doenas pulmonares, a utilizao da RM ainda limitada, princi-
palmente por fatores tcnicos. A aquisio das seqncias de imagens mais lenta
em relao aos exames de TC, exigindo uma maior colaborao do paciente com as
manobras respiratrias e predispondo a formao de artefatos de imagem, gerados
pelo constante movimento dos rgos no interior da caixa torcica. Alm disso, os
pulmes aerados apresentam uma densidade relativamente baixa de tecido e, assim,
apresentam tambm prtons em quantidades insuficientes para gerar um sinal magn-
tico adequado, reduzindo o contraste e a resoluo das imagens do parnquima
pulmonar. A claustrofobia outra limitao considervel, pois cerca de 10% dos
pacientes no toleram a realizao do exame.
A RM apresenta um desempenho diagnstico semelhante ao da TC na investigao
de leses do mediastino, da parede torcica e do sistema cardiovascular, podendo
ser indicada para a avaliao de tumores do sulco superior, tumores mediastinais
(principalmente do mediastino posterior), traumas ou massas comprometendo o plexo
braquial, massas justadiafragmticas, leses da parede torcica, doenas dos vasos
pulmonares (p. ex., tromboembolia pulmonar) e doenas de corao, aorta e pericrdio.
Mesmo nessas situaes, entretanto, a TC geralmente o exame de imagem de primeira
escolha, tendo em vista a sua maior disponibilidade, o seu menor custo e a sua maior
resoluo temporal e espacial atingida com os tomgrafos de mltiplos detectores.4
Assim, as indicaes clnicas da RM de trax ainda so bastante restritas, sendo
esta geralmente utilizada como um mtodo de imagem alternativo ou complementar
TC, ou seja, pode ser indicada na presena de contra-indicaes para a TC (p. ex.,
para os pacientes que no podem utilizar contraste iodado devido a reaes alrgicas
ou perda de funo renal) ou para responder a uma questo clnica especfica, gera-
Pneumologia 33

da pela TC ou pelo exame radiolgico simples (p. ex., para a confirmao da natureza
cstica de uma leso mediastinal ou para a determinao do comprometimento neu-
rovascular por uma leso expansiva).
O uso de meio de contraste intravenoso nos exames de RM limita-se ao estudo das
estruturas vasculares e caracterizao de massas ou processos infecciosos. O meio
de contraste utilizado o gadolnio, que no contm iodo e que determina menor
incidncia de reaes adversas que o meio de contraste iodado, utilizado em exames
de TC. Recentemente, o desenvolvimento de fibrose nefrognica sistmica em paci-
entes com insuficincia renal crnica expostos ao gadolnio tem limitado seu uso em
pacientes com insuficincia renal grave, principalmente aqueles em terapia dialtica.

Radiografia de trax normal


O conhecimento da anatomia torcica e a anlise rotineira de todas as estruturas
radiologicamente aparentes so elementos essenciais para a interpretao da radiogra-
fia de trax.
A traquia situa-se na linha mdia, podendo desviar-se ligeiramente para a direita
no nvel do arco artico. Deve ser examinada procura de deslocamentos, estreita-
mentos e leses intraluminais. A carina traqueal situa-se geralmente no nvel do
corpo vertebral da 5a vrtebra dorsal, sendo importante sua identificao, especial-
mente para a avaliao do posicionamento dos tubos endotraqueais. A rotina tambm
deve incluir a anlise do ngulo subcarinal, que pode estar aumentado em casos de
aumento de volume do trio esquerdo ou de linfonodos subcarinais.
O mediastino avaliado radiologicamente pelos seus contornos, investigando-
se a presena de desvios, alargamentos ou massas. O conhecimento da topografia
normal das estruturas mediastinais de grande auxlio no diagnstico diferencial
das alteraes radiogrficas (Figura 2.1). esquerda, o contorno do mediastino
determinado, no sentido crnio-caudal, pelo arco artico, pelo tronco da artria
pulmonar, pelo apndice atrial esquerdo e pelo ventrculo esquerdo. A proeminncia
do tronco da artria pulmonar pode indicar a presena de hipertenso arterial pulmo-
nar, mas freqentemente observada em mulheres jovens normais. O contorno direito
do mediastino formado pela veia cava superior e pelo trio direito.
O ndice cardiotorcico constitui o principal instrumento para estimativa do vo-
lume cardaco, sendo calculado pela diviso do dimetro cardaco mximo pelo
maior dimetro da caixa torcica (Figura 2.2). No exame convencional, considera-
se um ndice de 0,5 como o limite superior da normalidade. Cabe ressaltar que esse
ndice pode ser aplicado apenas em exames tecnicamente adequados, obtidos em
inspirao mxima e com o paciente corretamente posicionado. Os exames realizados
no leito ou em incidncia ntero-posterior so inadequados para a avaliao do
volume cardaco. Alm disso, pacientes idosos ou com deformidades da parede
torcica podem apresentar uma relao cardiotorcica falsamente alterada.1,5
34 Radiologia torcica

Figura 2.1 Contornos radiolgicos do me-


diastino. O contorno do mediastino direi-
ta determinado pela veia cava superior
c (a) e pelo trio direito (b). esquerda, o
a contorno mediastinal definido pelo arco
d artico (c), pelo tronco da artria pulmonar
(d), pelo apndice atrial esquerdo (e) e pelo
e
ventrculo esquerdo (f).

b
f

Figura 2.2 ndice cardiotorcico. O ndice


cardiotorcico calculado por meio da di-
viso do dimetro cardaco mximo (a +
b) pelo maior dimetro da caixa torcica
(c).

a
b

Os hilos pulmonares contm os grandes brnquios, as artrias pulmonares e seus


ramos principais, as veias pulmonares e os linfonodos. Eles devem apresentar tama-
nhos e densidades radiolgicas semelhantes, com o hilo pulmonar esquerdo situando-
se um pouco acima do hilo pulmonar direito. Normalmente, as densidades dos hilos
radiolgicos so determinadas pelas estruturas vasculares, no sendo possvel obser-
var os linfonodos normais. As assimetrias na densidade ou nas dimenses dos hilos
pulmonares so relacionadas principalmente com as alteraes vasculares ou as
linfonodomegalias.6
Pneumologia 35

O parnquima pulmonar avaliado de forma subjetiva pela observao da trama


broncovascular normal e dos sinais radiolgicos de leses, sendo de grande utilidade
a comparao das densidades de ambos os campos pulmonares. Sempre que uma
densidade anormal for identificada, deve ser inicialmente afastada a possibilidade
de ela ser determinada pela superposio de estruturas normais, como vasos, ossos
ou cartilagens costais.
Os vasos pulmonares apresentam caracteristicamente um maior calibre nas por-
es inferiores dos pulmes. A redistribuio do fluxo pulmonar definida pela
maior proeminncia dos vasos dos lobos superiores, sendo um importante sinal de
congesto pulmonar. Nos exames realizados com o paciente em decbito dorsal,
em razo da perda do efeito gravitacional sobre o fluxo pulmonar esse sinal no
pode ser valorizado.
Os lobos pulmonares so demarcados pelas fissuras principais ou interlobares
(Figura 2.3). As fissuras maiores (oblquas) separam os lobos inferiores dos demais
lobos pulmonares, situando-se posteriormente no nvel da 5a vrtebra dorsal, es-
tendendo-se caudalmente e ventralmente at o diafragma, no nvel do contorno an-
terior do 6o arco costal.5 A fissura menor (horizontal) observada normalmente
apenas no pulmo direito, separando o lobo superior do lobo mdio, com um trajeto
horizontal, no nvel da poro anterior do 4o arco costal.5 Os deslocamentos das
fissuras pulmonares da sua topografia usual devem alertar o examinador para a
presena de leses pulmonares.

A B

Figura 2.3 Fissuras pulmonares nas incidncias pstero-anterior (A) e lateral (B). As
fissuras maiores (a) situam-se posteriormente no nvel da 5a vrtebra dorsal, estenden-
do-se at o nvel do contorno anterior do 6o arco costal. A fissura menor (b) apresenta
um trajeto horizontal, no nvel da poro anterior do 4o arco costal direita.
36 Radiologia torcica

Os seios costofrnicos normalmente apresentam ngulo agudo. A sua opacificaco


geralmente decorrente de derrames ou espessamentos pleurais. Os pulmes hipe-
rinsuflados causam retificao das cpulas diafragmticas, determinando reduo
dos ngulos costofrnicos na ausncia de alteraes pleurais.
A avaliao dos contornos diafragmticos tambm pode fornecer indcios de pa-
tologias torcicas ou abdominais. Na maioria dos pacientes, a cpula diafragmtica
direita levemente mais alta do que a esquerda, sendo a diferena na altura das c-
pulas diafragmticas considerada significativa apenas quando for superior a 3 cm.1
As estruturas sseas e as partes moles da parede torcica tambm devem ser
sempre avaliadas, tanto para a identificao de leses como de opacidades que possam
simular alteraes pleuropulmonares.

Tomografia computadorizada de trax normal


A TC permite a avaliao de trax com imagens de excelente resoluo e ausncia
de sobreposies.
As estruturas do mediastino e dos hilos pulmonares podem ser estudadas indivi-
dualmente, com grande riqueza de detalhes, especialmente nos exames contrastados.
De um modo geral, os linfonodos mediastinais so considerados normais quando a
medida do seu menor eixo transverso for inferior a 1 cm. Os linfonodos normais
podem ser observados em aproximadamente 90% dos pacientes adultos, principal-
mente no mediastino mdio.7
As vias areas so facilmente acompanhadas desde a traquia at os pequenos
brnquios perifricos, sendo possvel avaliar a presena de leses intraluminais,
espessamentos parietais, dilataes ou estreitamentos. No interior do parnquima
pulmonar, os brnquios e os ramos da artria pulmonar esto intimamente relaciona-
dos, ramificando-se em paralelo e apresentando calibres semelhantes. A presena
de brnquios maiores que o seu ramo arterial adjacente freqentemente indicativa
de dilatao brnquica ou bronquiectasia.3
O interstcio pulmonar corresponde a uma rede de fibras de tecido conjuntivo,
responsvel pela sustentao do parnquima pulmonar, podendo ser subdividido
em trs sistemas: o axial, o perifrico e o interstcio intralobular (Figura 2.4).3 O
sistema axial de fibras representado pelo interstcio peribroncovascular, que se
inicia no nvel dos hilos pulmonares, envolvendo os brnquios e as artrias pulmona-
res, e pelo interstcio centrolobular, que corresponde continuao perifrica do
interstcio peribroncovascular, revestindo as pequenas artrias e os bronquolos cen-
trolobulares. O sistema perifrico de fibras composto pelo interstcio subpleural,
que se situa abaixo da pleura visceral e envolve o pulmo como um saco fibroso, e
pelos septos interlobulares, que correspondem a septos de tecido conjuntivo que
penetram no parnquima pulmonar a partir do interstcio subpleural. O interstcio
intralobular consiste de uma fina rede de fibras de tecido conjuntivo que envolve a
Pneumologia 37

Figura 2.4 Reconstruo de TC do trax


no plano coronal demonstrando espessa-
mento do interstcio pulmonar peribron-
covascular (seta longa), do interstcio cen-
trolobular (seta fina), dos septos interlo-
bulares (cabeas de setas) e do interstcio
subpleural (seta vazada). Os lbulos pul-
monares podem ser observados, delimita-
dos pelos septos interlobulares e pelo in-
terstcio subpleural, com tnues opacida-
des nas regies centrolobulares.

parede dos alvolos, estabelecendo conexes entre o interstcio centrolobular e os


septos interlobulares.
A compreenso da anatomia do lbulo pulmonar secundrio constitui a base da
interpretao da TC de alta resoluo, pois as doenas intersticiais geralmente causam
alteraes caractersticas nas estruturas lobulares, que podem ser reconhecidas to-
mograficamente.3 Os lbulos pulmonares secundrios so unidades de parnquima
pulmonar situadas distalmente em relao aos bronquolos terminais, delimitadas
pelos septos interlobulares e pelo interstcio subpleural contguo. A poro central
do lbulo pulmonar referida como regio centrolobular e contm o bronquolo
centrolobular e o ramo da artria pulmonar adjacente, ambos envolvidos pelo in-
terstcio centrolobular. O parnquima lobular sustentado pelo interstcio intralo-
bular, sendo constitudo pelos alvolos e pelos capilares pulmonares, supridos por
pequenas vias areas e ramos de veias e artrias pulmonares. As pleuras normalmente
no so reconhecidas junto s superfcies costais.
Na TC de alta resoluo, as fissuras pulmonares podem ser visualizadas como
opacidades lineares finas, contnuas e lisas. Na TC de rotina, com cortes mais espessos,
aparecem como faixas hipoatenuantes no parnquima pulmonar, pouco definidas, com
aspecto avascular devido ao pequeno dimetro dos vasos pulmonares nas pores
mais perifricas dos pulmes.7

Assim como referido para o exame radiolgico simples, a interpretao da


tomografia computadorizada do trax deve sempre incluir a avaliao das
estruturas sseas e das partes moles.
38 Radiologia torcica

Sinais radiolgicos das leses pulmonares


As leses pulmonares caracterizam-se, no exame radiolgico simples e na TC, pelo
aumento ou pela reduo da densidade (ou atenuao) do parnquima pulmonar.
O aumento da atenuao pulmonar geralmente decorrente do preenchimento
do espao areo ou do interstcio por contedo patolgico. A reduo da densidade
do parnquima determinada por doenas associadas a hiperinsuflao pulmonar,
leses csticas ou diminuio da perfuso pulmonar.
As alteraes que determinam o aumento na atenuao do parnquima incluem
as opacidades lineares e reticulares, os ndulos, as opacidades nodulares e massas,
as opacidades em vidro fosco e a consolidao do espao areo. Enfisema, cisto,
faveolamento, perfuso em mosaico e aprisionamento areo so leses associadas
reduo da densidade do parnquima.

Sinal da silhueta
O sinal da silhueta constitui um importante achado para a identificao e localizao
das leses pulmonares no exame radiolgico simples de trax. Os contornos radio-
lgicos normais do mediastino, do diafragma e dos vasos pulmonares so determi-
nados pela diferena de densidade entre essas estruturas e o parnquima pulmonar
adjacente. O sinal da silhueta caracteriza-se pela indefinio dos limites normais do
mediastino, do diafragma ou dos vasos pulmonares adjacentes a uma opacidade
pulmonar. O contorno normal estar obliterado apenas quando a opacidade pulmonar
for contgua estrutura que determina aquele contorno. Assim, quando os limites
normais das estruturas mediastinais, do diafragma ou dos vasos pulmonares forem
visveis atravs da opacidade pulmonar, significa que essa leso tem localizao
anterior ou posterior quela estrutura (Figura 2.5).
Algumas relaes importantes so (a) das bordas cardacas direita e esquerda
com o lobo mdio e a lngula, respectivamente, (b) das cpulas diafragmticas com
os lobos inferiores, (c) do arco artico com o segmento pico-posterior do lobo
superior esquerdo, (d) da veia cava superior e aorta ascendente com o segmento
anterior do lobo superior direito.

Opacidades lineares e reticulares


As opacidades lineares e reticulares correspondem ao espessamento do interstcio
pulmonar por lquido, clulas, tecido fibroso ou outros materiais.
Na radiografia de trax, as opacidades lineares e reticulares so representadas
basicamente pelo padro reticular, pelo padro septal e pelo espessamento de paredes
brnquicas. O padro reticular caracterizado radiologicamente pela presena de
opacidades lineares lisas ou irregulares e pela indefinio da trama broncovascular
pulmonar, secundrias ao comprometimento do interstcio axial ou perifrico (Figura
Pneumologia 39

A B

Figura 2.5 Sinal da silhueta. A presena de foco de consolidao no lobo inferior direito
no determina obliterao do contorno mediastinal (A). H indefinio do contorno do
trio direito em decorrncia do foco de consolidao no lobo mdio (B).

2.6). O padro septal corresponde ao espessamento predominante dos septos inter-


lobulares (linhas septais ou linhas de Kerley), geralmente decorrente de edema pulmo-
nar ou disseminao linftica de neoplasia.8 O espessamento de paredes brnquicas
pode ser conseqncia de uma broncopatia inflamatria (p. ex., asma, bronquiecta-
sias, bronquiolites) ou de um comprometimento do interstcio peribroncovascular
por edema, processo inflamatrio ou neoplasia.
Na TC de alta resoluo, possvel determinar quais compartimentos do interstcio
pulmonar esto comprometidos. Assim, as opacidades lineares podem ser definidas
como espessamento do interstcio peribroncovascular, dos septos interlobulares, do
interstcio subpleural ou do interstcio intralobular. O espessamento do interstcio
pulmonar pode ainda ser classificado como liso, nodular ou irregular. O espessamento
intersticial liso ocorre com mais freqncia no edema intersticial, na linfangite car-
cinomatosa, no linfoma ou na fibrose intersticial inicial. O espessamento nodular
ocorre caracteristicamente na linfangite carcinomatosa e na sarcoidose. O espessa-
mento irregular tpico das doenas associadas fibrose intersticial.
Alm das doenas intersticiais, infartos pulmonares, atelectasias laminares, bron-
comucoceles, cicatrizes pulmonares e pleurais podem determinar opacidades lineares
aos estudos radiogrfico ou tomogrfico.

Ndulo pulmonar solitrio


O ndulo pulmonar solitrio definido como uma opacidade arredondada ou oval,
com dimetro inferior a 3 cm, circundada por parnquima pulmonar e no associada
a linfonodomegalia, atelectasia ou pneumonia.9 As opacidades nodulares com
dimetro superior a 3 cm so definidas como massas pulmonares.
40 Radiologia torcica

Figura 2.6 Opacidades reticulares na ra-


diografia de trax. H espessamento do in-
terstcio pulmonar, observando-se indefi-
nio da trama broncovascular pulmonar
(seta longa), das linhas septais (cabeas de
setas) e do espessamento das cissuras (seta
vazada).

O tamanho e a atenuao do ndulo, a sua taxa de crescimento, as caractersticas


dos seus contornos e a presena de cavitao, calcificaes, leses satlites, bron-
cograma areo ou impregnao pelo contraste endovenoso so parmetros importan-
tes que podem ser precisamente avaliados pela tomografia computadorizada. Os
ndulos no-calcificados e menores que 0,9 cm de dimetro dificilmente so iden-
tificados no exame radiolgico simples.
Apenas as leses estveis por um perodo superior a dois anos ou apresentando
padro de calcificao central, difusa, laminar ou em pipoca podem ser considera-
das benignas.

Opacidades nodulares mltiplas


O padro nodular caracterizado pela presena de mltiplos pequenos ndulos
pulmonares, geralmente com dimetros inferiores a 1 cm. As metstases pulmona-
res e as infeces granulomatosas so responsveis pela grande maioria dos casos
de opacidades nodulares mltiplas identificadas no exame radiolgico simples,
embora uma ampla variedade de doenas apresente-se com aspecto semelhante.8
A TC de alta resoluo possibilita a avaliao das caractersticas dos ndulos e
do seu padro de distribuio no parnquima pulmonar, sendo esse o parmetro
mais importante para o diagnstico diferencial.3
A distribuio perilinftica, relacionada aos linfticos pulmonares, caracterizada
pela presena de ndulos no interstcio peribroncovascular, nos septos interlobulares
e no interstcio subpleural. Esse padro de distribuio encontrado com maior
freqncia na sarcoidose, na silicose e na linfangite carcinomatosa.
Na distribuio randmica, os ndulos distribuem-se aleatoriamente no parn-
quima pulmonar sem uma relao consistente com as estruturas lobulares. O envol-
vimento pulmonar tipicamente bilateral e simtrico, com uma predominncia dos
Pneumologia 41

ndulos na periferia e nas pores inferiores dos pulmes. A distribuio randmica


caracterstica das doenas com disseminao hemtica, como as metstases he-
matognicas, a tuberculose miliar e as infeces fngicas miliares.
A distribuio centrolobular corresponde presena de ndulos apenas nas regies
centrais dos lbulos pulmonares, afastados por alguns milmetros da superfcie pleural
e dos septos interlobulares. Os ndulos centrolobulares podem ser vistos em doenas
que afetam primariamente os bronquolos ou as arterolas centrolobulares. O aspecto
de rvore em brotamento corresponde ao achado de opacidades centrolobulares
ramificadas na TC de alta resoluo, representando a presena de contedo patolgico
impactado na luz dos bronquolos centrolobulares. A identificao de bronquiectasias
ou de rvore em brotamento, associadas aos ndulos centrolobulares, indica doena
do espao areo. O diagnstico diferencial das doenas das vias areas associadas
com anormalidades centrolobulares amplo e inclui disseminao endobrnquica
de tuberculose, pneumonias bacterianas ou virais, bronquiolites infecciosas, pneu-
monite por hipersensibilidade, bronquiolite respiratria, aspirao e disseminao
endobrnquica de neoplasia. Raramente as doenas vasculares pulmonares apresen-
tam-se como ndulos centrolobulares.

Consolidao
A consolidao representa a substituio do ar no espao areo por lquido ou clulas,
apresentando-se como uma opacidade com densidade relativamente homognea,
com margens pouco definidas (exceto quando em contato com a pleura), que obscure-
ce os vasos pulmonares subjacentes e no determina a reduo significativa de volume
do segmento pulmonar envolvido (Figura 2.7A). A consolidao pode ser focal
(segmentar ou no-segmentar) ou difusa (envolvendo todo um lobo ou pulmo). Os
broncogramas areos so caractersticos e freqentemente observados.
O diagnstico diferencial da consolidao extenso, incluindo edema alveolar,
exsudatos inflamatrios ou infecciosos, hemorragias, aspirao de lquidos e neo-
plasias. Algumas vezes, doenas intersticiais podem determinar um padro radiolgi-
co semelhante ao da consolidao, por envolvimento extenso e confluente do inters-
tcio pulmonar. Nesses casos, o diagnstico diferencial geralmente definido pelo
padro de leso associado (p. ex., pequenos ndulos intersticiais na sarcoidose),
identificado em reas menos acometidas.

Opacidade em vidro fosco


A opacidade em vidro fosco consiste no aumento da atenuao do parnquima pulmo-
nar, que no determina obscurecimento dos vasos pulmonares adjacentes (Figuras
2.7B e 2.8A). A opacidade em vidro fosco um achado inespecfico, podendo cor-
responder doena do espao areo, com preenchimento parcial dos espaos alveo-
lares por lquido ou clulas, ou doena intersticial, com mnimo espessamento do
42 Radiologia torcica

A B

Figura 2.7 Na consolidao do espao areo (A), h aumento da atenuao pulmonar,


com perda da visualizao dos vasos pulmonares. Na opacidade em vidro fosco (B), os
vasos pulmonares so visveis mesmo nas reas de hiperatenuao.

interstcio alveolar ou intralobular. Assim como na consolidao, a opacidade em


vidro fosco pode apresentar distribuio focal ou difusa no parnquima pulmonar.

Atelectasia
A atelectasia corresponde diminuio de volume pulmonar por desarejamento das
vias areas. O termo colapso pulmonar deve ser reservado para os casos de atelectasia
completa de todo pulmo.
As atelectasias podem ser decorrentes da obstruo da via area proximal aos
alvolos (atelectasia obstrutiva), da presena de processo expansivo intratorcico,
como derrame pleural, massas ou bolhas (atelectasia compressiva), da retrao elsti-
ca pulmonar, na presena de um pneumotrax no-loculado (atelectasia passiva),
do colapso alveolar por deficincia de surfactante (atelectasia adesiva) ou da reduo
da complacncia pulmonar (atelectasia cicatricial).5
So considerados sinais radiolgicos diretos das atelectasias a retrao das fissuras
interlobares e a aglomerao dos brnquios e vasos pulmonares do lobo ou pulmo
envolvido. O desvio do mediastino e dos hilos pulmonares no sentido da leso, a
hiperinsuflao do pulmo no-comprometido, a elevao do diafragma e a reduo
dos espaos intercostais do hemitrax acometido so sinais radiolgicos indiretos
relacionados aos mecanismos compensatrios.
As atelectasias laminares so opacidades lineares, geralmente situadas nos teros
mdios e inferiores dos pulmes, com orientao horizontal ou oblqua. Na maioria
Pneumologia 43

dos casos so secundrias hipoventilao alveolar, sendo um achado comum em


pacientes hospitalizados, geralmente sem significncia clnica.

Enfisema pulmonar
O enfisema definido como um aumento permanente e anormal dos espaos areos
distais aos bronquolos terminais, com destruio das suas paredes e sem sinais
definidos de fibrose.5
Na radiografia de trax podem ser observadas bolhas, reas focais de hipertrans-
parncia (geralmente associadas a alteraes no trajeto e no calibre dos vasos pul-
monares) ou sinais de hiperinsuflao pulmonar (p. ex., retificao e rebaixamento
das cpulas diafragmticas, expanso do espao areo retroesternal, alargamento
dos espaos intercostais).
Na TC de alta resoluo, o enfisema pode se apresentar como focos de baixa
atenuao, sem paredes visveis, com predomnio nas regies centrolobulares (enfi-
sema centrolobular), como reas hipoatenuantes, circundadas por septos interlobu-
lares, em situao subpleural (enfisema parasseptal) ou pela destruio da anatomia
lobular, resultando em uma reduo uniforme da atenuao pulmonar e dos vasos
pulmonares nos segmentos afetados (enfisema panlobular).

Cistos pulmonares
Os cistos pulmonares so leses arredondadas, bem definidas e delimitadas por
uma parede composta por elementos celulares, com espessura inferior a 0,3 cm.
Geralmente essas leses so preenchidas por ar, mas podem conter material slido
ou lquido. A linfangioliomiomatose e a histiocitose de Langerhans so doenas
freqentemente associadas a mltiplos cistos pulmonares.3
As pneumatoceles tm aspecto semelhante ao dos cistos pulmonares, mas geral-
mente ocorrem em associao a trauma ou pneumonia aguda, sendo quase invariavel-
mente transitrias.

Faveolamento
O faveolamento caracterizado na TC de alta resoluo pela presena de espaos
areos csticos, em mltiplas camadas, em situao subpleural. A identificao do
faveolamento de grande relevncia clnica, pois define a existncia de fibrose
intersticial.

Perfuso em mosaico
A perfuso em mosaico corresponde heterogeneidade da atenuao do parnquima
pulmonar, decorrente de diferenas regionais de perfuso. O contraste entre o pa-
44 Radiologia torcica

rnquima pulmonar normal e o alterado determinado predominantemente pela


reduo da densidade das reas pouco perfundidas, acentuado pelo aumento compen-
satrio da perfuso dos segmentos menos acometidos. Alm disso, os vasos pulmona-
res geralmente aparecem menores nas reas de hipoatenuao em comparao com
os vasos observados nas reas de maior atenuao (Figura 2.8B).
A perfuso em mosaico mais freqente em pacientes com doenas das pequenas
vias areas associadas a aprisionamento areo, com conseqente vasoconstrio
arteriolar pulmonar. A perfuso em mosaico tambm pode ocorrer em pacientes
com obstruo vascular pulmonar, como na tromboembolia pulmonar crnica.

Alaponamento areo
Os exames realizados em pacientes normais durante a expirao demonstram reduo
do volume pulmonar com um aumento uniforme e significativo na atenuao do
parnquima. Na presena de obstruo ao fluxo areo, as reas de aprisionamento
areo mantm o seu volume e a sua densidade durante a expirao, sendo observadas
como reas de hipoatenuao em relao ao parnquima adjacente.
O alaponamento areo com distribuio segmentar ou lobular geralmente de-
terminado por alteraes de pequenas vias areas, enquanto o alaponamento areo
difuso, envolvendo todo um lobo ou pulmo, pode estar relacionado obstruo de
vias areas maiores ou a anormalidades difusas de pequenas vias areas.3

A B

Figura 2.8 Na opacidade em vidro fosco, as reas alteradas apresentam aumento da


atenuao (A), enquanto na perfuso em mosaico as reas doentes so hipoatenuantes
(B). Na perfuso em mosaico, h reduo na quantidade e no calibre dos vasos pulmonares
nas reas pouco perfundidas em comparao ao pulmo normal adjacente.
Pneumologia 45

Lembretes
Na avaliao do estudo radiolgico do trax, importante observar os seguintes
aspectos:

Iniciar a interpretao dos estudos de imagem pela avaliao da tcnica do exame.


Estabelecer uma rotina de interpretao que inclua a anlise de todas as estruturas
includas no estudo.
Reconhecer os padres de normalidade e anormalidade.
Correlacionar os achados de imagem com dados clnicos.

Referncias
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2002.

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Philadelphia: W.B. Saunders; 2001.

6. Santos AASM, Nacif MS. Aparelho respiratrio. Rio de Janeiro: Rubio; 2005. (Radiologia e
diagnstico por imagem)

7. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP, editors. Computed body tomography with MRI
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London: Mosby; 2005.

9. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006 Apr; 239 (1): 34-49.
Captulo 3

Medicina nuclear
Paulo Ricardo Masiero

Introduo
A medicina nuclear a especialidade mdica caracterizada por utilizar radionucldeos
para diagnstico e terapia. Em pneumologia, a rea de diagnstico por imagem tem
maior aplicao. As imagens so formadas a partir da interao dos ftons (raios
gama) provenientes do radioistopo administrado com o detector da gama-cmara.
O radioistopo pode ser administrado de forma no-complexada quando sua
propriedade farmacocintica permite caracterizar determinados processos fisiopa-
tolgicos. o caso do citrato de glio-67, que possui afinidade por processos inflama-
trios e neoplsicos. Algumas vezes o radioistopo (em geral o tecncio-99m) deve
ser complexado com uma molcula que determina a rota que ser seguida para a
formao das imagens, sendo esse composto denominado radiofrmaco (radionu-
cldeo + frmaco).
Diversos radiofrmacos podem ser utilizados na investigao de diferentes condi-
es que afetam o sistema respiratrio. A adequada seleo do radiofrmaco e o
contexto clnico envolvido na indicao do exame so fundamentais para um melhor
desempenho das ferramentas de diagnstico em medicina nuclear.

Embolia pulmonar
Na avaliao da tromboembolia pulmonar (TEP), a cintilografia perfusional e, quando
necessria, a cintilografia pulmonar ventilatria continuam a ser ferramentas muito
teis. A cintilografia pulmonar perfusional um mapeamento da microcirculao
pulmonar realizado por meio da injeo endovenosa de macroagregados de albumina
(MAA) marcados com Tc 99m (Figura 3.1). As preparaes (kits) atuais dos MAAs
contam com 90% de partculas entre 10 e 90, com mdia entre 20 e 40 m, nenhu-
ma partcula excedendo 150 m.
Aps a administrao endovenosa, o Tc 99m-MAA vai ocasionar microemboli-
zaes pulmonares. A relao mdia de ocluso que se estabelece aps uma dose
48 Medicina nuclear

Figura 3.1 Estudo cintilogrfico


pulmonar perfusional normal de
um voluntrio em projeto de pes-
quisa com raio X de trax e espi-
rometria normais. A administrao
do macroagregado foi realizada em
decbito dorsal, sendo o fluxo pul-
Ant Post monar maior na regio dorsal dos
pulmes (ver projees laterais).
Ant, anterior; Post, posterior; OPE,
oblqua posterior esquerda; OPD,
oblqua posterior direita; LD, late-
ral direita; LE, lateral esquerda.

OPE OPD

LD LE

padro de 1:1.000 a 1.500 arterolas e de um entre centenas de milhares de segmen-


tos capilares.1 A cintilografia ventilatria realizada pela administrao de Tc 99m-
DTPA (cido dietil-triaminopentactico) por via inalatria (nebulizao). As partcu-
las so depositadas por impactao nas vias areas centrais, sedimentao em vias
areas mais distais e contato randmico com paredes alveolares por difuso nos
sacos alveolares.2
A leso elementar caracterstica de embolia pulmonar no estudo cintilogrfico
perfusional o defeito de perfuso com aspecto segmentar. Esse achado tem confor-
mao de cunha com a base voltada para a periferia do pulmo.3 Quando o mbolo
aloja-se em ramo mais proximal da artria pulmonar, o achado pode ser de hipoper-
fuso em uma rea maior, como um lobo ou at mesmo um pulmo inteiro. Quadros
menos caractersticos podem ocorrer em casos de subocluses ou de mbolos antigos
com recanalizao. Nesses casos, os defeitos de perfuso costumam corresponder a
um dficit parcial de perfuso.
Pneumologia 49

O estudo perfusional apresenta um melhor desempenho em pacientes com estudo


radiogrfico do trax sem evidncias de leses parenquimatosas, derrame pleural
ou doena cardiopulmonar grave.4 As leses que ocupam espao (derrame pelural,
ndulos) e as anormalidades vasculares do parnquima pulmonar ou de vias areas
podem ocasionar alteraes na perfuso com representatividade na cintilografia pul-
monar perfusional. Para aumentar a especificidade dos achados perfusionais, reali-
zado um estudo ventilatrio por meio da nebulizao com radioaerosol marcado
com Tc-99m-DTPA. As leses emblicas apresentam como caracterstica a ventilao
preservada (Figura 3.2).
O desempenho dos estudos perfusional e ventilatrio combinados (V/Q) foi avaliado
no estudo PIOPED. Nesse estudo, o padro-ouro foi a angiografia pulmonar. O estudo
PIOPED comparou 251 pacientes com diagnstico angiogrfico de TEP com o resul-
tado do mapeamento V/Q. Os resultados mais significativos foram os seguintes:

98% dos pacientes apresentaram algum nvel de probabilidade V/Q, confirman-


do a j reconhecida alta sensibilidade do estudo perfusional;

OPE V OPE P

LD V LD P

Figura 3.2 Estudo V/Q com defeitos de perfuso com ventilao preservada no segmento
superior do lobo inferior esquerdo, no segmento posterior do lobo superior direito e no
segmento basal lateral do lobo inferior direito. Note o acmulo do traador ventilatrio
no estmago (material deglutido) junto base do pulmo esquerdo (OPE V). V, ventila-
o; P, perfuso.
50 Medicina nuclear

o estudo V/Q foi diagnosticado em 27% dos casos, isto , em 13% foi de alta
probabilidade e em 14% foi normal;
em 73% dos casos foi inconclusivo, isto , de baixa ou moderada probabilidades;
a sensibilidade do estudo V/Q de alta probabilidade foi de 41%;
a especificidade de um estudo V/Q de alta probabilidade foi de 97%;
o valor preditivo de um estudo V/Q de alta probabilidade foi de 91% para pacientes
sem histria de TEP, e de 74% para pacientes com antecedentes de TEP, sugerindo
a interferncia de seqelas;
a combinao do nvel de suspeita clnica com a probabilidade V/Q aumentou
muito a exatido do diagnstico de TEP;
em pacientes com alta suspeita clnica e alta probabilidade V/Q, o diagnstico
angiogrfico de TEP foi de 96%, enquanto em pacientes com baixa suspeita
clnica e baixa probabilidade V/Q o diagnstico angiogrfico de TEP ocorreu
em 4% de casos, dentro da margem de erro da prpria angiografia pulmonar;
no total do estudo para o diagnstico de TEP aguda, o mtodo V/Q acusou sensi-
bilidade de 98% e a especificidade de 10%. A concluso final do estudo foi a de
que avaliao clnica combinada com o mapeamento V/Q estabelece o diagnstico
ou a excluso de TEP apenas em uma minoria de pacientes, aqueles com achados
concordantes.5

O estudo PISA-PED avaliou o mapeamento perfusional isolado, prescindindo do


estudo ventilatrio em pacientes com suspeita de TEP aguda. Quatrocentos e treze
pacientes com mapeamento perfusional anormal e sem contra-indicaes submete-
ram-se angiografia pulmonar. Os defeitos perfusionais compatveis com a TEP foram
simples ou mltiplos em forma de cunha. Os resultados finais foram os seguintes:

mapeamento compatvel e alta probabilidade clnica apresentaram valor preditivo


positivo de 99%;
mapeamento compatvel e possibilidade clnica apresentaram valor preditivo
positivo de 96%;
mapeamento no-compatvel e improbabilidade clnica apresentaram valor pre-
ditivo negativo de 97%.

Isso levou s seguintes concluses: (1) possvel o diagnstico exato ou a exclu-


so de embolia pulmonar apenas com mapeamento perfusional; (2) a combinao
do mapeamento perfusional com a avaliao clnica ajuda a restringir a necessidade
de angiografia a uma minoria de pacientes com suspeita de TEP. O resultado da
investigao PISA-PED serviu para reduzir a importncia do estudo ventilatrio,
por muitos considerado atualmente dispensvel como procedimento de rotina.
Nos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), anormalidades
estruturais nos pulmes tornam tambm difcil a interpretao de testes no-invasivos
de diagnstico, como o mapeamento de ventilao e perfuso pulmonares (Figura
Pneumologia 51

Post V Post P Ant V Ant P

OPD V OPD P OPE V OPE P

LD V LD P LE V LE P

OPD V OPD P

Figura 3.3 Imagens de perfuso (P) e ventilao (V) de paciente com doena pulmonar
obstrutiva crnica demonstrando mltiplos defeitos de perfuso e ventilao coincidentes.

3.3). Assim, diagnosticar TEP aguda em pacientes com DPOC uma tarefa desafiado-
ra, pois a probabilidade clnica de TEP aguda em pacientes com DPOC grave pode,
mais freqentemente, ser considerada moderada. O estudo do mapeamento perfu-
sional resulta tambm, mais provavelmente, em intermedirio (no-diagnstico).
Nessas condies, tem sido proposto como teste diagnstico inicial a ultra-sonografia
dos membros inferiores e, na negatividade desta, a angiotomografia. Sempre que
disponvel, o mapeamento perfusional pode ser til para o diagnstico quando nor-
mal/quase normal, ou de alta probabilidade, mesmo em pacientes com DPOC. Em
casos de probabilidade clnica baixa, o teste de dmeros-D negativo (de alta sensibili-
dade) pode afastar o diagnstico.7
52 Medicina nuclear

Cabe ainda salientar a importncia da cintilografia no controle evolutivo dos


pacientes com embolia pulmonar. A reavaliao dos pacientes ao final da terapia
anticoagulante de fundamental importncia para definir um novo status perfusional
de base para o paciente. Esse novo estudo de base deve estar disponvel para compa-
raes em novos episdios de suspeita de embolia para evitar resultados falso-po-
sitivos, j que o estudo perfusional no distingue leses novas de seqelas de even-
tos prvios (mais de 50% dos pacientes permanecem com defeitos de perfuso aps
seis meses do diagnstico).8 Tendo em vista a maior exposio radiao nos es-
tudos tomogrficos (a dose absorvida pela mama pode ser 250 vezes maior do que
em um estudo cintilogrfico V/Q), essa avaliao pode ser realizada com a cin-
tilografia pulmonar perfusional, sendo mnima a exposio dos pacientes radia-
o e no necessitando de meio de contraste.

Trombose venosa profunda


Um estudo cintilogrfico perfusional de base pode ser recomendado para pacientes
com trombose venosa profunda. A incidncia de embolia pulmonar silenciosa nesses
casos parece ser de 38% ou mais. A justificativa a seguinte: em um paciente que
tenha sido anticoagulado e apresente sintomas de embolia pulmonar, os achados na
angiotomografia ou cintilografia pulmonar perfusional no permitem definir se o
episdio ocorreu antes ou aps o incio da anticoagulao. Essa definio s pos-
svel com um estudo prvio para comprovar a ocorrncia de leses novas.4

Hipertenso pulmonar
Em pacientes com hiperteno arterial pulmonar, os estudos perfusional e ventilatrio,
este ltimo quando necessrio, devem ser realizados para descartar a hiptese de
hipertenso pulmonar tromboemblica crnica. Um estudo normal efetivamente
exclui o diagnstico de TEP crnica. J os estudos anormais tm baixa especificidade,
podendo ocorrer falso-positivo principalmente em sarcoma de artria pulmonar,
vasculites de grandes vasos, compresso vascular extrnseca, doena venoclusiva
pulmonar e hemangiomatose capilar pulmonar, sendo necessria a correlao com
dados angiogrficos.9

Avaliao pr-operatria da funo pulmonar


A cintilografia pulmonar perfusional reflete a participao funcional de cada pulmo.
A concentrao dos macroagregados nas diferentes partes do pulmo seria diretamen-
te relacionada ao fluxo sangneo pulmonar.
Pneumologia 53

A mdia geomtrica das contagens de cada pulmo nas imagens obtidas nas
projees anterior e posterior utilizada para determinar a funo de cada rea
pulmonar. O percentual referente participao funcional da rea a ser ressecada
cirurgicamente proporcionalmente subtrado do VEF1 pr-operatrio para prever
o VEF1 aps a cirurgia. Esse estudo est indicado para os pacientes com funo
pulmonar pr-operatria reduzida (VEF1 entre 1,5 e 2 litros). O VEF1 ps-cirrgico*
deve idealmente ficar acima de 700 mL para se proceder com a pneumonectomia.

Doenas pulmonares difusas


Diversas doenas pulmonares que cursam com atividade inflamatria podem ser
avaliadas com mtodos cintilogrficos. O glio-67 um radioistopo utilizado para
pesquisa de focos inflamatrios e infecciosos em geral, inclusive nos pulmes. O
mecanismo de concentrao do glio-67 multifatorial e, de modo geral, essa con-
centrao est relacionada presena de processo inflamatrio ativo. Desse modo,
a captao do glio-67 est mais relacionada com o infiltrado celular inflamatrio
do que com o grau de fibrose pulmonar que possa coexistir, sendo til na deteco
de processos ativos em detrimento aos cicatriciais.2
A cintilografia com glio-67 pode ser utilizada em vrias patologias para determi-
nar a presena de processo inflamatrio em atividade e avaliar o grau de comprome-
timento do parnquima pulmonar. Entre as patologias que podem ser estudadas
destacam-se a sarcoidose, a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, a toxicidade
pulmonar induzida por drogas, as pneumoconioses e a fibrose pulmonar idioptica.
O grau de captao pulmonar pode ser avaliado visualmente, tendo como referncia a
sua captao heptica fisiolgica. Outra forma de avaliao por meio de reas de
interesse que determinam quantitativamente o grau de captao do traador nas regies
avaliadas em uma tentativa de melhorar a qualidade da informao fornecida.10
Na sarcoidose so descritos quadros caractersticos de captao hilar e paratraqueal
(sinal do lambda) e captao em glndulas salivares (sinal do panda), quando do
comprometimento. Estudos seriados podem ser indicados na avaliao evolutiva e
de resposta ao tratamento dessas patologias.
Outro mtodo que pode ser utilizado para avaliao de processos inflamatrios
do parnquima pulmonar o clareamento de DTPA marcado com tecncio-99m. O
clareamento do DTPA pouco influenciado por variaes no fluxo sangneo pulmo-
nar, sendo, portanto, representativo da permeabilidade da barreira alveolocapilar.
As alteraes na interface alveolocapilar podem ocasionar variaes na taxa de
depurao pulmonar do DTPA antes mesmo que outras provas de funo pulmonar

* VEF1 ps = VEF1 pr frao pulmonar no-ressecada.


54 Medicina nuclear

estejam alteradas. Entretanto, a falta de valores de referncia e de estudos que ava-


liem a reprodutibilidade do teste prejudica a sua aplicabilidade na prtica clnica.2

Pesquisa de shunt pulmonar


A cintilografia pulmonar com macroagregados tem sido empregada na pesquisa de
shunt intrapulmonar em pacientes com hepatopatias crnicas, candidatos a transplante
heptico, ou shunt direita-esquerda de outra etiologia. Aps a administrao endo-
venosa, parte do macroagregado de albumina pode ultrapassar o leito capilar pulmo-
nar por fstulas arteriovenosas de maior calibre, impactando nos capilares da circula-
o sistmica, principalmente no crebro e nos rins, que recebem grande parte do
dbito cardaco (Figura 3.4). A frao do radiofrmaco acumulada no crebro e no
corpo inteiro comparada com a frao acumulada nos pulmes, permitindo quan-
tificar o desvio direita-esquerda*.
A qualidade do material injetado deve ser testada por tcnicas cromatogrficas
para identificar a presena de tecncio livre (frao do radionucldeo no-complexada
com o MAA), pois esse ultrapassa facilmente os capilares pulmonares e contribui
para um falso aumento na frao de shunt.

Ndulos pulmonares solitrios


A avaliao dos ndulos pulmonares em medicina nuclear ganhou destaque a partir
da ampla utilizao e do comprovado desempenho da tecnologia PET (sigla do
ingls para tomografia por emisso de psitrons).
A glicose um importante substrato energtico para diversos processos neopl-
sicos, e a fluorodesoxiglicose, marcada com 18 Flor (18F-FDG), empregada na
avaliao dessa rota metablica. As neoplasias pulmonares em geral apresentam
alta captao de glicose, entretanto, reas de atividade inflamatria (p. ex., doenas
granulomatosas) tambm demonstram captao, sendo uma importante causa de
falso-positivos. Para aumentar a especificidade do teste nessa situao, tm sido
desenvolvidas tcnicas de quantificao da captao do traador pelos ndulos pul-
monares.
A determinao do valor de captao padronizado (SUV) dos ndulos pulmonares
foi desenvolvida e testada em mltiplos estudos. Esse valor obtido dividindo-se a
captao da leso (kBq/mL) pela dose injetada no paciente (kBq/g). A captao au-

* Shunt (%) = ([contagem total contagem pulmonar]/contagem total) 100.


Pneumologia 55

roi0 roi1 Figura 3.4 As imagens planares de


rastreamento de corpo inteiro aps
a administrao de Tc-99m-MAA
demonstram acmulo do traador
roi2 no crebro e nos rins em paciente
com shunt arteriovenoso intrapul-
monar secundrio cirrose.

roi3

mentada em um ndulo pulmonar (SUV > 2,5) tem alta sensibilidade e especificidade
para o diagnstico de malignidade (90 a 100 % e 69 a 95 %, respectivamente).11
H ainda protocolos de avaliao seriada da captao do traador pelos ndulos
(imagens em uma hora e duas horas aps a administrao do 18F-FDG). Essa tcnica
pressupe que leses inflamatrias iro demonstrar reduo na atividade radioiso-
tpica tardiamente (duas horas), enquanto leses malignas iro apresentar um maior
acmulo do radioistopo em imagens tardias (sensibilidade de 100% e especificidade
de 89%).12
As leses nodulares em vidro fosco no devem ser avaliadas com PET, pois a
sensibilidade e a especificidade so muito baixas, sendo alta a proporo de falso-
negativos em carcinoma broncoalveolar. H tambm pouca utilidade do mtodo em
56 Medicina nuclear

leses menores do que aproximadamente 1 cm, leses com alta probabilidade de


etiologia infecciosa e tumores carcinides tpicos.11

Estadiamento de neoplasias pulmonares


de no-pequenas clulas
O alto valor preditivo negativo da PET levou algumas instituies a aceitarem resul-
tados negativos de PET para proceder a resseco cirrgica curativa. A PET demons-
trou ser estatisticamente superior tomografia computadorizada (TC) para a identifi-
cao de estadiamento do mediastino, tendo um maior valor preditivo negativo.
Quando realizado um estudo combinado PET/TC, o valor preditivo negativo do
teste foi ainda maior. A classificao da doena como estdio I, com base no exame
clnico e nos resultados negativos de TC e PET, parece ser suficiente para excluir o
comprometimento do mediastino, autorizando a realizao de resseco cirrgica
curativa. Na avaliao dos estdios II e III, o papel da PET parece ser mais contro-
verso. Nos estdios II e III, a incidncia de falso-negativos maior com PET do que
com mediastinoscopia, e a importncia clnica de diferenciar os estdios IIIa e IIIb,
com relao resseco curativa, um fator determinante para o uso da
mediastinoscopia. Portanto, a mediastinoscopia deve permanecer como parte do
protocolo de estadiamento do mediastino em pacientes com doena nos estdios II
e III. A PET ilustra a atividade metablica das leses, portanto, no capaz de
distinguir entre leses inflamatrias e leses tumorais. A alta taxa de falso-positivos
indica a necessidade de mediastinoscopia para a avaliao de linfonodos positivos
na PET. O benefcio adicional da PET nessa situao seria a possvel avaliao
direcionada aos linfonodos metabolicamente ativos.
O uso da PET no estdio IV tem menor relevncia, j que o estado linfonodal
no mais relevante. No estdio IV, sua importncia poder estar na identificao e
no monitoramento teraputico de focos distantes da doena.11
A deteco de metstases a distncia uma das principais vantagens da PET,
pois essa tcnica permite avaliar mltiplas reas do corpo inteiro sem expor o paciente
a uma quantidade adicional de radiao. Vrios estudos tm demonstrado a maior
capacidade da PET em relao TC de detectar metstases a distncia com maior
especificidade do que os mtodos convencionais. A sensibilidade da PET para detectar
metstases adrenais de virtualmente 100%, com especificidade de 80 a 94%. As
leses hepticas foram menos avaliadas sistematicamente, mas raramente so o nico
stio de metstase. Para leses sseas, a PET com 18F-FDG parece ter sensibilidade
semelhante da cintilografia ssea convencional, porm com maior especificidade.
Para metstases cerebrais, devido captao fisiolgica do traador, o estudo com
PET tem pior desempenho em comparao com a TC ou a RM.11
No reestadiamento, a PET apresenta o benefcio da avaliao metablica da res-
posta ao tratamento em detrimento da avaliao morfolgica. A PET fornece
Pneumologia 57

informao prognstica consistente em pacientes tratados. Pacientes com estudos


positivos aps terapia tm prognstico significativamente pior do que os que apresen-
tam estudos negativos.11

Estadiamento do carcinoma
pulmonar de pequenas clulas
O papel da PET no estadiamento do carcinoma de pequenas clulas ainda contro-
verso. Poucos estudos avaliaram comparativamente o estadiamento convencional
em relao ao uso da PET. A PET alterou o manejo dos pacientes em 8,3 a 29% dos
pacientes. Esses resultados demonstram um possvel papel da PET no estadiamento
dessa patologia, mas necessrio um maior nmero de evidncias da utilidade desse
mtodo diagnstico.11

Doenas relacionadas com o HIV


Na pneumocistose, a cintilografia com glio-67 altamente sensvel (95%), demons-
trando captao intensa, difusa e bilateral do radiotraador. Pode ser particularmente
til nos pacientes com radiografia de trax normal e sem hipoxemia. A captao do
glio-67 tem sido descrita como de maior intensidade quando comparada com a
captao em infeces por citomegalovrus. As infeces bacterianas costumam
apresentar captao focal. Os processos ocasionados por micobactrias costumam
demonstrar captao pulmonar e de linfonodos mediastinais. As limitaes do teste
incluem baixa especificidade, alto custo e tempo necessrio para completar o exame
(pelo menos 24 horas).
Em pacientes HIV-positivos, com ou sem leses cutneas, a presena de alteraes
intersticiais e nodulares no raio X de trax, que no captam glio-67, so altamente
sugestivas de sarcoma de Kaposi. Essas leses caracteristicamente demonstram cap-
tao de cloreto de tlio-201.9

Refluxo gastresofgico
O refluxo gastresofgico pode ser o responsvel pela sintomatologia de pacientes
com tosse crnica, exacerbaes de asma e DPOC. Esofagite ou estenose esofgica
foram associadas com asma, fibrose pulmonar, bronquiestasia, DPOC e pneumonia.13
Os pacientes podem ser avaliados de forma no-invasiva pelo mtodo cintilogrfico
de pesquisa de refluxo gastresofgico, que consiste na administrao por via oral de
Tc-99m-colide e deteco de imagens dinmicas na projeo anterior do trax
durante 30 minutos em decbito dorsal. So detectados episdios de refluxo que
58 Medicina nuclear

ocorram no intervalo de investigao e podem ser detectados episdios de aspirao


em imagens tardias obtidas na manh seguinte ao incio do exame (imagem esttica
de 24 horas).14

Lembretes
O melhor desempenho da cintilografia pulmonar perfusional na avaliao de
embolia pulmonar obtido nos pacientes sem doena cardiopulmonar grave,
com raio X de trax sem leses do parnquima ou derrame pleural.
Um estudo perfusional com baixa dose pode ser realizado em gestantes com
segurana, considerando a relao risco-benefcio.

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Pneumologia 59

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Captulo 4

Hemodinmica
Antonio Fernando Furlan Pinotti
Luis Eduardo Paim Rohde
Marco V. Wainstein
Leandro Quintana Becker
Roberto Gabriel Salvaro
Rodrigo V. Wainstein

4.1 Ecocardiograma Doppler colorido


Antnio Fernando Furlan Pinotti
Luis Eduardo Paim Rohde
Leandro Quintana Becker
Roberto Gabriel Salvaro

Pacientes que tm doena pulmonar primria geralmente no so candidatos ideais


para o ecocardiograma Doppler (ED), porque o pulmo hiperinsuflado um condutor
pobre de ultra-som. Apesar dessa limitao tcnica, o ED transtorcico pode ser
muito informativo em pacientes com doena pulmonar primria.1
Caso a doena pulmonar no resulte em alteraes anatmicas ou fisiolgicas da
estrutura ou funo cardacas, o ED ser normal. J quando a dispnia for de origem
pulmonar ou cardaca, achados normais no ED podem ser extremamente teis no
diagnstico diferencial.1
Alm do papel do ED na avaliao do comprometimento cardaco secundrio
doena pulmonar, como, por exemplo, no cor pulmonale, ele usado na avaliao
hemodinmica das cavidades direitas e na avaliao de pacientes com tromboem-
bolismo pulmonar, acrescentando informaes importantes, principalmente em pa-
cientes com embolia macia.1-3 As recomendaes para a realizao do ED em pneu-
mologia so listadas no Quadro 4.1.1.
62 Hemodinmica

Quadro 4.1.1
Recomendaes para ecocardiografia em doenas pulmonares
e da circulao pulmonar

Classe I
Suspeita de hipertenso pulmonar;
Distino entre dispnia de etiologia cardaca e no-cardaca nos pacientes em que
todos os achados clnicos e laboratoriais so ambguos;*
Seguimento de presso arterial pulmonar em pacientes com hipertenso pulmonar, para
avaliar a resposta ao tratamento;
Doena pulmonar com suspeita clnica de envolvimento cardaco (suspeita de cor
pulmonale).

Classe IIa
Embolia pulmonar e suspeita de cogulos no trio direito ou no ventrculo ou nos
ramos principais da artria pulmonar;*
Medida de presso na artria pulmonar no exerccio;
Pacientes sendo considerados para transplante pulmonar ou outro procedimento
cirrgico para doena pulmonar avanada.*

Classe III
Doena pulmonar sem qualquer suspeita clnica de envolvimento cardaco;
Estudos de reavaliao do ventrculo direito em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica sem mudana no estado clnico.

* A ecocardiografia transesofgica est indicada quando estudos com ecocardiografia transtorcica no


so diagnsticos.

Hemodinmica das cavidades direitas


A presena e o grau de sinais de presso arterial pulmonar (PAP) elevada so influen-
ciados pela durao da exposio a elevadas presses e pela patologia estrutural
associada. A sobrecarga crnica de presso no ventrculo direito (VD) est freqen-
temente associada com hipertrofia de VD e reduzida funo sistlica global. Alguns
achados ecocardiogrficos que sugerem hemodinmica pulmonar anormal so lis-
tados na Tabela 4.1.1.2

Avaliao da presso no trio direito


A avaliao da presso no trio direito (PAD) importante, pois reflete o volume
intravascular, podendo estar elevada na disfuno do VD. Geralmente feita pela
medida do dimetro da veia cava inferior (VCI) e sua variao com a inspirao
profunda (Tabela 4.1.2).4,5
Pneumologia 63

Tabela 4.1.1
Achados ecocardiogrficos qualitativos associados com presso na artria
pulmonar elevada e resistncia vascular pulmonar elevada

2D Modo M Doppler
AP dilatada Onda a da VP Mudana na curva de
diminuda ou ausente velocidade da VSVD de
arredonda para acelerao
rpida

Aumento do VD Fechamento mdio Cessao mdio sistlica


sistlico da VP do fluxo na VSVD

Hipertrofia do VD (parede Diminuda ou negativa Diminuio do TAP


livre do VD > 5 mm) descendente e f da VP (< 90 ms)

Funo diminuda do VD Prolongamento do perodo


pr-ejeo (TCIV-VD)

Aumento do AD

Achatamento do septo
interventricular (VE
em forma de D)

2D, bidimensional; AP, artria pulmonar; VP, vlvula pulmonar; VSVD, via de sada do ventrculo direito;
VD, ventrculo direito; TAP, tempo de acelerao na artria pulmonar; TCIV-VD, tempo de contrao
isovolumtrico do VD; AD, trio direito; VE, ventrculo esquerdo.

Tabela 4.1.2
Estimativa da presso atrial direita pelo dimetro da veia cava
e sua variao inspiratria

Tamanho VCI Variao respiratria Estimativa PAD (mmHg)


Pequena (< 1,5 cm) Colapsa 0-5

Normal (1,5-2,5 cm) > 50% 5-10

Normal < 50% 10-15

Dilatada (> 2,5 cm) < 50% 15-20

Dilatada + VHs dilatadas Sem mudana > 20

VCI, veia cava inferior; PAD, presso no trio direito em mmHg; VH, veia heptica.
64 Hemodinmica

Avaliao da presso sistlica arterial pulmonar


Existem diversas formas de estimar a presso sistlica arterial pulmonar. As duas
mais utilizadas so descritas a seguir.

Aplicao da equao de Bernoulli modificada na


velocidade mxima de regurgitao tricspide (RT)
O gradiente de presso entre o VD e o trio direito (AD) igual a quatro vezes o
quadrado da velocidade mxima da RT (Figura 4.1.1). Ao somar-se a presso no
trio direito, ser obtida a medida da presso sistlica do VD, que, na ausncia de
obstruo ao fluxo pulmonar (p. ex., estenose valvular pulmonar), equivalente
presso sistlica arterial pulmonar (PSAP).

PSAP = 4 (Vel. Mxima RT)2 + PAD

A RT pode ser acessada em at 75% dos pacientes, apresentando alta correlao


com medidas por cateterismo cardaco.6

Figura 4.1.1 Neste exemplo, observa-se um aumento significativo na velocidade do


jato de RT. Por meio da equao de Bernouli obtm-se um gradiente VD-AD de 85
mmHg, que, somando-se estimativa da PAD (neste caso, 15 a 20), resulta em hipertenso
pulmonar grave.
Pneumologia 65

Avaliao do tempo de acelerao na artria pulmonar (Tac pulmonar)


medida que a PSAP eleva-se, o tempo para o pico de velocidade (tempo de acelera-
o) do fluxo na artria pulmonar encurta, havendo, portanto, uma relao inversa
entre presso arterial pulmonar e o Tac pulmonar (Figura 4.1.2).7 Valores abaixo de
100 ms so considerados anormais. Por meio do Tac pulmonar pode-se estimar a
presso mdia na artria pulmonar, conforme demonstrado nas frmulas apresenta-
das a seguir.

Avaliao da presso diastlica arterial pulmonar (PDAP)


A PDAP freqentemente usada como uma estimativa da presso de encunhamento
capilar pulmonar. A regurgitao pulmonar (RP), presente em torno de 70% dos
indivduos saudveis, pode ser utilizada para estim-la (Figura 4.1.3). Aplicando-se
a equao de Bernoulli modificada ao valor da velocidade da RP no final da distole,
adicionado a PAD, teremos a PDAP.7

PDAP = 4 (Vel. RP final)2 + PAD

Figura 4.1.2 Neste exemplo, observa-se uma reduo do Tac pulmonar compatvel com
aumento da presso arterial pulmonar.
66 Hemodinmica

Avaliao da presso mdia arterial pulmonar (PMAP)


Aplicando-se a equao de Bernoulli modificada ao valor da velocidade de RP no
incio da distole (seu valor mximo), adicionado PAD, teremos a PMAP (Figura
4.1.3).7,8

PMAP = 4 (Vel. RP inicial)2 + PAD

A PMAP tambm pode ser estimada por meio do Tac pulmonar, usando-se as
seguintes frmulas:

PMAP = 80 (0,5 Tac pulmonar)


PMAP = 90 (0,62 Tac pulmonar)

A Tabela 4.1.3 resume a classificao da gravidade da hipertenso pulmonar de


acordo com os valores de PSAP, PMAP e Tac pulmonar.

Ecocardiograma Doppler no
tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo
O ED tem baixa sensibilidade e especificidade para o diagnstico de TEP agudo,
sendo normal em aproximadamente metade dos casos no-selecionados. Por isso o

Figura 4.1.3 Fluxo de regurgitao pulmonar. Os gradientes obtidos a partir da equao


de Bernouli, usando-se as velocidades no incio e no fim da distole, acrescidos da PAD,
fornecem uma estimativa da PMAP e PDAP, respectivamente.
Pneumologia 67

Tabela 4.1.3
Classificao da hipertenso pulmonar de acordo com a hemodinmica

Normal Leve Moderada Grave


Presso sistlica na AP 18 a 35 35 a 50 50 a 70 > 70

Presso mdia na AP 12 a 25 25 a 40 41 a 55 > 55

Tempo de acelerao na AP > 100 80 a 100 60 a 80 < 60

AP, artria pulmonar. Presses em mmHg. Tempo em m/s.

seu uso de rotina no recomendado. Entretanto, em pacientes com diagnstico


definido de TEP, o ED sensvel para a deteco de sobrecarga ventricular direita.
Os efeitos da embolizao grave podem ser detectados pela presena de hipertenso
pulmonar, dilatao e disfuno ventricular direita (Figura 4.1.4).9 A hipocinesia de
moderada a grave do VD, a hipertenso pulmonar persistente, o forame oval per-
mevel e os trombos livres no AD ou VD ajudam a identificar pacientes de alto
risco de morte ou TEP recorrente. Portanto, o diagnstico de disfuno ventricular

Figura 4.1.4 Observa-se dilatao do ventrculo direito e retificao do septo interven-


tricular (setas) compatvel com aumento da presso nas cavidades direitas. VD, ventrculo
direito; VE, ventrculo esquerdo.
68 Hemodinmica

direita em pacientes com TEP agudo til na estratificao de risco e no prognstico.


Em pacientes nos quais a imagem do exame transtorcico no adequada, o exame
transesofgico pode ser realizado. O ED transesofgico pode detectar trombos na
artria pulmonar e seus ramos proximais.10-12
Estudos recentes tm demonstrado que o ED pode auxiliar na indicao precoce
de tromboltico em pacientes que se apresentam na sala de emergncia com quadro
sugestivo de TEP agudo associado instabilidade hemodinmica, diminuindo o
tempo de espera por outros exames diagnsticos, podendo ter impacto na sobrevida
em 30 dias.13,14

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4.2 Cateterismo cardaco


Marco V. Wainstein

O cateterismo cardaco deve ser considerado como um mtodo diagnstico a ser


utilizado em combinao com mtodos no-invasivos. Como ocorre com qualquer
exame complementar, especialmente quando de natureza invasiva, a recomendao
para indicao do cateterismo cardaco deve ser baseada em uma anlise de risco-
benefcio. Em geral, o cateterismo cardaco indicado sempre que for relevante
definir a presena e/ou gravidade de uma condio clnica que no pde ser adequada-
mente avaliada por exames no-invasivos.
O cateterismo cardaco costuma ser dividido em esquerdo e direito. O cateterismo
cardaco esquerdo diz respeito introduo de cateteres por via arterial retrgrada,
permitindo, fundamentalmente, o registro de presses no ventrculo esquerdo e na
aorta, alm da avaliao angiogrfica da anatomia coronariana (cinecoronariografia).
O cateterismo cardaco esquerdo pode ainda ser utilizado para avaliao invasiva
da funo sistlica do ventrculo esquerdo, por meio da ventriculografia com medi-
da da frao de ejeo.
O cateterismo cardaco direito consiste na insero de cateteres por via venosa,
permitindo a avaliao hemodinmica completa com medidas de presses nas c-
maras cardacas direitas, medida do dbito cardaco e das resistncias pulmonar e
sistmica. Alm disso, o cateterismo cardaco direito pode ser indicado para avaliao
angiogrfica das artrias pulmonares (arteriografia pulmonar) diante da suspeita de
70 Hemodinmica

tromboembolismo pulmonar (TEP) no-diagnosticado por exames no-invasivos.


No paciente com doena pulmonar, exceto nos casos em que houver suspeita de
doena coronariana, o cateterismo direito aquele geralmente solicitado para avalia-
o de hipertenso arterial pulmonar e diagnstico diferencial de dispnia. Portanto,
este captulo ser dedicado principalmente descrio do cateterismo direito.

Indicaes1,2
A avaliao hemodinmica invasiva por meio do cateterismo cardaco direito no
paciente com doena pulmonar pode ser particularmente til no diagnstico diferen-
cial de dispnia. Pacientes cuja dispnia no atribuda s patologias pulmonares
obstrutivas, restritivas ou parenquimatosas podem ter seu diagnstico facilitado pela
medida da presso arterial pulmonar e da presso de ocluso arterial pulmonar (Figura
4.2.1).
Dessa forma, a principal indicao para cateterismo cardaco no paciente com
doena pulmonar a avaliao de hipertenso pulmonar. O exame permite, ainda, a
realizao de testes de reatividade pulmonar com vasodilatadores, tais como antago-
nistas dos canais de clcio, adenosina e xido ntrico. A resposta aos estmulos
vasodilatadores guarda boa correlao com o prognstico dos pacientes com hiper-
tenso pulmonar, sendo til na deciso teraputica e na indicao de transplante
pulmonar.
O cateterismo cardaco direito pode ser indicado ainda nos casos em que existe a
necessidade de comprovao ou excluso de TEP. A arteriografia seletiva das artrias

trio direito Ventrculo direito Artria pulmonar Capilar pulmonar

Figura 4.2.1 Traado pressrico em mmHg obtido pelo cateterismo cardaco direito.
Pneumologia 71

pulmonares geralmente reservada para os pacientes nos quais os mtodos no-


invasivos no foram capazes de definir o diagnstico ou quando a certeza do diagns-
tico faz-se necessria ante a contra-indicao para anticoagulao sistmica.

Tcnica1,2
O acesso para insero do cateter pode ser obtido via puno (tcnica percutnea)
de uma veia central, subclvia ou jugular interna, ou, alternativamente, pela puno
da veia femoral. Nos casos em que h contra-indicao para puno venosa ou
anatomia desfavorvel, o acesso venoso pode ser obtido pela disseco (flebotomia)
de uma veia do brao. Aps estabelecido o acesso venoso sob anestesia local, geral-
mente colocado um introdutor (bainha) na veia, por onde os cateteres avanam.
A seguir, um cateter de termodiluio com balo na extremidade distal, tambm
conhecido como cateter de Swan-Ganz, avanado progressivamente. Em alguns
casos selecionados, o cateter utilizado poder no ser dotado de balo na extremidade
distal, tipo Lehman, NIH ou Multiporpouse. Estes ltimos no permitem a medida
do dbito cardaco por termodiluio, mas, em contrapartida, por serem mais rgidos
do que o cateter de Swan-Ganz, podero ser teis nos casos de hipertenso pulmonar
grave. Aps a obteno das medidas hemodinmicas completas, quando houver
indicao de arteriografia pulmonar, um cateter angiogrfico tipo pig-tail avanado
pelo introdutor e posicionado seletivamente nas artrias pulmonares esquerda e direita.
Existem basicamente duas tcnicas de avanar o cateter (Figura 4.4.2): guiado
unicamente no traado pressrico ou com visualizao por fluoroscopia. A realizao
do procedimento pela curva de presso particularmente til beira do leito em
pacientes gravemente enfermos. Sugere-se que, nesses casos, seja utilizada uma
veia central como porta de entrada para o cateter, pois o trajeto via femoral muito
mais complexo sem acompanhamento fluoroscpico. O acompanhamento fluoros-
cpico pode ser fundamental nos casos em que a presso arterial pulmonar estiver
muito elevada, pois o posicionamento do cateter pode ser muito difcil sem a visua-
lizao direta.

Complicaes3
O cateterismo cardaco um procedimento seguro, cujos riscos de morbimortalidade
so bem-definidos. A mortalidade geral associada ao cateterismo cardaco bastante
baixa, situando-se em torno de 0,1% (1:1000). As complicaes mais comuns associa-
das ao cateterismo cardaco direito so arritmias ventriculares e supraventriculares
no-sustentadas. As complicaes graves so infreqentes e podem incluir infarto
pulmonar, perfurao da artria pulmonar ou do ventrculo direito e infeco.
As complicaes vasculares associadas ao local da puno para acesso venoso
podem incluir hematomas, fstulas e pseudoaneurismas, principalmente quando rea-
lizada puno femoral e, com menor freqncia, com acesso jugular. A puno
72 Hemodinmica

Veia cava
superior

Aorta

Artria
coronria
esquerda

Artria
coronria
direita

Entrada Veia cava


do cateter inferior Aorta
abdominal
Cateter

Figura 4.2.2 Anatomia das cmaras cardacas e dos grandes vasos. Vias de acesso femoral
e subclvea. Continua

subclvia pode estar associada com um risco de pneumotrax acidental. De forma


geral, as complicaes vasculares que necessitam alguma correo, incluindo repa-
ro cirrgico ou transfuso sangnea, variam de 0,5 a 2%.

Medidas hemodinmicas1,2
Conforme mencionado anteriormente, a avaliao hemodinmica o ponto central
quando for indicado cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar. As
variveis hemodinmicas podem ser subdivididas em diretas, obtidas diretamente
durante o cateterismo e indiretas, que so derivadas dessas medidas.

Medidas diretas
Cateterismo cardaco direito
Presso venosa central
Presso do trio direito
Pneumologia 73

Entrada do cateter

Cateter

Aorta
Veia cava
superior Artria
pulmonar

trio
esquerdo
trio direito
Vlvula
pulmonar
Vlvula
tricspide Ventrculo
esquerdo
Veia cava
inferior
Ventrculo
direito

Figura 4.2.2 (continuao) Anatomia das cmaras cardacas e dos grandes vasos. Vias
de acesso femoral e subclvia.

Presso do ventrculo direito


Presso arterial pulmonar
Presso de ocluso arterial pulmonar (encunhamento)
Dbito cardaco
Cateterismo cardaco esquerdo
Presso arterial sistmica
Presso sistlica do ventrculo esquerdo
Presso diastlica final do ventrculo esquerdo

Medidas indiretas
Resistncia vascular pulmonar
Resistncia vascular sistmica
74 Hemodinmica

rea valvar
Shunts intracardacos dbito pulmonar (Qp)/dbito sistmico (Qs)

Outro aspecto fundamental que deve ser salientado o teste de reatividade pulmo-
nar realizado durante o cateterismo cardaco. O teste de reatividade especialmente
importante nos pacientes com diagnstico de hipertenso arterial pulmonar, em que
seus resultados podero ser de utilidade teraputica e de informao prognstica.
Os pacientes que apresentam vasorreatividade ao estmulo geralmente iro respon-
der mais favoravelmente ao tratamento com vasodilatadores e tero melhor progns-
tico a longo prazo.
Existem diversos estmulos vasodilatadores que podem ser utilizados no teste de
vasorreatividade, incluindo xido ntrico inalatrio, prostaciclina, nifedipina e ade-
nosina. A adenosina em doses progressivas apresenta diversas vantagens, tais como
rpida meia-vida, efeito imediato e baixo risco, sendo a droga de escolha na maior
parte das vezes. Considera-se como resposta satisfatria ao estmulo vasodilatador
a presena de pelo menos um dos seguintes achados: queda 20% na presso arterial
pulmonar; aumento 30% no dbito cardaco; reduo 30 na resistncia vascular
pulmonar.

Arteriografia pulmonar4
Com o progressivo aprimoramento dos mtodos diagnsticos menos invasivos, tais
como a ressonncia magntica e a angiotomografia computadorizada de mltiplos
detectores, a opacificao angiogrfica das artrias pulmonares tornou-se um proce-
dimento pouco freqente, porm com importncia definida. A indicao mais comum
para angiografia pulmonar persiste como sendo o diagnstico de TEP, para o qual
ainda considerado o padro-ouro; porm, por ser um mtodo invasivo, no est
isento de complicaes.
Um exame considerado como diagnstico apenas quando a presena de trom-
boembolismo documentada, ou quando duas projees ortogonais de cada pul-
mo no demonstram nenhuma anormalidade significativa. Considera-se como
evidncia angiogrfica primria de tromboembolismo agudo um defeito intraluminal
circunscrito com radioluscncia caracterstica de trombo e/ou estagnao caracters-
tica do contraste iodado. Os defeitos no preenchimento angiogrfico de contraste
nos vasos, conhecidos como cut-off, so considerados evidncias secundrias de
tromboembolismo agudo.
A presena de hipertenso pulmonar grave pode ser considerada uma contra-
indicao relativa para realizao de angiografia pulmonar, mas, com uso de contras-
tes de baixa osmolaridade e visualizao seletiva das artrias pulmonares, o risco
de complicaes torna-se bastante reduzido. Estima-se que a mortalidade global do
procedimento e a ocorrncia de insuficincia respiratria aguda sejam de aproximada-
mente 0,5%.
Pneumologia 75

Concluso
O cateterismo cardaco direito um procedimento invasivo altamente seguro que
permite a avaliao hemodinmica e o teste de reatividade pulmonar em pacientes
com hipertenso arterial pulmonar e em casos selecionados de dispnia de difcil
etiologia. A avaliao hemodinmica fornecida pelo cateterismo pode ser superior
quela obtida pelo ecocardiograma, por permitir a medida da presso de ocluso
arterial pulmonar e o clculo da resistncia vascular pulmonar. Em alguns casos de
TEP em que h dificuldade em estabelecer-se o diagnstico, o cateterismo cardaco
pode ser til por meio da realizao de arteriografia pulmonar.
Em casos selecionados, o cateterismo cardaco esquerdo pode ser realizado com
a finalidade de avaliao da anatomia coronariana e da funo sistlica em pacientes
com cardiopatia isqumica e/ou insuficincia cardaca esquerda.

Lembretes
O cateterismo cardaco deve ser considerado como um mtodo diagnstico a ser
utilizado em combinao com mtodos no-invasivos.
A principal indicao para cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar
a avaliao de hipertenso pulmonar.

Referncias
1. Baim DS, Grossman W. Complications of cardiac catheterization. In: Baim DS, Grossman W.
Grossmans cardiac catheterization, angiography and intervention. 6th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins; 2000. p.35-69.

2. Davidson JC, Bonow RO. Cardiac catheterization. In: Braunwald E, editor. Heart disease: a
textbook of cardiovascular disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 359-87.

3. Grossman W. Pressure measurement. In: Baim DS, Grossman W. Grossmans cardiac


catheterization, angiography and intervention. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2000. p.
139-59.

4. Skibo LK, Wexler L. Pulmonary angiography. In: Baim DS, Grossman W. Grossmans cardiac
catheterization, angiography and intervention. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2000. p.
271-93.
Captulo 5

Ultra-sonografia
em pneumologia
lvaro Porto Alegre Furtado
Mariangela Geller Friedrich
Gustavo Felipe Luersen
Felipe Soares Torres
Felipe Wagner
Joo Henrique Feldens
Nina Stein
Jonas Hickman
Aline Spader Casagrande
Juliana Lohman

Terminologia
O mtodo de ultra-som baseia-se no fenmeno de interao do som com os tecidos.
O som emitido pelos transdutores interage fisicamente com os tecidos, e so gerados
ecos dependendo das caractersticas do meio. Esses ecos so analisados pelos apare-
lhos de ultra-som e traduzidos em imagens bidimensionais no monitor, podendo ser
avaliadas pelo mdico ecografista. A formao de ecos pelos tecidos bastante
dependente da presena de interfaces entre os meios com caractersticas fsicas dife-
rentes. O som que passa por um meio totalmente homogneo, por exemplo, no
encontra interfaces que permitam a reflexo do som e, portanto, geram pouco ou
nenhum eco. As estruturas que no geram ecos so denominadas anecognicas, e as
que geram ecos de ecognicas. Quando a quantidade de ecos gerada pequena,
utiliza-se o termo hipoecognico e, quando a quantidade de ecos gerada grande,
hiperecognico.
78 Ultra-sonografia em pneumologia

Esses termos so utilizados comparativamente entre dois rgos ou entre


uma leso e os tecidos adjacentes.

As leses slidas geram ecos e, portanto, apresentam-se ecognicas em graus


variados (de hipoecognicas a hiperecogncias), enquanto as leses lquidas com
lquido lmpido so anecognicas. J as leses lquidas com algum contedo mais
denso, como, por exemplo, cistos hemorrgicos ou infectados, apresentam ecos no
seu interior e aparecem como leses hipoecognicas.
O estudo ultra-sonogrfico permite que se analise a parede torcica da pele at a
pleura parietal, podendo ainda identificar e analisar leses pulmonares se estas estive-
rem na superfcie do pulmo (Figura 5.1).

Ultra-sonografia da parede torcica


A ultra-sonografia pode demonstrar leses expansivas na pele, no tecido subcutneo
e na musculatura intercostal, tais como cistos sebceos, lipomas e outros tumores
benignos, assim como tumores malignos e colees lquidas da parede torcica.

Os abscessos so facilmente vistos e podem ser drenados percutaneamente


sob orientao ecogrfica.

Pele

Subcutneo

Msculos

Gordura

Pleura

Derrame pleural

Figura 5.1 Ultra-sonografia mostrando as diversas camadas da parede torcica e derrame


pleural.
Pneumologia 79

Os cisticercos calcificados so identificados no estudo ecogrfico como leses


ovaladas ou fusiformes hiperecognicas com sombra acstica distal. Os hematomas
podem ser diagnosticados, e as caractersticas ecogrficas variam conforme o tempo
de evoluo do cogulo, hiperecognicos inicialmente, tornando-se hipoecognicos
progressivamente at a sua liquefao. Quando os hematomas se tornam liquefeitos
possvel, da mesma forma, puncion-los e esvazi-los sob controle ecogrfico,
obtendo-se material para exame laboratorial.
Nas axilas e regies supraclaviculares podem ser identificados linfonodos, que
podem ou no ser patolgicos. Os linfonodos patolgicos tm caractersticas bem-
definidas, observando-se que esses so arredondados, hipoecognicos e apresentam
fluxo ao ecocardiograma Doppler a cores.
Em relao s mamas, que fazem parte da parede torcica, a ultra-sonografia
extremamente importante para distinguir se a leso existente na mama se trata de
cisto ou se slida. Conforme as caractersticas ecogrficas de uma leso mamria
slida, como contornos irregulares, infiltrativos, microcalcificaes e presena de
sombra acstica posterior, possvel fazer com razovel certeza o diagnstico de
malignidade.
Os lipomas da parede torcica comportam-se como leses expansivas slidas,
levemente hipoecognicas, com ecos internos, de limites precisos e fusiformes, as
quais podem ser deslocadas manualmente sobre os planos musculares sob palpao
ecogrfica.
Em alguns casos, os lipomas no se encontram no tecido celular subcutneo,
mas em planos intramusculares, sendo chamados de lipomas intramusculares, e
no podem ser deslocados, observando-se que o tecido gorduroso se encontra entre
as fibras musculares.
A ultra-sonografia pode identificar um tumor de origem nervosa originado em
nervo intercostal ou diagnosticar alteraes na artria intercostal, como, por exemplo,
aneurisma ou fstula arteriovenosa. Os neuromas de nervos intercostais devem ser
lembrados e observados quando no estudo radiolgico houver alteraes sseas ou
sintomas que levem a essa possibilidade diagnstica.

Nos casos de coarctao da aorta, as artrias intercostais tero trajeto tortuo-


so e fluxo com velocidade acima do normal.

A ultra-sonografia mais sensvel que o estudo radiolgico convencional em


casos de fraturas costais. A fratura costal pode ser reconhecida quando completa ou
mesmo em casos de fratura parcial, em vara verde, pois a ultra-sonografia pode
demonstrar o hematoma subperiosteal existente nessas fraturas. Quando a fratura
de costela for completa, o estudo demonstrar a descontinuidade da costela e o grau
de deslocamento entre os seus fragmentos.
80 Ultra-sonografia em pneumologia

Por meio do estudo ecogrfico podem ser diferenciadas as fraturas patolgicas


das traumticas, devendo-se suspeitar de fratura patolgica quando existirem irre-
gularidades sseas importantes que sugiram ostelise.1
Alguns tumores, como os condromas ou condrossarcomas, apresentam diminutas
calcificaes interiores que so relativamente caractersticas. Nos casos de Sndrome
de Tietze, veremos o edema e a hipervascularizao ao ecocardiograma Doppler,
que caracterizam um processo inflamatrio nas junes costocondrais.
Classicamente, a paralisia diafragmtica era diagnosticada por meio da fluoros-
copia, irradiando-se o paciente. Atualmente, podemos observar diretamente a hemi-
cpula diafragmtica e caracterizar seu movimento paradoxal (elevao da hemic-
pula durante a inspirao e rebaixamento durante a expirao), que diagnstico de
paralisia frnica.

Ultra-sonografia das pleuras


e do parnquima pulmonar
O estudo das pleuras pode ser feito por meio da ultra-sonografia, sendo possvel
identificar leses expansivas pleurais, tais como processos inflamatrios, tumores e
derrames pleurais encistados. de crucial importncia a identificao das pleuras
parietal e visceral, observando-se que a pleura visceral desliza sobre a parietal,
permitindo o diagnstico de leso pleural parietal ou pleural visceral. A diferenciao
de leses pulmonares perifricas de leses da pleura parietal possvel pelo estudo
ecogrfico quando no h aderncia pleural.
O tumor pleural mais comum o mesotelioma pleural. Esse hipoecognico e
semelhante aos derrames pleurais, com os quais se confunde, de modo que o diagns-
tico diferencial s ser possvel por meio de ecocardiograma Doppler, que demonstra
vascularizao no caso de leso tumoral. Os mesoteliomas freqentemente so acom-
panhados de derrame pleural, o que facilita o seu diagnstico. Muitos mesoteliomas
invadem a parede torcica, e possvel quantificar a extenso da invaso da parede
torcica por meio deles.
Quando se trata de uma leso slida, justapleural, especialmente da pleura parietal,
podemos fazer a bipsia com agulha grossa para estudo histo ou citopatolgico.
O estudo ultra-sonogrfico o mtodo que permite diagnosticar os derrames pleu-
rais de menores propores existentes nas cavidades pleurais. Esses derrames so
vistos nos seios costofrnicos posteriores quando o paciente encontra-se sentado ou
em ortostatismo. Podemos ver derrames pleurais to pequenos quanto 5 a 10 mL.
Quando a opacificao de um hemitrax for completa, necessrio que o primeiro
estudo a ser feito seja a ultra-sonografia, pois o estudo radiolgico no permite definir
se a opacificao est relacionada ao derrame pleural, atelectasia ou s extensas
reas de consolidao com componente atelectsico. Nos casos em que h derrame
pleural e atelectasia simultneos, o volume do hemitrax no se modifica, motivo
Pneumologia 81

pelo qual a ultra-sonografia indicada para quantificar as propores do derrame


pleural e da atelectasia ou, eventualmente, da neoplasia que comprometem o pulmo
em questo.
possvel demonstrar com facilidade se os derrames pleurais so livres, bastando
para isso mudar o decbito do paciente, como feito em radiologia convencional,
obtendo-se o estudo radiolgico em decbito lateral com raios horizontais. Dessa
forma, desnecessria a solicitao desse tipo de exame radiolgico, evitando-se,
assim, a exposio dos pacientes radiao.
O derrame pleural deve ser caracterizado quanto ao seu contedo (anecico ou
contendo estruturas ecognicas) e quanto presena de septaes e loculaes (Figu-
ras 5.2, 5.3 e 5.4). Os derrames pleurais anecicos, livres e sem septaes provavel-
mente tratam-se de transudatos; j a presena de septaes, loculaes e estruturas
ecogncias sugere exsudatos/empiema. Tambm deve ser avaliada a existncia de
espessamento das pleuras parietal e visceral na presena de um derrame pleural.

Nos empiemas pleurais, alm de estruturas ecognicas, observam-se septos


geralmente espessos e relativamente fixos, ao contrrio das estruturas eco-
gnicas lineares existentes nos exsudatos.

Derrame
pericrdico

Corao

Pulmo Derrame
esquerdo pleural

Figura 5.2 Ultra-sonografia mostrando derrame pleural e derrame pericrdico.


82 Ultra-sonografia em pneumologia

Septos

Pulmo
esquerdo

Derrame
pleural

Figura 5.3 Ultra-sonografia mostrando derrame pleural com septos.

Derrame
pericrdico

Corao

Pulmo
esquerdo Derrame
pleural

Figura 5.4 Ultra-sonografia demonstrando derrame pericrdico, atelectasia pulmonar e


derrame pleural.

O estudo ultra-sonogrfico pode quantificar o derrame pleural com maior preciso


que o estudo radiolgico, pois muitas vezes o paciente s tem condies de fazer o
raio X deitado, dificultando, assim, a observao do derrame pleural. Em um nme-
Pneumologia 83

ro incontvel de pacientes, a ecografia demonstra derrames pleurais que no eram


vistos no estudo radiolgico, especialmente nos exames feitos no leito, com o paci-
ente deitado, geralmente leitos das unidades intensivas.
Foi demonstrado por meio de trabalhos cientficos que derrames pleurais livres
com espessura de 2 cm da parede at o parnquima pulmonar, nas bases pulmonares
com o paciente em decbito dorsal, correspondem a volumes em torno de 380 mL a
130 mL, aproximadamente. Se a espessura for de 40 mm, o derrame pleural dever
apresentar aproximadamente 1.000 a 330 mL.2
Outro estudo mais recente demonstrou que a ecografia preditora do volume de
derrame pleural livre em pacientes de unidade intensiva com ventilao mecnica.
O estudo encontrou que derrames pleurais com mais de 5 cm de espessura da superf-
cie pulmonar at a superfcie pleural da parede posterior do trax, medidos com o
paciente em decbito dorsal, apresentavam volumes maiores de 500 mL, com sen-
sibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo de 90%, 83%,
91% e 82%, respectivamente.3
Nos casos em que h grande derrame pleural, possvel realizar a puno aspi-
rativa do contedo lquido desse derrame e, eventualmente, do parnquima pulmonar
comprometido sem que haja pneumotrax, pois o derrame e a leso pulmonar impe-
dem a entrada de gs para a cavidade torcica.
No caso de se tratar de atelectasia completa do pulmo, esse se apresentar como
estrutura ecognica, no interior da qual no se identificam estruturas lineares gasosas,
pois os brnquios estaro repletos de lquido ou colabados, excetuando-se os casos de
atelectasia com brnquios permeveis, nos quais se identificar o pulmo reduzido de
volume com estruturas lineares gasosas (gs na luz dos brnquios), assim chamados
de broncogramas areos na radiologia e de ecogramas areos na ultra-sonografia.
Caso haja derrame pleural de grandes propores e consolidao pulmonar, se
observar que o pulmo no se encontra significativamente reduzido em suas propor-
es, havendo estruturas lineares ecognicas correspondendo a gs na luz dos brn-
quios (broncoalveolograma areo) (Figuras 5.5 e 5.6). Achados semelhantes sero
encontrados nos casos de atelectasia pulmonar com brnquio permevel, precisando
haver algum grau de reduo do volume pulmonar nesse caso.
No caso de haver abscesso pulmonar com gs, sero identificadas estruturas
ecognicas no interior da cavidade com paredes espessas. Se houver uma grande
leso pulmonar com necrose ou um cisto pulmonar cheio de lquido, a leso ser
identificada no estudo ultra-sonogrfico como cisto (paredes finas) ou como rea
de desintegrao tumoral ou parenquimatosa (paredes irregulares).
Em qualquer uma das circunstncias descritas, desde que as leses estejam prxi-
mas pleura ou haja derrame pleural importante, elas podero ser puncionadas sob
orientao ecogrfica. A puno sob orientao ecogrfica tem sua maior indicao
nos derrames pleurais mnimos e nos casos de tentativas frustradas de puno pleural.
O insucesso na aspirao de lquido ou pus pode dever-se ao uso de agulha muito
curta ou fina ou ao importante espessamento da pleura parietal.
84 Ultra-sonografia em pneumologia

Derrame pleural

+
+

Pneumonia

Figura 5.5 Ultra-sonografia demonstrando o aspecto ecogrfico de uma pneumonia.

Broncogramas areos

Figura 5.6 Ultra-sonografia demonstrando broncogramas areos.

Nos casos em que h empiema organizado com pus espesso tambm ser possvel
a aspirao do material. Nesses casos, o material obtido pela agulha de maneira
alguma poder ser desprezado, mesmo em pouca quantidade, pois, misturado a soro,
fisiolgico e colocado em meio de cultura, poder detectar germes.
Pneumologia 85

Quando no se consegue aspirar lquido de derrame pleural metapneumnico,


oportuno puncionar-se o pulmo com retirada de material para cultura e para estudo
citopatolgico.
Nos casos em que h vrios lculos, devemos lembrar que um dos lculos pode
estar infectado e conter pus e o lculo adjacente no, motivo pelo qual deve ser feita
a puno de vrios lculos (se possvel, de todos aqueles com estruturas ecognicas
no interior). Em todos os casos de derrame pleural necessrio investigar a existncia
ou no de abscessos subfrnicos, pois esses podero estar nutrindo os derrames.
Lembramos que h tumores pulmonares que apresentam inmeras reas lquidas,
septos e reas de necrose que podem ser confundidos com derrames pleurais.
Nos pacientes politraumatizados, o estudo ultra-sonogrfico importante para a
avaliao da cavidade pleural, do pulmo e do corao, a fim de detectar derrames
pleurais, pericrdicos e/ou pneumotrax. Nos casos de derrames pleurais volumosos,
a avaliao da veia cava inferior de extrema importncia para o diagnstico de
distenso desse vaso, que provavelmente ser devida insuficincia cardaca direita.
Na ausncia de patologias pulmonares ou pleurais, identifica-se interface ecognica
entre a pleura parietal e o pulmo aerado, visualizando-se o deslizamento das pleuras
parietal e visceral, com formao inclusive de artefatos em cauda de cometa caracte-
rsticos. O pneumotrax pode ser detectado como uma linha hiperecognica que se
movimenta conforme o decbito do paciente, no mais se identificando os achados
normais anteriormente descritos. Um estudo publicado recentemente sugere que o
ultra-som to efetivo quanto o raio X na deteco de pneumotrax posterior bipsia
pulmonar transtorcica.4 Deve ser lembrada a possibilidade de falso-positivos para o
diagnstico de pneumotrax em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica.5
Os acidentes tromboemblicos pulmonares so caracterizados quando houver
rea de consolidao triangular, de base maior voltada para a pleura, acompanhada
de derrame pleural. Os cistos hidticos pulmonares, em situao adjacente pleura,
podero ser bem-caracterizados, permitindo a identificao das hidtides filhas e
dos septos no seu interior.

Ecografia do mediastino
O estudo ecogrfico do mediastino permite identificar leses expansivas mediastinais,
verificar se so slidas ou lquidas e caracterizar suas relaes com os grandes
vasos e o corao, a fim de identificar se essas leses invadem ou no as estruturas
em estudo.
Podemos diagnosticar leses mediastinais anteriores, observando-se que elas cor-
respondem a extensas adenopatias ou a leses expansivas de outras naturezas. As
adenopatias secundrias a linfomas so geralmente hipoecognicas e comprometem
o mediastino anterior, comprimindo em graus variados a veia cava superior, o corao
e a aorta.
86 Ultra-sonografia em pneumologia

O ecocardiograma Doppler pode demonstrar a existncia de circulao patolgi-


ca ou no no interior das leses, bem como quantificar o grau de obstruo ao fluxo
no interior dos vasos que se encontrarem comprimidos ou invadidos pelas neoplasias.
Face importncia da ultra-sonografia no diagnstico diferencial nas alteraes
paracardacas, tais como cistos pericrdicos, coxim gorduroso pleuropericrdico,
agenesia do pericrdio e drenagens venosas pulmonares anmalas, essa dever ser
realizada em todos os casos de leses adjacentes ao mediastino e/ou corao.
A ultra-sonografia de extrema importncia para a orientao da passagem de
cateteres atravs das veias jugulares e para a localizao das extremidades dos catete-
res no interior dos vasos. Atualmente, o ideal fazer todas as punes de subclvia
sob controle ultra-sonogrfico.

Estudo ecogrfico do abdome, da pelve


e de outros rgos para rastrear tumores
primrios e metastticos
comum em pneumologia defrontar-se com leses pulmonares que possam corres-
ponder a neoplasias, e, nesses casos, deve ser solicitada ecografia abdominal total
para detectar tumores primrios abdominais ou metstases hepticas. Caso o estudo
ultra-sonogrfico no detecte leses abdominais, aconselha-se TC helicoidal de todo
o abdome para o prosseguimento da investigao.

Referncias
1. Paik SH, Chung MJ, Park JS, Goo JM, IM JG. High-resolution sonography of the rib: can fracture
and metastasis be differentiated? AJR Am J Roentgenol. 2005 Mar; 184(3): 969-74.

2. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, Dorffner R, Hormann MF, Grabenwger F.
Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography. Radiology. 1994 Jun; 191(3):
681-4.

3. Roch A, Bojan M, Michelet P, Romain F, Bregeon F, Papazian L, et al. Usefulness of


ultrasonography in predicting pleural effusions > 500 mL in patients receiving mechanical ventilation.
Chest. 2005 Jan; 127(1): 224-32.

4. Sartori S, Tombesi P, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Abbasciano V. Accuracy of transthoracic


sonography in detection of pneumothorax after sonographically guided lung biopsy: prospective
comparison with chest radiography. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jan; 188(1): 37-41.

5. Slater A, Goodwin M, Anderson KE, Gleeson FV. COPD can mimic the appearance of
pneumothorax on thoracic ultrasound. Chest. 2006 Mar; 129(3): 545-50.
Captulo 6

Provas de
funo pulmonar
Srgio Saldanha Menna Barreto
Maria Angela Fontoura Moreira

Introduo
A avaliao funcional pulmonar contribui para o entendimento do que est acontecen-
do com o paciente com queixas respiratrias. Os sintomas respiratrios se relacionam
irregularmente com a gravidade e a progresso da doena. Ao avaliar o paciente,
pode ser muito til quantificar a perda de funo pulmonar, caracterizar o distrbio
respiratrio e acompanhar a evoluo da doena e a resposta teraputica. Hoje sabe-
se que a reduo da capacidade ventilatria que se expressa na espirometria um
indicador de risco de morte prematura por qualquer causa.1,2
No consultrio mdico, a avaliao funcional pode ser realizada, atualmente,
utilizando-se equipamentos eletrnicos de grandes dimenses e portteis, para exe-
cuo de espirometria, determinao de presses respiratrias mximas, oximetria
de pulso e pico de fluxo expiratrio isolado. Em particular, a espirometria corres-
ponderia para o pneumologista ao traado eletrocardiogrfico, h muito tempo incor-
porado rotina de consultrio do cardiologista. No paciente pneumolgico, a espi-
rometria (ao menos a espirometria expiratria forada) deveria ser realizada com a
mesma freqncia em que medimos a presso arterial do paciente. O domnio seguro
da realizao e da interpretao da espirometria faz parte da formao e do exerccio
da pneumologia clnica.
Os equipamentos eletrnicos modernos fornecem vrias tabelas de normalidade,
com valores mdios, limites inferiores e superiores de normalidade. Os valores do
paciente fora dos limites da normalidade so aceitos como anormais para fins de
diagnstico. A variao percentual em relao mdia usada para quantificao
dos defeitos ventilatrios. Os exames seqenciais de cada paciente constituem-se
nos melhores parmetros de comparao.
As principais indicaes para os testes de funo pulmonar incluem:3
88 Provas de funo pulmonar

Diagnstico: avaliao de pacientes com sintomas ou sinais de doena respirat-


ria, avaliao do impacto de doenas respiratrias ou sistmicas no aparelho
respiratrio, deteco de indivduos com risco de deteriorar a funo pulmonar,
avaliao do risco cirrgico, determinao de estado funcional em avaliaes de
sade.
Controle: determinao da progresso das doenas, avaliao dos pacientes ex-
postos a agentes nocivos, controle de reaes adversas a drogas com toxicidade
pulmonar, avaliao da resposta diante das intervenes teraputicas e avaliao
de pacientes em programas de reabilitao.
Laborais: avaliao respiratria de exposio ambiental e ocupacional, avaliao
do estado funcional respiratrio para o trabalho, avaliao do estado funcional
respiratrio para seguro-sade.
Epidemiolgicos: avaliaes populacionais, gerao de valores de referncia,
investigaes clnico-epidemiolgicas.

As contra-indicaes para realizao do exame so poucas: falta de compreenso,


cirurgia torcica recente, aneurisma artico e cerebral, hemoptise recente, sndrome
coronariana aguda h um ms, pneumotrax h um ms, descolamento de retina h
um ms e sndrome de hipertenso endocraniana.10

Provas de funo pulmonar


As provas de funo pulmonar traduzem de forma qualitativa e quantitativa aspectos
aplicados da funo pulmonar. As variveis funcionais medidas, para fins de avalia-
o de rotina, so as seguintes: a movimentao ou o fluxo de ar para dentro e para
fora dos pulmes durante vrias manobras respiratrias; a espirometria; os volumes
pulmonares; a resistncia das vias areas; a capacidade de difuso; e a gasometria
arterial. A determinao das presses respiratrias mximas pode ser realizada de
forma simples, inclusive com equipamento porttil, e pode ser bastante til.
A espirometria a prova respiratria que avalia a funo ventilatria, isto , a
medida do movimento de ar para dentro e para fora dos pulmes durante manobras
respiratrias que podem ser simples, combinadas, foradas (rpidas) ou lentas.
O estudo espiromtrico de rotina consiste na anlise da curva e dos valores expi-
ratrios derivados da capacidade vital forada (CVF). Essa a espirometria expira-
tria forada, tambm chamada de espirograma expiratrio forado.
A capacidade vital (forada ou lenta) origina-se na capacidade pulmonar total
(CPT) e termina no volume residual (VR). O VR e a CPT no podem ser medidos
por espirometria:

A CPT constitui-se no volume de gs pulmonar no limite mximo da inspirao,


quando a soma da retrao elstica do pulmo e da caixa torcica igual e oposta
Pneumologia 89

ao esforo muscular inspiratrio. Em outras palavras, a CPT a relao entre a


fora inspiratria e a distensibilidade do sistema respiratrio. A CPT constituda
por todos os volumes pulmonares: volume corrente (VC) + volume de reserva
inspiratria (VRI) + volume de reserva expiratria (VRE) + volume residual
(VR). A soma do VC e do VRI constitui a capacidade inspiratria (CI), enquanto
a capacidade residual funcional (CRF) compreende o volume de reserva expira-
trio (VRE) e o volume residual (VR).4
O VR o volume de gs pulmonar ao fim de um esforo expiratrio mximo,
quando os efeitos combinados do fechamento das vias areas pequenas e da
elasticidade da caixa torcica impedem a continuidade da expirao. O VR, ento,
a relao entre a fora expiratria e a compressibilidade do sistema respiratrio.
O VR o limite da linha expiratria forada.4
A relao VR/CPT est entre 0,20 e 0,25 nos indivduos jovens e hgidos, e
aumenta com a idade, mas no deve exceder 0,40 acima dos 60 anos, em condies
de normalidade. O aumento dessa relao reduz a capacidade vital e se reflete na
interpretao da espirometria.4
A CRF a quantidade de ar nos alvolos e nas vias areas ao fim de uma expirao
espontnea. Representa, ento, o volume de repouso dos pulmes, correspondendo
ao VRE e ao VR. determinada pelo equilbrio das retraes elsticas entre a
parede torcica (para fora) e o pulmo (para dentro).4
A capacidade vital (CV) o volume de ar compreendido entre a CPT e o VR. A
CV expiratria o volume mximo de ar que pode ser expirado aps uma inspira-
o mxima (sendo a soma de CI + VRE). O valor da CV resultante de todos os
fatores que afetam a CPT e o VR (Tabela 6.1).3,5
A capacidade vital lenta (CV ou CVL) a expirao completa aps uma inspirao
profunda sem compromisso com o tempo e sem sofrer o impacto dos fatores

Tabela 6.1
Volumes e capacidades pulmonares e suas relaes

CV = CPT VR
CV = CPT VR

CV = CPT VR

CV = CPT < VR

CV = CPT VR

reduzida; inalterada; aumentada.


90 Provas de funo pulmonar

dinmicos de compresso, exceto na sua parte final, no nvel da exalao do


VRE. Pode ser realizada em um movimento ou em dois, medindo-se separadamen-
te a CI e o VRE (chama-se capacidade vital combinada CVC).3,5
A CVF a CV praticada de forma mais rpida e vigorosa possvel; sobre ela
atuam grandes foras de presso e de compresso dinmicas. a manobra mais
usada para avaliao da capacidade ventilatria. 3,5
Em condies de normalidade os valores das trs formas de CV so iguais. Em
processos obstrutivos pode haver diferena: CVC CV CVF.
A CI o volume de ar acima da linha de repouso expiratrio, correspondendo ao
VC e ao VRI. A soma da CI e da CRF compe a CPT. A medida da CI, que pode
ser feita por espirometria, tem colaborado na determinao das alteraes dos
volumes pulmonares.3,5

Espirometria clnica3,5
A espirometria, como medida da capacidade ventilatria por meio da manobra de
CVF, o resultado de todos os atributos mecnicos do sistema trax-pulmo, porm
o registro objetivo dos volumes pulmonares dinmicos e do fluxo areo. A espiro-
metria, por meio da manobra respiratria forada, expressa-se por duas relaes: o
traado volume-tempo e a curva fluxo-volume, que devem ser complementares.

Fluxo volume por tempo considerado (volume por unidade de tempo).


Volumes dinmicos resultam de interao de fluxos.

O valor central da curva expiratria volume-tempo o volume expiratrio forado


no 1o segundo (VEF1), o qual, por definio, expressa o volume por tempo. A reduo
do VEF1 caracteriza a alterao na capacidade ventilatria. O VEF1, dentro dos
limites de predio, indica normalidade da funo ventilatria ou anormalidades
incipientes, porque reconhecido que alteraes obstrutivas no componente termi-
nal das curvas expiratrias foradas no se refletem inicialmente no VEF1.
A curva fluxo-volume avalia o fluxo associado ao volume pulmonar corresponden-
te (isovolume). Em outras palavras, a anlise, grfica e numrica, dos fluxos instan-
tneos gerados durante a manobra de CVF contra a mudana de volume. Os valores
de fluxo so mximos, prximos capacidade pulmonar total, e vo diminuindo
medida que se aproximam do volume residual.
Na curva fluxo-volume pode-se avaliar: 1) a rea da curva; 2) o componente
inicial esforo-dependente (dependente do vigor voluntrio da manobra expiratria),
chamado de pico de fluxo expiratrio ou fluxo expiratrio instantneo mximo; 3)
o fluxo instantneo mximo de 50% da CVF (denominado Vmax 50 ou fluxo expira-
trio forado FEF50), que esforo-independente e indicador da capacidade ven-
Pneumologia 91

tilatria intrnseca (produzido pela capacidade elstica do pulmo e pelo estado de


permeabilidade das vias areas); 4) os fluxos terminais, como de 75% da CVF ex-
pirada (Vmax75 ou FEF75), significando o fluxo instantneo mximo j tendo sido
atingido 75% da CV, como indicadores das propriedades de fluxo areo a baixos
volumes pulmonares (tambm relacionados s condies elsticas e de permeabili-
dade), por corresponder ao fluxo nos ltimos 25% da CV, alguns autores o chamam
de Vmax25 ou FEF25, relacionando o fluxo ao que falta da CVF e no ao que j foi
expirado; 5) a inclinao do brao expiratrio de fluxo, que muito til para a
definio do padro ventilatrio em toda sua extenso; 6) a curva fluxo-volume
inspiratria, importante para a definio de obstruo das vias areas centrais e
extratorcicas, considera principalmente o fluxo inspiratrio mximo de 50% da
CV inspiratria (FIF50) e a forma da curva (emprego no-rotineiro).
A Figura 6.1 destaca os segmentos da curva fluxo-volume expiratria, que ex-
pressa alteraes intratorcicas. A Figura 6.2 ilustra a necessidade de uma boa tcnica
de obteno das curvas.

Valores da normalidade:6
FEF50 = CVF 50% (ou FEF50/CVF = 0,50 1,50)
FEF75 = metade da CVF 50% (ou FEF75/CVF = 0,25 0,75)
FEF50 = FIF50

Dispositivos que permitem a obteno da curva fluxo-volume com registro simul-


tneo do VEF1 constituem atualmente o instrumento por excelncia para o estudo
espiromtrico de rotina, permitindo ampla avaliao da capacidade ventilatria.
Sendo a espirometria a parte das provas de funo pulmonar (PFPs) que avalia a
capacidade ventilatria por meio da anlise dos volumes dinmicos nas relaes
volume-tempo e fluxo-volume, sua interpretao permite objetivamente as seguintes
possibilidades diagnsticas, baseadas nos exames fundamentais CV(F), VEF1 e VEF1/
CVF % (auxiliados pelos valores da curva fluxo-volume corrigidos para a CV(F)
obtida nos casos limtrofes ou de dvidas): distrbio ventilatrio obstrutivo (limita-
o ao fluxo areo) e distrbio ventilatrio no-obstrutivo (reduo da CV e fluxos
normais).
O distrbio ventilatrio obstrutivo (DVO) definido como uma reduo despro-
porcional dos fluxos expiratrios mximos em relao ao mximo volume expirado.
A reduo da razo VEF1/CVF % indica limitao ao fluxo areo e permite o diagns-
tico de DVO. Poderia ser a reduo do VEF1, mas como esse deriva da CVF e
tambm diminui em casos de disfuno restritiva pulmonar (o VEF1 corresponde a
70-85% da CV(F)), faz-se necessrio sua correo para a CV(F) medida, que a
relao VEF1/CV(F) % (na prtica, essa pode ser chamada, simplificadamente, de
coeficiente expiratrio forado no 1o segundo CEF1; classicamente, ndice de Tiffe-
neau).
92 Provas de funo pulmonar

Figura 6.1 Curva fluxo-volume expiratria: curva integral (A); segmento inicial ascendente do esvaziamento brnquico (B); segmento
mdio do esvaziamento alveolar (C); componente terminal a baixos volumes pulmonares (D).
Pneumologia 93

Figura 6.2 Importncia da colaborao do paciente. Na seqncia de manobras, o pa-


ciente atingiu curva aceitvel e reprodutvel.

A reduo do CEF1 o indicador primrio de DVO em sintomticos respiratrios,


mesmo diante da normalidade do VEF1 (associao muito pouco freqente). O CEF1
varia com a idade em funo das alteraes nas propriedades elsticas do pulmo:

Crianas e adultos jovens tm CEF1 > 80%.


Adultos por volta de 45 anos de idade tm CEF1 75%.
Adultos acima de 60 anos de idade tm CEF1 70% (> 65%).
94 Provas de funo pulmonar

Os indivduos com valores de CV(F) > 120% do previsto podem ter CEF1 redu-
zida; na ausncia de sintomas, de outros indicadores de limitao ao fluxo areo e
de resposta a broncodilatadores (BD), interpreta-se como variante da normalidade.
Em casos de CEF1 e de VEF1 nos limites da normalidade, a reduo de fluxos
expiratrios mximos FEF50 e FEF75, principalmente quando corrigidos para a CVF
obtida, indicam limitao ao fluxo areo e permitem o diagnstico de DVO em
indivduos com quadro clnico compatvel (i.e., FEF50/CVF < 0,50 e/ou FEF75/CVF
< 0,25 significam limitao ao fluxo areo).

Uma vez diagnosticado o DVO, a quantificao e a resposta a BD podem ser


feitas por meio do VEF1, como porcentagem do previsto.

A espirometria no avalia volumes estticos (CPT, VR, CFR) e, portanto, no


pode diagnosticar objetivos (especficos) de disfunes que incidem sobre tais volumes.
A presena de restrio (padro restritivo ou restrio pulmonar), em termos de
fisiopatologia respiratria, definida pela reduo da CPT (a rigor, restrio significa
a incapacidade de inspirar o suficiente para atingir a CPT devida, isto , reduo da
CI). Contudo, a CPT constituda em 60 a 80% pela CV, e todas as doenas que
diminuem a CPT tambm se traduzem por reduo da CV, por afetarem primeira e
prioritariamente os volumes acima da linha expiratria forada, isto , acima do
VR.
Assim, quando na espirometria houver reduo da CV(F) com manuteno de
fluxos expiratrios normais (ou at elevados), isso sugere que a reduo na CV seja
devida reduo da CPT e infere-se a presena de um distrbio pulmonar restritivo,
mesmo que no se tenha medido diretamente a CPT. Porm, o achado definitivo
para restrio pulmonar continua sendo a reduo da CPT.
A normalizao da CVF aps BD desautoriza a suspeita de restrio (revisar o
exame para possvel DVO). A expresso restrio pulmonar empregada mesmo
em casos cuja causa esteja na parede torcica, j que sua repercusso sobre os
volumes pulmonares que se est medindo.
Dessa forma, tambm na espirometria possvel falar-se de distrbio ventilatrio
restritivo (DVR); entretanto, a rigor, o achado de compatibilidade com DVR ou
de consistente com DVR.
Assim, as possibilidades diagnsticas funcionais da espirometria na prtica so
as seguintes:

exame normal
DVO
(compatvel com) DVR
(compatvel com) distrbio ventilatrio combinado (misto)
Pneumologia 95

O distrbio ventilatrio combinado (DVC) ou misto um difcil diagnstico


funcional respiratrio e virtualmente impossvel apenas com o recurso da espiro-
metria. O DVC implica presena de limitao ao fluxo areo com volume pulmonar
mximo reduzido. Como a limitao ao fluxo areo um DVO e cursa com o aumento
do VR e da CPT, ao passo que o DVR consiste, por natureza, em reduo do volume
pulmonar, um DVC seria uma contradio conceitual: em DVO os pulmes esto
grandes e em DVR os pulmes esto pequenos, contudo, existem casos ou situaes
de DVC.
Admite-se DVC como uma situao na qual, por associaes de doenas ou por
diferentes manifestaes de uma doena nica, ocorra combinao de padres funcio-
nais obstrutivo e restritivo, com os seguintes achados:

aumento de volume pulmonar desproporcionalmente menor que o esperado para


o grau de obstruo detectado ( CPT < CEF1 e VEF1 )
limitao ao fluxo areo (DVO) em presena de significativa restrio pulmonar
( CEF1 e CPT )
alaponamento areo em presena de doena parenquimatosa restritiva ( VR /
CPT e CPT )

O DVC pode ocorrer em pacientes nas seguintes condies (entre outras menos
freqentes):

Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) que desenvolvem


insuficincia cardaca, congesto pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural,
neoplasia de pulmo, pneumonia, pneumonite actnica, derrame pleural de qual-
quer etiologia.
Pacientes com doena neuromuscular/hipodinmica que desenvolvem bronquite
ou passam a apresentar hiper-responsividade brnquica com episdios de
broncoconstrio (como pacientes neurolgicos com aspirao crnica).
Pacientes com fibrose cstica avanada.
Pacientes com sarcoidose e outras doenas difusas, com infiltrao do parnquima
pulmonar e obstruo das vias areas perifricas (com alaponamento areo).

Nos pacientes com DVR, o VR acompanha a reduo da CPT nas doenas infil-
trativas e nas destruies do parnquima pulmonar. O VR, entretanto, costuma estar
elevado (aumentando a relao VR/CPT) em casos de deformidade torcica e nas
condies de reduo da gerao de fora (doenas neuromusculares) por incapacida-
de de expirao mxima.
Pela complexidade das alteraes fisiopatolgicas, o diagnstico de um DVC
no pode depender apenas dos valores numricos das PFPs, mesmo com determina-
o de volumes estticos. A questo como afirmar com exatido que o grau de
hiperinsuflao menor do que deveria ser para o grau de obstruo. Em cada caso
96 Provas de funo pulmonar

virtualmente impossvel fazer qualquer afirmao apenas com os dados das PFPs.
Assim, suspeita-se da ocorrncia de DVC quando:

Os dados espiromtricos e volumtricos sugerirem.


O quadro clnico for compatvel.
A radiografia de trax evidenciar doenas associadas.

A limitao ao fluxo areo ( CEF1 e VEF1) com reduo da CV(F) um


achado relativamente freqente em espirometria.

Dvida: trata-se de obstruo definida com possvel restrio associada ou de


possvel restrio com obstruo definida associada?

A CV(F) est reduzida em distrbios restritivos, principalmente pela reduo da


CI, que o componente inspiratrio da CPT. Em alguns casos de doenas de padro
funcional restritivo poder haver obstruo em brnquios perifricos ou expirao
mxima incompleta, com alaponamento areo e aumento do VR, com reduo do
VRE resultando em acentuao da queda da CV(F).
Nos DVO, a CV(F) no se altera inicialmente, mas, medida que o progressivo
aumento do VR excede o aumento da CPT (hiperinsuflao), poder haver reduo
da CV. Duas outras explicaes para a reduo da CV em DVO seriam o tempo
expiratrio curto para o grau de obstruo e a reduo na gerao de fora muscular
expiratria, com expirao incompleta (nesses casos, a CV lenta costuma ser maior
que a CVF), levando ao alaponamento areo e hiperinsuflao pulmonar.
Na maioria dos casos a reduo da CV(F) em DVO um indicador da gravidade
do processo obstrutivo. Em outras palavras, a reduo da CV(F) quantificaria o
DVO como moderado/grave/muito grave.
Ocasionalmente, to acentuado o alaponamento de ar em DVO, que o CEF1
normal ou pouco reduzido, pelo significativo aumento do VR e pela reduo da CV
(i. e., a queda da CVF fica proporcional reduo do VEF1, e a relao alcana
valores normais). Nesses casos, a forma da curva fluxo-volume e os valores de
FEF50 e FEF75, bem como, se possvel, as determinaes de VR e CPT, daro o
diagnstico funcional correto.
A maioria dos autores e das normas de unificao da interpretao da espirometria
tem preferido a abordagem descritiva para os casos freqentes de DVO com reduo
da CV(F) (DVO com reduo da CVF).
A proporo das redues de fluxo e CV(F) poderia sugerir a natureza do distrbio
ventilatrio, se DVO com CV(F) ou DVC, mas no se ter o diagnstico por meio
dos valores espiromtricos puros: faz-se necessrio a medida da CPT e do VR, ou,
na falta desse recurso, a associao do quadro clnico e da radiografia de trax. O
laudo ser de compatibilidade.
Pneumologia 97

Tm sido feitas tentativas para aproximar a espirometria de um diagnstico de


distrbio combinado em casos bsicos de DVO. Um estudo observou que, na
presena de DVO com CVF reduzida, a diferena entre os valores percentuais
previstos para a CVF e o VEF1 (antes de BD) pode auxiliar na interpretao
funcional: se 25 (CVF 62% VEF1 30% = 32), a CV(F) est reduzida por
provvel hiperinsuflao; se a diferena for 12 (CVF 40% VEF1 30% = 10),
pode ser inferida a presena de DVC se os critrios de obstruo esto bem
definidos, se o diagnstico clnico o de doena ou doenas com padro funcio-
nal combinado, ou a radiografia de trax indica doena associada (p. ex., DPOC
+ derrame ou seqela pleural). Os casos intermedirios permitem apenas o diag-
nstico descritivo (DVO com reduo da CVF).7

A reduo da CV(F) em si um dado inespecfico que permite afirmar se existe


distrbio ventilatrio, mas sem a possibilidade de qualific-lo. A CV(F) ter de ser
associada aos indicadores de fluxo e, se possvel, s medidas de volume para melhor
avaliao de seu significado. Na prtica da espirometria, a CVF serve como matriz
da curva expiratria forada, e, a partir da, as relaes volume-tempo e fluxo-
volume assumem papel relevante.

Reconhea-se que em DVR a medida isolada da CV(F) muito mais prtica para
o seguimento evolutivo que a mais elaborada medida da CPT. Essa, entretanto,
deve ser empregada, quando disponvel, para a elucidao de dvidas diagnsticas
ou de contradies nos dados espiromtricos.

Variao imediata aps uso de 3,5


broncodilatador (BD) inalatrio
A variao imediata aps uso de BD inalatrio um teste indicado para pacientes
com limitao ao fluxo areo, que pode ser expresso como porcentagem de variao
em relao ao valor basal, diretamente, ou com correo para a valor previsto, assim
como pela diferena absoluta. Podem ser usados a CVF e o VEF1. O VEF1 o
indicador mais utilizado na prtica. Devem ser preferidos o uso de 300 a 400 g de
salbutamol ou fenoterol, por aerossol com espaador (cmara de expanso), com
intervalo de espera de 15 a 20 minutos.
Consideram-se respostas significativas as que superam a variao de indivduos
normais ou a melhora ps-placebo em indivduos com DVO. Em termos do clculo
ps-pr/pr 100, considera-se sigificativo o aumento de 12 % associado ao
aumento absoluto de 200 mL, para a CVF e/ou VEF1.
A resposta ao BD pode tambm ser avaliada pela variao do valor absoluto do
VEF1 em relao ao valor previsto, com o que se corrige para os dados antropom-
98 Provas de funo pulmonar

tricos, e a resposta real fica independente do grau de obstruo basal: VEF1 ps-pr/
predito 100.
A variao imediata significativa aps BD est presente em DVO se houver
aumento de VEF1 igual ou superior a 200 mL e maior que 7%. Essa a forma
preconizada pelo consenso brasileiro sobre espirometria.
Em alguns pacientes pode haver variao significativa isolada de volume, caracte-
rizada pelo aumento igual ou superior a 350 mL da CVF (adultos) aps o BD. A
variao significativa aps BD seria consistente com a presena de limitao ao
fluxo areo, mesmo que os valores basais estejam normais. Alguns consideram tal
achado como expresso de hiper-reatividade brnquica ou de aumento do tnus
broncomotor como variante da normalidade.
Uma variao significativa aps BD com recuperao completa do fluxo areo
caracterstica de asma. J uma variao significativa aps BD com recuperao
incompleta do fluxo areo no exclui a possibilidade de melhora ainda mais signifi-
cativa aps tratamento clnico adequado. A ausncia de variao imediata significati-
va no exclui resposta a mdio e longo prazos aps tratamento adequado.

Curva fluxo-volume inspiratria


O brao inspiratrio da ala fluxo-volume detecta alteraes espiromtricas (fluxos
mximos) das vias centrais extratorcicas superiores (faringe, laringe e traquia
extratorcica), submetidas s diferenas de presso entre a via area e a atmosfera
circundante.
Diante da obstruo nas vias areas superiores, os efeitos das variaes de presso
nas manobras inspiratrias e expiratrias foradas dependem da rigidez ou da flexi-
bilidade da leso obstrutiva.
A forma das alas fluxo-volume inspiratria e expiratria permite, ento, classifi-
car os pacientes com obstruo das vias areas superiores em trs categorias: (1)
fixa, quando presente nos dois tempos respiratrios, isto , nos dois braos; (2)
varivel intratorcica, quando somente presente na expirao; (3) varivel extrator-
cica, quando somente presente na inspirao. Na obstruo fixa, a ala fluxo-volume
exibe plat nos ramos inspiratrio e expiratrio, com decrscimo proporcional dos
fluxos. As leses neoplsicas da laringe, da traquia e dos brnquios fontes podem
produzir alteraes na curva inspiratria. Igualmente, leses subglticas cicatriciais
ps-entubao traqueal freqentemente produzem obstruo fixa (Figura 6.3).

Pico de fluxo expiratrio3,5


A monitorao isolada do pico de fluxo expiratrio (PFE) pode ser feita por meio de
um medidor porttil muito utilizado para monitorar pacientes asmticos e sua res-
Pneumologia 99

Figura 6.3 Obstruo fixa por estenose subgltica ps-entubao traqueal.

posta ao tratamento. O paciente realiza uma inspirao mxima e ento faz uma
expirao forada atravs do dispositivo, que precisa durar apenas de 1 a 2 segundos.
Os medidores peditricos registram entre 60 e 400 L/min e os medidores adultos
entre 100 e 850 L/min.6 So aparelhos portteis, de baixo custo, sem necessidade de
fonte eltrica ou recurso humano especializado. Apresenta alta correlao com o
VEF1 e est diretamente relacionado com a fora muscular, o volume pulmonar e a
rea transversa das vias areas.
Podemos fazer um perfil de variabilidade, com monitorao seriada durante 10 a
14 dias, em pacientes ambulatoriais. Variaes acima de 20% so consideradas sig-
nificativas.

Variao do pico de fluxo: PFE mximo do dia PFE mnimo do dia/PFE


mdio do dia.
100 Provas de funo pulmonar

Volumes pulmonares absolutos4,8


Na aplicao clnica das provas funcionais pulmonares, a determinao dos volumes
pulmonares segue a da espirometria. Como a mensurao dos volumes absolutos
mais complexa e demorada que a espirometria, alm do maior custo de seu equipa-
mento, seu uso na prtica clnica tem sido mais limitado.
A mensurao dos volumes pulmonares pode ser feita por pletismografia, por
tcnicas de diluio de gases e por tcnicas radiolgicas. Considerando-se que o
comportamento mecnico do pulmo baseia-se em suas propriedades elsticas e em
seu volume, a mensurao dos volumes pulmonares oferece informaes que po-
dem ser essenciais para a caracterizao do estado fisiopatolgico decorrente de
anormalidades dos processos pulmonar-ventilatrios. A determinao dos volumes
pulmonares estticos ou absolutos (CPT, CRF e VR) permite o diagnstico de estados
de restrio e hiperinsuflao pulmonares e identificao dos mecanismos de ala-
ponamento de ar.

Restrio: entende-se como restrio pulmonar a reduo das CPT abaixo do limite
inferior ao previsto. A CI est reduzida. Em casos avanados pode haver reduo da
CRF e do VR.

Hiperinsuflao: o aumento desproporcional dos volumes pulmonares (o aumento


proporcional dos volumes pulmonares constitui variante da normalidade) em pacien-
tes com limitao ao fluxo areo/DVO. Identifica-se pelo aumento da CPT ou da
CRF (com aumento da relao CRF/CPT). O aumento da CRF costuma associar-se
com a reduo da CI, resultando em respirao corrente mais prxima da CPT, com
reduo da relao CI/CPT normal < 0,5.

Alaponamento de ar (ou aprisionamento de ar): reteno de ar nos pulmes em


processos obstrutivos. identificado pelo aumento do VR mesmo em ausncia de
hiperinsuflao, com aumento da relao VR/CPT. A tomografia computadorizada
de trax em expirao mxima pode demonstrar reas regionais de reduo da atenua-
o. o mecanismo do aumento da CRF (hiperinsuflao) pelo progressivo acmulo
de ar durante a respirao corrente, exacerbado pelo exerccio (hiperinsuflao din-
mica), devido impossibilidade de a expirao atingir zero de presso alveolar
antes da inspirao seguinte (com o estabelecimento de presso positiva de final de
expirao; forma intrnseca).
Os processos obstrutivos comeam por baixo: o aumento percentual do VR
geralmente maior do que o aumento da CRF, e essa costuma ter maior aumento que
a CPT. Assim, podemos ter alaponamento de ar sem que haja, ainda, a hipersinsu-
flao. Na presena de aumento da CPT (hiperinsuflao), est implcito o meca-
nismo de alaponamento de ar.
Pneumologia 101

Indicaes para solicitao dos volumes pulmonares absolutos


Confirmao de diagnsticos de processos restritivos, de hiperinsuflao e de proces-
sos mistos; deteco de alaponamento areo e de hiperinsuflao dinmica; aumento
de sensibilidade da variao para BD; normalizao da difuso pulmonar a volumes
medidos e da condutncia das vias areas; mensurao do recolhimento elstico;
deteco da resistncia ao fluxo areo (tcnica pletismogrfica) (Tabela 6.2).

Ventilao voluntria mxima3


A ventilao voluntria mxima o volume ventilado de forma mais profunda e
freqente possvel por 12 a 15 segundos e referido em litros por minuto. Reflete
todos os elementos envolvidos, como permeabilidade das vias areas, propriedades
elsticas e fora muscular. Pode ser estimada pelo VEF1 em obstruo das vias areas.
um procedimento espiromtrico pouco usado, pois desconfortvel para o paciente
e no oferece contribuio especfica ao diagnstico. Ainda tem sido utilizado em
avaliaes ps-operatrias e em distrbios neuromusculares.

Capacidade de difuso pulmonar3,9


A capacidade de difuso pulmonar um teste muito particular na avaliao funcional
pulmonar, na medida que no tem anlogos. Os transtornos funcionais restritivos e
obstrutivos podem ser suspeitados clinicamente e qualificados radiologicamente. O
mesmo no ocorre com a capacidade de difuso pulmonar, que um teste nico,
sem substitutos.
A capacidade de difuso pulmonar medida pela taxa de transferncia de mon-
xido de carbono (CO) do alvolo para os capilares em relao presso motriz do

Tabela 6.2
Intervalo da normalidade em relao ao padro previsto3,8

CPT 80-120%

CRF 70-130%

VR 60-140%

CRF/CPT 0,4-0,55%

VR/CPT 0,2-0,4%
102 Provas de funo pulmonar

gs atravs das membranas alveolocapilares. A rea (e a espessura) da superfcie


alveolocapilar e a taxa de hemoglobina so determinantes da capacidade de difuso.
Os mtodos usados para a medida da capacidade de difuso so a respirao nica
ou a respirao mltipla. O mtodo mais usado o de respirao nica de uma
mistura de gases constitudos por hlio (He) e monxido de carbono (CO). O He
avalia o volume alveolar em que ocorre a transferncia do CO. A mensurao da
capacidade de difuso pulmonar tambm (ou mais apropriadamente) chamada de
fator de transferncia para o CO (TCO).
A reduo da capacidade de difuso forte indicadora de doena do parnquima
pulmonar. A capacidade de difuso est comumente reduzida em DPOC com enfi-
sema nas doenas vasculares pulmonares e nas doenas intersticiais pulmonares.
As doenas apenas das vias areas, como asma de bronquite crnica, geralmente
no afetam a capacidade de difuso. As hemorragias alveolares aumentam a captao
de difuso. Os limites de normalidade para a capacidade de difuso esto entre 75 e
140% do previsto.

Presses respiratrias mximas3,10


A avaliao da fora dos msculos respiratrios pode ser efetivada por meio da
medida das presses por eles geradas com o manovacumetro. A fora se exerce na
inspirao, produzindo uma presso negativa (presso inspiratria mxima PImx),
e na expirao, produzindo uma presso positiva (presso expiratria mxima
PEmx).
Como a distenso da fibra muscular influencia a fora, devemos sempre relacion-
la ao volume pulmonar no qual feita a aferio. A medida da PImx feita no
nvel do VR (volume residual) e a da PEmx no nvel da CPT (capacidade pulmonar
total). No momento do teste, o paciente esvazia o pulmo at o VR e, em seguida,
faz um esforo inspiratrio mximo, que deve ser mantido cerca de um segundo
(PImx). Na manobra da PEmx, o paciente inspira at a CPT, ento faz um esforo
expiratrio mximo at o VR. So realizadas geralmente 3 a 5 manobras, conside-
rando-se o maior valor, com uma variao inferior a 5%. No h consenso de quantas
manobras inspiratrias devem ser feitas.
Os valores previstos mais utilizados so os de Black e Hyatt,10 que estudaram
120 indivduos utilizando sexo e idade como variveis.3 Os valores de PImx ou
PEmx superiores a 80 cmH2O permitem excluir fraqueza clinicamente importante.
Os pacientes com PImx inferior a 25 cmH2O tm alto risco de desenvolver insufi-
cincia ventilatria.
Com o aumento dos volumes pulmonares, como no caso de hiperinsuflao, na
asma e na DPOC, os msculos inspiratrios deslocam para baixo as curvas de esti-
ramento-tenso reduzindo a gerao da presso inspiratria, da mesma forma que
as disfunes diafragmticas reduzem a PImx. 3,10
Pneumologia 103

As indicaes para mensurao das presses compreendem: doenas do sistema


nervoso central e perifrico, doenas musculares, patologias toracopulmonares e
pacientes em terapia intensiva. Geralmente, tanto a PImx como a PEmx esto
reduzidas nas doenas neuromusculares. Nas leses de coluna com frnico intacto,
h reduo predominantemente da PEmx. Alm dessas indicaes, pacientes com
uso prolongado de esterides podem desenvolver uma miopatia esqueltica e paci-
entes com doena intersticial, como sarcoidose, podem apresentar reduo da fora
dos msculos inspiratrios, situaes em que seria valioso avaliar a fora muscular.

Oximetria de pulso3,11
A oximetria de pulso (SpO2), por ser um mtodo no-invasivo, tem constitudo uma
boa alternativa para avaliar e monitorar a oxigenao por meio da determinao de
saturao perifrica de oxignio. Avalia a proporo da hemoglobina oxigenada e
expressa como uma porcentagem. Pode orientar-nos para a necessidade de efetuar
uma gasometria, podendo ser utilizada na aferio do dbito de O2 nos doentes em
oxigenoterapia ou, ainda, na avaliao da dessaturao com o exerccio.5 No doente
grave, em agudizao, habitualmente utilizada para monitorar a evoluo e a respos-
ta ao tratamento, assim como para detectar dessaturao. O oxmetro pode ser fixado
no dedo, no lbulo da orelha ou em outro leito vascular. importante salientar que
existem fatores tcnicos de erro: nem todos os oxmetros so igualmente confiveis
e, para valores inferiores a 92%, a correlao com a saturao real arterial perde-se,
fornecendo o oxmetro valores inferiores aos reais.5
As Figuras 6.4 a 6.9 ilustram exemplos de provas de funo pulmonar.

Lembretes
As provas de funo pulmonar no so exames de determinao de padres fi-
siopatolgico, no fazendo diagnsticos nosolgicos.
A espirometria, associando as relaes volume-tempo e fluxo-volume, a prova
central da avaliao funcional pulmonar.
A determinao dos volumes pulmonares complementar, mas pode ser muito
til, alm de ser o exame de confirmao dos estados restritivos e do mecanismo
de alaponamento de ar.
A determinao da capacidade de difuso pulmonar uma prova insubstituvel,
sua reduo sugere envolvimento parenquimatoso da doenas pulmonares.
Na curva fluxo-volume, o brao inspiratrio avalia o componente extratorcico
das vias areas.
A avaliao da fora muscular pela manovacuometria pode indicar a presena de
doenas neuromusculares.
104 Provas de funo pulmonar

Figura 6.4 Homem, 59 anos, tabagista, 50 maos/ano, clnica de bronquite crnica, IMC 30. Limitao ao fluxo areo moderada,
acentua a baixos volumes pulmonares, alaponamento areo. DVO moderada.
Figura 6.5 Homem, 68 anos, ex-tabagista, tosse produtiva, dispnia a mdios esforos, IMC 24. Limitao ao fluxo areo grave e
hiperinsuflao grave. DVO grave com reduo grave da capacidade de difuso, compatvel com enfisema pulmonar.
Pneumologia 105
106 Provas de funo pulmonar

Figura 6.6 Homem, 65 anos, fibrose pulmonar idioptica, IMC 27. Restrio pulmonar moderada, reduo grave da capacidade de
difuso pulmonar, fluxo areo acima dos limites previstos. CI = capacidade inspiratria.
Figura 6.7 Mulher, 32 anos, fibrose cstica, IMC 23. DVO grave com reduo da capacidade vital forada. Nota-se grande limitao dos
fluxos areos terminais. Ausncia de variao ao BD. Pode haver processo restritivo associado.
Pneumologia 107
108 Provas de funo pulmonar

Figura 6.8 Mulher, 33 anos, com esclerodermia, CREST e hipertenso arterial pulmonar. Restrio pulmonar de moderada a grave,
reduo grave da capacidade e difuso, fluxo areo aumentado. O VR e a CRF esto nos limites da normalidade, o que aumentou as
relaes VR/CPT e CRF/CPT pela reduo da CPT (no confundir com alaponamento de ar, que no est ocorrendo).
Figura 6.9 Mulher, 63 anos, tabagista, 45 maos/ano, antecedentes de asma, clnica de bronquite crnica. Limitao ao fluxo areo com
CVL, hiperinsuflao moderada, variao significativa de fluxo e volume ao BD, com recuperao incompleta de volumes. DCO no
medida. DVO moderado.
Pneumologia 109
110 Provas de funo pulmonar

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11. Hanning CD, Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical review. BMJ. 1995 Aug 5;
311(7001): 367-70.
Captulo 7

Exame de escarro
Rogrio Gastal Xavier
Denise Rossato Silva
Dbora Chaves da Silva
Carla Tatiana Martins de Oliveira

Introduo
O exame de escarro utilizado desde o final do sculo XIX, quando Robert Koch
identificou o bacilo cido-lcool-resistente para o diagnstico microscpico da tuber-
culose, tornando-se um marco da moderna semiologia mdica. Busca-se analisar no
escarro o agente etiolgico e o impacto patolgico determinado pela doena, por
meio de suas alteraes no indivduo, desde a comprovao do agente infectante at
a elucidao dos elementos celulares e mediadores inflamatrios presentes que pode-
ro levar ao diagnstico do paciente.1

Indicaes
As principais aplicaes clnicas do exame do escarro so para o diagnstico de
infeces respiratrias, destacando-se entre as agudas as pneumonias bacterianas
comunitrias ou hospitalares e, nas infeces crnicas, a tuberculose. Outras patolo-
gias no to comuns tambm podem ser diagnosticadas pelo escarro, como as mico-
bacterioses atpicas, as micoses profundas (como paracoccidioidomicose, criptoco-
cose e histoplasmose e as infeces por Pneumocystis jiroveci e citomegalovrus).
Devemos estar atentos pesquisa de agentes ainda menos comuns, como as larvas
do Strongyloides stercoralis, Rhodococcus sp. ou por adiaspiromicose, em pacientes
com insuficincia respiratria, em ventilao mecnica, no centro de tratamento
intensivo. A pesquisa de agentes virais, por meio de exame direto ou de cultura,
apresenta normalmente maior dificuldade pelas exigncias laboratoriais, recaindo o
diagnstico em testes para antgenos sricos. O exame citopatolgico de escarro faz
112 Exame de escarro

parte de nossa rotina pneumolgica, ainda que o diagnstico precoce para o cncer
de pulmo permanea como um desafio a ser alcanado.
As alteraes citolgicas inflamatrias, pela simples contagem semiquantitativa
de polimorfonucleares neutrfilos e eosinfilos, tm se mostrado cada vez mais
teis no monitoramento de pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC) e doenas difusas pulmonares. Nos portadores de fibrose cstica, o exame
de escarro peridico permite conduzir mais apropriadamente antibioticoterapia
sistmica que necessitam receber.2,3

Mtodos de coleta
O mtodo usual para obter-se escarro pela coleta espontnea, denominado escarro
espontneo (EE), coletado em frasco estril, estando o paciente em jejum para evitar
contaminao alimentar. aconselhvel que se faa mais de uma amostra, sendo,
de rotina, colhidas trs amostras para o diagnstico da tuberculose. sempre impor-
tante descartar a contaminao salivar, freqentemente fcil de distinguir. Porm,
nos pacientes com DPOC ou naqueles com cncer de pulmo, poder haver maior
dificuldade na distino com o muco respiratrio.
Nos pacientes sem escarro, possvel a provocao de secrees respiratrias
inferiores mediante mtodo indutor, tambm denominado escarro induzido (EI).
Esse mtodo ganhou importncia para a identificao do Pneumocystis jiroveci.
Dessa experincia, foi estendido para a pesquisa do bacilo lcool-cido-resistente
com sucesso.4 Emprega-se um nebulizador ultra-snico (Evolusonic 1000BR, Icel,
Brasil, ou DeVilbiss-Sunrise Medical, EUA) com uma soluo de NaCl a 4,5%.
Essa aplicao pode ser repetida minutos aps a verificao espiromtrica se no
houver queda maior que 20% do VEF1. Alm de broncoconstrio, deve haver a
preocupao de isolamento do ambiente de coleta para evitar a possibilidade de
contgio aos circunstantes.5 O resultado diagnstico do EI tem sido comparado
com os resultados obtidos mediante a coleta por broncoscopia flexvel para o lavado
broncoalveolar, considerado o padro-ouro (Figura 7.1). Pode ser aplicado em diver-
sas circunstncias, especialmente para o diagnstico da tuberculose. Como a bron-
coscopia um mtodo semi-invasivo e de maior custo, tem sido enfatizado que
resultados similares ou at mesmo superiores podem ser obtidos com o EI. Entretanto,
mais importante esgotar todas as possibilidades oferecidas pelos mtodos dispon-
veis, partindo sempre do mais simples para o mais complexo. Nunca demais destacar
que para a obteno de um diagnstico confivel, otimizando a sensibilidade e es-
pecificidade de cada mtodo, so fundamentais as orientaes quanto: (1) ao modo
de coleta; (2) disponibilidade das tcnicas laboratoriais recomendadas; (3) ao
informe ao profissional no laboratrio da suspeita clnica no caso em exame; (4) ao
conhecimento da prevalncia para a doena na populao examinada, pois doenas
menos freqentes so mal diagnosticadas.3
Pneumologia 113

Figura 7.1 Mtodo do escarro induzido.

Caractersticas fsicas
A inspeo do escarro importante no somente no laboratrio, onde colocado
sobre uma placa de Petri para ser observado sob iluminao intensa. beira do
leito, na escarradeira, a simples observao permite registrar dados relativos cor,
ao volume, viscosidade e ao odor. O escarro naturalmente incolor, resultante da
secreo de muco hialino pelas clulas bronquiais mucosas, serosas e caliciformes,
formando o tapete mucociliar que recobre o epitlio bronquial, sendo dirigido por
meio do movimento dos clios fenda gltica. No adulto, cerca de 100 mL de muco
so formados por dia pelas vias areas inferiores, sendo removidos pela deglutio
e evaporao. Com o aumento da secreo, como na bronquite crnica, forma-se o
114 Exame de escarro

escarro, tornando a tosse produtiva. Na superfcie da mucosa brnquica ou sob ela


situam-se as clulas inflamatrias e os macrfagos, contendo imunoglobulinas, op-
soninas e citocinas capazes de completar os mecanismos de defesa. Esses elementos
se traduzem na apresentao do escarro a ser examinado. Normalmente, abrangem
pequenas bolhas de ar e macrfagos contendo pigmento antractico no encontrados
na secreo das vias areas superiores.6,7

Escarro mucide
Caracterstico das doenas das vias areas inferiores na ausncia de infeco, como
na asma e na DPOC com predomnio de bronquite simples. O muco incolor e
viscoso, podendo formar longos fios. Em outras condies, pode haver o aspecto
cristalino de gua de rocha, como visto pela ruptura de cisto hidtico pelo Echino-
coccus granulosus, ou extremamente abundante e espumoso no carcinoma de clulas
alveolares.

Escarro mucopurulento
Geralmente, traduz infeco pelo aumento do contedo celular de polimorfonucleares
neutrfilos. O aspecto purulento mais liquefeito est ligado ao contedo de picitos,
em leses necrticas, como nas pneumonias necrosantes e no abscesso pulmonar. O
aspecto amarelo-esverdeado referido pela reteno de secrees nos pacientes
com pansinusite e bronquiectasias. Porm, em presena de eosinofilia, pode ter a
cor amarela-limo ou aperolada, como na asma e na aspergilose broncopulmonar
alrgica (ABPA). Nessas condies, no incomum visualizar-se moldes brnquicos
cilndricos ou com esboo das ramificaes bronquiais. Na ABPA, os moldes tm
cor marrom ou acastanhada escura pela colonizao fngica (Figura 7.2). De forma
semelhante aos crescimentos presenciados das colnias nas placas de Petri, na pneu-
monia estafiloccica a cor do escarro amarelo-enxofre ou ureo. Nos portadores
de fibrose cstica, com bronquiectasias infectadas por Pseudomonas ou Cepacea
sp., verde-abacate. O odor, no abscesso de pulmo, causado por germes anaerbios,
caracteristicamente ftido ou ptrido; nas infeces por gram-negativos, especial-
mente pela Pseudomonas sp., amoniacal.

Escarro hemtico
A presena de sangue no escarro freqentemente acompanha as bronquites agudas
com denudao do epitlio brnquico, pela infeco estreptoccica ou pelo
Haemophilus influenzae, e ainda nas pneumonias necrosantes, como a caracteristi-
camente causada pela Klebsiella pneumoniae nos alcoolistas. As colnias de Serratia
sp. seriam capazes de emprestar a cor avermelhada ao escarro. Pode ser indicativo
de embolia pelo infarto pulmonar ou de cncer de pulmo, este na ocorrncia de
Pneumologia 115

A B

Figura 7.2 Moldes brnquicos (A e B).


Colnias do Aspergillus fumigatus identi-
ficadas na cultura do escarro (C).

escarros repetidos, com estrias sangneas e modificao do carter da tosse, inici-


almente induzida pelo tabagismo.

Caractersticas laboratoriais
O processo para obter rendimento do exame do escarro inicia-se antes da chegada
da amostra ao laboratrio. A amostra deve ser corretamente coletada, evitando-se
contaminaes com a saliva ou muco da gota ps-nasal, dando-se instrues ao
paciente de no escovar os dentes, fungar ou cuspir no frasco de coleta, e deve fazer
o enxge da boca, alm de estar previamente em jejum. A obteno da amostra
dever ser acompanhada de esforo de tosse para a expulso do material das vias
areas inferiores. No deve haver demora entre a coleta e a transferncia ao labora-
trio. Nem sempre deve-se colocar no refrigerador para conservao, pois pode
causar inibio de crescimento. Os principais mtodos laboratoriais para o exame
de escarro so: bacterioscpico, bacteriolgico, pesquisa de BAAR e de cultura
para micobactrias, pesquisa direta e cultural de fungos ou exame micolgico, pes-
quisa de ovos e larvas de helmintos, pesquisa de incluses virais, exame
citopatolgico e citolgico diferencial semiquantitativo. sempre importante que o
mdico, ao solicitar o exame, indique quais as suspeitas clnicas mais provveis,
permitindo ao laboratorista explorar melhor as tcnicas disponveis para confirmar
ou no as hipteses diagnsticas formuladas.
116 Exame de escarro

Exame bacterioscpico e bacteriolgico


Embora na maioria dos pacientes a infeco respiratria deva ser tratada empirica-
mente, como consta nas publicaes de orientao Diretriz para Pneumonias Ad-
quiridas na Comunidade (2004),2 II Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica (2004)8 e, mais recentemente, Diretrizes Brasileiras para Trata-
mento das Pneumonias Adquiridas no Hospital e das Associadas Ventilao Me-
cnica (2007)9 , amostras de escarro devem ser enviadas para bacterioscopia pelo
mtodo de Gram e para cultura em todos os casos de pacientes internados capazes
de expectorar material purulento na ausncia de antibitico prvio ou que, tendo
sido tratados, no apresentaram melhora. Centros habilitados tm capacidade para
realizar acompanhamentos de vigilcia epidemiolgica, incluindo a deteco de
resistncia ao pneumococo. As limitaes so que nem todos os pacientes tm
expectorao, a interpretao dependente do observador; os patgenos atpicos,
como o Mycoplasma pneumoniae e a Legionela pneumophila, no podem ser vistos
ao exame direto; a sensibilidade para o pneumococo no alta, bem como o impac-
to clnico pequeno, e as culturas de escarro s devem ser valorizadas se h cor-
relao com o patgeno predominante identificado ao Gram.
Na tcnica do exame, as reas de maior purulncia devem ser selecionadas e
processadas para cultivo somente as amostras que ao exame direto mostram menos
de 10 clulas epiteliais e mais de 25 polimorfos nucleares (PMNs) em campo de
pequeno aumento (100 vezes). A presena de mais de 10 diplococos gram-positivos
por campo tem especificidade de 85 a 90% para o diagnstico de pneumonia pneu-
moccica. A identificao de Klebsiella sp. no escarro pode apenas evidenciar a
contaminao da cavidade oral na vigncia de antibioticoterapia com penicilina.
Porm, esse encontro em portador de pneumonia grave com formao de abscesso,
ou de mltiplos pequenos abscessos, indica a Klebsiella sp. como o provvel patgeno
isolado ou em associao a anaerbios. Estes so de cultivo mais dificil, como o
hemfilo, mais prevalente na infncia e nos pacientes com DPOC.
Portanto, os achados no Gram de escarro so da mxima importncia para definir
o diagnstico e o tratamento inicial. Os cocos gram-positivos em aglomerados po-
dem ser identificados como estafilococos produtores de penicilinase com relativa
rapidez nas culturas. Os bacilos gram-negativos, mais comuns nas infeces hospita-
lares, so identificveis ao exame direto e cultural, sendo prudente acompanh-los
em mais de uma amostra de escarro (Caso clnico 1), como nos casos de Stenotro-
phomonas maltophilia. Devem ser monitorados pela contaminao em nebulizadores,
cateteres e outros instrumentos mdicos.10 Os testes de sensibilidade, embora no
absolutos, por tratarem-se de procedimentos in vitro, continuam sendo muito usados
na anlise crtica dos resultados das culturas, por demonstrar a seleo no cultivo, e
tm permitido o acompanhamento da prevalncia de novos germes resistentes no
trabalho das comisses de infeco em hospitais tercirios. Dispor das informaes
locais, alm dos conhecimentos de praxe nos textos publicados, um precioso ar-
mamento no combate eficiente s infeces bacterianas.
Pneumologia 117

No caso particular do paciente com fibrose cstica, a anlise bacteriolgica repetida


do escarro permite detectar o aparecimento de novas populaes bacterianas com
resistncia (Caso clnico 2). Atualmente, a heterogeneidade desses germes resistentes
pode ser acompanhada pela anlise do DNA, para melhor estabelecimento da conduta
teraputica em uma dada populao, como a da fibrose cstica.11

Pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias


A baciloscopia do escarro pelo mtodo de Ziehl-Neelsen o principal instrumento
para o diagnstico da tuberculose em sade pblica, com especificidade prxima a
100%. Quanto sensibilidade, deixa a desejar, situando-se entre 60 a 85% dos
casos. Deve-se considerar que a diferena nas apresentaes entre os casos novos
poder influir na acurcia global do exame, como na tuberculose extrapulmonar, ou
pela menor proporo de bacilos em alguns co-infectados pelo HIV/AIDS. O em-
prego do escarro induzido (EI), em trs amostras repetidas, elevou a acurcia global
do exame de 64% ao escarro espontneo para 81, 91 e 98%, respectivamente,5 sen-
do o mtodo de escolha para pases em desenvolvimento.12
Outras tcnicas para exame direto, de relativa simplicidade, como a microscopia
de fluorescncia com rodamina-auramina, podem ser empregadas. Os exames cultu-
rais necessitam entre quatro a seis semanas no meio slido de Lwenstein-Jensen.
Resultados de cultivo mais rpidos so obtidos empregando-se Agar ou meio lqui-
do de Middlebrook. Mais recentemente, pelo mtodo TK Medium, que utiliza ml-
tiplos corantes como indicadores de crescimento rpido para o M. tuberculosis, o
tempo seria inferior a duas semanas. Atualmente, os ensaios de amplificao do
cido nuclico que identificam a seqncia gnica para o M. tuberculosis, denomi-
nado PCR (de polymerase chain reaction), seriam o mtodo mais sensvel em vrios
tipos de espcimes, incluindo o escarro, alcanando sensibilidade de 80% e com
especificidade prxima a 100%, porm ainda tm alto custo. Sondas especficas
para amostras positivas e negativas de escarro teriam melhor custo-efetividade.13
As micobactrias atpicas, tambm denominadas MOTT (de Mycobacteria other
than tuberculosis), pela pesquisa de BAAR positiva podem ser confundidas com
tuberculose, pela apresentao clnico-radiolgica semelhante, e tratar-se de Myco-
bacterium-avium-intracellulare, de maior prevalncia em idosos com alteraes
crnicas do parnquima pulmonar, portadores de fibrose cstica e indivduos em
uso de imunossupressores ou portadores de HIV/AIDS.14

Pesquisa direta e cultural para fungos


Segundo a classificao de Riddell,15 as micoses pulmonares podem ser dividas em:
(1) infeces devidas a actinomicetos, (2) infeces devidas a leveduras o leveduras-
smile: candidase e criptococose, (3) infeces devidas a fungos filamentosos: as-
pergilose e mucormitose, (4) infeces devidas a fungos dimrficos.
118 Exame de escarro

Entre as infeces devidas a actinomicetos, microrganismos filamentosos das


dimenses de bactrias, destacam-se a actinomicose e a nocardiose. A actinomicose
apresenta-se em pacientes oriundos da zona rural, em contato com o solo, desenvol-
vendo doena periodontal, pneumonia, abscesso pulmonar e empiema, por vezes
registrando-se trajetos fistulosos chamados empiemas de necessidades. A pesquisa
do gro actinomictico no escarro e outros materiais contendo pus faz o diagnstico
microscpico direto. A nocardiose mais comum em pacientes diabticos ou
imunossuprimidos com leso pulmonar escavada. Entretanto, na ausncia de material
muito purulento, difcil caracterizar os actinomicetos e, na suspeita, os pacientes
so tratados com penicilina e sulfametoxazol-trimetoprim, empiricamente, at o
desaparecimento das leses.
Nas infeces devido a leveduras ou leveduras-smile, a cndida pode estar presen-
te como contaminante nas vias areas inferiores, em estreito contato com a coloniza-
o da orofaringe e do esfago. As leses broncopulmonares devidas candidase
so incomuns, exceto em imunossuprimidos graves, sendo necessria a confirmao
na urina e no sangue, alm do escarro. O criptococo raramente comensal, mostran-
do-se patognico em condies de inalao macia em indivduos imunocompetentes,
visto em criadores de pombos ou trabalhadores de silos e galpes contendo dejetos
dessas aves. facilmente identificvel no escarro s coloraes de rotina pelo seu
amplo e denso halo pericelular. Nos portadores de HIV/AIDS, o Criptococcus neo-
formans freqentemente isolado com o Pneumocystis jiroveci, o M. tuberculosis e
o MOTT. Em infeces devidas a fungos filamentosos, as colonizaes pelo Asper-
gillus fumigatus e A. niger esto presentes em indivduos com leses pulmonares
preexistentes, como cavidades ou bronquiectasias, causando a denominada bola
fngica. Alm do simples achado do fungo no escarro ou lavado broncoalveolar,
faz-se o diagnstico pela confirmao na pesquisa das precipitinas sricas especfi-
cas. Na imunossupresso com neutropenia, usual a suspeita de aspergilose, como
vista em portadores de leucemia mielide crnica, sendo recomendada a confirma-
o por bipsia pulmonar transbrnquica, via broncoscopia flexvel. Nos pacientes
com aspergilose broncopulmonar alrgica, outra condio de carter imune, alm
da identificao no escarro de imunoglobulinas especficas sintetizadas em valores
altos no soro, confirma o diagnstico. As colnias de Aspergillus sp. podem ser
identificadas em pacientes usurios crnicos de suportes ventilatrios no-invasivos,
que passam a apresentar quadro febril e escarro com moldes brnquicos de cor
marron-escura, havendo sido constatada a contaminao dos filtros do equipamen-
to por m-higienizao. A suspeita clnica de mucormicose geralmente feita em
pacientes diabticos ou imunossuprimidos, com blocos consolidativos ou escava-
es pulmonares, podendo ser confirmada ao escarro ou bipsia.
Entre as infeces devidas a fungos dimrficos esto a paracoccidioidomicose, a
histoplasmose, a coccidioidomicose, a esporotricose e outras mais raras, como a
adiaspiromicose. Esta ltima causa infiltrados pulmonares persistentes em pacientes
nos centros de tratamento intensivo, como em um surto registrado na Universidade
Pneumologia 119

de So Paulo com esporos do Chrysosporium parvum ou C. parvum var. crescens.


O Paracoccidioides brasiliensis tem o aspecto tpico de roda de leme, facilmente
diagnosticvel pela preparao direta do escarro, entre lmina e lamnula, sem fixao
ou colorao, em fundo escuro obtido pelo rebaixamento do condensador de micros-
cpio. O Histoplasma capsulatum, o Cocccidioides immitis e o Sporotrichum schenki,
como as leveduras, so facilmente identificveis nas preparaes microscpicas
com corantes usuais, sendo confirmados prata-metenamina de Groccott. Entre-
tanto, assim como o Pneumocystis jiroveci, mais recentemente classificado de fungo,
no so de fcil cultivo. Os fungos pulmonares tambm podem ser diagnosticados
ao PCR.1,3

Pesquisa de ovos e larvas de helmintos


Raramente so feitas solicitaes para exame parasitolgico no escarro. Entretanto,
nos pacientes com suspeita de pneumonia eosinoflica em presena de infiltraes
pulmonares fugazes e repetitivas, que caracterizam a sndrome de Leffler, ou ainda
de SARA (sndrome da angstia respiratria do adulto) associada imunodepresso
no painel de exames solicitados no escarro e nas secrees pulmonares necess-
ria a pesquisa de ovos e larvas de helmintos, em especial para o Strongyloides ster-
coralis. A tcnica simples, podendo ser aplicada ao lavado broncoalveolar.1 Em
pacientes sem expectorao, conhecido o mtodo de fazer o paciente engolir um
cordel. Aps a retirada, feita a identificao de larvas e ovos de helmintos ao
exame parasitolgico do cordel.

Exame citopatolgico e citolgico diferencial de escarro


Pelo exame citopatolgico do escarro, em trs amostras, possvel diagnosticar entre
60 a 75% dos pacientes com neoplasias centrais devidas ao cncer de pulmo, com
especificidade maior que 95%. Os poucos casos de falsa positividade devem-se a
neoplasias de orofaringe e esfago, ao efeito da radioterapia no trax e, mais raramen-
te, a leses benignas, sendo citadas a paracoccidioidomicose devida a atipias de pa-
raceratose, displasia na fibrose intersticial difusa e a gigantcitos presentes na tu-
berculose, em outras granulomatoses e mais raramente no sarampo.
Nas neoplasias perifricas, a sensibilidade cai a um tero dos casos. Aps a avalia-
o citopatolgica do escarro, a investigao complementar pela broncoscopia flex-
vel, descrita no fluxograma (Figura 7.3), permite elevar a acurcia diagnstica para
92% dos casos nas neoplasias centrais e 42,4% das neoplasias perifricas.16
Entretanto, estudos multicntricos para a deteco precoce do cncer de pulmo
esto sendo replanejados aps a falncia em mudar o prognstico dos pacientes dos
estudos anteriores, h cerca de duas dcadas. A sobrevida em 5 anos poderia alcanar
70% dos pacientes em estdio I, excedendo a 90% no estdio Ia. Em portadores de
carcinoma escamoso, a evoluo displasia leve a grave tomaria 3 a 4 anos, a displasia
120 Exame de escarro

Figura 7.3 Algoritmo diagnstico das neoplasias pulmonares.

grave a carcinoma in situ cerca de 6 meses, e o carcinoma in situ a invasivo 2 a 10


anos, demonstrando a premncia do diagnstico em estdio pr-clnico.17,18
A asma est geralmente associada eosinofilia no escarro.19 Cerca de 80% dos
indivduos testados com resposta significativa aos corticosterides e 50% dos usu-
rios crnicos de corticosterides apresentam contagens de eosinfilos superiores
normalidade. A identificao de eosinofilia para o diagnstico da asma tem maior
acurcia que a medida do fluxo instantneo mximo. A resposta aos corticosterides
inalatrios no se apresenta adequada nos asmticos com contagens de eosinfilos
menores que 3%. A asma ocupacional tambm est associada ao aumento da eosi-
nofilia no escarro. No escarro do paciente asmtico descrevem-se os cristais de
Pneumologia 121

Charcot, corados pela eosina, e as espirais de Curchmann, pela precipitao de mu-


coprotenas. Alm do exame citolgico, uma anlise similar feita na fase fluida do
escarro em busca de mediadores inflamatrios, correlacionando as citocinas, a his-
tamina e a protena eosinoflica catinica.
Pelo escarro induzido em pacientes com DPOC, demonstra-se neutrofilia intensa;
a contagem dos PMN neutrfilos proporcional queda do VEF1 e resposta aos
corticosterides tpicos.5, 19
A pesquisa de incluses virais no escarro pode ser informativa. Tais incluses
podem ser intranucleares eosinoflicas, dispostas simetricamente em indivduos com
bronquite herptica. Tambm podem ser encontrados corpsculos de incluso baso-
flicos e, mais raramente, eosinoflicos no ncleo e no citoplasma afetados pelo
citomegalovrus.7

Lembretes
O mtodo utilizado com maior freqncia para a obteno do escarro denomina-
do escarro espontneo (EE). No entanto, em pacientes sem escarro o mtodo
utilizado consiste em provocar secrees respiratrias inferiores, sendo denomina-
do escarro induzido (EI).
Para o exame de escarro, os principais mtodos laboratoriais so: bacterioscpico,
bacteriolgico, pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias, pesquisa
direta e cultural de fungos ou exame micolgico, pesquisa de ovos de larvas de
helmintos, pesquisa de incluses virais, exame citopatolgico diferencial semi-
quantitativo.
As principais aplicaes clnicas do exame de escarro so para o diagnstico de
infeces respiratrias, em especial as pneumonias bacterianas (tanto as comuni-
trias quanto as hospitalares) e a tuberculose. importante lembrar que patologias
no to comuns tambm podem ser diagnosticadas pelo exame de escarro, como
as micoses profundas e as micobactrias atpicas. Tambm possvel investigar
a presena de agentes como larvas do Strongyloides stercoralis e Rhodocus sp.

Na pgina a seguir, so apresentados casos clnicos referentes ao assunto


aqui abordado.
122 Exame de escarro

Casos clnicos
Caso 1
I.S.S., 63 anos, sexo feminino, diagnstico de DPOC com exacerbao infecciosa. Na chegada ao
atendimento de emergncia foi coletado escarro e iniciado tratamento com doxiciclina monoidratada.
Devido piora clnica aps dois dias de tratamento, optou-se por trocar o esquema de tratamento
para amoxicilina com clavulanato. Aps trs dias da coleta, o exame bacteriolgico indicou presena
de colnias saprfitas. A paciente apresentou melhora do quadro febril e do escarro, porm no 7o
dia reiniciou com quadro febril e piora clnica, por isso o escarro foi coletado novamente, na vi-
gncia de antibioticoterapia. Aps dois dias, houve crescimento de Stenotrophomonas maltophilia
sensvel sulfametoxazol e trimetoprim, ento foi realizada troca antibitica. A paciente recebeu
alta com orientao de terminar o tratamento em seu domiclio.

Perguntas
1. absolutamente necessrio coletar escarro em pacientes com exacerbao da DPOC logo
que chegam emergncia, antes de iniciar o uso de antibitico?
2. O achado de Stenotrophomonas maltophilia comum em pacientes com exacerbao da
DPOC?

Respostas
1. No. O exame do escarro ser necessrio nos pacientes que no responderem ao tratamento
emprico inicialmente institudo e nos que receberam curso recente de antibitico.
2. No. As bactrias mais comumente encontradas so Haemophilus influenza e Streptococcus
pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Entretanto, pacientes com grave alterao da funo
pulmonar (VEF1 < 50%), com exacerbao grave, especialmente se houver necessidade
de ventilao mecnica e internao prolongada, apresentam alta taxa de infeco por
Pseudomonas e Stenotrophomonas.
Pneumologia 123

Caso 2
M.G., 22 anos, sexo masculino, com diagnstico de fibrose cstica desde os 2 anos de idade, apresenta
bronquiectasias bilaterais com infeco crnica por Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia
cepacea. Paciente foi internado por exacerbao infecciosa e com a orientao de antibiogramas
anteriores, com os germes supracitados, foi iniciado tratamento intravenoso com piperacilina e
tazobactam em associao ciprofloxacina oral. Como o paciente manteve escarro purulento, com
melhora discreta do quadro clnico, foi coletada amostra de escarro na vigncia de antibioticoterapia.
O novo antibiograma indicou resistncia dos germes piperacilina e tazobactam, ento trocou-se o
esquema antibitico para meropenem e foi mantida a ciprofloxacina. Desse modo, o paciente apresen-
tou melhora clnica, sem febre, com reduo do volume e purulncia do escarro e recebeu alta
hospitalar aps 14 dias de tratamento.

Perguntas
1. Por que se tem preferido usar o termo infeco crnica em vez de lugar de colonizao?
2. Por que o tratamento antibitico deve ser prolongado no quadro de fibrose cstica?

Respostas
1. Porque algumas bactrias, especialmente a Pseudomonas aeruginosa e a Burkholderia
cepacea, causam dano s vias areas, mesmo nos perodos em que no h exacerbaes
agudas. Os pacientes com infeco crnica causada por essas bactrias apresentam declnio
acentuado da funo pulmonar e menor sobrevida.
2. O uso de antibiticos no tratamento da fibrose cstica deve ser prolongado por pelo menos
trs a quatro semanas, alm de serem necessrias doses maiores dos antibiticos em uso.
Isso ocorre devido farmacocintica alterada nesses pacientes; o volume de distribuio
dos antibiticos aumentado, as concentraes plasmticas e a vida mdia esto diminudos
devido ao aumento da eliminao renal e por perdas pelas secrees respiratrias.
124 Exame de escarro

Referncias
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Captulo 8

Teste tuberculnico
Christiano Perin

Introduo
O teste tuberculnico (TT), avaliado por meio da tcnica de Mantoux (Reao de
Mantoux), um exame considerado auxiliar no diagnstico da tuberculose. O TT
positivo, isoladamente, indica apenas infeco prvia pelo Mycobacterium sp. e
no suficiente para o diagnstico da tuberculose-doena.1-4
O TT um teste cutneo em que uma pequena quantidade de protenas purificadas
derivadas (purified protein derivative PPD) dos bacilos da tuberculose (tuberculina)
injetada via intradrmica. Nos indivduos j expostos ao Mycobacterium sp., a
tuberculina injetada promove o recrutamento de linfcitos T CD4 e CD8 previamente
sensibilizados e de macrfagos, os quais originaro uma reao de hipersensibilidade
celular tardia no local da aplicao da injeo.5
Em reas onde a vacinao BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) feita rotineiramen-
te (como no Brasil), sua interpretao pode ser prejudicada. Seu valor maior em
pessoas no-vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas h longa data, j que a
memria linfocitria diminui com o tempo.4,6,7

Modo de aplicao
A tcnica mais utilizada (chamada tcnica de Mantoux) consiste na injeo intra-
drmica de 0,1 mL (2 UT) de soluo de tuberculina (no Brasil usa-se o PPD-RT23)
por meio de agulha e seringa. A rea mais apropriada o tero mdio da face anterior
do antebrao, de preferncia o esquerdo. A injeo deve ser realizada na camada
mais superficial da pele (intradrmica). Quando a injeo realizada corretamente,
h a formao de uma pequena ppula plida com aproximadamente 10 mm de
largura, com aspecto de casca de laranja e que se mantm endurecida por cerca de
dez minutos (Figura 8.1).2,3
128 Teste tuberculnico

Figura 8.1 Injeo intradrmica da tuber-


culina.5

A tcnica de aplicao e o material utilizado so padronizados pela Organizao


Mundial da Sade (OMS). O teste dever ser aplicado apenas por profissionais da
rea da sade com treinamento especfico na aplicao e leitura de TT.

Leitura do teste
A leitura do teste tuberculnico deve ser realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao.
A reao positiva observada quando h uma infiltrao nodular, plana e endurecida
(ppula), acompanhada de uma rea de hiperemia de extenso mais ou menos delimi-
tada. Deve-se medir o maior dimetro transverso da rea de endurao (ppula)
com uma rgua milimetrada. A rea de hiperemia circunjacente no deve ser medida,
mede-se apenas o tamanho da ppula (Figura 8.2); geralmente, a endurao impede
que os dedos indicador e polegar se toquem na prega formada para avaliao da

Figura 8.2 TT reator forte a rea de en-


durao delimitada por dois pequenos
traos.5
Pneumologia 129

reao. O paciente reator forte pode ainda apresentar a chamada reao flictenular,
crivada de pequenas bolhas e pstulas (Figura 8.3). Essa reao, em geral, associa-
se presena de tuberculose ativa e deve ser relatada.2,3
O resultado, registrado em milmetros, classificado na Tabela 8.1.

Figura 8.3 Reao flictenular injeo in-


tradrmica de tuberculina.5

Tabela 8.1
Leitura do teste tuberculnico

Dimetro Resultado Interpretao


0-4 mm No-reator Indivduo no infectado pelo M.
tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida.

5-9 mm Reator fraco Indivduo vacinado com BCG ou infectado


pelo M. tuberculosis ou outras micobactrias.

10 mm ou mais Reator forte Indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode


estar doente ou no, e indivduos vacinados com
BCG, sobretudo se h menos de dois anos.

Essa classificao somente vlida para pacientes com sorologia negativa para o HIV. As pessoas
infectadas pelo HIV so consideradas co-infectadas pelo bacilo da tuberculose desde que apresentem
TT com endurao igual ou superior a 5 mm.1

Efeito booster
O efeito booster (de reforo) pode ocorrer quando o TT aplicado seqencialmente
em mais de uma oportunidade, principalmente em pessoas acima dos 60 anos ou
com algum tipo de imunossupresso, e consiste na converso de um TT inicialmen-
te negativo em positivo aps uma segunda aplicao. Acredita-se que o efeito booster
seja decorrente de uma memria imunolgica retardada, como se a sensibilidade a
130 Teste tuberculnico

micobactrias latentes tivesse sido restaurada pelo estmulo antignico gerado pelo
teste inicial. Um TT feito em duas etapas pode identificar o fenmeno booster, isto
, se o primeiro teste negativo, recomenda-se que seja repetido uma a duas semanas
aps. Se o segundo teste tambm for negativo, a pessoa ser considerada no-infec-
tada ou anrgica. Se o resultado do segundo teste for positivo, ou seja, houver um
aumento de 6 mm em relao ao teste inicial e ultrapassar 10 mm de endurao,
essa reao ser atribuda ao efeito booster e a pessoa ser considerada infectada.2

Contra-indicaes
O TT no deve ser realizado nas seguintes situaes:3
Pessoas que j tenham apresentado uma grande reao ao TT no passado (flict-
nulas, necrose, etc.)
Grandes queimados ou indivduos com eczema extenso
Pacientes com infeco viral grave ou que tenham recebido alguma vacina de
vrus vivo h menos de um ms

No so consideradas contra-indicaes ao TT as seguintes situaes:


Pessoas vacinadas recentemente com vacinas de vrus mortos
Gravidez

Causas de resultados falso-negativos1,2,5


Doenas imunodepressoras, como AIDS, neoplasias, sarcoidose e doenas lin-
foproliferativas
Tratamentos com corticosterides sistmicos ou drogas citotxicas
Idade avanada (acima de 65 anos) ou crianas com menos de dois anos de idade
Gravidez
Desnutrio
Vacinao com vrus vivos h menos de um ms
M execuo tcnica

Causas de resultados falso-positivos1,2,5


Vacinao prvia pelo BCG
Infeco por micobactrias no-tuberculosas (menos de 5% de todas as reaes
superiores a 10 mm)
Erro de aplicao ou leitura do teste
Pneumologia 131

Nas populaes onde a prevalncia de tuberculose elevada, mais provvel


que o TT positivo corresponda a uma infeco tuberculosa do que a um
falso-positivo.

Utilidade clnica
Sabe-se que cerca de 70 a 80% dos portadores de tuberculose pulmonar em ativida-
de apresentam TT com mais que 10 mm de endurao. Esse percentual reduz para
aproximadamente 30% nas pessoas imunocomprometidas. Dessa forma, o TT possui
importantes limitaes para o seu uso na deciso diagnstica, em particular nas
reas de elevada prevalncia de infeco pela tuberculose (como no Brasil, onde a
taxa de TT positivo oscila entre 25 e 55%) e nos locais de significativa taxa de co-
infeco tuberculose/HIV, onde aumenta a probabilidade de resultado falso-negati-
vo.1,4,6,8
As indicaes atuais do TT, no nosso meio, so as seguintes.1,5,6,8

Como mtodo auxiliar no diagnstico


de tuberculose em atividade
O TT indica apenas infeco pelo Mycobaterium sp., e seu uso isolado no permite
a distino entre o paciente infectado (tuberculose latente) e o paciente com tubercu-
lose em atividade. De qualquer forma, um mtodo diagnstico auxiliar importante
nos casos de suspeita radiolgica de tuberculose com baciloscopia do escarro negativa
e nos casos de suspeita de tuberculose extrapulmonar.

Como mtodo para deteco de tuberculose latente


e indicao de quimioprofilaxia com isoniazida
Ver Captulo 16 (Tuberculose pulmonar), nas seguintes situaes:

Indivduos infectados pelo HIV (considera-se reator aquele que apresenta endu-
rao igual ou superior a 5 mm). Nos indivduos inicialmente no-reatores e com
alto grau de imunodepresso, indicada a repetio do TT aps a reconstituio
imunolgica com o uso dos anti-retrovirais
Profissionais dos servios de sade por ocasio de sua admisso
Pacientes com situaes clnicas especiais que favoream o desenvolvimento de
tuberculose, como: silicose pulmonar, corticoterapia prolongada (mais de dois
meses), uso de imunossupressores, neoplasias linfoproliferativas, diabete melito
insulino-dependente, insuficincia renal crnica, desnutrio grave
132 Teste tuberculnico

Lembretes
Nas pessoas infectadas recentemente pelo M. tuberculosis, o TT s resultar
positivo aps um perodo de 2 a 10 semanas da infeco.
O TT positivo, isoladamente, indica infeco prvia pelo Mycobacterium sp. e
no suficiente para o diagnstico da tuberculose-doena.

Referncias
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Captulo 9

Avaliao do estado
atpico respiratrio
Jos ngelo Rizzo
Paula Teixeira Lyra Marques
Fernanda de Arajo Serpa

A asma, a rinite e a dermatite alrgicas so as principais doenas atpicas. A urticria


e o angioedema em reposta a alrgenos ambientais, alimentos ou medicamentos
so, em alguns casos, tambm manifestaes de atopia. Essa definida como uma
tendncia dos indivduos acometidos a produzirem imunoglobulina E (IgE) em decor-
rncia de resposta imune a antgenos ambientais (alrgenos). As reaes alrgicas
associadas IgE so, por sua vez, relacionadas a alteraes celulares resultantes da
produo exagerada de citocinas do tipo Th2. importante ressaltar que, muitas
vezes, a presena de IgE especfica para um determinado alrgeno no est associada
a sintomas decorrentes da exposio do indivduo a este mesmo alrgeno.1
Existe uma forte influncia gentica para a sensibilizao atpica e para as expres-
ses clnicas da alergia, sendo possvel identificar na maioria dos pacientes ou em
seus familiares prximos (pais ou irmos) uma histria de doenas relacionadas
com atopia (asma, rinite e dermatite atpica, principalmente).2
Vrias evidncias na literatura tm documentado a associao entre a atopia e as
doenas alrgicas em modelos animais e humanos.3 Como exemplo, um estudo
observou a sensibilidade cutnea imediata (como medida de IgE especfica ligada
aos mastcitos na pele) e encontrou pelo menos 1 de 24 aeroalrgenos comuns em
48% de 428 asmticos adultos.4 Um outro estudo em 3.371 indivduos maiores de
15 anos relatou reao cutnea imediata a aeroalrgenos em 57% dos asmticos,
67% dos rinticos e em 71% daqueles com asma e rinite.5 Entretanto, se por um lado
vrios estudos relatam que a sensibilizao alrgica um fator importante para o
desenvolvimento de asma em crianas,6-8 outros mostram que elevada a prevalncia
de positividade ao teste cutneo para aeroalrgenos em populaes sem sintomas
de alergia.9,10
134 Avaliao do estado atpico respiratrio

A hiper-responsividade brnquica, um dos marcadores da asma, est associada a


sensibilizaes a mltiplos alrgenos em crianas e adultos jovens, e a presena do
estado atpico comprovadamente o mais importante fator de risco para asma e
fator de risco independente para hospitalizaes por asma,11-13 H tambm associa-
o entre o nvel de exposio a alrgenos intradomiciliares, incluindo alrgenos da
poeira domstica (Der p 1) e alrgenos de gato (Fel d 1), com o grau de sensibilizao,
nveis de IgE srica e freqncia e gravidade dos sintomas de asma,14-15 assim como
tambm com a hiper-responsividade das vias areas.16,17 Entretanto, apenas cerca de
20% dos indivduos com teste cutneo positivo desenvolvem asma clnica. Com
isso, necessria a distino entre a sensibilizao (presena de IgE especfica detec-
tada seja por teste cutneo, seja por pesquisa no sangue) e as manifestaes clnicas
de atopia, devendo haver a necessria precauo da interpretao dos testes alrgicos
ou de dosagem de IgE especfica em associao com a clnica.18
Em escolares do Rio Grande do Sul foram demonstradas altas prevalncias de
asma ativa (22%) e atopia (50,1%) na populao estudada.19 Um estudo multicntrico
realizado em quatro regies brasileiras demonstrou que os caros domsticos so os
principais agentes etiolgicos das doenas atpicas em crianas em nosso meio. A
sensibilizao a polens de Lollium perene ocorreu exclusivamente na regio sul do
pas, de forma que, diferentemente dos pases de clima temperado, os polens so
alrgenos relevantes apenas nessa regio do Brasil.20,21 No nordeste brasileiro, a
Blomia tropicalis junto com os Dermatophagoides pteronysinus e farinae so os
caros predominantes.22,23
A histria clnica isoladamente no suficiente para a avaliao da relao entre
sintomas e alergia.24 A confirmao da presena de anticorpos IgE para alrgenos
ambientais, associada histria clnica e a um exame fsico, permite uma melhor
orientao da conduta teraputica direcionada ao estado atpico, entre elas as medidas
para reduzir a exposio ao alrgeno, imunoterapia especfica e tratamento farmaco-
lgico. Na prtica clnica, a caracterizao da sensibilizao alrgica pode ser efe-
tuada por meio de testes cutneos ou da dosagem srica de anticorpos IgE especficos.

Testes cutneos de hipersensibilidade imediata


O teste cutneo considerado o mtodo mais conveniente e econmico para confirmar
uma suspeita clnica de sensibilizao a determinado alrgeno e ocupa lugar de
destaque no armamentrio propedutico do alergista.25-27
Existem dois mtodos de teste: o teste intradrmico, em que uma pequena quanti-
dade (0,01 a 0,05 mL) da soluo contendo o antgeno injetado por via intradrmica,
e o teste por puntura, no qual uma gota contendo o antgeno depositada sobre a
pele e uma puntura com lanceta ou agulha realizada, para que o antgeno penetre
na pele (Figura 9.1).28 Os testes de puntura apresentam menor sensibilidade em
relao aos testes intradrmicos, embora sejam mais especficos, devido menor
Pneumologia 135

Figura 9.1 Teste cutneo por puntura.

proporo de resultados falso-positivos. Eles tambm apresentam menor proporo


de reaes sistmicas, que ocorrem raramente mas so mais comuns com os testes
intradrmicos com venenos de insetos, alimentos frescos e medicamentos (no fo-
ram reportadas reaes fatais com o teste epicutneo).29,30 O teste por escarificao
est abandonado, e alguns autores consideram que os testes intradrmicos nada
acrescentam em acurcia aos testes por puntura.31
Quando aplicados com tcnica correta e utilizados extratos alergnicos padroniza-
dos, os testes cutneos por puntura para alrgenos inalveis apresentam boa correla-
o com os sintomas clnicos32 e com os resultados de testes de provocao nasal33
e brnquica.34,35
Estudos populacionais revelaram, por outro lado, que uma parcela significativa
da populao (aproximadamente 10%) apresenta testes cutneos positivos a despeito
da inexistncia de sintomas clnicos, mostrando que o resultado de um teste no
pode ser a nica base para o diagnstico de atopia.32 Cuidados maiores devem ser
observados na interpretao de testes cutneos para alimentos que so menos con-
fiveis que aqueles realizados com alrgenos inalveis; uma proporo significativa
de pacientes com testes positivos no reage ao teste de provocao com a ingesto
do alimento em causa.36,37
Alm das doenas alrgicas respiratrias (asma e rinite) e alimentares, outras
patologias alrgicas tambm podem ser investigadas utilizando-se os testes alrgicos,
como alergias a picada de insetos, ltex e alguns medicamentos.
Os testes cutneos esto contra-indicados em pacientes com alto risco de reao
anafiltica ao teste (asma no-controlada ou com histria de reao intensa a quanti-
dades diminutas de alrgeno), que tiveram reao anafiltica recente, que estejam
usando medicamentos capazes de interferir com o tratamento da anafilaxia, notada-
mente os -bloqueadores, e pacientes com doenas cardiovasculares graves.38 Em
pacientes com dermografismo, urticria ou mastocitose cutnea, os testes cutneos
tambm devem ser evitados. Nesses casos, os testes in vitro so preferveis.
Alguns fatores capazes de influenciar os resultados dos testes cutneos incluem
o uso prvio de medicao, a qualidade dos extratos, os puntores utilizados e a
136 Avaliao do estado atpico respiratrio

distncia entre testes adjacentes, que deve ser maior que 2 cm.39,40 As enteroparasi-
toses tm influncia varivel na reatividade cutnea aos testes alrgicos, dependen-
do da carga parasitria e do tipo de parasita.41
Os anti-histamnicos de primeira gerao devem ser suspensos por 24 horas; j
os de segunda, como cetirizina, ebastina, loratadina, por 3 a 10 dias. Os corticoste-
rides sistmicos, mesmo por uso prolongado, no necessitam ser suspensos; entre-
tanto, deve ser observada a reao ao controle positivo com a histamina.42 Para os
corticides inalados ainda no h estudos especficos, mas seu mecanismo de ao
no sugere nenhuma interferncia. A teofilina e os -adrenrgicos de curta ao no
influenciam os resultados significativamente e no precisam ser suspensos;43 para
os -adrenrgicos de longa ao ainda no h estudos, mas, como para os esterides
inalados, seu mecanismo de ao no faz supor a necessidade de suspenso antes do
teste.27
importante ressaltar que a reatividade cutnea menos intensa nos extremos
de vida,44 mas em crianas menores de dois anos de idade os testes alrgicos tm
sido indicados na avaliao da sensibilizao precoce.45 Os puntores mltiplos, ca-
pazes de realizar at oito punturas de cada vez, e os de agulha bifurcada tm uma
maior probabilidade de resultados falso-positivos que os puntores nicos. O uso de
agulha oca, por permitir a entrada do alrgeno, pode contaminar o local de teste
subseqente.40 Nossa preferncia pessoal pelas lancetas de metal, que podem ser
descartadas aps cada teste.
A interpretao dos resultados deve sempre levar em considerao os controles
negativo (soluo salina) e positivo (histamina 1 mg/mL) e pode ser expressa de
forma semiquantitativa (em +, sendo + para eritema, ++ eritema e edema mas menor
que a histamina, +++ igual histamina e ++++ maior que a histamina com pseud-
podes) ou, de preferncia, de forma quantitativa, como a mdia dos dimetros trans-
versal e longitudinal do edema.40
A escolha dos antgenos a serem testados depende da prevalncia desses antgenos
no ambiente do indivduo, de sua disponibilidade para testes e da histria clnica.

Determinao da IgE srica


Apesar de os nveis de IgE srica total serem mais elevados em indivduos alrgicos
que em no-alrgicos, seu valor diagnstico limitado por sofrer influncia de vrios
fatores, dentre eles idade, raa e predisposio gentica. Certas condies mrbidas
cursam com nveis sricos elevados dessa imunoglobulina, como aspergilose bron-
copulmonar alrgica, parasitoses, certos estgios de infeco pelo HIV, sndrome
de hiper-IgE, entre outras.26 Em Recife, um trabalho mostrou que nveis elevados
de IgE srica total esto associados a parasitoses intestinais e no alergia, sendo,
portanto, ineficaz sua solicitao em reas endmicas para enteroparasitoses.46 No
Pneumologia 137

entanto, a IgE especificamente produzida aps exposio de um indivduo suscetvel


a um determinado alrgeno geralmente reflete alergia especfica e reatividade clnica.
A primeira tcnica utilizada para dosagem da IgE alrgeno-especfica foi por
radioimunoensaio, denominada Radioallergosorbent test (RAST). A partir de ento
novas tcnicas foram aprimoradas utilizando enzima-imunoensaios, que guardam
semelhana com o teste original.47
De um modo geral, os resultados dos testes in vitro correlacionam-se bem com
os resultados dos testes cutneos e com a clnica do paciente. A sensibilidade dos
testes para IgE especfica, comparada com os testes cutneos, em torno de 85 a
95% na maioria dos estudos, dependendo dos alrgenos.48,49
A dosagem da IgE srica especfica torna-se prefervel em algumas circunstncias
de impossibilidade da realizao do teste cutneo, como discutido previamente.
Apresentam tambm indicao em pacientes portadores de doena mental e os no-
cooperativos. No entanto, os testes in vitro para IgE, embora mais especficos, so
mais caros e menos sensveis que os testes cutneos.26
Os testes mais modernos (como o ImmunoCap) apresentam resultados quantitati-
vos e fornecem informaes bem mais precisas que os qualitativos (positivo ou
negativo) e, uma vez que esto disponveis mais de 200 alrgenos para os testes, a
escolha do antgeno, como para os testes cutneos, depende da histria clnica. O
sistema de calibrao e resultados mais usado dado em unidades internacionais, por
litro de plasma (1 UI/mL de plasma = 2,4 ng/mL de anticorpos IgE), e o sistema de
classificao mais utilizado (o CAP system score scheme) baseia-se na quantidade
de IgE identificada por litro de plasma e expresso em classes (Tabela 9.1).

Tabela 9.1
Sistema de classificao para a concentrao de IgE no plasma

Classe Interpretao qualitativa kIU/L


0 Indetectvel < 0,35

I Baixo 0,35 a 0,70

II Moderado 0,71 a 3,50

III Elevado 3,51 a 17,51

IV Muito elevado 17,51 a 50,00

V Muito elevado 50,01 a 100,00

VI Muito elevado > 100,00


138 Avaliao do estado atpico respiratrio

De um modo geral, quanto mais elevados os nveis de IgE, maior a probabilidade


de reao do indivduo quando exposto ao alrgeno; entretanto, mesmo pequenas
quantidades de IgE especfica (classe I) em indivduos com histria clnica sugestiva
devem ser valorizadas.50
Naqueles pacientes que tm uma histria clnica incapaz de apontar um alrgeno
especfico como um dos provveis para o qual o paciente tem sensibilidade, poss-
vel a avaliao de grupos de alrgenos mltiplos e afins em um nico teste, como
mistura de caros, fungos, antgenos de epiderme animal, frutos do mar, entre outros,
que permitem uma avaliao inicial para a escolha de um antgeno especfico ou
orientar manobras clnicas de diagnstico, como testes de provocao, por exemplo.51
Como para os testes cutneos, a qualidade do antgeno fundamental; entretanto,
os laboratrios tambm devem ter (e fornecer evidncias de) uma poltica de avaliao
de performance analtica intra e interlaboratorial.
Vrios estudos demonstram que h correlao entre os nveis de IgE especfica e
a gravidade da asma, tanto em adultos como em crianas. A chance de internamentos
2,5 vezes maior em pacientes asmticos com nveis de IgE de 10 KUA/L e representa
uma probabilidade de internamento de 30 a 40% em pacientes com nveis superiores
a 30 KUA/L.52
Os nveis declinantes de IgE srica em avaliaes seriadas podem servir como
marcadores de reduo da exposio ao alrgeno ou mesmo de que est havendo o
desenvolvimento de tolerncia a determinado alrgeno. Isso tem sido bem documen-
tado em crianas com alergias alimentares. Naquelas com ttulos elevados (maiores
que 30 KUA/L) sem reduo nos 12 meses subseqentes pouco provvel que ocorra
uma dessensibilizao. Naquelas com ttulos moderados (menores que 10 KUA/L) e
com reduo significativa (maior que 75%) nos 12 meses seguintes altamente
preditivo do processo de desenvolvimento de tolerncia.53
Aps a terapia dessensibilizante, os nveis de IgE especficas inicialmente se
elevam e depois declinam. Especialmente para plens, fica inibida a elevao durante
a estao polnica.54
Deve-se enfatizar que, tanto para os testes alrgicos como para a dosagem da IgE
especfica no soro, a associao com a histria clnica fundamental, havendo, em
certos casos, a necessidade de confirmao do nexo causal entre sintomas e alr-
geno por meio dos testes de exposio controlada.

Lembretes
Os testes alrgicos isoladamente no confirmam ou afastam o diagnstico de
doena alrgica, mas so importantes auxiliares para, junto com a clnica, identi-
ficar os provveis alrgenos aos quais o indivduo est sensibilizado e orientar as
estratgias teraputicas.
Pneumologia 139

Em reas endmicas para enteroparasitoses, a dosagem de IgE total no um


bom mtodo para identificar indivduos atpicos.

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p. 1455.
Captulo 10

Endoscopia
respiratria
Hugo Goulart de Oliveira
Rogrio Gastal Xavier

Introduo
A endoscopia respiratria (ER) um recurso importante no apoio da investigao e
do tratamento do paciente em consultrio. O uso da broncoscopia rgida e, especial-
mente, da broncoscopia flexvel revolucionou o manejo de muitas doenas pulmona-
res, sendo hoje consideradas procedimentos fundamentais no diagnstico e na tera-
putica em pneumologia. Este captulo foi organizado com informaes dispon-
veis para auxiliar na investigao do paciente ambulatorial, com orientaes que
possam apoiar o mdico na deciso da indicao da ER, na orientao adequada ao
paciente e nas condutas que possam auxiliar a obteno de melhores resultados com
reduo dos riscos inerentes ao procedimento.1

Qualificao profissional
Recomenda-se que a broncoscopia seja feita por profissionais adequadamente treina-
dos nas indicaes, na realizao e no manejo das complicaes. A Sociedade Brasi-
leira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e a Sociedade Brasileira de Endoscopia
Peroral (SBEP) realizam a prova para o ttulo de Especialista em Endoscopia Peroral
Vias Areas. Os profissionais podem habilitar-se obteno do certificado de
habilitao aps terem realizado pelo menos 100 procedimentos supervisionados.

Condies para realizao do exame


Os procedimentos devem ser realizados em um centro de endoscopia, de preferncia
em ambiente hospitalar, equipado com instrumentos adequados, incluindo material
144 Endoscopia respiratria

de entubao, oxignio, material de ventilao, oximetria e medicamentos de emer-


gncia para atendimento de intercorrncias, inclusive parada cardiorrespiratria. O
centro endoscpico deve dispor de pessoal treinado, rotinas escritas, tcnicas de
desinfeco e esterilizao e registro de complicaes. Os componentes da equipe
assistencial devem ser imunizados para hepatite B, sendo recomendvel a identifica-
o do nvel de reatividade tuberculnica de todos os membros da equipe.2

Desinfeco
Alguns pacientes demonstram a preocupao com o risco de transmisso de infeco
em procedimentos endoscpicos, sendo importante que o mdico possa prestar escla-
recimentos quando questionado ou quando percebe essa preocupao por parte do
paciente. As maiores dvidas manifestadas pelos pacientes costumam ser em relao
aos riscos de contaminao com o vrus HIV, hepatites e tuberculose. Os procedimen-
tos endoscpicos, de uma maneira geral, so realizados com equipamentos e acess-
rios submetidos desinfeco de alto nvel (procedimento que inativa todas as formas
vegetativas de bactrias, micobacterias, fungos e vrus, mas no necessariamente
esporos bacterianos). A garantia de um procedimento adequado obtida na realizao
adequada de todas as fases do processo, que consiste em: limpeza, desinfeco, en-
xge, secagem e armazenagem dos equipamentos e acessrios. Geralmente utiliza-
do detergente enzimtico na limpeza e glutaldedo 2% por 20 a 30 minutos como
agente desinfectante. Esse tema encontra-se mais detalhado na literatura referida.3,4

Indicaes
As indicaes relativas aos procedimentos so divididas em diagnsticas e teraputi-
cas. Nas indicaes descritas a seguir, so informados os nveis de evidncia, quando
disponveis.5-8

Indicaes diagnsticas
Nas alteraes radiolgicas com indefinio diagnstica ou sintomas e sinais de
neoplasia pulmonar. Na dependncia da concomitncia de fatores de risco para
neoplasia maligna (tabagismo e histria familiar), a investigao endoscpica
dever ser abreviada.
Na avaliao de citologia do escarro positiva para clulas neoplsicas.
Estadiamento de neoplasia, primria ou secundria de pulmo.
O uso de agulhas na endoscopia respiratria para estagiar o mediastino controver-
so na literatura mundial. Resultados negativos devem ser confirmados por me-
diastinoscopia. Os pacientes candidatos cirurgia de resseco pulmonar ou de
Pneumologia 145

esfago por neoplasia devem ser submetidos avaliao endoscpica para excluir
uma doena mais extensa ou leso concomitante. A endoscopia respiratria pode
auxiliar a evitar muitas cirurgias nas quais a resseco total no seja possvel.
No diagnstico de infeces pulmonares.
A importncia dos mtodos broncoscpicos no diagnstico das infeces pulmo-
nares melhor estabelecida para as infeces nosocomiais, em especial as pneu-
monias associadas ventilao mecnica (PAVM). O uso de aspirado traqueal
qualitativo para o diagnstico da PAVM s justificado na impossibilidade de
realizarem-se outras tcnicas diagnsticas (GR A). Em funo da falta de evidncia
da superioridade inequvoca entre as diversas tcnicas quantitativas invasivas
(LBA, escovado protegido, etc.) e no-invasivas (aspirado traqueal), o mtodo
diagnstico utilizado deve ser baseado na situao clnica do paciente, na prefern-
cia e na experincia do profissional realizador e na disponibilidade de alternativas
(GR B). Nos casos de infiltrado localizado deve-se dar preferncia ao uso do
escovado protegido e, nos casos de infiltrado difuso ou suspeita de germe oportu-
nista, utilizar preferencialmente o LBA (GR B). Deve ser utilizada a pesquisa de
organismo intracelular e a cultura quantitativa em todos os casos em que foram
feitos LBA e aspirado traqueal (GR B).
Doena pulmonar difusa ou localizada.
A utilizao dos diversos mtodos broncoscpicos para o auxlio do diagnstico
diferencial das doenas pulmonares difusas deve ser acompanhada dos amplos
recursos laboratoriais disponveis.
A indicao de broncoscopia para investigar dispnia deve ser sempre precedida
de investigao complementar e cuidadoso exame fsico na busca de sinais
relacionados s vias areas. A avaliao dinmica da via area deve fazer parte
da rotina do exame broncoscpico, com pesquisa de colapso e/ou malacia. O
diagnstico de colapso expiratrio excessivo e traqueobroncomalacia pode ser
particularmente importante na avaliao dos pacientes com dispnia e pouca
resposta medicao usual.
A indicao de broncoscopia na investigao da tosse crnica sem alterao ra-
diolgica ou do exame fsico deve ser sempre precedida de avaliao funcional
pulmonar incluindo broncoprovocao com agente qumico, eficiente investigao
otorrinolaringolgica e excluso da doena do refluxo gastresofgico.
Hemoptise. Utiliza-se a endoscopia respiratria preferencialmente para diagnsti-
co etiolgico e topogrfico na orientao do tratamento definitivo. A teraputica
broncoscpica da hemoptise com risco de vida deve ser realizada naquelas situa-
es em que no esto disponveis os recursos de radiologia intervencionista
(embolizao da artria brnquica) ou a cirurgia de resseco pulmonar. Nessa
situao deve ser utilizado, preferencialmente, o equipamento rgido.
Sintomas e sinais clnicos e/ou imagens suspeitas de obstruo de vias areas.
Ateno especial tem sido dada aos pacientes submetidos prtese temporria
em via area para procedimentos cirrgicos ou suporte ventilatrio em funo
146 Endoscopia respiratria

do maior risco de estenose traqueal. Pacientes com rteses de via area devem
ser avaliados por endoscopia quando apresentarem sinais ou sintomas de obstruo
da via area. A avaliao traqueal aps entubao prolongada deve ser feita para
excluso de estenoses.
Suspeita de corpo estranho em via area.
Investigar essa possibilidade por meio de anamnese cuidadosa e indicar sempre
a endoscopia respiratria precocemente na suspeita da presena de corpo estranho
na via area.
Trauma de trax.
Indicada nos pacientes vtimas de trauma torcico grave, mesmo quando as mani-
festaes de leso da via area ainda no sejam evidentes.
Na avaliao de fstulas de vias areas.
Pode ser de auxlio teraputico. O uso de cola biolgica na correo de fstula de
coto cirrgico controverso.
Para investigar paralisia de corda vocal, paralisia de hemidiafragma, sndrome
de veia cava superior e quilotrax.
Para investigar derrame pleural sem etiologia definida.
O rendimento da broncoscopia maior quando o derrame pleural macio, existe
alterao no parnquima pulmonar ou hemoptise associada.
Na avaliao de inalaes txicas e de broncoaspirao.
Deve-se dar ateno para a indicao precoce da endoscopia nessas situaes.

Indicaes teraputicas
O incremento de acessrios que auxiliam na broncoscopia teraputica tem permitido
uma eficincia cada vez maior no trabalho do broncoscopista, em especial no alvio
dos sintomas do paciente com neoplasia maligna em fase avanada. As indicaes
mais freqentes so:

Nas leses obstrutivas de vias areas.


Nas fstulas de vias areas.
Nas leses congnitas, cicatriciais e compressivas de vias areas.
Nas situaes de hipersecreo brnquica, para remover secreo e/ou tampo
em via area.
Recanalizao de vias areas com uso de laser, eletrocautrio, crioterapia e coloca-
o de prteses endobrnquicas. O resultado do manejo broncoscpico de pacien-
tes com obstruo tumoral de via area maior quando a obstruo acomete vias
areas mais calibrosas (traquia e brnquios principais) e existe parnquima pul-
monar distal vivel.
Entubao difcil.
Pneumologia 147

Retirada de corpo estranho em vias areas. importante que haja treinamento


adequado nesse tipo de aplicao, e tambm que o servio disponha dos recursos
necessrios para esse atendimento.
Braquiterapia.

Pesquisa
Conforme projetos de pesquisa com protocolos aprovados por uma Comisso Cient-
fica e de tica em Pesquisa, com a participao de profissional habilitado, o lavado
broncoalveolar, a bipsia brnquica e a bipsia transbrnquica permanecem como
recursos teis na investigao de inflamao em doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC), na asma brnquica e nas doenas difusas do parnquima pulmonar, inclusive
nos protocolos de pesquisa, at que recursos de investigao menos invasivos estejam
completamente validados.

Contra-indicaes
Existem situaes em que o risco do procedimento maior, sendo necessrio uma
maior ateno ao risco de complicaes:

Colaborao inadequada.
Infarto agudo do miocrdio recente ou angina do peito. Deve-se evitar a bronco-
fibroscopia nas primeiras 6 semanas aps o infarto do miocrdio (GR C).
Obstruo traqueal.
Asma. Os pacientes asmticos devem ser medicados com broncodilatadores ina-
lados antes do procedimento (GR B).
Insuficincia respiratria.
Uremia.
Hipertenso pulmonar.
Abscesso pulmonar.
Pulmo nico.
Imunodepresso.
Sndrome da veia cava superior.
Ventilao mecnica.
Distrbios da coagulao com plaquetas abaixo de 50.000 ou tempo de protrom-
bina abaixo de 60%.
148 Endoscopia respiratria

As contra-indicaes ao procedimento restringem-se a:

No-consentimento pelo paciente ou seu representante.


Falta de experincia do profissional.
Choque refratrio.

Cuidados ao indicar o exame


Orientar o paciente e seu familiar/acompanhante sobre o exame e os riscos (es-
pecialmente o risco de pneumotrax e hemorragia).
Entregar orientaes escritas ao paciente/acompanhante.
Questionar sobre o uso de:
cido acetilsaliclico (aspirina, AAS, sonrisal, melhoral, etc.) e outros
anti-adesivos plaquetrios (Ginkgo biloba, etc.).
Anticoagulantes (esses medicamentos devem, preferencialmente, ser suspen-
sos com 5 dias de antecedncia. Os pacientes anticoagulados devem ser ava-
liados caso a caso).
Orientar o uso de medicamentos crnicos.
Medicamentos anti-hipertensivos e antianginosos podem ser administrados
com um gole de gua 2 a 3 horas antes do exame.
Medicamentos antidiabticos devem ser evitados e administrados logo aps
o exame, quando a via oral for retomada.
Aerossis para problemas respiratrios devem ser usados normalmente. Pode
ser necessrio um reforo de dose nos pacientes mais instveis.
Questionar sobre alergias, especialmente a medicamentos.
O uso de ansiolticos deve ser estimulado como forma de reduzir o estresse antes
do exame, mas lembre-se que o mais importante uma relao mdico-paciente
honesta e emptica.
Lembrar o paciente que o jejum de 8 horas prescrito estende-se a gua e lquidos
em geral.
Pacientes com obstruo da via digestiva (estadiamento de cncer de esfago)
devem fazer exame com cabeceira mais elevada para evitar o risco de aspirao
(pode ser realizada a aspirao do esfago terminal com sonda).
Alertar o paciente sobre a importncia de comparecer para o exame com acompa-
nhante e com os exames de imagem (o paciente pode usar o esquecimento dos
exames como um mecanismo de defesa para no fazer o exame).
Orientar profilaxia de antibiticos aos pacientes esplenectomizados, portadores
de prtese vascular e com histrico de endocardite prvio (GR C).
Solicitar a dosagem de plaquetas, hemograma e protrombina nos pacientes a
serem submetidos bipsia transbrnquica (GR C).
Pneumologia 149

Finalmente, sempre que possvel, descrever ao paciente as situaes que ele ir


vivenciar desde a chegada ao centro endoscpico, o preparo para o exame, o
procedimento e a recuperao (isso o ajuda a diminuir o nvel de ansiedade).

Situaes comuns no consultrio

Suspeita de tuberculose
Todos os casos suspeitos na histria clnica, por exposio a contactantes e pelas
imagens sugestivas de atividade ou potencial incerto, devem ser investigados inicial-
mente pelo exame de escarro. No havendo expectorao espontnea, tenta-se a
induo do escarro com soluo salina hipertnica em nebulizador ultra-snico e,
somente ento, indicada a coleta de material pela broncoscopia flexvel. O lavado
broncoalveolar o mtodo mais rentvel (sensibilidade de 38 a 55% ao exame
direto e 90 a 95% ao cultural), e a bipsia transbrnquica acrescentaria mais um
tero ao nmero total de diagnsticos imediatos, sem necessitar aguardar pelo resul-
tado da cultura em 4 a 6 semanas. Indica-se a bipsia transbrnquica quando o risco
de pneumotrax pequeno e a reserva funcional do paciente adequada (CVF e
VEF1 > 70% do previsto).
Em pacientes com comprometimento pulmonar moderado a extenso recomend-
vel realizar primeiramente a broncoscopia apenas para o lavado broncoalveolar,
repetindo para bipsia, posteriormente, se necessrio. As leses endoscopicamente
visveis pela broncoscopia no so freqentes nos imunocompetentes, sendo mais
salientes nos imunodeprimidos: fstulas gnglio-brnquicas, granulomas e necrose
caseosa da mucosa brnquica em pingo-de-vela. Lembrar que os pacientes, ao
apresentar co-morbidades, como DPOC, fibrose cstica e HIV/AIDS, tm maior
nmero de complicaes, com mortalidades relatadas baixas porm no desprezveis.
As micobacterioses no-tuberculosas (MOTT) tm sido caracterizadas mediante
a identificao no escarro espontneo ou induzido e no lavado broncoalveolar, consi-
derado o padro-ouro. de importncia crescente o maior nmero de indivduos
idosos, o que resulta em maior incidncia de MOTT e sobrevida de pacientes com
seqelas pulmonares de escavaes e bronquiectasias, fibrose cstica e distrbios
fisiolgicos, como refluxo gastresofgico. Na grande maioria de pacientes submeti-
dos broncoscopia flexvel, solicitada a pesquisa do BAAR e a cultura para
micobactrias no lavado broncoalveolar. Justifica-se pela alta prevalncia da tuber-
culose-doena na populao geral imunocompetente e mais ainda na imunodepri-
mida. Tambm, porque o diagnstico da tuberculose pode ser elusivo se tomado
apenas dos exames de imagens, no sendo capaz de excluir a possibilidade de leses
ativas to-somente pela apresentao radiolgica. A concomitncia de leses neo-
plsicas e granulomatosas com baciloscopia positiva no de todo rara. Os portadores
150 Endoscopia respiratria

de neoplasia devem primeiramente tratar a infeco para depois serem abordados


do ponto de vista oncolgico-pulmonar. O risco de contgio equipe examinadora
e aos atendentes na sala de exame broncoscpico no desprezvel. Cuidados perma-
nentes com o uso de mscaras e com a ventilao ambiental adequada so obrigat-
rios. As complicaes da broncoscopia nesses indivduos freqentemente debilitados
no so incomuns. Devem ser cuidadas as aspiraes de material caseoso para outros
stios do pulmo, cor pulmonale, sangramentos, entre outras.9

Suspeita de neoplasia
A suspeita de neoplasia brnquica uma causa freqente de indicao da ER no
consultrio, em paciente com alteraes radiolgicas com indefinio diagnstica
ou sintomas e sinais atribuveis neoplasia pulmonar. Deve ser dada ateno especial
mudana no padro da tosse, escarro com sangue e persistncia de alterao radio-
lgica aps tratamento para infeco respiratria em paciente fumantes ou ex-fumantes.

Tumores centrais ou centralizados


Mais de dois teros dos casos de cncer de pulmo so visveis na broncoscopia.
Nesses pacientes, que tem leses centrais ou centralizadas, consegue-se a confirmao
diagnstica em pelo menos 90% dos casos.
A maioria dos casos de carcinoma brnquico tem origem em brnquios segmenta-
res ou subsegmentares. s vezes, tumores de origem perifrica so diagnosticados
em uma fase de sua evoluo em que a leso j identificvel endoscopicamente,
sendo considerados tumores centralizados.
Os achados broncoscpicos podem estar diretamente relacionados ao tumor com
identificao da massa tumoral ou de infiltrao da mucosa, que caracterizada
pela ingurgitao dos vasos sanguneos, irregularidade da mucosa e perda da defini-
o das cartilagens brnquicas. Os sinais indiretos da presena da neoplasia so
estenose, compresso, edema e hiperemia. importante que o broncoscopista esteja
atento a pequenas alteraes da mucosa brnquica, j que espessamentos ou altera-
es de pregueamento podem ser os nicos achados endoscpicos para o diagnstico.
Pode-se coletar o material por meio de lavado, escovado, puno por agulha ou
bipsias brnquicas. O diagnstico de doena endobrnquica maior para o uso da
bipsia (74%), seguido pelo uso do escovado (59%) e do lavado (48%). A combinao
dos mtodos de coleta aumenta o rendimento (88%).
Os tipos histolgicos mais freqentes nas leses centrais so o carcinoma epi-
dermide e o carcinoma indiferenciado de pequenas clulas. O broncoscopista deve
realizar o exame tendo em mente a estratgia teraputica a ser definida com base
nos resultados obtidos. Assim, as amostras devem ser obtidas almejando estabelecer
o estadiamento mais alto. Por exemplo, para um tumor encontrado no brnquio
principal esquerdo, deve ser estabelecida, tanto quanto possvel, a distncia do com-
Pneumologia 151

prometimento submucoso em relao carena traqueal. Esses dados sero fundamen-


tais nos resultados teraputicos obtidos. A utilizao da agulha de puno possibilita
resultados melhores que a bipsia por frceps para a amostragem de tecido submu-
coso e delimitao mais adequada da margem cirrgica nessas situaes.

Tumores perifricos
Os tumores perifricos so aqueles identificados por radiografia ou tomografia de trax
e no identificados na via area pela broncoscopia. Geralmente esto localizados alm
dos brnquios de quinta ordem e o tipo histolgico mais freqente o adenocarcinoma.
Nesses casos, importante que o endoscopista disponha de exames radiolgicos
que o orientem na escolha dos brnquios de onde ir coletar material para diagnstico.
O uso de radioscopia biplanar aumenta significativamente a acurcia diagnstica.
O rendimento menor nas leses justamediastinais e naquelas localizadas nos pices
pulmonares pela dificuldade de visualizao radioscpica e de acesso broncoscpico.
Coleta-se material por lavado broncoalveolar, escovado, puno por agulha, uso
de curetas e de bipsias transbrnquicas com rendimento diagnstico variando de
40 a 80% dos casos. De uma maneira geral, o uso do escovado brnquico (diferente-
mente das leses centrais) apresenta um rendimento maior do que a bipsia e o
LBA (52, 46 e 43%, respectivamente). A sensibilidade geral da broncoscopia para
leses maiores e menores que 2 cm situa-se em 62 e 33%, respectivamente.
O ndulo solitrio de pulmo, que definido como uma leso slida arredondada
e circundada por parnquima pulmonar, com dimetro mximo de 3 centmetros,
com freqncia um dilema para a conduta mdica. A escolha entre utilizar mtodos
invasivos para tratar uma leso inicial e potencialmente curvel e evitar os riscos de
procedimentos mdicos em ndulos benignos costuma ser um desafio. Os ndulos
sem modificao por 2 anos, simtricos, com calcificao ou com gordura central
ao estudo tomogrfico so facilmente identificados como benignos. Por outro lado,
os ndulos que aumentam de tamanho, so espiculados e localizados em rea medular
do pulmo, so classificados como suspeitos e devem ser investigados. No entanto,
freqentemente aps uma anlise inicial o mdico depara-se com o ndulo perifrico
dito de origem indeterminada. O uso da broncoscopia como abordagem inicial nessas
situaes tem sido controverso. O uso dos novos mtodos de imagem (tomografia
com duplo contraste, PET com fluorodeoxyglicose e SPECT com Tc99m) pode
auxiliar na distino entre leses potencialmente malignas e leses benignas. A
abordagem diagnstica invasiva pode ser feita com broncoscopia, puno pulmonar
transcutnea por agulha, videotoracoscopia ou toracotomia.
O rendimento diagnstico da broncoscopia depende da habilidade do broncos-
copista, do tamanho, da localizao e da relao do ndulo com a via area de
drenagem. Ndulos maiores, localizao em lobos inferiores, comunicao com
brnquios, identificao de irregularidades brnquicas e uso de radioscopia biplanar
so condies que aumentam as chances de resultados positivos. Tsuboi10 demonstrou
152 Endoscopia respiratria

que em 62,5% dos ndulos pulmonares existe comunicao com apenas um brnquio
e em 37% h a comunicao com dois brnquios. As leses menores que 2 cm
apresentam menor rendimento da abordagem diagnstica por broncoscopia. Deve-
se obter pelo menos 3 amostras adequadas, e o rendimento aumenta com a coleta de
at 6 fragmentos de bipsia.
Em 8% dos casos identificam-se leses brnquicas prximas ao ndulo e em 1%
dos casos existem leses neoplsicas contralaterais (tumores sincrnicos). Os bron-
cofibroscpios ultrafinos com 1,8 ou 2,2 cm de dimetro podem ser introduzidos
pelo canal de instrumentao do broncoscpio convencional para a visualizao de
leses perifricas. Esse recurso pouco utilizado em nosso meio pelo custo elevado
do equipamento e por no permitir a coleta de material para diagnstico.
O rendimento do lavado broncoalveolar fica em torno de 33%, o escovado brn-
quico tem rendimento variando de 6 a 56% e as bipsias transbrnquicas tm posi-
tividade de 20 a 65% dos casos. importante notar que a associao desses mtodos
aumenta a chance de confirmao histolgica ou citolgica do diagnstico.
Naquelas situaes em que a conduta mdica escolhida for a resseco cirrgica
da leso com deciso transoperatria da estratgia cirrgica baseada no estudo an-
tomo-patolgico, imprescindvel a avaliao prvia (transoperatria ou no) da
via area por broncoscopia com objetivo de descartar tumor sincrnico ou manifesta-
o endoscpica da leso primria.

Estadiamento
O correto estadiamento parte fundamental do tratamento adequado do carcinoma
de clulas no pequenas. A broncoscopia, alm de identificar a leso neoplsica e
coletar material para o seu diagnstico, muito importante para o estadiamento
anatmico da extenso do comprometimento tumoral.
O sistema de estadiamento internacionalmente aceito o TNM modificado de
Mountain e Dresler.11 A broncoscopia til na classificao dos fatores T e N. Os
achados endoscpicos podem, por exemplo, modificar estadiamentos de T1, T2 ou
T3 para T4 ao demonstrar comprometimento de carena traqueal, traquia ou brn-
quios contralaterais que no haviam sido identificados por mtodos de imagem,
como a tomografia computadorizada de trax. O fator N pode ser identificado por
meio de puno aspirativa de gnglios mediastinais por agulha fina, como foi descrito
por Wang, em 1983, que classificou 11 estaes ganglionares acessveis a essa abor-
dagem.
Quando o aspirado positivo, o que ocorre em 50 a 80% dos casos, pode substituir
a mediastinoscopia e evitar indicaes de toracotomia. A presena de um patologista
na sala de endoscopia e o uso de recursos laboratoriais rpidos durante o procedimen-
to, embora possa aumentar o tempo de exame, de grande auxlio em evitar procedi-
mentos mais agressivos ou mesmo a repetio do exame.
Aspectos tcnicos especficos podero ser buscados na bibliografia sugerida.
Pneumologia 153

Recomendaes baseadas em evidncias


(Consenso da British Thoracic Society)5
Informaes ao paciente, verbais e por escrito, melhoram o nvel de tolerncia
ao exame (GR B).
Os pacientes com suspeita de DPOC devem realizar espirometria antes da bron-
coscopia. Caso a DPOC seja grave (FEV1 < 40% do previsto e/ou saturao de
O2 < 93%), fazer gasometria arterial (GR C).
A antibioticoterapia profiltica deve ser realizada, antes da broncofibroscopia,
nos pacientes sem bao, com prtese cardaca e nos pacientes com histria prvia
de endocardite (GR C).
Deve-se evitar a broncofibroscopia nas primeiras 6 semanas aps o infarto do
miocrdio (GR C).
Os pacientes asmticos devem ser medicados com broncodilatadores inalados
antes do procedimento (GR B).
A contagem das plaquetas e/ou tempo de protrombina somente so necessrios
nos pacientes de risco que vo se submeter broncoscopia sem bipsia trans-
brnquica (GR B).
Caso seja necessria a realizao de bipsias, os anticoagulantes orais devem ser
suspensos pelo menos 3 dias antes do procedimento, ou, ento, usam-se pequenas
doses de vitamina K (GR B).
Nas raras ocasies em que seja necessrio continuar a anticoagulao, o INR (inter-
national normalised ratio) deve ser reduzido a 2,5 e deve-se iniciar heparina (GR C).
Antes da bipsia transbrnquica devemos realizar: contagem de plaquetas, pro-
trombina e PTTA (GR C).
O jejum para o procedimento deve ser de 4 horas para alimentos slidos e de 2
horas para lquidos (GR B).
A sedao, quando no contra-indicada, deve ser realizada em todos os pacientes (GR B).
O controle fluoroscpico no est indicado rotineiramente durante a bipsia trans-
brnquica nos pacientes com doena intersticial difusa dos pulmes, mas deve
ser considerada naqueles casos com leses pulmonares localizadas (GR B).
A radiografia do trax deve ser realizada pelo menos uma hora aps a bipsia
transbrnquica para afastar o pneumotrax (GR B).
Os pacientes que foram submetidos bipsia transbrnquica devem ser orientados
verbalmente e por escrito sobre a possibilidade de pneumotrax aps deixarem o
hospital (GR C).
Os pacientes que receberam sedao devem ser orientados verbalmente e por
escrito para que no dirijam, no assinem documentos legais ou operem mquinas
durante as 24 horas aps o exame (GR C).
Os pacientes que se submetem ao exame ambulatorialmente devem retornar para
suas casas acompanhados, assim como os pacientes idosos e os que se submeteram
bipsia transbrnquica devem ficar acompanhados nas 24 horas subseqentes
ao procedimento (GR C).
154 Endoscopia respiratria

O dimetro interno do tubo endotraqueal deve ser levado em considerao antes


do exame em UTI (GR C).
Os pacientes que necessitem de sedao devem ser orientados a no dirigir, no as-
sinar documentos legais e no operar mquinas nas 24 horas aps o exame (GR C).

Perspectivas

Diagnstico precoce do cncer de pulmo


Muitas estratgias de rastreamento para a deteco precoce do cncer de pulmo
tm sido propostas; porm, at o momento, nenhum estudo conseguiu comprovar
eficincia nesse objetivo.
O procedimento broncoscpico com luz branca no-polarizada deve ser realizado
com especial ateno para a identificao de alteraes iniciais que permitam o
diagnstico do cncer de pulmo em estgios precoces.
O uso da fluorescncia das clulas da mucosa respiratria estimulada por medica-
mentos e, mais recentemente, da autofluorescncia representam um dos grandes
avanos em broncoscopia no diagnstico do cncer de pulmo.
A autofluorescncia permite uma melhor sensibilidade na deteco da neoplasia
intra-epitelial. O uso desse recurso diagnstico no apresenta relao custo-benefcio
adequada para ser utilizado em rastreamentos populacionais, porm til em grupos
selecionados.

Ultra-sonografia endobrnquica
Embora o ultra-som tenha sido desenvolvido h mais de 20 anos, apenas recentemente
esse recurso vem sendo utilizado em endoscopia respiratria. Uma das aplicaes
potenciais no manejo de leses precoces em vias areas centrais, em que a demons-
trao da preservao da cartilagem brnquica e a inexistncia de disseminao
para o linfonodo adjacente podem permitir o tratamento endoscpico local.
O auxlio no estadiamento do cncer brnquico avanado obtido pela avaliao
mais adequada da invaso intramural e extraluminal, definindo melhor a margem
cirrgica possvel.
A identificao do N2 e do N3 por agulha de puno durante a broncoscopia sem
a necessidade da mediastinoscopia e toracotomia outra aplicao para o uso en-
doscpico do ultra-som.

Tratamento transbroncoscpico do enfisema pulmonar


Desde 2001 surgiram algumas alternativas para o tratamento do enfisema pulmonar
avanado utilizando-se abordagens broncoscpicas. O implante de vlvulas unidi-
Pneumologia 155

recionais tem como objetivo reduzir o volume de reas mais doentes, adequar a
relao ventilao/perfuso e reduzir o impacto da hiperinsuflao dinmica.12 Esse
tipo de tratamento pode ser reversvel e destaca-se pela menor morbimortalidade.
Os resultados de um ensaio clnico randomizado norte-americano, com 270 pacientes,
sero apresentados ainda em 2007. A instilao de agentes fibrosantes em reas
doentes por enfisema outra alternativa que se encontra em fase inicial de experi-
mentao em humanos.13

Referncias
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c2002. (Pneumologia Brasileira; v.2)

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procedures for flexible fiberoptic endoscopes in Massachusetts hospitals. Am J Infect Control.
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Care Committee of British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines on diagnostic
flexible bronchoscopy. Thorax. 2001 Mar; 56 Suppl 1: i1-21.

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7. Pedreira WL Jr, Jacomelli, editores. Broncoscopia diagnstica e teraputica. So Paulo: Atheneu;


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156 Endoscopia respiratria

13. Ingenito EP, Berger RL, Henderson AC, Reilly JJ, Tsai L, Hoffman A. Bronchoscopic lung
volume reduction using tissue engineering principles. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;
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Sites recomendados
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The Cleveland Clinic Foundation; c2008 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://
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Bronchoscopy International [Internet]. [Lugar desconhecido]: Bronchoscopy International; c2008


[Atualizado em 2007 ago 24; acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.bronchoscopy.org/
Parte 2

Pneumopatias
Captulo 11

Infeco aguda
das vias areas
Rodney Frare e Silva

Resfriado comum
O resfriado comum uma enfermidade benigna autolimitada, causada por vrus
respiratrios. a doena aguda mais freqente em todo o mundo. A incidncia
mdia de 5 a 7 episdios por ano em crianas na idade pr-escolar e de 2 a 3
episdios por ano na idade adulta. Representa cerca de 40% de ausncia ao trabalho
e escola por ano.

Epidemiologia e etiologia
Vrias famlias de vrus so as causadoras do resfriado comum. Entre 10 e 40% dos
casos so causados pelo rinovrus. O coronavrus e o vrus sincicial respiratrio
(VSR) representam 20 e 10 % dos casos, respectivamente.

Sazonalidade: Rinoviroses e vrios tipos de parainfluenza predominam no outono


e fim da primavera, enquanto o VRS, adenovrus e coronavrus tipicamente produzem
surtos epidmicos no inverno e na primavera. O echovirus e o coxsackie vrus esto
associados ao resfriado no vero.

Transmissibilidade: O contato direto de mo a mo , de longe, a forma mais


comum de transmisso. O vrus consegue permanecer vivel na pele humana por
pelo menos duas horas. A transmisso por fomites tambm considerada importante,
uma vez que os vrus podem perdurar por horas nas superfcies de objetos. O VSR
altamente infectante por via aerossolizada, porm s permanece estvel por uma
hora a 37C e apenas 10% das partculas virais so infectantes aps 24 horas.
160 Infeco aguda das vias areas

Quadro clnico
O perodo de incubao costuma ser de 24 a 72 horas. Os sintomas podem variar de
paciente para paciente, mas a rinite e a congesto nasal so os mais comuns. Obstru-
o nasal, rinorria e coriza esto habitualmente presentes e de forma precoce. A
referncia de garganta arranhando costuma tambm ser sintoma comum na fase
inicial. A dor de garganta aparece acompanhando os sintomas nasais at o 3o dia. A
tosse inicia comumente no 4o dia, ocasio em que os sintomas nasais diminuem.
Achados de exame fsico so pobres, apesar do intenso mal-estar referido pelo pacien-
te. O perodo de estado vai em geral at o 7o dia no hospedeiro normal. Em 25% dos
casos, os sintomas podem perdurar at duas semanas.1

Fatores de risco que aumentam a gravidade da doena: Baixa idade, baixo peso
ao nascer, prematuridade, doena crnica, imunodeficincia congnita, desnutrio
e aglomeraes.

Complicaes
Sinusite: Entre 0,5 a 2,5% dos adultos podem desenvolver sinusite bacteriana aps
quadro agudo de resfriado. Existem relatos de sinusite viral em 39% dos pacientes
quando radiografados no 7o dia da virose respiratria. Pacientes que desenvolvem
dor maxilofacial ou na arcada superior dos dentes costumam ter mais sinusite bac-
teriana.

Infeco do trato respiratrio inferior: O VSR o mais temido vrus, responsvel


por 2 a 9% dos casos de pneumonia em idosos. Ele tem tambm envolvimento nas
exacerbaes de insuficincia cardaca congestiva e outras doenas crnicas em
pacientes com mais 65 anos. As viroses respiratrias em geral esto ligadas a cerca
de 40% dos ataques agudos de asma, bem como em hiper-reatores, e esto relaciona-
das persistncia da tosse.

Diagnstico
A presena dos sintomas descritos, associados sazonalidade e possibilidade de
contato recente com portadores de infeco aguda viral das vias respiratrias superio-
res, costumam ser suficientes para a definio diagnstica. A pesquisa de etiologia
definitiva pode ser feita por meio da aspirado da nasofaringe para identificao por
imunofluorescncia indireta. Todavia, esse procedimento est restrito aos ambientes
mdicos onde se trabalha com pacientes imunodeprimidos, nos quais o risco de
mortalidade alto (p. ex., a pneumonia por VSR em transplantado de medula ssea
chega a 80%).
Pneumologia 161

Tratamento
O resfriado comum costuma ter tratamento sintomtico. O brometo de ipratrpio de
uso nasal e o cromoglicato de sdio tambm de uso nasal, alm de anti-histamnicos,
costumam ser efetivos na reduo da corisa e rinorria. Os antitussgenos tm seu
uso limitado, uma vez que a tosse comumente causada por obstruo nasal e
gotejamento nasal posterior. Os trabalhos comparando o uso de codeina com placebo
no tiveram resultado significativo. Os descongestionantes tm 13% de efetividade
em reduzir os sintomas subjetivos de congesto nasal e podem ser usados nas fases
iniciais do quadro. O ar quente umidificado revelou-se, em metanlise com 319
pacientes, eficaz em reduzir os sintomas de resistncia da via nasal (OD 0,31).2 Em
relao vitamina C, a literatura vigente no d suporte para seu uso no resfriado
comum. Quanto aos antibiticos, o uso de macroldeos como redutores dos media-
dores da atividade inflamatria (interleucinas IL6 e IL8) no se configurou como
efetivo. A caracterizao de infeco bacteriana pela cor das secrees costuma ser
falha, bem como o fato de que muitos pacientes desenvolvem sinusite de origem
exclusivamente viral, limitando o uso de antibioticoterapia. No entanto, at 2% dos
pacientes com resfriado comum desenvolvem sinusite bacteriana e necessitam anti-
biticos. Os macroldeos e a amoxicilina so os preferidos.1,3

Diferenas entre resfriado e gripe


O resfriado e a gripe (Influenza) representam as duas principais viroses respiratrias.
At a chegada do oseltamivir, inibidor da neuraminidase do vrus da Influenza e
antiviral especfico contra gripe, a diferenciao entre resfriado e gripe tinha pouca
importncia do ponto de vista teraputico. Embora j existisse medicao com ao
contra o vrus da gripe, a amantadina, ela era pouco ou no utilizada devido a seus
efeitos colaterais comuns e significativos, principalmente no sistema nervoso central.
Portanto, ambas viroses eram conduzidas apenas com tratamento sintomtico.
A gripe uma doena sazonal, ocorrendo principalmente nos meses de inverno,
enquanto o resfriado ocorre o ano todo. O comprometimento sistmico da gripe
com febre, mialgias, cefalia, tornando o paciente incapaz para suas atividades dirias,
uma das principais caractersticas da gripe, enquanto o resfriado traz maior descon-
forto pelos sintomas nasais de coriza e obstruo, e no tanto pelas manifestaes
sistmicas. A tosse o principal sintoma respiratrio da gripe, geralmente acompanha-
da dos sintomas sistmicos mencionados, os quais tm incio sbito. J o resfriado
apresenta incio mais insidioso de dor de garganta, seguido, depois, de um ou dois
dias de coriza, obstruo nasal e outros sintomas respiratrios j descritos em rinos-
sinusites agudas. O nico vrus que causa a gripe o vrus da Influenza, o qual
classificado em Influenza A e B. O vrus A classificado em: H1N1, H2H2 e H3N2.
A vacina, que deve ser administrada anualmente, contm 3 cepas, uma do H1N1,
uma do H3N2 e uma do vrus B. Na ltima dcada, um novo tipo do vrus da Influenza
A, o H5N1, que at ento s causava doena em aves, passou a causar doena
162 Infeco aguda das vias areas

tambm em humanos (gripe aviria), que tinham contato direto com aves infectadas,
trazendo o medo da possibilidade de uma nova pandemia de Influenza poder acometer
a humanidade. J o resfriado causado principalmente pelo rinovrus, que, por
apresentar mais de 100 sorotipos conhecidos, dificilmente ser possvel desenvolver
uma vacina.4 Outros vrus respiratrios, j mencionados, tambm causam resfriado:
coronavrus, adenovrus, parainfluenza e vrus respiratrio sincicial. O estudo que
levou aprovao do oseltamivir para o tratamento da gripe demonstrou reduo na
gravidade e durao dos sintomas em 30 a 50%, quando comparado com o placebo.
O oseltamivir deve ser iniciado dentro das primeiras 48 horas do incio dos sintomas.5

Faringite aguda bacteriana


Embora a principal causa de faringite aguda seja viral, muitas vezes nos defrontamos
com um quadro de etiologia bacteriana. Entre as bactrias causadoras, destaca-se o
Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A de Lancefield). As principais com-
plicaes no-supurativas da faringite estreptoccica so: doena reumtica, tambm
chamada de molstia reumtica (MR) ou febre reumtica, e a glomerulonefrite aguda.
Esta, porm, mais freqentemente conseqncia da piodermite estreptoccica.
importante o diagnstico correto da faringite estreptoccica porque o seu tratamento
diminui o risco de doena reumtica (principal motivo) e de complicaes supura-
tivas, tais como abscesso periamigdaliano.
importante lembrar que o vrus que, com mais freqncia, causa quadro clnico
difcil de distinguir da etiologia estreptoccica, cuja apresentao clnica faringite
aguda exsudativa com linfonodomegalia cervical e febre, o Epstein-Barr vrus (EBV).6
Os quatro critrios clnicos que, uma vez presentes no paciente com faringite
aguda, mais auxiliam no diagnstico de faringite estreptoccica so: (a) presena
de febre; (b) presena de exsudato amigdaliano (pontos purulentos); (c) presena de
linfonodomegalia submandibular dolorosa; (d) ausncia de outros sintomas respira-
trios. O paciente que apresenta dor de garganta com outros sintomas respiratrios,
tais como coriza, obstruo nasal, disfonia, tosse, muito provvel que seja portador
de faringite viral.
No Brasil, o antibitico mais utilizado para tratamento de faringite estreptoccica
a amoxicilina. A literatura mdica escassa quanto durao ideal de tratamento
com amoxicilina para faringite estreptoccica: 7 a 10 dias tem sido o tempo utilizado.
Se o paciente preferir, por ser pouco aderente a um tratamento mais prolongado por
via oral, a penicilina benzatina em dose nica intramuscular igualmente eficaz.
No paciente alrgico penicilina, azitromicina a alternativa mais preconizada.
Enquanto no existem cepas de estreptococo do grupo A resistentes penicilina at
hoje, relatos de resistncia azitromicina tm sido publicados. Por esse motivo, e
por existirem mais dados disponveis da eficcia da penicilina em prevenir doena
reumtica, esta deve ser a preferida, na sua apresentao de aminopenicilina (amo-
Pneumologia 163

xicilina) ou penicilina natural (penicilina G benzatina). Como regra geral, aps 48 a


72 horas de antibitico, o paciente com infeco bacteriana deve apresentar significa-
tiva melhora.7

Broquite aguda
A bronquite aguda representa uma das situaes clnicas mais comuns na prtica diria.
habitual o uso de antibiticos em seu tratamento, embora sua causa mais freqente
seja viral, constituindo-se em um comum abuso de antibiticos. Felizmente, a cons-
cientizao desse fato fez diminuir de 75% para 60% essa ocorrncia na ltima dcada.
Alis, a indicao principal de antibitico em bronquite aguda a causada pelo pertussis.

Definio
A bronquite aguda caraterizada pela inflamao dos brnquios e se expressa clinica-
mente por tosse, geralmente com produo de secreo e sintomas de infeco das
vias areas superiores.

Etiologia
A causa mais comum de bronquite aguda viral, destacando-se os vrus, Influenza
A e B, parainfluenza, coronavrus, rinovrus, VSR e metapneumovrus humano. A
identificao desses agentes etiolgicos bastante dificil na prtica mdica. Em
dois estudos, apenas em 29 e 16% dos casos houve identificao etiolgica. Dentre
as causas virais, o Influenza vrus merece ateno especial, pela sua morbidade e
possibilidade teraputica especfica. Dos patgenos no virais, trs agentes se des-
tacam: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Bordetella pertussis.

Diagnstico e diagntico diferencial


A tosse o sintoma mais comum. A febre raramente est presente, mas, se identificada,
deve sugerir um diferencial entre Influenza e pneumonia. Os sinais de consolidao
pulmonar e eventualmente alterao radiolgica auxiliam no diagnstico. A persistncia
da tosse deve lembrar a possibilidade de trs entidades clnicas freqentes:

Gotejamento nasal posterior: Caraterizado por sensao de drenagem da regio


nasal posterior ou a necessidade freqente de limpeza da garganta. comum a
eliminao de secreo nasal mucosa ou mucopurulenta. O gotejamento pode
ser causado por processo alrgico, resfriado comum, rinite vasomotora, rinite
ps-infecciosa, sinusite e drogas como os inibidores da enzima conversora da
angiotensina.
164 Infeco aguda das vias areas

Asma: A presena de sibilncia acompanhando a tosse, a reversibilidade com o


uso de -2-agonista e a avaliao funcional respiratria auxiliam o diagnstico.5
Refluxo gastresofgico: Embora no obrigatria, a histria de azia ou de dor
retroesternal, acompanhada de tosse seca irritativa, sugerem o diagnstico. Vrios
indcios diretos e indiretos na endoscopia digestiva, na pH metria e no teste
teraputico confirmam a hiptese.

Tratamento
Os sintomas da bronquite aguda associados ao resfriado comum costumam ser aliviados
com o uso de antiinflamatrios no-esterides e descongestionantes nasais. Os antitus-
sgenos (nas tosses secas) e os broncodilatadores por via inalatria trazem benefcio
em situaes especiais. Uma metanlise demonstrou que o uso de -2- agonistas no
efetivo para o tratamento da bronquite aguda, tanto em crianas como em adultos.
Para rinite alrgica recomenda-se o uso de corticoesterides intranasais e/ou anti-
histamnicos. Pacientes com Influenza A se beneficiam com amantadine ou riman-
tadine, mas somente dentro das primeiras 48 horas do incio dos sintomas. Os
inibidores da neuraminidadse so efetivos tanto para Influenza A como B. Zanamivir
(inalado) e oseltamivir (oral) so to efetivos quanto ao amantadine.
Em uma metanlise verificou-se que 5 em 9 estudos no mostraram benefcio no
uso de antibiticos em bronquite aguda. Dois estudos mostraram diferenas mnimas
em pacientes que usaram eritromicina ou trimetoprim-sulfametoxazol e dois mostra-
ram superioridade do albuterol sobre a eritromicina. Para pertussis existe evidncia
de benefcio de uso de macroldeos, em especial na fase precoce da doena.3

Sinusite
Os seios maxilares e etmoidal esto presentes no nascimento, enquanto o seio frontal
se desenvolve aos dois anos e o esfenoidal aps os sete anos de idade. Os seios so
revestidos por epitlio respiratrio, que inclui clulas ciliadas e clulas produtoras
de muco. Os clios movem o muco a uma velocidade de 1 cm por minuto. Na presena
de inflamao, a freqncia do batimento ciliar diminui de 700 para 300 bpm. Alm
disso, a inflamao causa congesto da mucosa com estreitamento do j pequeno
steo do seio (p. ex., o steo do etmide tem de 1 a 2 mm). A causa mais comum de
inflamao determinando sinusite a infeco viral do trato respiratrio superior.

Definio
A sinusite aguda caracterizada pela inflamao e/ou infeco dos seios da face
com sintomas que incluem a presena de secreo purulenta nasal ou drenagem
ps-nasal, congesto nasal e sensao de dor ou presso no seio comprometido.5
Pneumologia 165

Epidemiologia
Um adulto tem cerca de 2 a 3 resfriados ou quadros gripais por ano, ao passo que as
crianas apresentam de 6 a 10 episdios no mesmo perodo. Aproximadamente 0,5
a 2% deles so complicados por sinusite bacteriana aguda. Estima-se para a populao
brasileira em torno de 10 milhes de casos por ano.5

Fisiopatologia
A rinossinusite viral freqentemente promove um acmulo de secreo viscosa
produzida na mucosa sinusal, agravada pelo ato de assoar o nariz, que aumenta a
presso intranasal de 60 para 80 mmHg, sendo capaz de impulsionar o lquido nasal
do meato mdio para a cavidade sinusal. Esse o mecanismo mais provvel pela
introduo da bactria ou outro agente dentro da cavidade.

Etiologia
As sinusites virais so as mais freqentes, podendo ser identificadas em ambientes
que disponham de laboratrio adequado, sendo o material obtido por meio de aspirado
da nasofaringe, para a realizao de imunofluorescncia indireta ou cultura. As infec-
es bacterianas so melhor definidas por isolamento do agente causal, em casos de
sinusite de seio maxilar. O melhor trabalho na rea revela o S. pneumoniae (41%) e
o H. influenzae (35%) como os mais freqentes. Outros Streptococos e anaerbios
representam 7% e S. aureus 3%. Em pacientes imunodeprimidos h necessidade de
investigar a presena de fungos, especialmente do gnero Aspergillus.

Diagnstico
O diagnstico da sinusite aguda costuma ser difcil quando nos baseamos apenas na
histria e no exame fsico, uma vez que os sintomas de uma virose respiratria alta
se sobrepem. Devem ser levados em considerao para o diagnstico de sinusite
sintomas mais especficos, como dor em dentes de implantao maxilar, histria de
secreo nasal purulenta e resposta pobre aos descongestionantes. Da mesma forma,
sinais de transiluminao anormal e visualizao da secreo purulenta reforam o
diagnstico. A radiografia deve incluir pelo menos quatro imagens que podem revelar
opacificao completa do seio ou nvel lquido. A tomografia computadorizada
mais sensvel e especfica, particularmente para seios etmoidal e esfenoidal. Em
termos de freqncia, a mais comum a sinusite maxilar (87%), seguida da etmoidal
(64%), esfenoidal (39%) e frontal (34%).
Muitas vezes difcil a diferenciao entre sinusite viral e sinusite bacteriana e,
em conseqncia, difcil a deciso de indicar ou no antibiticos, o que na maioria
das vezes feito baseado no quadro clnico. Provavelmente o erro mais comum na
Medicina, quanto ao uso de antibiticos, us-los para resfriado, s porque o paciente
166 Infeco aguda das vias areas

apresenta secreo nasal purulenta. Os principais achados clnicos sugestivos de


sinusite bacteriana aguda so: (a) rinorria purulenta por mais de uma semana; (b)
presena unilateral de dor e rinorria purulenta no seio da face comprometido, geral-
mente o maxilar, mesmo que por menos de uma semana de durao; (c) edema e/ou
vermelhido do seio da face comprometido; (d) piora dos sintomas do resfriado,
aps melhora inicial. Febre acima de 38C ocorre em 50% dos casos de sinusite
bacteriana e incomum nos casos de resfriado.

Tratamento
O tratamento da sinusite aguda bacteriana costuma ser emprico, devendo se cobrir
os agentes previamente citados, ou seja, pneumococos, H. influenzae produtor de
-lactamase e M. catarrhalis. A amoxicilina isolada ou associada ao cido
clavulnico, cefalosporinas orais ou eventualmente macroldeos e quinolonas res-
piratrias devem ser preferidos. O uso das quinolonas visa a cobrir Haemophilus
influenzae, que o segundo patgeno mais importante, o qual pode ser produtor de
-lactamase resistente amoxicilina. O tempo de tratamento deve ser de 10 a 14
dias. A cirurgia raramente indicada, devendo ser reservada para situaes de dif-
cil drenagem, como ocorre nas sinusites fngicas.
Nos casos de rinossinusite viral (resfriado), o tratamento apenas suportivo.
No h indicao para uso profiltico ou teraputico com antibitico. A base do
tratamento consiste no uso de acetaminofen (paracetamol) como analgsico e des-
congestionantes orais, como a pseudoefedrina, para aliviar a rinorria e a congesto
nasal de adultos saudveis. O descongestionante oral fenilpropanolamina no deve
ser usado por recentes preocupaes de estar associado o risco de acidente vascular
cerebral hemorrgico. O ipratrpio intranasal demonstrou reduzir a severidade da
rinorria, tendo como principal efeito colateral epistaxe leve. A vitamina C, usada
diariamente para evitar resfriados, no efetiva.3,8

Lembrete
necessrio estar sempre atento para o diagnstico de infeces agudas das vias
respiratrias, em especial para o diagnstico diferencial entre as infeces causa-
das por vrus e as causadas por bactrias, pois o uso incorreto e s vezes abusivo
dos antibiticos tem sido a maior causa do surgimento de resistncia.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
Pneumologia 167

Caso clnico
Paciente do sexo masculino,18 anos, estudante, vem ao consultrio com queixas de que h 3 dias
tem coriza, dor de garganta e tosse inicialmente seca, a qual atualmente apresenta secreo amarelada
de pequeno volume. Relata mialgia, indisposio e inapetncia. Nega outras enfermidades e nunca
fumou. Nega dependncia de drogas. Apresenta um irmo com quadro semelhante em casa.

Exame fsico
Dados vitais normais. Corado, sem adenopatias palpveis, sem dor em seios da face. Intensa hiperemia
de orofaringe. Bulhas de ritmo e fonese normais. Ausncia de rudos adventcios. Abdome e membros
sem alteraes.

Perguntas
1. O raio X de trax indispensvel para o diagnstico da enfermidade?
2. Qual o diagnstico mais provvel?
3. Deve-se iniciar um macroldeo (p. ex., azitromicina por 3 dias) para esse paciente?

Respostas
1. Tendo em vista a ausncia de febre e de alteraes esteto-acsticas em paciente jovem
no-fumante, em enfermidade com caractersticas benignas, o raio X pode ser dispensado.
2. O diagnstico mais provvel o de infeco aguda viral das vias areas.
3. O antibitico no deve ser prescrito, havendo indicao de medicao sintomtica e acompa-
nhamento.
168 Infeco aguda das vias areas

Referncias
1. Lo Re V III, editor. Infectious diseases. Philadelphia: Hanley & Belfus, c2004. (Hot topics)

2. Sperber SJ, Turner RB, Sorrentino JV, OConnor RR, Rogers J, Gwaltney JM Jr. Effectiveness
of pseudoephedrine plus acetaminophen for treatment of symptoms attributed to the paranasal sinuses
associated with the common cold. Arch Fam Med. 2000 Nov-Dec; 9(10): 978-85.

3. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, Sande MA. Principles
of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background,
specific aims, and methods. Ann Emerg Med. 2001 Jun; 37(6): 690-7.

4. Cunha CA, Kuchiki MI, Silva MMG. Diagnstico e tratamento das infeces comunitrias co-
muns em adultos imunocompetentes. Parte I Prat Hosp 2007 Nov-Dez; 9(54): 77-83.

5. Gantz NM, Brown RB, Berk SL, Myers JW. Manual of clinical problems in infectious disease.
5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, c2006.

6. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. Does this patient have strep throat ? JAMA.
2000 Dec 13; 284(22): 2912-8.

7. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001 Jan 18; 344(3): 205-11.

8. Hickner JM, Barlett JG, Besser RE; Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA; American Academy of
Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers
for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic
use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001 Mar 20; 134(6): 498-505.
Captulo 12

Pneumonia
adquirida na
comunidade
em adultos
imunocompetentes
Marcelo Basso Gazzana
Paulo Jos Zimermann Teixeira

Introduo
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) uma infeco aguda do parnquima
pulmonar (alvolos e/ou interstcio) secundria a microrganismos inoculados fora
do ambiente hospitalar. Os pacientes que iniciam com quadro pneumnico at 48
horas de hospitalizao so considerados na prtica com PAC. A pneumonia lato
sensu identificada pela presena de sintomas (tosse, expectorao), sinais clnicos
(febre, estertores), anormalidades laboratoriais (leucocitose) e radiolgicas (apare-
cimento de um infiltrado pulmonar novo ou progressivo).
Nos ltimos anos, a abordagem do paciente com PAC foi modificada medida
que novos aspectos foram compreendidos. O primeiro deles foi de que a apresentao
clnico-radiolgica (p. ex., pneumonia pneumoccica) no capaz de prever o agente
etiolgico e, portanto, a tentativa de presumir algum agente especfico para decidir
a antibioticoterapia pode colocar o paciente sob risco de falha teraputica. O segundo
foi o reconhecimento dos agentes atpicos como causa de PAC e, conseqentemente,
a necessidade de contemplarem-se esses agentes nos esquemas de tratamento. Por
ltimo, a constatao de que a diferenciao clnica em pneumonias tpicas e atpicas
no auxiliaria na abordagem, uma vez que qualquer agente pode ter qualquer apresen-
170 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

tao clnica. A gravidade da pneumonia e a identificao de determinados fatores


de risco servem, atualmente, como base para a deciso teraputica. Tambm cabe
ressaltar que recentemente foi criada uma nova categoria, chamada de pneumonia
associada a servios de sade,1 que ocorre em pacientes da comunidade que fre-
qentam servios de hemodilise, quimioterapia, asilos ou que foram hospitalizados
por mais de dois dias nos ltimos 90 dias, pois nesse contexto as etiologias so
diferentes das PACs habituais, sendo semelhantes as da pneumonia adquirida no
hospital e exigindo, portanto, um manejo especfico. Um dos principais estudos que
determinou essa modificao envolveu uma coorte retrospectiva de 4.543 pacientes
com pneumonia confirmada por bacteriologia positiva e demonstrou que casos de
pneumonia associada a servios de sade tm mortalidade semelhante pneumonia
hospitalar (cerca de 20%) e o dobro da pneumonia adquirida na comunidade (morta-
lidade, cerca de 10%).2
No consultrio, a PAC apresenta-se sob vrios contextos: (1) pacientes com sinto-
mas sugestivos de PAC que necessitam investigao apropriada e a respectiva terapia;
(2) acompanhamento de pacientes com PAC aps alta hospitalar; (3) pacientes que
apresentam PAC lentamente resolutiva. Convm lembrar que a maioria dos estudos
publicados refere-se PAC atendida em servios de emergncia e durante a hospi-
talizao. Portanto, a literatura sobre a PAC referente ao consultrio escassa e as
condutas so oriundas dos estudos disponveis e da experincia dos autores.

Epidemiologia
A incidncia mundial de PAC estimada em 8 a 15 casos por 1.000 indivduos/ano.
No Brasil, esses nmeros chegariam a 2 milhes de casos ao ano. Segundo dados
obtidos pelo DATASUS, as pneumonias (em geral) so a primeira causa de morte
dentre as doenas respiratrias e a quinta causa de morte entre brasileiros adultos.
Dessa forma, 5% de todas as mortes no Brasil so causadas por pneumonia. Em 2003
foram a segunda causa de hospitalizao no Brasil, com cerca de 800 mil admisses.
No mbito ambulatorial a mortalidade menor do que 5%, mas, naqueles que neces-
sitam admisso em unidade de terapia intensiva, a mortalidade pode chegar a 50%.3,4
A incidncia de PAC maior no inverno e aumenta com surtos de Influenza na
comunidade, que podem facilitar uma infeco bacteriana secundria. As infeces
de trato respiratrio inferior so incomuns em crianas abaixo dos seis meses de
idade, mas aumentam no segundo ano de vida; as maiores freqncias ocorrem nos
extremos etrios (entre 0 e 4 anos e acima de 65 anos de idade).
Vrias co-morbidades predispem a infeces do trato respiratrio, como insuficin-
cia cardaca congestiva, doena renal crnica, diabete melito, doena pulmonar obs-
trutiva crnica (DPOC), desnutrio, alcoolismo, neoplasias malignas, fibrose cstica/
bronquiectasias, obstruo traqueobrnquica e institucionalizao. Acidente vascular
cerebral, demncia e convulses tambm so associados com risco aumentado.
Pneumologia 171

Etiologia
De maneira geral, a PAC pode ser causada por bactrias, vrus, micobactrias ou
fungos. A maioria dos estudos epidemiolgicos sobre PAC foi realizada em pacientes
hospitalizados. Mesmo quando mtodos diagnsticos mais elaborados e invasivos
so realizados, no possvel identificar a etiologia em aproximadamente 50% dos
casos de PAC. Dessa forma, permanece a polmica da necessidade de se insistir em
estudos microbiolgicos para a obteno do agente etiolgico no diagnstico da
PAC. Nos pacientes ambulatoriais, a identificao do agente etiolgico no determi-
nou nenhum impacto na mortalidade dos pacientes com PAC. Apesar de no-obriga-
tria, a identificao da etiologia sempre desejvel, uma vez que permite monitorar
os agentes mais prevalentes, o padro de resistncia antimicrobiana e o reconhecimen-
to de patgenos emergentes.
Um estudo brasileiro, prospectivo, realizado no mbito ambulatorial, com 129
pacientes adultos imunocompetentes, identificou a etiologia em 69 casos (56%),
sendo metade por germes atpicos e o restante por no-atpicos (Tabela 12.1).5
O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) o patgeno mais freqentemente
isolado nas PACs, inclusive nas pneumonias graves. Os agentes atpicos (como
Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) representam
aproximadamente um tero das PACs, justificando a sua cobertura quando da elabo-

Tabela 12.1
Etiologia microbiolgica das pneumonias adquiridas na comunidade
em um estudo de coorte brasileiro com adultos imunocompetentes no
mbito ambulatorial (N = 69)

Etiologia N Porcentagem
Germes atpicos 34 50
Chlamydia sp. 11 16
Mycoplasma pneumoniae 7 10
Influenza A 4 6
Legionella sp. 4 6
Influenza B 1 1,5
Chlamydia sp. + Mycoplasma pneumoniae 5 7,3
Chalmydia sp. + Influenza B 1 1,5
Mycoplasma pneumoniae + Influenza A 1 1,5

Germes no-atpicos* 35 50

* No artigo, no foram especificados os germes no-atpicos. Nas sries internacionais, o germe tpico
mais comum o Streptococcus pneumoniae.
172 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

rao dos esquemas de antibioticoterapia emprica.6 O Mycoplasma mais evidente


em faixas etrias menores que 60 anos, e a Chlamydia freqente em idosos e pode
ser causa de pneumonia grave. O pneumococo apresenta um pico maior de incidncia
no inverno, enquanto as bactrias atpicas tm uma distribuio uniforme, ainda
que predominem no inverno. O Haemophilus influenzae tem maior relevncia em
pacientes que necessitam de internao, tabagistas e portadores de DPOC.
Os grupos Influenza, parainfluenza e adenovrus, isolados ou em associao,
so os principais agentes virais, causando 9% das PACs.3 Como as infeces virais
do trato respiratrio costumam servir de porta de entrada para as pneumonias
bacterianas, pode-se ter associao de ambas no mesmo paciente.
O reconhecimento de fatores de risco no hospedeiro, que podem favorecer a
infeco por determinados agentes, citado nas Tabelas 12.2 e 12.3. Bacilos gram-
negativos e Staphylococcus aureus so mais freqentes em pacientes idosos,
principalmente nos debilitados por doena crnica e nos que fizeram uso recente de
antibiticos. Gram-negativos entricos tm sido identificados em torno de 9 a 10%
dos pacientes com PAC, havendo maior risco na presena de doena cardaca, DPOC,
insuficincia renal, doena heptica, doena neurolgica crnica, diabete e doena
maligna ativa no ltimo ano. A incidncia de infeco por Pseudomonas aeruginosa

Tabela 12.2
Fatores de risco independentes para etiologia bacteriana resistente aos
esquemas usuais em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade

Microrganismo Fatores de risco


Pneumococo resistente Idade maior que 65 anos
penicilina Terapia com antibitico -lactmico nos ltimos trs
meses
Alcoolismo
Imunossupresso (incluindo terapia com corticosterides)
Mltiplas co-morbidades

Bacilo gram-negativo Residncia em asilo


entrico Doena cardiopulmonar
Mltiplas co-morbidades
Terapia antibitica recente

Pseudomonas Doena pulmonar estrutural (bronquiectasias, DPOC)


aeruginosa Terapia com corticide (mais que 10 mg de prednisona
por dia)
Antibioticoterapia de amplo espectro (mais que sete dias
no ltimo ms)
Desnutrio
Pneumologia 173

Tabela 12.3
Condies clnico-epidemiolgicas associadas a patgenos especficos em
pacientes com pneumonia adquirida na comunidade

Condio Patgenos comumente encontrados


Alcoolismo Streptococcus pneumoniae, anaerbios, bacilos
gram-negativos, Mycobacterium tuberculosis

DPOC/tabagismo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella


catarrhalis, Legionella sp.

Precria higiene oral Anaerbios

Exposio a morcegos Histoplasma capsulatum

Exposio a pssaros Chlamydia psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma


capsulatum

Exposio a coelhos Francisella tularensis

Suspeita de aspirao de Anaerbios, pneumonite qumica ou obstruo


grande volume

Doena estrutural do Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia ou


pulmo (bronquiectasias, Staphylococcus aureus
fibrose cstica, etc.)

Usurio de drogas ilcitas S. aureus, anaerbios, M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci

Obstruo endobrnquica Anaerbios

no costuma ser alta (cerca de 4% de todas as PACs); h, no entanto, controvrsias


quanto a esse dado, uma vez que a cultura do escarro no distingue entre colonizao
ou verdadeira infeco; em pacientes internados em UTI, a incidncia se eleva.7
O papel dos anaerbios permanece incerto, pois a maioria dos estudos baseia-se
em amostras de escarro, material este inadequado para o isolamento desse grupo.
A tuberculose deve sempre ser considerada nos pacientes com quadro mais arras-
tado e resposta pouco significativa aos antimicrobianos. Uma pesquisa realizada
em Porto Alegre identificou a etiologia tuberculosa em 6% dos pacientes com PAC
que foram hospitalizados.8 Cabe ressaltar que o uso abusivo de fluoroquinolonas
tem contribudo para o retardo no diagnstico de tuberculose que se apresenta com
PAC, inclusive sendo asssociado a aumento da mortalidade nesses pacientes.
Cada vez mais verifica-se a existncia de co-patogenicidade ou associao de
agentes causando pneumonia, detectada por meio de exames sorolgicos. Destes,
174 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

7 a 8% em geral inclui pelo menos um patgeno atpico.4,9 Dessa forma, pode haver
associao de mais de uma espcie bacteriana ou de um agente viral concomitante
com um bacteriano. As associaes bacterianas mais comuns so entre o S. pneu-
moniae e M. pneumoniae, e S. pneumoniae e H. influenzae.

Fisiopatogenia
Geralmente os mecanismos normais de defesa do trato respiratrio superior e inferior
protegem o indivduo da infeco. Os microrganismos so capturados pelas clulas
mucosas e pelo epitlio ciliado que recobrem a mucosa nasal e da orofaringe. A
produo local de imunoglobulina A na mucosa nasal previne a aderncia bacteriana.
O reflexo de tosse remove partculas grandes das vias areas inferiores, e o epitlio
ciliar e o muco dos brnquios capturam as partculas pequenas para serem removidas
pela tosse. O fludo alveolar contem complemento e imunoglobulinas que agem
como opsoninas, a fim de os macrfagos alveolares eliminarem as bactrias. Se o
inoculo elevado, os macrfagos podem produzir citoquinas, incluindo TNF e IL-1,
para recrutarem neutrfilos para a rea afetada.
Para que o processo pneumnico se desenvolva, o microrganismo deve atingir o
parnquima pulmonar. Existem quatro possibilidades de inoculao, que so:

Via aspirativa: aspirao de micropartculas da orofaringe, durante o sono profun-


do, alteraes do nvel de conscincia (p. ex., uso de bebida alcolica) ou defeitos
da deglutio. Normalmente, a cavidade oral colonizada por bactrias, inclusive
anaerbias, que podem ser aspiradas para o trato respiratrio inferior. Em pacientes
imunodeprimidos, idosos ou institucionalizados, a freqncia de bacilos gram-
negativos colonizantes se eleva, predispondo a PAC por esses agentes.
Via inalatria: inalao de partculas respirveis que ficam suspensas no ar trans-
mitidas por outros pacientes. Mecanismo que ocorre nas pneumonias por vrus,
Mycoplasma pneumoniae e Legionella sp.
Via hematognica: germes lanados na corrente sangnea provenientes de qual-
quer rgo podem ficar alojados no pulmo. Esse um exemplo tpico de pneumo-
nia em usurios de drogas injetveis ou pacientes com endocardite bacteriana.
Via contigidade: paciente com infeco prxima ao pulmo que progride e atinge
seu parnquima. um exemplo de abscesso de parede torcica ou subfrnico.

Aps a chegada do microrganismo nos pulmes, o desenvolvimento de um proces-


so infeccioso depende do balano entre as defesas do paciente e da carga e agressi-
vidade (isto , virulncia) do microrganismo. A diminuio dos mecanismos de
defesa sistmicos ou dos intrnsecos do pulmo ocorre em geral pela presena de
co-morbidades ou relacionado ao tratamento destas (medicaes imunossupressoras,
quimioterapia, corticides). Entre as doenas mais freqentes destacam-se a DPOC,
Pneumologia 175

a insuficincia cardaca, a insuficincia renal crnica e as neoplasias malignas. Even-


tualmente, doenas agudas podem desencadear quadros transitrios de deficincia
imunolgica, como a sepse ou as viroses sistmicas. Cabe lembrar tambm que
leses intrnsecas do pulmo predispem a pneumonia, tais como bronquiectasias,
obstruo endobrnquica por tumor ou corpo estranho.
Em indivduos imunocompetentes sem falhas nos mecanismos de defesa atribui-
se a ocorrncia de pneumonia a caractersticas do agente etiolgico. Isso pode ser
relacionado carga elevada do microrganismo ou mesmo virulncia do germe.
Alguns germes desenvolveram um mecanismo para vencer as defesas do hospedeiro,
como o vrus da Influenza que reduz a eficincia do clareamento mucoso por at 12
semanas, pneumococos cuja cpsula inibe a fagocitose e as micobactrias que so
resistentes atividade bactericida dos faggicos.

Quadro clnico
As apresentaes clnicas dependem do agente etiolgico e de fatores do hospedeiro,
como idade, estado imune, exposio (geogrfica, animal e sexual) e co-morbidades.
Vrios estudos tm confirmado que no possvel a identificao da etiologia baseada
apenas nos achados clnicos, uma vez que qualquer agente microbiano pode apresen-
tar qualquer manifestao clnica, j que o tipo de resposta do hospedeiro o princi-
pal determinante dos sintomas e sinais. Esses mesmos estudos fornecem evidncias
para que no mais se utilize a denominao de apresentao clnica de pneumonia
tpica ou atpica, na tentativa de presumir o agente etiolgico. Mesmo assim, uma
detalhada histria de exposio, viagens, hbitos e histria mdica pregressa pode
ser til em sugerir agentes etiolgicos especficos, garantindo, dessa forma, que
esse germe tambm seja coberto pelo esquema antimicrobiano (Tabela 12.3).
A maioria dos pacientes com PAC apresenta febre, calafrios, tosse, dispnia e
ocasionalmente dor torcica. A tosse o sintoma mais comum da PAC. Esta pode
ser seca, produtiva e/ou hemtica. O escarro pode ter cor de tijolo ou ser ferruginoso
na pneumonia pneumoccica, enquanto na pneumonia por Klebsiella pneumoniae
pode apresentar a colorao vermelho-escuro (gelia de groselha). Quando associa-
da com abscesso pulmonar, a pneumonia pode resultar em escarro malcheiroso e
ptrido, que indicativo de anaerbios.
Embora no se deva utilizar como regra o quadro clnico para inferir a etiologia,
alguns contextos clnicos tm descrio clssica na literatura. Na pneumonia pneu-
moccica, os pacientes desenvolvem calafrios, febre, escarro mucopurulento e dor
ventilatrio-dependente. Sintomas gastrintestinais como diarria podem surgir em
pneumonia causada por Chlamydia ou Legionella. No caso de ocorrer tosse seca,
dor de ouvido, miningite bolhosa e, ocasionalmente, presena de estado mental
alterado, isso pode sugerir pneumonia causada por M. pneumoniae. A cefalia
comum nos pacientes com pneumonia por Legionella. Na pneumonia por Chlamydia
176 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

pode ocorrer infeco prolongada no trato respiratrio superior com laringite, si-
mulando uma infeco viral.
No exame fsico, os sinais mais comuns de pneumonia so taquipnia e taquicar-
dia. A temperatura corporal comumente elevada. O uso de musculatura acessria,
cianose, confuso, taquipnia e hipotenso indicam disfuno respiratria grave.
Bradicardia relativa (p. ex., temperatura axilar de 38,3C, e freqncia cardaca
menor que 110 bpm em paciente no usurio de frmacos inotrpicos negativos so
achados que podem sugerir infeco por Legionella sp.
Na ausculta pulmonar, podem ser auscultados estertores crepitantes proto-inspi-
ratrios e roncos. A ausculta pulmonar deve ser feita enquanto o paciente ventila
em nvel de volume de ar corrente normal, pois a inspirao a baixos volumes
pulmonares (volume residual) pode produzir achados auscultatrios to freqentes
quanto 50% de indivduos normais. Sinais de consolidao, como macicez percus-
so, aumento do frmito traco-vocal, diminuio ou abolio do murmrio vesicular,
podem estar presentes em consolidaes maiores. Sinais de consolidao lobar so
mais comumente encontrados na pneumonia bacteriana. Sinais de derrame pleural
devem ser procurados. Infelizmente, h uma grande variabilidade interobservador
em relao aos achados do exame do trax respiratrio. Estertores tm concordn-
cia de 72%, mas com correlao fraca (kappa 0,41), bem como a deteco de um
sinal simples, como taquipnia, tem concordncia somente de 63% (kappa 0,25).10
A confuso mental um fator preditor independente de mau prognstico e, portan-
to, deve ser avaliada objetivamente. A confuso mental definida como 8 pontos ou
menos no Escore de Teste Mental Abreviado, instrumento antigo e validado que
envolve 10 perguntas simples, sendo um ponto para cada resposta correta. Os itens
avaliados so os seguintes: idade, horrio, lembrar no final da entrevista um endereo
dito no incio, ano atual, nome do hospital, reconhecer duas pessoas (p. ex., mdico
e enfermeira), data do aniversrio, ano da Primeira Guerra Mundial (pode adaptar
para outra data histrica relevante), nome do atual presidente da Repblica, contar
de trs para a frente de 20 a 1.11
Cabe lembrar que pacientes idosos podem no apresentar sintomas sugestivos
de pneumonia. Podem no se queixar de sintomas respiratrio, no ter elevao da
temperatura corporal, e apresentar apenas estado mental alterado. Em um estudo de
503 pacientes idosos com PAC, a trade de tosse, expectorao purulenta e dor
torcica pleurtica esteve presente em apenas 30% dos casos.3

Diagnstico

Diagnstico clnico
Os achados clnicos de PAC so inespecficos. Alguns aumentam a probabilidade
de a pneumonia estar presente, tais como: temperatura maior ou igual a 37,8C,
Pneumologia 177

freqncia respiratria maior que 25 mpm, presena de expectorao purulenta,


freqncia cardaca maior que 100 bpm, estertores, diminuio dos sons respiratrios,
mialgias e sudorese noturna.10 Entretanto, o encontro de um ou mais desses achados
insuficiente para se estabelecer o diagnstico.
Portanto, no existe sintoma ou sinal que isoladamente confirme ou afaste o
diagnstico de pneumonia. Uma regra simples sugerida pela British Thoracic Society
que, na ausncia de alterao dos sinais vitais (temperatura, freqncias cardaca
e respiratria, presso arterial), o diagnstico de pneumonia improvvel. Alguns
fatores clnicos independentes podem auxiliar na deciso de solicitar o exame de
imagem ou no (Tabela 12.4).11
Estudos tm demonstrado que somente 40% dos pacientes com sintomas respira-
trios e sinais fsicos de acometimento do trato respiratrio inferior tem evidncia
radiolgica de pneumonia.10,12 Sendo assim, o diagnstico clnico de PAC impre-
ciso, sendo obrigatria a realizao da radiografia de trax.

Exames de imagem
O radiograma de trax de boa qualidade, nas incidncias pstero-anterior e de perfil,
deve ser realizado em todo paciente com suspeita de pneumonia. Apesar da conside-
rvel variabilidade inter e intra-observador na interpretao radiolgica, esse exame
permite obter mais informaes que orientam o diagnstico, diferenciando traqueo-
bronquite aguda e outras condies que mimetizam pneumonia ou identificando
condies coexistentes, como obstruo brnquica e derrame pleural. O achado de
consolidao, isoladamente, no especfico de pneumonia e, portanto, isoladamente
no confirma o diagnstico de pneumonia infecciosa, uma vez que traduz, simples-
mente, a presena de contedo patolgico ocupando o espao areo distal.

Tabela 12.4
Fatores clnicos independentes associados presena de pneumonia

Fator clnico Razo de chance Intervalo de confiana


o
Temperatura > 37,8 C 2,69 1,73 a 4,17

Pulso > 100 bpm 2,35 1,52 a 3,65

Presena de estertores 3,73 2,43 a 5,72

Diminuio dos sons respiratrios 3,58 2,33 a 5,50

Ausncia de asma 3,98 1,89 a 8,42


178 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

O exame de imagem, em conjunto com as informaes clnicas, auxilia para a


avaliao da extenso do comprometimento pulmonar e de sua gravidade, identifican-
do complicaes, monitorando a evoluo e a resposta ao tratamento. O envolvimento
multilobar com infiltrado de surgimento repentino ou a presena de cavitaes so
indicadores de maior morbidade e mortalidade.
Em alguns pacientes, a histria e o exame fsico sugerem a presena de pneumonia,
mas o radiograma negativo. As causas de falso-negativo so desidratao grave,
neutropenia profunda, estgio precoce da pneumonia ou pneumocistose (10 a 20%
das radiografias so normais).4 A tomografia computadorizada de trax helicoidal
com cortes de alta resoluo possui maior sensibilidade do que o radiograma do
trax no diagnstico de PAC, permitindo demonstrar infiltrados pulmonares em
alguns pacientes com radiograma negativo (p. ex., pacientes neutropnicos). Entretan-
to, ressalta-se que a maioria dos pacientes com PAC no necessita realizar TC de
trax para uma abordagem adequada, ainda mais em casos mais leves, que so
tratados no consultrio.

Exames laboratoriais
Exames laboratoriais auxiliam pouco no manejo de pacientes com PAC, ainda mais
naqueles atendidos no consultrio, onde os resultados no so prontamente dispon-
veis. Pacientes com PAC no-grave tratados em nvel ambulatorial e sem co-morbi-
dades no necessitam exames adicionais, exceto a radiografia de trax.
O exame mais freqentemente solicitado na assistncia o hemograma, que tem
pouco valor para tomada de deciso no consultrio. Pode demonstrar leucocitose
com desvio esquerda, mas um achado de baixa especificidade e sensibilidade
diagnstica para PAC. A leucopenia geralmente se correlaciona com pior prognstico,
independentemente do agente etiolgico.
A dosagem de protena C reativa no possui sensibilidade nem especificidade
para predizer etiologia bacteriana em um paciente com infiltrado pulmonar na radio-
grafia de trax, embora um paciente com Legionella sp. tenha nveis mais elevados
que por outras etiologias.13 O nvel de protena C reativa inicial no tem boa associa-
o com a gravidade da doena, mas 95% dos pacientes hospitalizados tm nveis
maiores que 50 mg/L. Entretanto, pode ser til no acompanhamento da resposta
teraputica, sobretudo naqueles em que a hospitalizao necessria.14 Falha no
tratamento ou complicaes devem ser consideradas se o nvel de PCR no reduz
pelo menos 50% no quarto dia de terapia.
Outras anlises sangneas podem ser solicitadas dependendo das co-morbidades,
tais como glicemia, funo renal, provas hepticas, eletrlitos. Geralmente nesse
contexto de avaliao de doenas associadas o paciente necessitar internar-se ou
ser avaliado em um servio de emergncia. Cabe ressaltar que a elevao da uria,
independentemente do contexto do paciente, o nico achado laboratorial isolado
que tem valor prognstico adverso na PAC.
Pneumologia 179

recomendado que pacientes entre 15 e 55 anos com PAC confirmada realizem,


com consentimento ps-orientao, sorologia para o vrus da imunodeficincia huma-
na (HIV), sobretudo se a gravidade do quadro requerer hospitalizao.
A avaliao da saturao de oxignio por meio da oximetria de pulso, disponvel
em muitos consultrios por aparelhos portteis, tem sido de grande valor na definio
da gravidade da doena. Quando a saturao est reduzida abaixo de 93%, h indica-
o de coleta de gasometria arterial e provavelmente hospitalizao (pela gravidade
da pneumonia ou presena de co-morbidade cardiorrespiratria). Para mdicos que
no possuem oximetria de pulso no consultrio, cabe lembrar que pacientes com
hipoxemia geralmente apresentaro taquipnia, sendo, portanto, essencial contar
adequadamente a freqncia respiratria.

Identificao do patgeno (microbiologia e sorologias)


O diagnstico definitivo da etiologia das PACs obtido por meio do isolamento da
bactria em tecido estril, como sangue e lquido pleural, podendo ser inferido com

Tabela 12.5
Doenas que mimetizem a pneumonia adquirida na comunidade

Doena Pistas para o diagnstico


Traqueobronquite aguda Sinais vitais normais. Raio X de trax sem consolidao ou
infiltrado.

Pneumonia aspirativa/ Fatores de risco para aspirao. Infiltrados em bases (ereto)


pneumonia lipodica ou segmentos posteriores (supino). LBA com macrfagos
positivo para lipdeos.

Pneumonia em Sintomas gripais arrastados. Consolidaes multifocais


organizao subpleurais e ndulos centrolobulares.
criptognica (POC)

Pneumopatia por Incio recente de amiodarona, nitrofurantona, metotrexate.


droga Mltiplos padres radiolgicos.

Pneumonia Quadro agudo com infiltrado difuso e hipoxemia grave.


eosinoflica aguda LBA com eosinofilia e sem outras causas (parasitas, drogas).

Pneumonia Quadro crnico com febre, emagrecimento, tosse.


eosinoflica crnica Consolidaes perifricas (edema agudo negativo).
Eosinofilia perifrica em 95% dos casos.

Continua
180 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Tabela 12.5 (continuao)


Doenas que mimetizem a pneumonia adquirida na comunidade

Doena Pistas para o diagnstico


Fibrose pulmonar Tabagista com mais 50 anos. Estertores em velcro nas bases.
idioptica Hipocratismo digital. Infiltrado intersticial e faveolamento
nas bases e na regio perifrica do pulmo.

Pneumonite por Exposio a aves ou mofo. Dispnia aguda ou subaguda.


hipersensibilidade Ndulos centrolobulares e reas com vidro despolido.

Proteinose alveolar Doena rara. Dispnia progressiva. Raio X de trax


pulmonar semelhante a edema pulmonar. TC de trax com padro de
pavimentao maluca.

Vasculites pulmonares Hemoptise. Envolvimento renal e de seios da face. Asma


(granulomatose de (Churg-Strauss). Ndulos e infiltrados pulmonares (com
Wegener, sndrome de necrose no Wegener).
Churg-Strauss)

Pneumonite lpica Quadro pneumnico agudo. Histria ou quadro sugestivo


de LES. FAN positivo.

Tromboembolismo Fatores de risco presentes. Hemoptise. Dor pleurtica.


pulmonar Consolidao de base pleural.

Edema pulmonar Histria de cardiopatia. Ortopnia e dispnia paroxstica


cardiognico noturna. B3 de VE. Raio X de trax tipo asa de borboleta.

Carcinoma Mulher jovem tabagista. Sem febre. Hemoptise. Broncorria.


bronquolo-alveolar Consolidao com broncograma areo.

Linfoma pulmonar Assintomtico ou sintomas inespecficos. Consolidao com


broncograma. Poupa pleura. Pode ou no ter linfoma prvio.

Carcinoma brnquico Tabagista. Mudana do carter da tosse. Hemoptise.


Hipocratismo digital. Sibilncia localizada. Adenopatia hilar.

o isolamento do microrganismo em escarro, aspirado pulmonar, fragmento de pul-


mo e ainda por meio de mtodos imunolgicos ou de biologia molecular.
A identificao do agente etiolgico, mesmo utilizando os mtodos mais invasivos,
de no mximo 60%, acrescido do fato que os resultados geralmente no so dispon-
veis no momento da deciso da teraputica inicial.7 No mbito ambulatorial, no
necessria a investigao do agente etiolgico da PAC.
Pneumologia 181

A colorao de Gram e a cultura do escarro so sempre recomendadas em pacientes


que necessitam internao por PAC, principalmente quando houver suspeita de pa-
tgeno resistente ao tratamento ou de um organismo no coberto pela terapia emp-
rica. Na eventualidade de ser solicitado para paciente ambulatorial, essencial orien-
tar o paciente sobre a forma de coleta do escarro.
A hemocultura indicada somente para pacientes com pneumonia bactermica
que necessitam obviamente hospitalizao, j que em outros contextos a positividade
muito pequena.
Os testes sorolgicos no demonstram utilidade para a avaliao inicial de pacien-
tes com PAC e no devem ser rotineiramente solicitados. Por haver necessidade de
se comprovar soroconverso, h retardo no diagnstico, de modo que, embora possam
servir para o reconhecimento da etiologia, no ajudam no plano teraputico inicial.
A deteco de antgeno urinrio de Legionella pneumophila sorogrupo 1 tem como
vantagens a facilidade tcnica e um bom rendimento mesmo em vigncia do uso de
antibiticos. Esse teste tem sensibilidade em torno de 50 a 60% e especificidade
maior que 95%. Porm, esse exame pode permanecer positivo por muitos meses
depois da infeco aguda. A deteco do antgeno urinrio do pneumococo por
imunocromatografia de membrana permite o diagnstico da infeco em 15 minutos
com sensibilidade de 86% e especificidade de 94%. Infelizmente no h pesquisas
sobre o papel das sorologias/antgenos no manejo do paciente relacionado escolha
do esquema antimicrobiano, tendo, portanto, valor assistencial duvidoso.12
A tuberculose pode apresentar-se sob a forma de pneumonia, devendo-se lembrar
da pesquisa de BAAR (bacilos lcool-cido resistentes) no escarro.
Por fim, nos casos de PAC grave, que obviamente sero hospitalizados, a investi-
gao microbiolgica deve ser extensa (exame de escarro, hemoculturas, antgenos
urinrios para pneumococo e legionela, etc.).

Outros mtodos diagnsticos


Os mtodos diagnsticos invasivos (p. ex., broncoscopia) s devem ser realizados
em situaes especficas, quando h suspeita de obstruo brnquica subjacente ou
outra doena associada, e em pacientes graves que so internados na UTI.
Qualquer derrame pleural significativo (acima de 10 mm de espessamento em
decbito lateral, demonstrado pelo radiograma de trax ou loculado) deve ser pun-
cionado, preferencialmente antes de iniciar-se a antibioticoterapia, com o objetivo
de se descartar empiema ou derrame pleural complicado. Pacientes com PAC e
derrame pleural, em geral, devem ser hospitalizados para monitorar a evoluo.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de PAC inclui infeces do trato respiratrio superior,
traqueobronquite aguda, TEP (infarto pulmonar), neoplasia pulmonar (carcinoma
182 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

brnquico, carcinoma bronquioloalveolar, linfoma), atelectasia, bronquiectasias in-


fectadas, aspirao de corpo estranho, edema pulmonar cardiognico, micoses pul-
monares, fratura de costela, contuso pulmonar, infeco subdiafragmtica, hemorra-
gia alveolar, vasculites pulmonares, pneumonia eosinoflica, pneumonite por hiper-
sensibilidade, doena pulmonar induzida por drogas (sobretudo, metotrexate, amio-
darona, nitrofurantona e sais de ouro), pneumonite aspirativa (pneumonia lipodi-
ca), proteinose alveolar, aspirao de suco gstrico, POC (pneumonia em organiza-
o criptognica), pneumoconioses, pneumonite lpica e doenas intersticiais.15 Por
isso, todo paciente tratando PAC no mbito ambulatorial deve ser reavaliado pelo
menos no 3o dia de tratamento. Se o paciente apresentar resposta satisfatria, conti-
nua-se o tratamento. Caso no tenha resposta, deve-se iniciar a investigao para
situaes que mimetizam pneumonia, complicaes da PAC ou germes resistentes
terapia. O diagnstico entre traqueobronquite aguda e pneumonia um diagnstico
radiolgico arbitrrio, mas de importncia teraputica e prognstica, j que a maior
parte dos pacientes com bronquite aguda no complicada no necessitam tratamento
antimicrobiano (somente sintomticos). Por outro lado, pacientes com enfisema
podem ter grande inflamao e alterao radiolgica mnima ou inexistente no respec-
tivo local e necessitar de terapia antimicrobiana.

Tratamento
A avaliao da gravidade da pneumonia e a conseqente indicao da necessidade
de hospitalizao etapa fundamental no manejo desses pacientes, devendo ser
realizados em todos os casos. Tratar um paciente relativamente grave em casa pode
impactar negativamente a sobrevida e, por outro lado, hospitalizar um paciente com
baixa gravidade pode elevar os custos da assistncia. Cerca de 20% dos pacientes
com PAC iro necessitar hospitalizao.12
Atualmente, mais que indicaes propriamente ditas, tm-se utilizado escores
preditores de evoluo favorvel/desfavorvel para a tomada de deciso. O escore
mais conhecido o ndice de gravidade da pneumonia (PSI, Pneumonia Severity
Index, tambm chamado de escore de Fine), que envolve a utilizao de 18 caracte-
rsticas clnicas (caractersticas demogrficas, co-morbidades, achados no exame
fsico) e em exames subsidirios (laboratoriais e radiolgicos). Foi derivado e valida-
do em uma coorte de mais de 15 mil pacientes, permitindo identificar pacientes de
baixo risco de mortalidade (classe 1 com mortalidade de 0,2%) sem a necessidade
de exames laboratoriais.16 Entretanto, relativamente trabalhoso e no considera
fatores socioeconmicos que, no Brasil, tm significativo peso na deciso relacionado
ao acesso aos servios de sade e aos medicamentos. Um programa para clculo do
PSI est disponvel on-line no endereo http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp.
A diretriz britnica para manejo da PAC recomenda a utilizao do escore CURB-
65.11 Este uma ferramenta muito mais simples, derivada e validada em amostras
Pneumologia 183

independentes com mais de 1.000 pacientes, que utiliza somente cinco variveis
(Confuso mental, Uria elevada, freqncia Respiratria elevada, hipotenso
low Blood pressure, idade maior que 65 anos).17 Tem bom poder discriminatrio do
grupo de baixo risco de bito, mas sobretudo daqueles que evoluem desfavoravelmen-
te. H outra verso validada desse escore sem a dosagem de uria srica (CRB-65),
que facilita a utilizao nos consultrios, onde os exames no so prontamente dispo-
nveis.
Alm do CURB, deve-se observar o estado de oxigenao do paciente, a extenso
radiolgica da pneumonia e o suporte sociofamiliar para decidir pela hospitalizao
(Figura 12.1).4
Quando a deciso for por tratamento no mbito ambulatorial, essencial reavaliar
o paciente em 48 a 72 horas (se possvel, precedido por um telefone aps 24 horas
do tratamento), pois o perodo crtico da evoluo desfavorvel.
As medidas gerais adicionais ao tratamento antimicrobiano so a cessao do
tabagismo, repouso, hidratao adequada e analgsicos/antiinflamatrios no-este-
rides para controle da dor pleurtica, caso ocorra.
Decidida a gravidade da pneumonia e o local de tratamento, o prximo passo
decidir o esquema teraputico antimicrobiano. A escolha inicial sempre emprica,
uma vez que a etiologia no pode ser prontamente definida. O objetivo da terapia
emprica em pacientes com PAC fazer uma cobertura para o agente etiolgico mais
provvel, de acordo com o local de administrao do tratamento (domiclio ou hos-
pital), a gravidade da doena, a presena de co-morbidades e de fatores de risco para
germes resistente aos esquemas convencionais, tais como pneumococo resistente
penicilina, bacilos entricos gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa (Tabela
12.6).3,4,7
Estudos com pacientes atendidos em servios de emergncia ou no hospital de-
monstram que retardar o incio do antibitico por mais de quatro horas aumenta a
mortalidade.12 No h dados relacionados pneumonia no consultrio, mas pode-
se deduzir que o uso de antimicrobiano deve ser o mais rpido possvel (paciente
compra o antibitico na farmcia e j toma ali mesmo).
Para terapia emprica de pacientes ambulatoriais com PAC, um macroldeo como
claritromicina ou azitromicina ou uma nova fluoroquinolona com atividade estendida
para S. pneumoniae, como levofloxacina ou moxifloxacina, so apropriados, ofere-
cendo cobertura para pneumococo, H. influenzae e microrganismos atpicos.9 Amo-
xicilina oral, cefalosporinas orais de 2a gerao so apropriadas para tratarem PAC
por S. pneumoniae suscetvel penicilina ou com resistncia intermediria. No nosso
meio, a resistncia do pneumococo penicilina ainda no representa um problema
que contra-indique o uso de -lactmicos (lembrar que mesmo PAC causada por
pneumococo com resistncia intermediria penicilina pode ser tratada com -lact-
mico em altas doses, o que no verdade para isolados com alta resistncia peni-
cilina ou para casos de meningite). No entanto, -lactmicos no oferecem cobertura
adequada para os agentes atpicos, que em um estudo brasileiro representaram 47%
184 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Figura 12.1 Conduta no consultrio para pacientes adultos imunocompetentes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade.
* Raio X de trax essencial para diagnstico. Tambm utilizado na avaliao de risco. No consultrio, o uso da oximetria de pulso
desejvel, mas no obrigatrio.
** Avaliao de emergncia pode incluir novos raio X de trax (com incidncias especiais), exames laboratoriais (hemograma, funo
renal, gasometria arterial), entre outros.
Pneumologia 185

Tabela 12.6
Regime antimicrobiano emprico inicial para tratamento de pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade em nvel ambulatorial

Contexto clnico Recomendao Nvel de


evidncia
Previamente hgido sem uso de Macroldeoc I
antimicrobianos nos ltimos trs Tetraciclinad II
meses

Presena de co-morbidadesa ou uso Fluoroquinolona respiratriae I


prvio de antimicrobianos nos -lactmico associado macroldeof I
ltimos trs mesesb
a
Co-morbidades: insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, cirrose, pneumopatia crnica,
diabete melito, alcoolismo, cncer, uso de imunossupressores.
b
Deve ser escolhida uma classe diferente de antimicrobiano do que a previamente usada.
c
Azitromicina 500 mg VO 24/24 horas por 5 dias, claritromicina 500 mg VO 12/12 horas por 7 a 10
dias, teletromicina 800 mg 24/24 horas por 5 dias. No se recomenda a utilizao de eritromicina
isoladamamente, mas o uso combinado de eritromicina 500 mg VO 6/6 e amoxicilina 500 mg VO 8/8
horas por 7 a 10 dias aceitvel nessa categoria.
d
Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 7 a 10 dias. No recomendado pelo consenso brasileiro.
e
Levofloxacina 500 mg VO 24/24 horas por 7 a 10 dias, moxifloxacina 400 mg 24/24 horas por 7 a 10
dias, gemifloxacina 500 mg 24/24 horas por 5 dias.
f
-lactmico (Amoxacilina 1 g VO 8/8 horas OU amoxacilina/clavulanato 875 e 125 mg VO 12/12
horas ou cefuroxima/axetil 500 mg VO 12/12 horas) e macroldeo (eritromicina 500 mg VO 6/6 horas
OU azitromicina 500 mg VO 24/24 horas OU claritromicina 500 mg VO 12/12 horas) por 7 a 10 dias
(exceto azitromicina por 5 dias).

dos agentes isolados em PAC ambulatorial.5 Dessa forma, recomenda-se o uso de


macroldeo para pacientes com PAC que sejam previamente hgidos, sem co-mor-
bidades e que no tenham utilizado antibitico nos ltimos trs meses. A resistncia
in vitro aos macroldeos entre isolados de S. pneumoniae com sensibilidade inter-
mediria e franca penicilina de aproximadamente 10 a 25%.18 Considerando-se
a baixa prevalncia de cepas resistentes no nosso meio, os macroldeos podem ser
usados com boa resposta.
Embora uma metanlise que incluiu pacientes com PAC no-grave demonstrou
um modesto benefcio tereputico das fluoroquinolonas quando comparadas a outros
antimicrobianos, no se recomendam as fluoroquinolonas como terapia de primeira
linha, tendo em vista as crescentes preocupaes com a resistncia bacteriana. O
uso indiscriminado de quinolonas tambm pode mascarar quadros de pneumonia
tuberculosa.19 No entanto, elas podem ser uma alternativa em pacientes intolerantes
a -lactmicos ou macroldeos, ou em locais onde a resistncia ao pneumococo
elevada.
186 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Uma vez que a resistncia penicilina em pneumococos causada pela diminuio


da afinidade a protenas ligadoras das penicilinas, que so estruturalmente alteradas,
-lactmicos com inibidores da -lactamase no so mais efetivos do que penicilinas
contra esses microrganismos. Pacientes com fatores de risco adicional, como idade
avanada ou co-morbidades e suspeita de pneumonia por pneumococo resistente
penicilina, devem ser avaliados quanto necessidade de internao para uso de
terapia antimicrobiana parenteral. O ciprofloxacino tem atividade marginal contra
S. pneumoniae suscetvel penicilina, no sendo a quinolona de escolha para tratar
PAC (, por outro lado, a quinolona de escolha para tratamento de P. aeruginosa).
A combinao de sulfametoxazol e trimetoprima oferece cobertura para menos
de 50% dos agentes de PAC, ficando reservada apenas para tratar pneumocistose,
nocardiose ou infeco hospitalar por Stenotrophomonas maltophilia.18 Na suspeita
de pneumonia aspirativa, a associao de -lactmico com inibidor de -lactamase
(como amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam ou ampicilina/sulbactam) ou
clindamicina so excelentes opes. Embora a doxiciclina seja recomendada em
vrios consensos, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia no recomenda
seu uso devido ao fato de que as tetraciclinas so ativas somente contra 65% dos
pneumococos sensveis penicilina, segundo dados que renem vrias amostras
brasileiras.4
Por outro lado, quando houver um diagnstico microbiolgico especfico, o que
ocorre em poucos casos, o tratamento direcionado deve ser institudo ou ajustado,
j que a utilizao de antimicrobianos de espectro estreito reduz a chance de resistn-
cia microbiana.
A durao tima da terapia antimicrobiana para PAC no foi avaliada em estudos
clnicos controlados. Embora a maioria dos trabalhos tenha administrado antimi-
crobianos por 10 a 14 dias, h na literatura forte tendncia a reduzir-se o tempo de
tratamento na PAC, visando fundamentalmente a reduzir a chance de se emergir
resistncia bacteriana. A experincia clnica, no entanto, limitada com tratamentos
curtos.20 Um recente ensaio clnico multicntrico, randomizado, duplo-cego e pla-
cebo-controlado realizado na Holanda com 121 pacientes comparou amoxicilina
por 3 a 8 dias para tratamento de PAC leve a moderada, demonstrando taxas de
sucesso semelhantes (maiores que 90%) em 10 e 28 dias. Cabe ressaltar que somente
foram includos nesse estudo pacientes com evoluo favorvel no terceiro dia (me-
lhora de 2 pontos na escala de sintomas, temperatura axilar menor que 38C e pos-
sibilidade de ingerir medicao via oral).21Devido ao prolongado efeito ps-an-
tibitico da azitromicina, no h indicao de uso dessa droga por mais de cinco
dias, exceto em pneumonias graves por legionela. Dessa forma, a recomendao da
maioria das sociedades de se tratar PAC por perodo de 7 a 14 dias. Pacientes com
pneumonia pneumoccica no-complicada podem ser tratados at que estejam afebris
por pelo menos 72 horas. Considerando-se que o tempo de defervescncia mediano
na PAC de dois dias, muitos pacientes com PAC podero ser tratados por menos
de cinco dias de terapia antibitica com o uso dessa abordagem. Pacientes com
Figura 12.2 Algoritmo de manejo de pacientes com falha ao tratamento emprico da pneumonia adquirida na comunidade.
Pneumologia 187
188 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

PAC causada por bactrias que causam necrose do parnquima (como S. aureus, K.
pneumoniae e anaerbios) podem necessitar de tratamento por trs semanas ou mais,
dependendo da evoluo individual.
Depois da resoluo clnica da pneumonia, recomendado realizar-se uma radio-
grafia de trax de controle em 4 a 6 semanas para excluir neoplasia ou outra anorma-
lidade pulmonar persistente, sobretudo em tabagistas e pacientes acima de 40 anos.
Quando um paciente no responde terapia emprica inicial ou sua condio se
deteriora, um nmero de possibilidades deve se considerado (Figura 12.2). Muitas
vezes o diagnstico est incorreto: no h infeco ou h doena no-infecciosa de
base com um componente infeccioso (insuficincia cardaca congestiva, embolia
pulmonar, atelectasias, sarcoidose, neoplasia, pneumonia actnica, reaes pulmona-
res drogas, SARA, hemorragia pulmonar e doena inflamatria pulmonar). Mesmo
com diagnstico correto, lembrar que a mortalidade total por PAC de 10 a 15%,
mesmo com cobertura antimicrobiana apropriada. Ao deflagrarem-se eventos fisiol-
gicos inflamatrios, freqentemente em forma de cascata, muitas vezes no se conse-
gue reverso simplesmente eliminando o agente infeccioso. Ocasionalmente, os
pacientes tm leses locais que diminuem a resposta tima, como corpo estranho
ou neoplasia. Empiema tambm uma causa freqente de falha teraputica. Outras
causas de insucesso incluem sobrecarga hdrica, superinfeco pulmonar ou sepse
relacionada a cateter intravenoso.
Problemas relacionados s drogas incluem dose inapropriada, m-adeso, m-
absoro, interao entre drogas (reduzindo o nvel teraputico do antimicrobiano)
ou outros fatores que podem alterar a concentrao do frmaco no local de ao.
Problemas relacionados com o patgeno incluem resistncia ao antimicrobiano (como
pneumococo resistente penicilina, S. aureus resistente meticilina ou cocobacilos
gram-negativos multirresistentes).

Profilaxia
Imunizao com vacinas para Influenza A/B e antipneumoccica polivalente 23
diminuem o nmero de infeces causadas por esses agentes. Populaes suscetveis,
como idosos (mais que 65 anos), ou com co-morbidades como diabete, imunossu-
presso, anemia falciforme ou asplenia devem ser rotineiramente imunizados com
vacina para Influenza e pneumococo. Pacientes no-vacinados com fatores de risco
para doena pneumoccica e Influenza devem ser vacinados durante a hospitalizao,
se possvel. No h contra-indicao para tais vacinas logo aps um episdio de
pneumonia. Uma reviso da Cochrane Library de 20 ensaios clnicos com 30.429
adultos hgidos entre 14 e 60 anos demonstrou reduo da incidncia de Influenza
sorologicamente confirmada. Uma reviso sistemtica de cinco estudos randomiza-
dos, 49 estudos de coorte e 10 estudos de caso-controle, totalizando 33.985 indiv-
duos, observou benefcio da vacina antigripal em reduzir hospitalizaes por gripe
Pneumologia 189

ou pneumonia em 27% (IC 95%, 21 a 33%) e mortalidade por todas as causas em


47% (IC 95%, 39 a 54%). Um estudo com 17.393 pacientes internados por PAC
observou que houve reduo de mortalidade em 39% (IC 95%, 13 a 57%) nos indiv-
duos que foram previamente vacinados contra Influenza. Uma metanlise de 14
ensaios clnicos randomizados envolvendo 48.837 pacientes demonstrou reduo
de 71% de pneumonia pneumoccia e de 32% de mortalidade por pneumonia.22,23
A descontaminao e a identificao apropriada de fontes de gua podem prevenir
pneumonia por Legionella, e incluem hiperclorao da gua e descontaminao de
unidades de ar condicionados resfriadas por gua.
A cessao do tabagismo sempre dever ser enfatizada nos fumantes ativos. H estu-
dos demonstrando a reduo do nmero de infeces respiratrias nesses pacientes.
A contagiosidade de pacientes com PAC um aspecto freqentemente questionado
pelos familiares, mas pouco valorizado pelos mdicos. A preveno do contgio
dos agentes infecciosos pode ser uma das formas de evitar a ocorrncia de PAC.
Mesmo que a transmisso no obrigatoriamente cause doena clnica, pois depende
de etapas seqenciais como adeso, colonizao, proliferao e ultrapassagem dos
mecanismos de defesa, o contgio o primeiro passo da cadeia. A transmisso depen-
de basicamente da natureza da exposio (convivncia no mesmo espao, toque de
objetos, fala, beijo, cuidador) e de fatores virolgicos (quantidade de microrganismos
na secreo, viabilidade). As formas de transmisso de agentes respiratrios comuns
so o contato direto, o aerossol de gotas mdias-grandes e o aerossol de gotas finas.
Os vrus podem eventualmente ser transmitidos por vetores inanimados (vrus sin-
cicial respiratrio, rinovrus). O Streptococcus pneumoniae pode ser transmitido
por contato ntimo ou por aerossol de grandes partculas de secreo, sendo maior o
risco na vigncia de uma infeco respiratria viral concomitante. Apesar disso,
pacientes com pneumonia pneumoccia geralmente no so considerados conta-
giantes quando hospitalizados. Isso porque a ocorrncia de doena depende no
somente da transmisso do agente e deve passar por diversas etapas protetoras. A
legionela transmitida por inalao de aerossol ou pela microaspirao de gua
contaminada. O vrus da Influenza mais contagioso que as bactrias, sendo transmi-
tidos por contato direto e por aerossol. Os outros vrus respiratrios so menos
transmitidos (rinovrus, vrus sincicial respiratrio). As medidas preventivas so
higiene freqente das mos, evitao de contato prolongado com doentes respiratrios
e eliminao de situaes desfavorveis para vias areas (cessao do tabagismo,
tratamento da alergia, reverso de desnutrio, tratamento de imunossupresso).24
Estudos observacionais recentes tm demonstrado que usurios de frmacos car-
diovasculares e hipolipemiantes podem ter menor taxa de bitos. Em uma coorte
retrospectiva de 787 pacientes com PAC de qualquer gravidade, o uso prvio de
estatina na apresentao reduziu a mortalidade em 64% (IC 95%, 14 a 92%) e o uso
prvio de inibidores da enzima conversora em 56% (IC 95%, 22 a 89%).25,26 Isso
apenas uma evidncia inicial e no se pode recomendar o uso de estatinas e inibidores
da enzima conversora para preveno da PAC.
190 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Complicaes
O derrame pleural e a empiema so complicaes potenciais e podem causar falha
da resposta teraputica esperada. O derrame pleural pode ocorrer em at 40% dos
casos de PAC, mas a maioria de pequeno tamanho. O abscesso pulmonar outra
potencial complicao supurativa, especialmente aps aspirao ou na presena de
uma doena pulmonar, como neoplasia. Os pacientes podem desenvolver insuficincia
respiratria com ou sem choque sptico, inclusive com critrios para SARA e morte
subseqente. Doena pulmonar preexistente, diabete, alcoolismo e idade avanada
so fatores de risco de insuficincia respiratria e necessidade de suporte ventilatrio.
A recorrncia de novo episdio de PAC aps cura clnico-microbiolgica ocorre,
em geral, por fatores do hospedeiro. As pneumonias que acometem sempre o mesmo
segmento devem alertar para a possibilidade de obstruo endobrnquica (tumor,
corpo estranho) ou para bronquiectasias localizadas. Vrios episdios de pneumonias
em segmentos pulmonares diferentes geralmente ocorrem em pacientes com pneu-
mopatias subjacentes (p. ex., DPOC, fibrose cstica) ou com fatores para aspirao
(p. ex., sinusopatia crnica, distrbio da deglutio por AVC ou doena de Parkinson).
Quadros repetidos de pneumonias associados a infeces extrapulmonares (p. ex.,
gastroenterite, infeces cutneas, cistites) podem ocorrer nas imunodeficincias
(p. ex., AIDS, imunodeficincia comum varivel, deficincia de IgA).
A resoluo clnica da PAC constuma ser rpida, em geral 3 a 5 dias, nos indivduos
hgidos. Entretanto, a resoluo radiolgica mais lenta, sendo que o tempo de
melhora nos exames de imagem varia com a idade, co-morbidades (sobretudo pneu-
mopatias e imunodeficincias), extenso/gravidade da pneumonia e agente etiolgico
(Tabela 12.7). Nos pacientes hgidos e jovens a resoluo radiolgica ocorre em
uma a trs semanas, mas em indivduos idosos pode levar at 12 semanas. Em um
estudo prospectivo de 81 pacientes com PAC, cerca de 50% dos pacientes tiveram
resoluo radiolgica completa em duas semanas. Aps oito semanas, praticamente
nenhum paciente ainda apresentava reduo de volume, consolidao ou doena
pleural. Os fatores preditores independentes de resoluo radiolgica foram idade
menor e envolvimento unilobar (versus multilobal).27

Prognstico
Pacientes que so corretamente tratados em nvel ambulatorial tm baixa mortalidade.
Em um estudo a mortalidade nas classes I e II foi, respectivamente, 0,1 e 0,6%.16 Na
coorte de validao do escore CURB-65, pacientes que apresentavam um ou nenhum
ponto, portanto tratados ambulatorialmente, tinham mortalidade de 1,5%. No estudo
com o CRB-65, pacientes sem nenhum fator adverso tinham mortalidade de 0,9%.17
Os bitos por PAC em geral so relacionados a co-morbidades do paciente ou a
complicaes da PAC.
Pneumologia 191

Tabela 12.7
Fatores associados resoluo da pneumonia

Fatores do paciente Fatores do processo pneumnico


Relacionado idade Relacionado ao patgeno
Tosse inefetiva Microrganismo especfico
Perda de elasticidade pulmonar Carga do microrganismo
Diminuio da atividade ciliar Virulncia do patgeno
Diminuio da funo das clulas T Imunidade prvia
Diminuio de IL-1, IL-2 e IgM Presena de copatgenos

Relacionado s co-morbidades Relacionado s alteraes radiolgicas


Insuficincia cardaca congestiva Extenso da pneumonia (uni X multilobar)
Diabete melito Presena de derrame pleural
DPOC Pneumonia com necrose significativa
Insuficincia renal
Doena cerebrovascular Relacionados ao tratamento
Tabagismo Adequao da terapia antimicrobiana
Alcoolismo Tempo de incio do tratamento
Imunossupresso Durao do tratamento
Cncer

IL-1, interleucina-1; IL-2, interleucina-2; IgM, imunoglobulina M.

Lembretes
As condutas em relao a pacientes com PAC atendidos no consultrio so, em
geral, extrapoladas de estudos realizados em pacientes admitidos em servios de
emergncia ou em hospitais.
Os sintomas mais comuns da PAC so tosse, expectorao, dor torcica, associa-
dos a alteraes dos sinais vitais (mais comumente febre, taquipnia e taquicardia).
Obter uma radiografia de trax essencial para o diagnstico de PAC.
No possvel a diferenciao microbiolgica baseada apenas nos achados clnicos
e radiolgicos, uma vez que qualquer agente pode apresentar qualquer manifestao.
Aps o diagnstico, a escolha do local de tratamento (domiclio ou hospital) a
deciso mais importante no manejo do paciente com PAC.
A presena de fatores adversos (confuso mental, taquipnia, hipotenso, idade
maior que 65 anos), alteraes radiolgicas extensas, co-morbidades descom-
pensadas, baixa oximetria de pulso e/ou ausncia de suporte socioeconmico ou
familiar indica internao hospitalar.
No se recomenda tratar os pacientes baseados no paradigma pneumonia tpica
versus pneumonia atpica. Em geral, os esquemas empricos para uso em nvel
192 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

ambulatorial contemplam ambas as etiologias (p. ex., macroldeos, tetraciclinas,


-lactmicos associados a macroldeos).
O uso indiscriminado de fluoroquinolonas para pacientes sem co-morbidades e
sem fatores adversos desaconselhado.
Os pacientes tratados em nvel ambulatorial devem ser reavaliados em 48 a 72
horas do incio da terapia antimicrobiana.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
Pneumologia 193

Caso clnico
HGF, paciente do sexo masculino, 38 anos, classe mdia, sem doenas prvias, no-tabagista. O
paciente vem consulta ambulatorial relatando a presena de tosse produtiva, expectorao amarela-
da, febre alta (at 39C), calafrios e dor torcica pleurtica esquerda, h cerca de 2 dias. No exame
fsico, se apresenta alerta, eupnico, prostrado, normotenso, com murmrio vesicular presente e
simtrico e estertores crepitantes em base direita, sem atrito pleural. Oximetria de pulso em ar
ambiente de 95%. feito o diagnstico de pneumonia.

O paciente retorna no dia seguinte com piora do estado geral, com taquipnia leve (FR 26 mpm),
vmitos, desidratado, SpO2 90% e raio X de trax demonstrando extensa consolidao alveolar em
lobo inferior do pulmo (Figura 12.3). Aps 6 dias de hospitalizao o paciente recebe alta com
plano de completar o tratamento via oral em seu domiclio.

Perguntas
1. Na primeira avaliao, o paciente pode receber tratamento domiciliar? Como deve ser o
seguimento?
2. Na evoluo, com piora do quadro no perodo de 24 horas, qual a conduta mais adequada?

Respostas
1. Paciente sem nenhum fator de mau prognstico (CRB-65: no-confuso, normotenso, eup-
nico), em um primeiro momento com oxigenao e suporte social adequados, portanto,
pode ser tratado no domiclio. O seguimento dever ser com raio X de trax e retorno ao
consultrio no perodo de 24 a 48 horas. Dever ser prescrito o uso de um antimicrobiano
at a reavaliao que cubra germes tpicos e atpicos (p. ex., macroldeo, como azitromicina
ou claritromicina).
2. Este paciente deve ser encaminhado para hos-
pitalizao, devendo ser feita a coleta para
exames laboratoriais e microbiolgicos (he-
moculturas e escarro), alm de oxigenoterapia,
hidratao e antibioticoterapia endovenosa.

Figura 12.3 Raio X de trax apresentando consolidao


alveoolar em lobo inferior.
194 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

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Captulo 13

Asma
Waldo Mattos
Fabiane Kahan
Jussara Fiterman

Definio
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, na qual vrias clulas e
elementos celulares esto envolvidos. A inflamao crnica est associada hiper-
resposividade das vias areas inferiores e limitao varivel ao fluxo areo, revers-
vel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios
recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e
pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio am-
biental a alrgenos e irritantes, alm de outros fatores especficos que levam ao
desenvolvimento e manuteno dos sintomas.1-3

Epidemiologia
A prevalncia global da asma varia entre 1 a 18% da populao em diferentes pases
e existem boas evidncias de que esteja aumentando em alguns pases e estabilizando-
se em outros locais. A mortalidade anual por asma em todo o mundo foi estimada
em 250.000 casos.1
No Brasil, ocorrem cerca de 350.000 internaes por asma anualmente, constituin-
do-se na quarta causa de hospitalizaes pelo SUS (2,3% do total).4 Embora mantendo
nveis elevados, a prevalncia de asma no Brasil parece estar estvel,5,6 atingindo
cerca de 20% das crianas e adolescentes.7 Em 2000, a taxa de mortalidade por
asma como causa bsica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a mortalidade
proporcional foi de 0,41%, predominando em adultos jovens e em ambiente hospi-
talar.2
198 Asma

Fisiopatologia e patognese
Vrios so os fatores que podem provocar o estreitamento das vias areas nos pacien-
tes com asma:1-3

Broncoespasmo: o estreitamento das vias areas ocorre devido contrao da


musculatura lisa, desencadeada pela exposio a diversos estmulos, como alr-
genos e irritantes.1
Edema das vias areas: a inflamao persistente das vias areas faz com que
haja edema da mucosa brnquica, hipersecreo de muco com formao de plugs
mucosos e alteraes estruturais das vias areas.
Hiper-responsividade das vias areas (HRVA): caracteriza-se por uma resposta
broncoconstritora exagerada das vias areas a vrios estmulos que para indivduos
normais so incuos. Os mecanismos que influenciam a HRVA so mltiplos e
incluem inflamao, disfunes neuroregulatrias e alteraes estruturais.
Remodelamento das vias areas: o estreitamento das vias areas pode ser per-
manente, em alguns casos, devido persistncia de algumas alteraes estruturais,
tais como espessamento da membrana sub-basal, fibrose subepitelial, hiper-
plasia e hipertrofia da musculaura lisa, proliferao de vasos sangneos e hiper-
plasia de glndulas mucosas, o que pode associar-se perda progressiva da funo
pulmonar e resposta inadequada ao tratamento.
Inflamao das vias areas: tem um papel central na fisiopatologia da asma.
Vrias so as clulas e os mediadores envolvidos nessa cascata inflamatria:
linfcitos Th2, IgE, mastcitos, eosinfilos, neutrfilos, clulas dendrticas, ma-
crfagos, clulas do msculo liso e clulas epiteliais. Ainda esto envolvidos
mediadores como citocinas, leucotrienos, histamina, prostaglandinas D2 e xido
ntrico. O processo pelo qual essas clulas e esse mediadores inflamatrios in-
teragem, provocando asma em indivduos suscetveis, permanece em investigao.

A fisiopatologia da asma , portanto, um complexo processo interativo que depen-


de tanto de fatores do indivduo como da exposio ambiental. Assim, fatores indivi-
duais, tais como imunidade inata (processo inflamatrio adaptativo do indivduo s
agresses externas), gentica (predisposio a atopia e hiper-responsividade das
vias areas), obesidade (produz mediadores como a leptina, que podem afetar as
vias areas) e sexo (na infncia o sexo masculino um fator de risco para asma),
interagem com fatores ambientais, tais como alrgenos domiciliares e externos, infec-
es respiratrias virais, exposio ocupacional, tabagismo e poluio, resultando
no surgimento da bronquite crnica eosinoflica que caracteriza a patogenia dessa
doena.
Pneumologia 199

Quadro clnico
Pacientes com asma apresentam episdios recorrentes de dispnia, sibilncia, tosse
e aperto no peito, que podem ser precipitados por exposio a alrgenos e irritantes
no-especficos, como fumaa de cigarro, cheiros fortes e exerccio. Outros aspectos
importantes do quadro clnico da asma so a variabilidade dos sintomas, a presena
de sintomas noturnos e uma boa resposta ao tratamento adequado para a doena.1
Toda a sintomatologia dos asmticos resulta da obstruo das vias areas. As
vias areas de grande calibre tendem a aumentar a sua resistncia rapidamente quando
estimuladas, mas seu efeito pode ser revertido com rapidez, enquanto a reao das
vias areas de pequeno calibre tende a ser mais lenta e persistente.8 Isso pode explicar
a pobre correlao entre os sintomas de asma e o grau de obstruo das vias areas
observado em alguns pacientes que subestimam a gravidade de sua doena.
Em algumas situaes, nem todos os sintomas da doena esto presentes:

Tosse variante de asma: os pacientes apresentam tosse crnica como sintoma


principal ou exclusivo caracterizando a hiper-reatividade das vias areas demons-
trada pelo teste de broncoprovocao. Geralmente esse quadro pior noite.9
Broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE): o diagnstico feito por meio
da histria clnica e do teste de funo pulmonar. Ocorre mais freqentemente
quando o paciente inala o ar frio e seco. A obstruo da via area costuma iniciar
logo aps o exerccio, atingindo seu pico entre 5 e 10 minutos, aps o que h
remisso espontnea do broncoespasmo, com melhora total da funo pulmonar
em torno de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asma precipitada pelo
exerccio apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas
por outros estmulos.10

O achado mais comum no exame fsico de um paciente com asma a sibilncia,


a qual confirma a presena de obstruo brnquica. Em uma crise aguda de asma
grave, devido importante obstruo das vias areas, o murmrio vesicular poder
estar diminudo e a sibilncia ausente. Nesses casos, o paciente poder apresentar
cianose, tiragem intercostal, taquipnia, taquicardia, confuso mental, dificuldade
para falar e para permanecer em decbito dorsal, mantendo-se em posio ortosttica.
Nos perodos intercrises, o exame fsico de um paciente com asma pode ser normal.

Diagnstico diferencial
Vrias doenas podem confundir o diagnstico de asma e algumas situaes so
especficas para determinadas faixas etrias:1 anel vascular, fstula traqueoesofgica,
apnia obstrutiva do sono, incoordenao da deglutio, aspergilose broncopulmonar
alrgica, infeces virais e bacterianas, bronquiectasias, insuficincia cardaca, bron-
200 Asma

Tabela 13.1
Classificao da gravidade da asma

Componentes
da avaliao Intermitente Persistente
Leve Moderada Grave
Sintomas 2 dias/semana > 2 dias/semana, Diariamente Contnuos
mas no
diariamente

Despertar 2/ms 3 a 4/ms > 1 vez/semana, Todas as


noturno mas no todas noites
as noites

Uso de 2- 2 dias/semana > 2 dias/semana, Diariamente Vrias vezes


agonista para mas no > 1 vez por dia
alvio de dia
sintomas

Interferncia Nenhuma Mnima Alguma Grande


nas atividades limitao limitao limitao
dirias

Funo Normal VEF1 80% 60% > VEF1 VEF1 < 60%
pulmonar VEF1/CVF < 80% VEF1/CVF
normal VEF1/CVF reduo > 5%
reduo de at do valor
5% do valor normal
normal

quiolites, massas hipofarngeas, carcinoma brnquico, massas mediastinais, disci-


nesia da laringe, obstruo alta das vias areas, disfuno das cordas vocais, obstruo
mecnica das vias areas, doena respiratria crnica da prematuridade, refluxo
gastresofgico, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), sndrome de Leffler,
embolia pulmonar, sndrome de hiperventilao, fibrose cstica, alveolite alrgica
extrnsica ou pneumonite por hipersensibilidade.

Investigao
O diagnstico da asma baseia-se na identificao de sintomas episdicos decorrentes
da obstruo ao fluxo areo, na demonstrao de reversibilidade, pelo menos parcial,
Pneumologia 201

da obstruo ao fluxo areo, bem como da excluso de diagnsticos alternativos.


Embora a avaliao clnica seja capaz de determinar a presena de doena ventilatria
obstrutiva, no precisa para estimar a intensidade e reversibilidade da obstruo
ao fluxo areo.

Espirometria: A medida objetiva da funo pulmonar importante na confirmao


do diagnstico e imprescindvel para a avaliao da gravidade da asma. recomenda-
da para a avaliao inicial (GR C), para monitorao da resposta ao tratamento (GR
D) e deve ser tambm realizada pelo menos a cada 1 a 2 anos para acompanhar a
funo pulmonar (GR B). So indicativas de asma a relao VEF1/CVF (ou VEF1/
VEF6) abaixo do limite inferior previsto. A gravidade da obstruo baseia-se nos
valores de VEF1 obtidos em relao aos previstos: valores 40% indicam obstruo
grave, entre 41 e 59% obstruo moderada e 60% obstruo leve.11 Um incremento
de 200 mL, em valor absoluto, e 7% em relao ao valor previsto do VEF1 demonstra
a presena de reversibilidade da obstruo ao fluxo areo.11

Pico do fluxo expiratrio (PFE): Medido por um aparelho porttil, barato e de


fcil utilizao domiciliar. Embora menos acurado do que a espirometria, um incre-
mento maior que 20% no PFE aps broncodilatador indica a presena de reversibi-
lidade. O diagnstico de obstruo reversvel do fluxo areo tambm pode ser obtido
quando mede-se o PFE pela manh, antes da administrao de qualquer medicamento,
e noite, por 1 a 2 semanas, e verifica-se variabilidade maior do que 20%.3 O PFE
pode ser tambm usado na monitorao do controle da doena em pacientes com
asma persistente moderada a grave (GR B).

Teste de broncoprovocao: Quando a espirometria normal e o diagnstico clnico


impreciso, podemos identificar a hiper-responsividade das vias areas por meio
de testes de broncoprovocao com metacolina, histamina ou carbacol. As modificaes
no grau de obstruo ao fluxo areo (reduo do VEF1) so medidas por espirometrias
seriadas aps a inalao de doses crescentes desses agentes broncoconstritores. Os
resultados so expressos como dose cumulativa ou concentrao do agonista que
produz uma queda 20% do VEF1 (DP20 ou CP20).11,12 A broncoprovocao tambm
pode ser feita pelo exerccio. A corrida livre, embora seja mais asmatognica, no
permite que se faa controle ambiental, controle da carga de esforo, da monitorao
cardaca, saturao de oxignio e presso arterial. A presena de BIE pode ser demons-
trada em teste laboratorial pela queda de 10% do VEF1 aps o exerccio. Alguns
autores consideram que uma queda de 15% define um diagnstico com maior preciso.11

Monitorao: Minimamente invasiva da inflamao da via area como quantificao


de eosinfilos e/ou neutrfilos no escarro induzido ou medida de xido ntrico (FeNO)
e monxido de carbono (FeCO) no ar exalado requerem melhor anlise para confir-
mar sua aplicao clnica (GR D).1,3
202 Asma

Diagnstico de alergia: importante devido grande associao entre asma e


doenas alrgicas, especialmente rinite alrgica, e pela possibilidade da identificao
de fatores de risco para a asma. Os teste cutneos com alrgenos so simples, de
baixo custo comparados medida da IgE especfica no sangue, de rpida execuo
e alta sensibilidade.

Tratamento
O tratamento da asma fundamenta-se no controle da inflamao, broncoconstrio
e hiper-responsividade da via area, principalmente por meio de medicamentos an-
tiinflamatrios e de broncodilatadores, e tem como objetivos manter o paciente
assintomtico e exercendo suas atividades normalmente, utilizando a menor dose
possvel de medicao, bem como prevenir o remodelamento da via area e a perda
irreverssvel da funo pulmonar e diminuir as exacerbaes e hospitalizaes, alm
de prevenir a morte.1-3 O tratamento deve incluir medidas farmacolgicas e no-
farmacolgicas e deve basear-se no diagnstico da gravidade da asma, o que pode
ser facilmente aferido pela avaliao dos sintomas e da disfuno ventilatria (ver
Tabela 13.1).

Tratamento farmacolgico

Corticide inalatrio (CI)


Tem amplo espectro de ao antiinflamatria, o que o torna o medicamento mais
eficaz para o controle da asma e recomendado para tratar a asma persistente em
todos os nveis de gravidade. efetivo em melhorar os sintomas, a qualidade de
vida e a funo pulmonar,13 reduzir a hiper-responsividade brnquica,14 a freqncia
e gravidade das exacerbaes15 e a mortalidade pela asma.16 O efeito antiinflama-
trio das diferentes preparaes semelhante desde que a equivalncia de doses
seja respeitada (Tabela 13.2). A ciclesonida diferencia-se dos demais por ser uma
pr-droga, cuja ativao se d apenas no epitlio das vias areas, quando o metablito
ativo liberado.

Efeitos adversos: candidase orofarngea em 5 a 10% dos adultos, disfonia em at


30% dos pacientes. No h evidncia de efeito sistmico relevante com doses equiva-
lentes a 400 g/dia de budesonida ou com a ciclesonida em qualquer dose. Altera-
es cutneas (adelgaamento da pele e equimoses) so incomuns com doses baixas
de CI. Algumas evidncias sugerem que a supresso adrenal, de relevncia clnica
no-comprovada, e a desmineralizao ssea, sem risco aumentado de fraturas,
podem ocorrer com o uso de doses altas por tempo prolongado.
Pneumologia 203

Tabela 13.2
Equivalncia estimada de potncia antiinflamatria dos CI em adultos

Dose baixa* Dose mdia* Dose alta*


Beclometasona 200-500 500-1.000 1.000-2.000

Budesonida 200-400 400-800 800-1.600

Ciclesonida 80-160 160-320 320-1.280

Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 > 2.000

Fluticasona 100-250 250-500 500-1.000

Mometasona 200-400 400-800 800-1.200

Triancinolona 400-1.000 1.000-2.000 > 2.000

* Doses do CI e em microgramas por dia.

Antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicos


Montelucaste e zafirlucaste, representantes da classe disponveis no Brasil, so uma
alternativa ao CI na asma persistente leve e em pacientes com asma induzida pela
aspirina, embora sejam menos efetivos do que o CI considerando qualquer desfecho
de avaliao17 e, em estudos clnicos, ocasionem piora do controle da asma quando
utilizados isoladamente em substituio aos CI. Considerando a associao com os
2-agonistas de longa ao, produzem menor benefcio do que o CI. Quando combina-
dos ao CI, podem melhorar o controle da asma ou reduzir a dose necessria de
corticide para tratar a asma persistente moderada a grave.1

Efeitos adversos: h controvrsia se podem causar a Sndrome de Churg Strauss.


Cefalia e dor abdominal so manifestaes incomuns.

Broncodilatadores 2-agonistas
Salmeterol ou formoterol so frmacos de longa ao e tm efeito broncodilatador
similar, embora o formoterol tenha um incio de ao mais rpido. No devem ser
usados como monoterapia, pois no tem propriedades antiinflamatrias. A adio
desses frmacos quando o CI falha em obter o controle da asma promove melhora
nos sintomas diurnos e noturnos, reduz a necessidade de utilizao de 2-agonistas
de curta ao e reduz o nmero de exacerbaes, mais rapidamente do que quando
204 Asma

se eleva a dose do CI.18,19 O uso combinado de doses baixas de CI e formoterol, para


manuteno e como resgate, pode tambm ser utilizado.20,21 Bambuterol, um 2-
agonista de longa ao pela via oral, administrado uma vez ao dia, pode ser uma
alternativa em pacientes com asma noturna, crianas e idosos. Os broncodilatadores
2-agonistas de curta ao (salbutamol, fenoterol, terbulatina) so os medicamentos
de escolha para alvio dos sintomas provocados pela broncoconstrio e sua freqn-
cia de utilizao um marcador clnico para avaliar o grau de controle da asma.

Efeitos adversos: tremores, palpitaes, cefalia, hipocalemia e arritmia podem ocor-


rer, especialmente com os 2-agonistas de curta ao.

Teofilina
Tem efeito broncodilatador e alguma propriedade antiinflamatria, mesmo quando
usada em baixas doses.22 Embora menos efetiva do que os 2-agonistas, pode promo-
ver efeito benfico quando adicionada ao tratamento de pacientes em uso de CI e
sem controle da asma.

Efeitos adversos: ocorrem principalmente com doses maiores que 10 mg/kg/dia e


incluem nuseas, vmitos, arritmias, convulses, cefalia, dor abdominal, diarria
e anorexia.

Broncodilatadores anticolinrgicos
Como em pacientes asmticos o aumento do tnus adrenrgico mais relevante na
patogenia do broncoespamo, os anticolinrgicos inalatrios (brometo de ipratrpio)
so menos eficazes e s devem ser utilizados quando os 2-agonistas provocam
efeitos adversos significativos (tremores insuportveis). Na asma aguda sua associa-
o com 2-agonistas de curta ao melhora a funo pulmonar e reduz a taxa de
hospitalizao.23

Efeito adverso: boca seca.

Omalizumabe
um anticorpo monoclonal recombinante humanizado especfico que inibe a ligao
da IgE com seu receptor de alta afinidade, promovendo inibio da broncoconstrio
e da hiper-responsividade brnquica. Promove melhora dos sintomas e reduo da
necessidade de 2-agonistas para resgate e das exacerbaes.24,25 Pode ser utilizado
em pacientes acima dos 12 anos com asma alrgica e nvel srico de IgE entre 30 e
700 UI/mL, no-controlada pelo uso regular da combinao de CI e 2-agonistas de
longa ao. A posologia recomendada 150-375 mg por via subcutnea, a cada 2 a
Pneumologia 205

4 semanas. indicado apenas para asma grave, no-controlada pela teraputica


convencional.

Corticide sistmico
Uso de corticide via oral por mais de 2 semanas pode ser necessrio em pacientes
com asma persistente grave no-controlada. Especial ateno deve ser tomada com
a preveno dos efeitos colaterais.

Efeitos adversos: osteoporose, diabete, hipertenso arterial, supresso adrenal,


obesidade, glaucoma, catarata, equimoses, miopatia e fraqueza.

Imunoterapia
Consiste na administrao de doses progressivamente maiores de alergnios espec-
ficos, preferencialmente pela via subcutnea, em pacientes sensibilizados. Pode ser
considerada quando as medidas de controle do ambiente e o CI tenham falhado no
controle da asma,1 em pacientes com VEF1 acima de 70% do previsto e com identifi-
cao de que a exposio a um determinado alergnio relevante clinicamente
como fator desencadeante de sintomas. Embora produza melhora dos sintomas,
reduza a necessidade de broncodilatador e melhore a hiper-responsividade brnqui-
ca,26 seus efeitos podem ser considerados modestos se comparados aos resultados
do uso do CI, o que restringe enormemente sua aplicao clnica.

Efeitos adversos: reaes locais no so incomuns, anafilaxia e exacerbao da


asma so raras.

Dispositivos inalatrios
Os frmacos devem ser administrados preferencialmente pela via inalatria, pois
atingem diretamente a via area produzindo altas concentraes locais com significa-
tivamente menos efeitos sistmicos. Muitos dispositivos para inalao esto dispon-
veis comercialmente e, em adultos, no existe evidncia de diferena significativa
entre os dispositivos do ponto de vista clnico. Portanto, a escolha deve considerar
a situao particular de cada paciente. O aerossol dosimetrado deve ser preferencial-
mente acoplado a espaadores e requer treino, habilidade e coordenao, e as suspen-
ses com hidrofluoroalcanos (HFA) devem ser preferidas, pois no destroem a cama-
da de oznio da atmosfera e produzem partculas menores, resultando em menor
deposio oral dos frmacos. Os espaadores so sempre recomendados quando se
utiliza doses mdias ou altas de CI, para reduzir a deposio orofarngea e os efeitos
adversos locais (GR A). Os inaladores de p seco (Aerolizer, Turbuhaler, Diskus,
Pulvinal) exigem menor coordenao e so geralmente mais fceis para utilizar,
206 Asma

mas requerem um fluxo inspiratrio mnimo. A combinao de CI e 2-agonistas de


longa ao no mesmo dispositivo mais prtica e pode aumentar a adeso ao trata-
mento,27 mas no h diferena de eficcia clnica se comparada administrao de
ambos separadamente.1 Os nebulizadores de jato so raramente indicados. Para trata-
mento da exacerbao leve a moderada, o aerossol dosimetrado com espaador
to bom quanto a nebulizao (GR A). Os pacientes devem ser ensinados sobre a
tcnica de utilizao de cada dispositivo, o que eleva a taxa de uso correto de 60
para 79% (GR B).28

Tratamento no-farmacolgico
O tratamento no-farmacolgico consiste em intervenes que tm o potencial de
melhorar o controle da asma por meio da reduo da exposio a fatores desenca-
deantes. Interromper o tabagismo ativo ou passivo, evitar exposio a medicamentos,
alimentos, aditivos ou determinados sensibilizantes ocupacionais que sejam reconhe-
cidos como fatores desencadeantes dos sintomas so as intervenes que resultam
em alguma melhora no controle da asma. O tabagismo aumenta os sintomas de
asma, promove perda da funo pulmonar e reduz a eficcia do tratamento com
corticide inalatrio ou sistmico (GR B).29 A identificao e remoo de sensibili-
zantes ocupacionais efetiva para o controle da asma (GR B). A alergia alimentar
incomum como fator desencadeante de asma, particularmente em adultos. Quando
essa correlao demostrada, a remoo desse alimento pode reduzir a taxa de
exacerbao da asma (GR D). A relao da ingesto de sulfitos, tartrazina, glutamato
e outros aditivos alimentares como fatores desencadeantes da asma bastante impro-
vvel. A eliminao de drogas, como os -bloqueadores ou aspirina, pode melhorar
o controle da asma (GR A).
discutvel se outras medidas preventivas devam ser recomendadas, pois no h
demonstrao de benefcio detectvel do ponto de vista clnico. Parece bastante
difcil diminuir a concentrao de caros e impossvel erradic-los do ambiente
domiciliar. Nenhum mtodo, fsico ou qumico, tem-se mostrado eficiente em reduzir
os sintomas de asma em adultos (GR A).30 A interrupo do convvio com animais
domsticos deve ser encorajada apenas quando h evidncia clnica de que desenca-
deiem crises, embora no existam evidncias em favor de sua efetividade no controle
da asma. As medidas para reduzir a populao domiciliar de baratas so apenas
parcialmente efetivas em remover esses elementos alergnicos da poeira domiciliar
(GR C). A limpeza do mfo das paredes e filtros de ar-condicionado so recomenda-
dos, embora no tenham eficcia comprovada em melhorar o controle da asma.

Estratgia do tratamento
A deciso do tratamento inicial deve basear-se na classificao da gravidade da
asma e pode ser dividida em quatro componentes.
Pneumologia 207

Educao sobre a doena: Estabelecer uma relao de confiana com o paciente e


oferecer as informaes necessrias para que o paciente possa aprender a evitar os
fatores de risco, usar as medicaes com a tcnica correta, entender a diferena
entre as medicaes controladoras e aliviadoras, monitorar sua condio clnica
por meio dos sintomas ou outros mtodos, reconhecer os sinais indicativos de descon-
trole da asma e de quando deve-se procurar atendimento mdico. Um plano de ao
individual, por escrito, indicando quando e como o tratamento deve ser intensificado
e o que fazer nas situaes de emergncia deve ser elaborado.

Interveno sobre os fatores de risco: Identificar e reduzir a exposio a fatores


de risco. medida que o tratamento regular implementado, a sensibilidade aos
fatores desencadeantes das crises diminui e esse tipo de controle se torna menos
necessrio.

Tratamento farmacolgico: O tratamento farmacolgico inicial deve ser institudo


de acordo com o diagnstico da gravidade da asma. No acompanhamento, o estado
de controle da asma deve ser ento determinado, classificando-se a asma em contro-
lada, parcialmente controlada e descontrolada (Tabela 13.3) e, a partir dessa avaliao,
o tratamento deve ser incrementado de modo escalonado at que o controle da asma
seja obtido (Tabela 13.4). Para a maioria das classes de medicamentos utilizados, o
benefcio clnico aparente aps alguns dias de tratamento, mas o efeito mximo
pode somente ocorrer aps 3 ou 4 meses.31 Aps a obteno do controle da asma, o
mesmo tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses. Se a asma estiver
controlada, deve-se procurar o nvel mais baixo de tratamento capaz de manter o
controle da doena. A partir desse momento, o paciente deve ser avaliado a cada 3
meses. Concomitantemente, sempre avalie se a tcnica de utilizao dos dispositivos
inalatrios est correta e se o tratamento prescrito est efetivamente sendo realizado.
Vejamos a escolha inicial do tratamento com base no diagnstico da gravidade da
asma:

Asma intermitente: os 2-agonistas de curta ao so as drogas recomendadas,


pois tem incio de ao mais rpido e menos efeitos adversos do que as alternativas
(GR A).1 2-agonistas de longa ao no-combinados ao CI no so recomendados
como droga para alvio dos sintomas.
Asma persistente leve: iniciar com CI em doses baixas (GR A).32 Optar por doses
mais altas de CI no promove benefcio adicional.32 Antagonistas dos leucotrienos
podem ser uma alternativa nos pacientes que tm intolerncia ou incapacidade
para usar os CI, o que extremamente infreqente (GR A). Teofilina uma opo
no-recomendada, pois tem atividade antiinflamatria muito fraca e provoca mais
efeitos adversos (GR B).33
Asma persistente moderada: a combinao de CI em baixa dose e 2-agonistas
de longa ao a prescrio inicial recomendada para obter o controle da asma
208 Asma

Tabela 13.3
Nveis de controle da asma

Controlada Parcialmente No-controlada


controlada
(qualquer
parmetro)
Sintomas diurnos 2 vezes > 2 por semana Presena de 3 ou
por semana mais parmetros
de asma
Despertar noturno Nenhum Presente parcialmente
controlada
Medicao de resgate 2 vezes Presente
por semana

Limitao para atividades Nenhuma < 80% do previsto


ou do melhor valor

PFE ou VEF1 Normal

Exacerbao Nenhuma 1 por ano 1 em qualquer


semana

(GR A).18-21,31 Alternativamente, pode-se utilizar dose moderada a alta de CI as-


sociada ao 2-agonista de curta ao para alvio dos sintomas (GR A).31 Outras
opes de tratamento que podem ser consideradas so: a) CI em dose baixa combi-
nado com 2-agonistas de longa ao em dose baixa (formoterol/budesonida, 6/
200 g) como medicao para controle duas vezes ao dia, e para alvio (at 4
inalaes adicionais por dia) (GR A);20,21 b) CI em dose baixa a moderada e
antagonistas dos leucotrienos (GR A);1 c) CI em dose baixa a moderada e teofilina
em dose baixa (GR B).33 Adio de anticolinrgicos de curta ao geralmente
no acrescenta qualquer benefcio.34
Asma persistente grave: a opo preferencial a associao de CI em dose alta
com 2-agonistas de longa ao. A combinao com dose alta de CI por vezes
no promove acrscimo significativo no controle da asma (GR A)15,31 e se recomen-
da testar seu efeito por 3 a 6 meses. Uma terceira droga controladora (antagonista
do leucotrieno ou teofilina) pode ser iniciada. Doses moderadas ou altas de CI
precisam ser utilizadas pelo menos duas vezes ao dia (GR A).1 Corticide oral
deve ser considerado apenas quando a asma permanece sem controle aps a
implementao do tratamento descrito. Omalizumabe tem mostrado melhorar o
controle da asma nesta situao (GR A).25
Pneumologia 209

Tabela 13.4
Tratamento da asma baseado no estado de controle

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

2-agonista de curta ao S/N


Nenhum CI em CI em dose baixa CI em dose Adicionar
medicamento dose baixa + 2-agonista moderada ou corticide oral
para Alternativa: de longa ao alta + -agonista Considerar
manuteno antileucotrieno Alternativas: de longa ao adio de
CI em dose Alternativas: omalizumabe
moderada ou Adicionar
alta antileucotrieno
CI em dose Adicionar
baixa + teofilina
montelucaste
CI em dose
baixa + teofilina

Tratamento das crises:1 As exacerbaes da asma so episdios de aumento dos


sintomas e todo paciente deve receber um plano de ao, por escrito, contendo a
orientao teraputica que deve ser implementada (GR A). As exacerbaes leves
so definidas por uma reduo do pico do fluxo expiratrio inferior a 20%, presena
de despertar noturno e aumento do uso de 2-agonistas de curta ao, e podem ser
tratadas em casa. Geralmente, respondem ao tratamento com dois a quatro jatos de
2-agonistas de curta ao a cada 3 a 4 horas. O tratamento adicional com prednisona
30 a 40 mg/dia pode ser necessrio se a resposta ao tratamento broncodilatador no
completa.
A ausncia de melhora dos sintomas com o tratamento apropriado ou sinais de
insuficincia respiratria indicam a necessidade de avaliao mdica e/ou tratamento
em sala de emergncia. Devem procurar atendimento mdico todos os pacientes
com risco elevado de morte por execerbao da asma: histria de episdio prvio
de asma quase fatal, com necessidade de entubao e ventilao mecnica; hospita-
lizao ou atendimento em sala de emergncia nos ltimos 12 meses; estar em uso
de corticide oral no momento da exacerbao ou ter parado essa medicao recente-
mente; relato de uso excessivo de 2-agonistas de curta ao (mais de um frasco de
salbutamol nos ltimos 30 dias); no estar recebendo CI no momento da exacerbao;
distrbio psiquitrico ou problemas psicossociais; diagnstico de m-adeso ao trata-
mento. Qualquer paciente deve ser orientado a procurar assistncia hospitalar imedia-
tamente quando houver sinais indicativos de crise grave: dispnia de repouso, fala
210 Asma

entrecortada, agitao, sonolncia ou confuso, freqncia respiratria maior que


30 por minuto, freqncia cardaca maior que 120 por minuto, sibilncia forte ou
ausente, medida do PFE inferior a 60% da melhor medio do paciente ou exausto.

Situaes especiais
Asma ocupacional: Pode corresponder a at 10% dos casos de asma iniciada na vida
adulta.35 O objetivo do tratamento identificar a causa e remov-la, o que pode sig-
nificar recomendar ao paciente uma modificao de sua atividade profissional, o que
deve ocorrer preferencialmente nos primeiros 12 meses aps o incio dos sintomas.

Asma induzida por medicamentos: At 28% dos asmticos adultos podem ter
crises desencadeadas pela ingesto de aspirina ou outro antiinflamatrio no-este-
ride, independentemente da dose ingerida. As bases do tratamento so as mesmas
j descritas, mas o uso de antagonistas dos leucotrienos pode ser particularmenmte
til (GR B).1 Dessensibilizao pode ser utilizada nas situaes nas quais o uso
dessas drogas imprescindvel. -bloqueadores administrados por via oral ou tpica
(ocular) podem exacerbar a asma (GR A).36

Asma na gravidez: Vrias modificaes fisiolgicas que ocorrem na gravidez podem


melhorar ou piorar a asma. Em cerca de um tero das vezes h piora do controle da
asma, o que tem sido associado a complicaes materno-fetais, tais como hiperemese,
hipertenso, pr-eclmpsia, hemorragia vaginal, menor crescimento fetal, prematu-
ridade e mesmo maior mortalidade perinatal.34 O tratamento e controle adequado da
asma elimina o risco de complicaes relacionadas doena.37 No h associao
demonstrada do uso de 2-agonistas, corticosterides ou teofilina com mal-formaes
ou efeitos adversos perinatais (GR C),34 e o mesmo plano de tratamento deve ser
implementado. Considerando que as informaes de segurana so limitadas, no
se recomenda iniciar com antagonistas dos receptores dos leucotrienos durante a
gestao.

Asma e cirurgia: A presena de asma significa maior risco de complicaes pul-


monares ps-operatrias e broncoespasmo. Pacientes com valores de VEF1 menores
do que 80% do seu melhor resultado podem receber curso breve de corticide oral
(GR C).

Asma induzida pelo exerccio: Cerca de metade dos asmticos tm broncoconstrio


induzida pelo exerccio e esse fator desencadeante pode induzir taquifilaxia, ou
seja, a manuteno do exerccio no causa broncoespasmo. O tratamento em nada
difere das medidas j descritas, mas, at que o controle da asma seja obtido, a preven-
o pode ser feita pelo uso de 2-agonistas de curta ao, 15 a 30 minutos antes do
exerccio.
Pneumologia 211

Asma de difcil controle: O diagnstico formulado pelo no-controle da asma na


presena de um dos critrios maiores (uso de doses equivalentes a 2.000 g/dia de
beclometasona ou uso de coticide oral pelo menos por 50% dos dias do ano) e pelo
menos dois dos citrios menores (necessidade de outro medicamento dirio alm
dos CI, 2-agonistas de longa ao, antileucotrienos e teofilina; necessidade diria
ou quase diria de 2-agonistas de curta ao; VEF1 < 80% do previsto; uma ou
mais exacerbaes por ano tratada em sala de emergncia; 3 cursos de corticide
oral por ano; piora rpida aps reduo de 25% da dose de corticide; histria de
asma quase fatal). A primeira medida deve certificar-se de que o diagnstico de
asma est correto (GR B).1 A seguir, deve-se identificar, controlar e tratar os problemas
que podem dificultar o controle da asma: fatores ambientais, medicamentos, taba-
gismo, doena do refluxo gastresofageano, rinossinusite, distrbios psicossociais,
m-adeso ao tratamento, inadequao da tcnica de uso dos dispositivos inalatrios.
Concomitantemente, deve-se maximizar o tratamento farmacolgico, o que pode
incluir uso de corticide oral. Omalizumabe parece ser a melhor alternativa teraputi-
ca adicional (GR A).25 Ciclosporina, metotrexato, dapsona, sais de ouro e colchicina
no oferecem vantagens teraputivas clinicamente relevantes (GR B).2

Lembretes
A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por sintomas respirat-
rios, limitao do fluxo na via area e hiper-responsividade brnquica.
Em alguns pacientes pode haver dano irreverssvel na estrutura do trato respirat-
rio, o que pode determinar perda funcional permanente da capacidade respiratria.
A espirometria um teste necessrio para o diagnstico e deve ser realizada pelo
menos a cada 1 a 2 anos no acompanhamento dos pacientes.
O tratamento inicial deve basear-se na classificao da gravidade da asma.
As modificaes do tratamento inicial prescrito devem basear-se na classificao
do controle da asma.
O corticide inalatrio a droga antiinflamatria disponvel mais potente e eficaz
para o tratamento da asma.
Os -agonistas de longa ao so os medicamentos mais eficazes para o controle
dos sintomas, mas nunca devem ser utilizados como monoterapia.
Todo paciente deve receber um plano de ao por escrito especificando o que
dever ser feito quando os sintomas pioram.
A vacinao contra Influenza deve ser recomendada.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
212 Asma

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, 30 anos, bibliotecria, sem outras doenas exceto rinite alrgica, relata
ter tido asma na infncia com remisso na adolescncia. Reiniciou a ter chiado h 1 ano, inicialmente
esporadicamente, mas h 6 meses passou a apresentar chiado diurno cerca de 3 vezes por semana,
despertar noturno pela asma 1 vez por semana e negava limitao para atividades fsicas, quando
iniciou a utlizar salbutamol spray para alvio dos sintomas. Procurou atendimento mdico somente
h 3 meses, quando foi prescrito beclometasona aerossol, 250 microgramas 2 vezes ao dia. Voltou
consulta h 1 semana, relatando persistncia de sintomas diurnos 3 vezes por semana, mas sem
sintomas noturnos ou limitao da atividade fsica. Nessa ocasio, o exame fsico foi normal. Exames
complementares: radiograma de trax, espirometria e exames laboratoriais normais.

Perguntas
1. Como voc classificaria a gravidade da asma?
2. A ao teraputica prescrita foi adequada?
3. Qual o nvel de controle da asma no momento da consulta final?
4. Qual a melhor modificao teraputica a implementar?

Respostas
1. Apesar de a espirometria ser normal, considerando os sintomas relatados deve-se classificar
a asma como persistente leve (consultar a Tabela 13.1).
2. A ao teraputica foi correta. Na asma persistente leve o tratamento recomendado CI
em doses baixas combinado com 2-agonista de curta ao para alvio dos sintomas. Doses
mais altas de CI no trazem benefcio adicional.
3. A presena de sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana classifica o nvel de controle
da asma como parcialmente controlada. Para considerar a asma como descontrolada h
necessidade da presena de pelo menos 3 caractersticas de asma parcialmente descontrolada
(consultar a Tabela 13.3). Esse diagnstico aponta para a necessidade de aumentar o trata-
mento (consultar a Tabela 13.4).
4. O efeito do tratamento aps 3 meses da sua implementao pode ser considerado como
mximo e o tratamento deve ser modificado. A medida mais efetiva para controlar os
sintomas a adio de 2-agonistas de longa ao.
Pneumologia 213

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Captulo 14

Asma na
adolescncia
Joo Carlos Batista Santana
Laura Weigert Menna Barreto
Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr

Introduo
A asma um transtorno inflamatrio crnico das vias areas, caracterizada por ata-
ques de dispnia e sibilncia, com vrios graus de obstruo respiratria e diversas
peculiaridades em cada faixa etria. As respostas individuais so heterogneas e, por-
tanto, o seu prognstico est relacionado com o grau de obstruo e com a hiper-
responsividade das vias areas. possvel que essa resposta esteja associada a deter-
minados fatores, como a prpria idade, a apresentao inicial do quadro obstrutivo, o
tabagismo na famlia e a reversibilidade da obstruo. A asma em adolescentes possui
uma variabilidade grande de manifestaes, especialmente no que diz respeito per-
sistncia de sintomas, gravidade, s dificuldades diagnsticas e aos tratamentos
insuficientes. A sua ocorrncia parece ser determinada pela interao de fatores ge-
nticos, imunolgicos, ambientais e inflamatrios crnicos. A reverso do broncoes-
pasmo, espontaneamente ou por efeito de drogas, caracterstica indispensvel para o
diagnstico e tambm faz parte das diversas expresses clnicas da doena.1-4

Epidemiologia
Nas ltimas duas dcadas, a prevalncia mundial de asma na infncia e adolescncia
parece ter aumentado. O conhecimento da prevalncia da asma ficou pouco mais
evidente aps a publicao do International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC). Esse estudo multicntrico foi aplicado em indivduos de duas
faixas etrias distintas, 6 a 7 anos e 13 a 14 anos. Na primeira fase do estudo foram
acompanhadas cerca 500 mil crianas em 56 pases. O protocolo ISAAC apresentou
218 Asma na adolescncia

boa sensibilidade e especificidade na avaliao de prevalncia e gravidade da doena.


Verificou-se que na faixa etria de 13 a 14 anos havia diferentes taxas de prevalncia
de asma atual (sintomas de asma nos ltimos 12 meses), variando de 1,9 a 34,1%.
As prevalncias maiores foram observadas na Austrlia, Inglaterra, Nova Zelndia,
Irlanda e em alguns pases latino-americanos, como Brasil e Costa Rica. As preva-
lncias menores foram detectadas na Europa Oriental, Indonsia, Grcia, China,
Taiwan e ndia. No Brasil, a mdia nacional de asma atual foi 21,4%, variando de
6%, em Campos Gerais (Minas Gerais), a 26%, em Belm (Par). Nos estudos do
ISAAC mais recentes, a maior prevalncia de asma atual ficou em Vitria da Conquis-
ta (Bahia), com 29%, e a menor, em Itaja (Santa Catarina), com 12%.5-10
Em geral, indivduos masculinos desenvolvem sintomas de asma mais precoce-
mente, com uma incidncia duas vezes superior at a pr-adolescncia. O risco
crescente de asma e sibilncia em meninos revertido durante a adolescncia e, a
partir de ento, a doena ocorre predominantemente em indivduos femininos. Diver-
sos estudos tm demonstrado uma incidncia maior em adolescentes femininas (at
2:1) tanto para sintomas atuais de asma, quanto para passados, alm de correlao
com a gravidade dos sintomas.11,12

Quadro clnico

Histria

A asma se caracteriza por quadros agudos de sibilncia, aperto no peito,


tosse e dispnia. Em alguns casos, a tosse pode ser o principal, seno o
nico sintoma de asma.13

Os fatores desencadeantes mais comuns so: exposio a alrgenos (caros, plen,


fungos, etc.), irritantes inespecficos (fumaa de cigarro, exerccios, odores fortes,
etc.), mudanas climticas, infeces virais, entre outros.13,14 Os antiinflamatrios
no-esterides podem causar exarcebaes de asma, porm isto mais comum aps
a 3a dcada de vida. Contudo, prudente que se restrinja seu uso para todos os
asmticos.14
Para a maioria dos asmticos, o exerccio um desencadeante de sintomas. Para
alguns, inclusive, a nica causa de sintomas. A broncoconstrio induzida por
exerccio tipicamente comea 5 a 10 minutos aps o seu trmino. O quadro se resolve
espontaneamente em 30 a 45 minutos.13
Algumas mulheres referem piora da asma com a menstruao. Em geral, os sinto-
mas aumentam logo antes da menstruao e melhoram quando esta comea.13-15 O
uso de plulas anticoncepcionais eventualmente tambm pode agravar os sintomas.14
Pneumologia 219

Na histria patolgica pregressa, alguns dados relacionam-se com a presena de


asma na adolescncia. Um estudo mostrou que adolescentes nascidos com menos
de 1.500 g (associado mais prematuridade do que com retardo de crescimento
intra-uterino) apresentavam obstruo da pequena via area (menores valores de
FEF25-75% e VEF1/CVF) em relao ao grupo controle. Eles tambm tiveram maior
prevalncia de asma, tosse e sibilncia na adolescncia.16 A bronquiolite grave (com
hospitalizao) por vrus sincicial respiratrio na infncia tambm foi evidenciada
como um fator de risco importante para a presena de asma atpica no incio da
adolescncia.17
Para aqueles com diagnstico estabelecido de longa data, o grau de obstruo
das vias areas comumente subestimado ou pouco reconhecido ou percebido pelo
paciente.13 Nessa faixa etria, a asma freqentemente subdiagnosticada. Nos adoles-
centes com asma no-diagnosticada, a tosse representa o sintoma mais comum.18
interessante salientar que muitos pacientes que foram asmticos na infncia e
que apresentam remisso clnica na adolescncia continuam a ter hiper-responsivi-
dade brnquica e sinais de inflamao na via area. H uma possibilidade de que
eles sejam um grupo de asmticos em potencial na idade adulta.19

Exame fsico
Na maioria das vezes, o exame fsico normal. A sibilncia o sinal mais freqen-
temente encontrado e pode ser mais facilmente reproduzida com uma expirao
forada. Em pacientes com asma grave, os sinais so mais exuberantes, como: ta-
quipnia, dimetro torcico ntero-posterior aumentado e uso de musculatura acess-
ria. A presena de baqueteamento digital ou plipos nasais deve levantar suspeita
para outros diagnsticos, como a fibrose cstica.13,14
No acompanhamento clnico, deve-se valorizar as medidas de peso e altura. Em-
bora a asma grave possa afetar o crescimento, esse fato no comum.14

Exames complementares

Espirometria
o exame de escolha para avaliar a limitao ao fluxo areo. Quando realizada com
prova broncodilatadora, permite identificar reversibilidade da obstruo brnquica.
Contudo, a ausncia de reversibilidade no exclui o diagnstico de asma.13

Teste de broncoprovocao
til quando o paciente apresenta sintomas compatveis com asma e tem espirometria
normal. A broncoconstrio induzida, na maioria dos laboratrios, com metacolina.
220 Asma na adolescncia

A broncoprovocao tambm pode ser estimulada por atividade fsica para ajudar
no diagnstico de asma induzida pelo exerccio.13,14 Tem valor preditivo negativo
maior que o preditivo positivo, portanto, sendo mais conveniente para excluir o
diagnstico de asma.14

Marcadores no-invasivos de inflamao das vias areas


A quantificao de clulas no escarro induzido, principalmente eosinfilos, e a medida
de xido ntrico exalado tm mostrado mais importncia para a avaliao do tratamen-
to do que para o diagnstico da asma propriamente dita.13
Sabe-se que 10 a 20% dos asmticos tm contagem normal de eosinfilos no
escarro, caracterizando uma asma no-eosinoflica.20 Esse fentipo est relacionado
a uma resposta pobre aos corticosterides.20,21 Contudo, mais estudos so necessrios
para determinar se o tratamento com corticide inalatrio pode ser suspenso com
segurana nesse grupo de pacientes.21
O xido ntrico aumentado na asma no-controlada e diminui com a terapia
antiinflamatria. Alm disso, o xido ntrico exalado um marcador inflamatrio
que pode ser usado como critrio para ajustar a dose dos corticides inalatrios no
tratamento da asma.22 Ainda no um exame disponvel na prtica clnica.

Teste cutneo e medida de IgE srica especfica


So exames que evidenciam se o indivduo sensibilizado para determinados ant-
genos. As limitaes desses mtodos consistem no fato de que um teste positivo
no necessariamente significa que a doena tem natureza alrgica ou que seja a
causa da asma. A relevncia de um teste positivo deve ser confirmada pela histria
de desencadeamento de sintomas diante da exposio ao alrgeno.13 A medida de
IgE to especfica quanto o teste cutneo, porm menos sensvel, devendo ser
reservada para situaes especiais em que o teste cutneo no possa ser aplicado
(em pacientes com dermatite generalizada ou em uso de medicaes com atividade
anti-histamnica).14

Medida de pico de fluxo expiratrio (PFE)


Sua medida pode ajudar tanto no diagnstico quanto na monitorao da asma. um
exame esforo-dependente e pode mostrar um valor menor do que o real em caso de
piora do fluxo e do alaponamento areos.13 O PFE reflete somente a obstruo das
vias areas centrais.14 A medida matinal feita antes de usar a medicao profiltica.
O melhor mtodo para avaliar a variabilidade do PFE consiste em considerar o
menor valor das medidas matinais aferidos ao longo de uma semana como por-
centagem do melhor valor individual de PFE obtido nesse mesmo perodo (valor
mnimo/valor mximo 100). Essa medida pode ser particularmente til para avaliar
Pneumologia 221

a resposta teraputica s medicaes de controle.13 Atualmente, sugere-se que o


PFE seja monitorado apenas para pacientes com asma moderada a grave.14

Diagnstico
O diagnstico da asma geralmente baseado na presena de sintomas caractersticos.
Entretanto, medidas de funo pulmonar, particularmente a demonstrao da rever-
sibilidade da obstruo da via area, aumentam a probabilidade do diagnstico.13
Na adolescncia, a importncia dos testes de funo pulmonar ainda maior,
visto que, nessa faixa etria, pode haver negao e/ou subvalorizao dos sintomas,
o que pode justificar o subdiagnstico em alguns casos.23
Alguns dados importantes que tambm podem contribuir para o diagnstico da
asma so histria familiar de asma e/ou atopia (p. ex., rinite alrgica, dermatite
atpica) e boa resposta clnica ao teste teraputico.13
A dificuldade na realizao do diagnstico na adolescncia est associada pouca
atividade fsica, ao ndice de massa corporal elevado, ao tabagismo passivo, ausn-
cia de rinite e aos problemas familiares graves, bem como ao sexo feminino e
baixa condio socioeconmica.18,24
importante notar que, muitas vezes, adolescentes com remisso clnica da asma
persistem com inflamao na via area, trazendo o risco de a doena voltar a se
manifestar clinicamente.25

Diagnstico diferencial13,23,26,27
Sndrome de hiperventilao e ataques de pnico
Tosse psicognica
Disfuno de cordas vocais
Fibrose cstica (principalmente os casos leves e sem insuficincia pancretica)
Causas no-respiratrias de sintomas (insuficincia cardaca esquerda)
Discinesia ciliar primria
Sndrome de Leffler
Corpo estranho

Tratamento (particularidades)
Para iniciar o tratamento com um paciente adolescente devemos levar em considera-
o que a adolescncia um perodo peculiar da vida, caracterizado por mudanas
intensas do ponto de vista psicolgico, emocional, social e de desenvolvimento
fsico. O papel do mdico nesse momento no somente iniciar a terapia medica-
222 Asma na adolescncia

mentosa, mas tambm estabelecer uma relao de confiana com o paciente a fim
de entend-lo, respeit-lo no seu momento e trat-lo. Assim, as chances de adeso
ao tratamento so maiores. A responsabilidade da adeso deve ser dividida entre
mdico e paciente.28
A falta de aderncia no est associada idade, ao sexo, raa ou no nvel social.
Os pacientes interrompem o uso das medicaes por razes muitas vezes no eviden-
tes. Alguns dos motivos conhecidos para no se seguir o tratamento so negao
dos sintomas, desconhecimento de efeitos colaterais, preocupao com o atraso na
puberdade causado pelo corticide, medo de dependncia medicao, falta de
entendimento da doena ou pelo fato de se sentirem diferentes.28
Certas peculiaridades no tratamento no-farmacolgico merecem considerao
especial na adolescncia. J foi demonstrado que a obesidade em crianas um
fator de risco para que a asma no entre em remisso na adolescncia.29 Alm disso,
a obesidade est associada com um aumento da prevalncia e da gravidade da
asma.13,23 Portanto, o tratamento de asmticos obesos deve incluir a reduo de
peso.30
O tabagismo est ligado a uma piora mais acentuada da funo pulmonar e com
o aumento da gravidade da asma e do risco de morte. Tambm pode tornar o paciente
menos responsivo ao tratamento com corticide, tanto inalado quanto sistmico, e
diminuir a chance de controle da asma. Portanto, o abandono desse hbito deve ser
vigorosamente incentivado.13 Igualmente deve-se aconselhar precocemente os adoles-
centes no sentido de evitar que essa prtica se inicie, no caso dos no-tabagistas.
Em um estudo realizado com indivduos de 10 a 12 anos na cidade brasileira de
Pelotas, no Rio Grande do Sul, 3,7% dos entrevistados admitiram j terem tentado
fumar. Desses, 46,2% experimentaram o cigarro pela primeira vez antes dos 10
anos de idade.31
Como no freqente que os pacientes admitam voluntariamente o tabagismo,
os mdicos devem tentar identificar ativamente os casos. O aconselhamento deve
ser dado mesmo queles que fumam ocasionalmente, j que h um maior risco de
progresso para um hbito regular nesses casos.32 J foi demonstrado que adolescentes
asmticos tm mais chances de serem tabagistas que jovens saudveis.33
Alguns estudos evidenciam que a prtica da natao reduz a severidade dos sinto-
mas de asma.34
A imunoterapia mais efetiva em crianas e adolescentes do que em adultos. Os
pacientes com sensibilizao a vrios alrgenos podem no se beneficiar desse trata-
mento. Ele no est indicado para aqueles que respondem bem profilaxia ambiental
e ao tratamento farmacolgico.27
Os pacientes com asma moderada a grave devem ser aconselhados a receber
vacina contra Influenza anualmente.13 O emprego correto das medicaes de controle,
que em sua maioria so administradas por via inalatria, deve receber considerao
especial na consulta do paciente asmtico, j que o sucesso do tratamento depende
da adequada biodisponibilidade da droga no seu stio de ao.13,35
Pneumologia 223

As tcnicas de inalao dos dispositivos mais usados na prtica so apresentadas


a seguir:27,36

Inalador pressurizado dosimetrado (spray) com espaador:*


Remova a tampa, agite o inalador e conecte-o ao espaador.
Expire normalmente.
Posicione o espaador entre os lbios e os dentes, de modo que fique bem
vedado.
Pressione o inalador, a fim de liberar uma dose da medicao.
Inicie uma inspirao lenta e profunda (coordenar o acionamento do dispositi-
vo com o incio da inspirao).
Faa uma pausa ps-inspiratria de 10 segundos.
Remova o espaador da boca e espere cerca de 30 segundos antes de repetir a
operao (no caso de uma segunda dose, seguir novamente todos passos acima).
Inalador de p seco (Turbohaler, Aerolizer, Pulvinal, Diskus):
Prepare a dose da medicao para inalao conforme orientao do fabricante.
Expire normalmente.
Inspire o mais rpido e profundo possvel.
Faa uma pausa ps-inspiratria de 10 segundos.
No caso do Aerolizer, aps inalao do produto, verificar se h resduo de
p na cpsula. Em caso positivo, repetir as manobras.

Ver o captulo sobre asma no adulto para classificao da gravidade da asma,


nveis de controle, fundamentos do tratamento e medicaes.

Efeitos colaterais (consideraes especiais)


O uso de corticide inalatrio diminui a velocidade de crescimento de modo transit-
rio, principalmente no primeiro ano de tratamento. Porm, ele no influencia na
altura-alvo a ser atingida na idade adulta.37,38
importante salientar que o uso de salmeterol esteve associado a um aumento
de mortalidade e de eventos com risco de morte (estudo SMART), o que levou o
FDA (Food and Drug Administration rgo governamental norte-americano respon-
svel pelo controle e pela segurana dos medicamentos) a imprimir uma advertncia
na bula dos medicamentos contendo salmeterol ou formoterol.39 Um risco aumentado
foi notado em afro-americanos, especialmente naqueles que no estavam recebendo

*
Sempre que possvel, os inaladores dosimetrados devem ser usados com espaador, pois a tcnica
mais fcil de ser aprendida e realizada.35
224 Asma na adolescncia

corticide inalatrio. essencial destacar que 25% dos indivduos do estudo eram
afro-americanos, com uma funo pulmonar basal mais baixa. Alm disso, menos
indivduos desse grupo estavam em uso de corticide inalatrio. Isso sugere que
uma asma pouco controlada e inadequadamente tratada pode ter contribudo para o
aumento do risco de morte. Apesar disso, o GINA, publicado em 2006, continua a
recomendar o uso de corticide inalatrio em dose baixa associado a 2-agonista de
longa durao, preferencialmente ao uso isolado de corticide inalatrio em doses
maiores quando necessrio fazer um step up no tratamento da asma persistente.40

Asma de difcil controle


Os pacientes que no tenham obtido um nvel de controle satisfatrio e estejam em
uso de duas medicaes de controle (p. ex., corticide inalatrio e 2-agonistas de
longa durao e inibidor de leucotrieno) podem ser considerados como tendo asma
de difcil controle. Esses pacientes podem ter algum grau de resistncia ao corticide
e, portanto, no devem ser mantidos com tratamento com altas doses dessa medicao
por mais de seis meses. Deve-se tentar reduzi-la para aquela necessria para que o
paciente tenha o mesmo nvel de controle que apresentava quando estava em uso de
altas doses da medicao.13
Estudos sugerem que a ausncia de eosinfilos e/ou um nmero elevado de neu-
trfilos no escarro so preditores de resposta reduzida aos corticides. Esses achados
podem justificar tambm a baixa resposta nos tabagistas, j que o cigarro provoca
aumento dos neutrfilos no escarro.41
Em um estudo de coorte, em que participaram crianas, adolescentes e adultos
com asma de difcil controle, foi mostrado que adolescentes e crianas utilizam
mais o sistema de sade (internaes, visitas emergncia). Tambm uma maior
proporo de adolescentes e crianas tiveram histria de entubao em comparao
com os adultos.42
Na asma de difcil controle, devem ser consideradas as seguintes questes: Este
paciente realmente tem asma? Que outros diagnsticos poderiam justificar os sinto-
mas que no asma? O paciente tem uma boa aderncia ao tratamento? Ele usa adequa-
damente as medicaes? Apresenta boa tcnica inalatria? O paciente tabagista
ou iniciou este hbito recentemente? H alguma co-morbidade que agrave a asma
(p. ex., sinusite crnica, rinite alrgica, doena do refluxo gastresofgico, obesida-
de, apnia obstrutiva do sono, aspergilose broncopulmonar alrgica, etc.)?13,15

Lembretes
A asma no adolescente freqentemente subdiagnosticada.
O exame fsico e a espirometria podem ser normais.
Pneumologia 225

Muitos adolescentes com remisso clnica da asma continuam a ter hiper-respon-


sividade brnquica e sinais de inflamao na via area.
O adolescente pode, muitas vezes, negar ou subvalorizar seus sintomas.
Pontos importantes para o diagnstico: Crises recorrentes de sibilncia? Tosse
noturna? Tosse ou sibilncia aps exerccio? Boa resposta terapia apropriada?
Tosse como nico sintoma (variante)?
Principalmente na adolescncia, a principal forma de aumentar a adeso a educa-
o do paciente, sendo esse o mais forte instrumento para o manejo da doena
nessa faixa etria.
O tabagismo deve ser vigorosamente combatido.

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Captulo 15

Doena pulmonar
obstrutiva crnica
Silvia Elaine Cardozo Macedo
Marli Maria Knorst

Introduo
A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) constitui-se em um importante proble-
ma de sade pblica. Atualmente, a quarta causa principal de morte no mundo, e
o impacto na qualidade de vida dos indivduos afetados por essa doena significati-
vo. Segundo o critrio Disability-Adjusted Life Year (DALYs), o qual leva em conta
o nmero de anos perdidos devido a mortes prematuras e anos vividos com incapaci-
dade, estima-se que, em 2020, a DPOC ser a quinta causa de DALYs no mundo.1
Apesar desses dados, constata-se que, com freqncia, existe retardo no reconheci-
mento da doena pela populao em geral e pelos profissionais da rea mdica.
Dados do projeto PLATINO, o qual avaliou a prevalncia e os fatores de risco para
essa doena em cinco pases da Amrica Latina, revelam que a doena no havia
sido previamente diagnosticada em 88,7% dos indivduos com DPOC detectada
pela espirometria.2 Com freqncia, os sintomas iniciais da DPOC, como tosse e
pigarro matinal, so subvalorizados e atribudos ao tabagismo seu principal fator
de risco , sem que sejam institudas as medidas teraputicas necessrias para evitar
a progresso da doena.

Definio
A DPOC uma condio passvel de preveno e tratvel, caracterizada por limitao
do fluxo areo persistente e progressiva, a qual no totalmente reversvel. Resulta
de uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos,
determinando, alm dos sintomas respiratrios, graus variveis de comprometimento
sistmico.3
230 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Aspectos epidemiolgicos
O impacto da DPOC em termos de morbimortalidade varivel, sendo principalmente
relacionado a diferentes prevalncias do tabagismo no mundo, seu principal fator
de risco.
Os dados do Projeto PLATINO apontam ampla variao na prevalncia da doena,
de 7,8% no Mxico a 19,7% em Montevidu. No Brasil, a cidade avaliada foi a de
So Paulo, sendo a prevalncia observada de 15,8%.4
Os ndices de mortalidade revelam que, nos ltimos 20 anos, houve no Brasil um
crescimento de 340%, passando de 7,88 mortes/100.000 habitantes na dcada de
1980, para 19,04 mortes/100.000 habitantes na dcada de 1990. Segundo o Global
Burden of Disease Study, estima-se que em 2020 a DPOC ser a terceira causa de
morte em todo o mundo.3

Etiologia
A exposio ao tabaco o principal fator de risco para a DPOC. Dados recentes
apontam que cerca de 25% dos fumantes desenvolvero DPOC, valor superior ao
obtido por estudos anteriores.5 Exposio a outros agentes e condies adversas, tais
como fumaa do fogo a lenha ou lareiras, poluio ambiental, baixo nvel so-
cioeconmico, infeces, eventos respiratrios na infncia e histria ocupacional, tam-
bm podem contribuir para o desenvolvimento da doena. Por outro lado, fatores do
hospedeiro, como susceptibilidade gentica, sexo masculino, hiper-responsividade
das vias areas e atopia, esto tambm envolvidos na patognese da DPOC. Cerca de
1 a 3% dos casos de DPOC esto relacionados deficincia gentica de 1-antitripsina.

Fisiopatologia
A inalao de partculas ou gases nocivos, particularmente em indivduos susceptveis,
leva a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes e das vias areas, que, associada
ao desequilbrio entre proteinases e antiproteinases nos pulmes e presena de estresse
oxidativo, determina as alteraes patolgicas caractersticas da doena (Figura 15.1).3
A limitao do fluxo areo na DPOC decorrente de uma mistura de processo
obstrutivo nas pequenas vias areas (bronquiolopatia) e destrutivo do parnquima
pulmonar (enfisema). O grau de contribuio relativa desses processos fisiopatol-
gicos varivel, sendo responsvel pelas distintas formas de apresentao clnica
entre os pacientes com essa enfermidade. Os sintomas de tosse e expectorao so
mais proeminentes em pacientes com predomnio da bronquiolopatia, ao passo que
a dispnia mais marcada e pode ser a primeira manifestao da doena nos indiv-
duos com predominncia do enfisema.
Pneumologia 231

DESEQUILBRIO: PROTEASES
ESTRESSE OXIDATIVO

E ANTIPROTEASES
Resposta
inflamatria Neutrfilos

Macrfago

Linfcitos
Mediadores
Proteases LTB4
inflamatrios
IL-8 FNT-

Muco

Destruio da parede alveolar Hipertrofia glandular

Alvolos
rompidos
Inflamao

Muco

Limitao do fluxo areo

Figura 15.1 Aspectos da patognese e fisiopatologia da DPOC.

Quadro clnico
A DPOC costuma evoluir de forma insidiosa, ao longo de vrios anos, com uma
fase inicial que freqentemente no valorizada nem diagnosticada. O paciente
geralmente busca auxlio mdico quando ocorre dispnia, que interfere nas suas
atividades de vida diria. A histria clnica cuidadosa, no entanto, freqentemente
232 Doena pulmonar obstrutiva crnica

revelar sintomas de tosse produtiva, pigarro matinal, dispnia menos pronunciada


e progressiva precedendo por anos, sintoma que, por ora, traz o paciente consulta.
Eventualmente, a suspeita diagnstica ocorre durante a exacerbao da doena, na
vigncia de infeco das vias areas, em que sintomas mais pronunciados de dispnia,
aumento da tosse e do volume da secreo respiratria perturbam o paciente. Uma
das primeiras manifestaes da limitao do fluxo areo no exame clnico um
prolongamento do tempo expiratrio. Os sinais fsicos de hiperinsuflao pulmonar,
como aumento do dimetro ntero-posterior do trax, horizontalizao do gradil
costal e rebaixamento da cpula diafragmtica, podem ser observados no exame
clnico em fase avanada da doena. Igualmente, na dependncia da gravidade do
quadro, respirao com lbios semicerrados, uso dos pontos de ancoragem e cianose
podero ser evidenciados. Na ausculta pulmonar, reduo do murmrio vesicular,
roncos e sibilos so detectados. Casos avanados podem manifestar sinais de cor
pulmonale.
No curso da doena so comuns as exacerbaes. As causas mais comuns de
exacerbao da DPOC so infeces e poluio ambiental; entretanto, a causa no
identificada em cerca de um tero dos pacientes. A infeco pode ser bacteriana
ou viral e a identificao do stio (vias areas superiores versus vias areas inferiores)
e a gravidade da infeco (bronquite versus pneumonia) podem ter conseqncias
no manejo do paciente. A interrupo do tratamento medicamentoso ou outras compli-
caes, como pneumotrax, tromboembolismo pulmonar, arritmias cardacas, insufi-
cincia cardaca esquerda ou cor pulmonale, podem estar associadas com uma pio-
ra do quadro clnico.

Investigao
A doena deve ser pesquisada na presena de fator de risco, do mesmo modo que a
suspeita clnica dever ser confirmada por medida objetiva que demonstre a obstruo
do fluxo areo, o que realizado por meio da espirometria, que tambm permite
classificar a gravidade da doena (Tabela 15.1).3 A obstruo ao fluxo areo confir-
mada pela presena da relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segun-
do e a capacidade vital forada (VEF1/CVF) ps-broncodilatador inferior a 0,7.
A radiografia de trax realizada rotineiramente para a excluso de outras doenas
pulmonares, principalmente do carcinoma brnquico, uma vez que as alteraes
radiolgicas secundrias hiperinsuflao pulmonar so mais tardias. A gasometria
arterial e a dosagem do hematcrito so indicadas para pacientes com saturao
perifrica de oxignio igual ou inferior a 90% e/ou VEF1 menor que 40%, e servem
para avaliar a gravidade da doena e a necessidade de oxigenoterapia. As medidas
de volumes pulmonares, as presses respiratrias mximas e a difuso de monxido
de carbono, embora propiciem uma avaliao mais completa do paciente, no so
Pneumologia 233

Tabela 15.1
Estadiamento da DPOC com base na espirometria, na gasometria
arterial e no grau de dispnia

Estdios Espirometria Grau de dispnia Gasometria


Grau da doena VEF1/CVF, VEF1 PS-BD MMRC*
Estdio I < 0,7 Grau 0 Normal
Doena leve Normal

Estdio II < 0,7 Grau 1 Normal


Doena moderada 50% e < 80%

Estdio III < 0,7 Grau 2 ou 3 Hipoxemia


Doena grave 30% e < 50%

Estdio IV < 0,7 Grau 4 Hipercapnia


Doena muito grave < 30%
*
Grau de dispnia modificado do Medical Research Council (MMRC).
Grau 0: dispnia aos esforos muito intensos.
Grau 1: dispnia aos grandes esforos (apressar o passo, subir escadas, ladeiras, etc.).
Grau 2: dispnia aos moderados esforos (parar ao andar no prprio passo, andar mais devagar que
pessoas da mesma idade).
Grau 3: dispnia aos pequenos esforos (parar muitas vezes ao andar prximo de 100 m ou poucos
minutos no plano).
Grau 4: dispnia para atividades de vida diria (no poder sair de casa, ajuda para vestir-se, higienizar-se,
etc.).

realizadas na rotina, devendo ser reservadas para situaes especiais. O eletrocar-


diograma e o ecocardiograma esto indicados na suspeita de hipertenso pulmonar
e de cor pulmonale.
A tomografia de trax no realizada na rotina em pacientes com DPOC. Ela
est indicada nos casos em que h suspeita de deficincia de 1-antitripsina para
avaliar a distribuio e o tipo de enfisema, na suspeita de neoplasia pulmonar ou
doena pulmonar intersticial concomitante ao enfisema e na avaliao pr-operatria
de cirurgia de reduo de volume pulmonar ou transplante de pulmo. 3
A dosagem srica de 1-antitripsina recomendada nos casos de dispnia de
instalao precoce (antes dos 50 anos), histria familiar de enfisema ou hepatopatia
e radiografia de trax com enfisema predominando em bases pulmonares (no paciente
com enfisema secundrio ao tabagismo, este predomina em pices pulmonares). Na
presena de nveis sricos reduzidos de 1-antitripsina, est indicada a pesquisa
gentica com determinao dos alelos relacionados doena.
234 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Diagnstico diferencial e complicaes


As principais doenas envolvidas no diagnstico diferencial com suas respectivas
caractersticas so apresentadas na Tabela 15.2. Na maioria das situaes, a histria
clnica cuidadosa aliada, algumas vezes, a exames complementares permite estabe-
lecer o diagnstico adequado.
Do mesmo modo devem ser rastreadas as complicaes sistmicas da DPOC ou
do seu tratamento, como osteoporose e diabete melito. Portadores de DPOC tm
risco aumentado de desenvolver cardiopatia isqumica.
Na presena de dispnia ou hipoxemia desproporcionais gravidade funcional
da DPOC, devem ser investigados diagnsticos associados como insuficincia ven-
tricular esquerda, hipertenso arterial pulmonar ou fibrose pulmonar idioptica.
Os pacientes com DPOC possuem maior risco de apresentar cncer de pulmo.
O aumento da dispnia ou a piora injustificada da capacidade de exerccio, a mudana
no carter da tosse sem associao com exacerbao da doena, a hemoptise, a
sibilncia localizada persistente na ausculta pulmonar e o hipocratismo digital devem
servir de alerta para a investigao de cncer de pulmo.

Tabela 15.2
Diagnstico diferencial da DPOC

Doena Caractersticas
Asma Idade de incio mais precoce, sintomas de atopia, histria familiar
brnquica positiva, variabilidade dos sintomas, histria tabgica negativa,
resposta ao broncodilatador e corticide inalatrio

Bronquiolites No-tabagista, evoluo mais acelerada dos sintomas, TC de trax


com padro em mosaico

Bronquiectasias Produo mais abundante de secreo; a TC de trax define a presena


de bronquiectasias; no exame fsico observado hipocratismo digital

Tuberculose Sintomas sistmicos (febre, emagrecimento) mais proeminentes,


evoluo mais rpida dos sintomas, BAAR presente no escarro

Insuficincia Alteraes caractersticas no exame clnico, aumento da rea cardaca


cardaca (exame clnico, radiografia de trax), espirometria sem obstruo do
congestiva fluxo areo

TC, Tomografia computadorizada; BAAR, Bacilo lcool cido resistente.


Pneumologia 235

Tratamento

Farmacolgico
O tratamento farmacolgico na DPOC usado para prevenir e aliviar os sintomas,
reduzir a freqncia e a gravidade das exacerbaes e melhorar a qualidade de vida
e a capacidade de exerccio. Os broncodilatadores so os medicamentos bsicos
para manejo da doena, e a sua via preferencial de administrao a inalatria.3 O
paciente deve ser treinado para usar adequadamente a medicao e a tcnica inalatria
deve ser constantemente revisada. O espaador pode facilitar a administrao do
spray e minimizar os efeitos colaterais. Nenhuma das medicaes disponveis para
tratar DPOC mostrou ser capaz de influenciar a evoluo da doena a longo prazo.
A ocorrncia de limitao persistente do fluxo areo determina a necessidade do
uso contnuo de broncodilatadores inalatrios, exceto para os casos de doena leve
(estdio 1), em que essas medicaes podero ser utilizadas em formulaes de
curta durao apenas quando necessrias. Os broncodilatadores mais utilizados na
DPOC so os 2-agonistas e os anticolinrgicos. No existe evidncia suficiente
respaldando a escolha inicial do broncodilatador inalatrio, de tal forma que fatores
envolvendo posologia mais adequada, preferncia do paciente e custos devem ser
valorizados. O tratamento broncodilatador feito de forma escalonada, isto , com
associao de outra classe de medicamentos se a terapia inicial insuficiente para
controlar os sintomas.
A praticidade dos 2-agonistas de longa durao e do brometo de tiotrpio, os
quais podero ser utilizados em duas e uma inalaes dirias, respectivamente, os
tornam atrativos para a escolha teraputica nos pacientes com sintomas persistentes.
Uma metanlise que avaliou o uso do tiotrpio na DPOC estvel revelou reduo
nas taxas de exacerbao e melhora da qualidade de vida em relao ao placebo e ao
ipratrpio, porm sem diferena significativa nas taxas de hospitalizao e bito.
Tambm no foi observada diferena significativa comparativamente ao salmeterol.6
Em outra reviso sistemtica, detectou-se um aumento mais acentuado no VEF1 e na
CVF em 6 e 12 meses, com o tiotrpio comparativamente ao placebo e ao ipratrpio.7
As duas categorias de broncodilatadores mostraram um aumento da capacidade
de exerccio na DPOC, sem necessariamente aumentar o VEF1. A combinao de
2-agonistas e anticolinrgicos inalatrios determina um incremento maior e mais
prolongado do VEF1 comparativamente ao uso isolado dessas medicaes, reduzindo
os seus efeitos colaterais e sem evidncia de taquifilaxia com mais de 90 dias de
tratamento (GR A).3,8
O uso do corticosteride inalatrio dever ser reservado para pacientes com VEF1
menor que 50% e que tenham apresentado exacerbaes (p. ex., trs nos ltimos
trs anos), com necessidade do uso de corticosteride sistmico ou antibitico.3 A
associao do 2-agonista de longa durao com corticosteride inalatrio resultou
em reduo no nmero de exacerbaes, melhora na qualidade de vida e no VEF1, em
236 Doena pulmonar obstrutiva crnica

pacientes com DPOC e VEF1 menor que 60%.9 No foi observada, no entanto, me-
lhora significativa na sobrevida em trs anos. Dados recentes sugerem uma freqncia
aumentada de pneumonia em pacientes com DPOC usando corticosteride inalatrio.
O uso do corticosteride sistmico na DPOC estvel contra-indicado, devendo
esse ser reservado apenas para as exacerbaes da doena, nas quais comprovada-
mente reduz o ndice de falha teraputica, o tempo de internao e possibilita recupe-
rao mais rpida da funo pulmonar (GR A).3 Entretanto, deve ser utilizada a
menor dose por curto tempo para minimizar os efeitos colaterais dos corticosterides.
As xantinas constituem-se na ltima opo teraputica na DPOC, uma vez que
sua potncia broncodilatadora inferior quela dos 2-agonistas e anticolinrgicos,
apresentando janela teraputica estreita, com potencial risco de efeitos adversos. Uma
metanlise recente no demonstrou ao broncodilatadora significativa das xantinas
nas exacerbaes da DPOC comparativamente ao placebo, com aumento significativo
na ocorrncia de efeitos colaterais, tais como nuseas e vmitos (GR A).10
Os antibiticos devero ser reservados para as exacerbaes que cursem com
aumento da dispnia, aumento do volume e da purulncia da expectorao (GR B).3
Em situaes de exacerbaes graves, com necessidade de ventilao mecnica, a
antibioticoterapia est tambm indicada. Nesses casos, o antibitico escolhido dever
levar em conta padres locais de sensibilidade antibitica para Streptococcus pneu-
moniae, Haemophillus influenzae e Moraxella catarrhalis. Ressalta-se, entretanto,
que pacientes com funo pulmonar mais comprometida (VEF1 < 50%), mais de
quatro exacerbaes no ltimo ano, uso de corticosteride sistmico nos trs meses
anteriores e de antibitico nos 15 dias precedentes, apresentam risco de exacerbao
infecciosa por germes mais resistentes, tais como gram-negativos entricos, Pseu-
domonas sp. e pneumococo resistente penicilina. Tal aspecto dever ser considerado
na escolha antibitica. Nesses casos, -lactmicos com inibidor da -lactamase,
fluorquinolonas respiratrias e, na suspeita de Pseudomonas sp., ciprofloxacina,
so os antimicrobianos mais indicados.3,11
A vacinao anual para Influenza dever ser indicada a todos os pacientes. As
evidncias indicam reduo de exacerbaes e mortalidade pela doena (GR A). A
vacinao para o pneumococo est indicada para doentes com DPOC e idade superior
a 65 anos, ou pacientes mais jovens e com VEF1 < 40% (GR B).3
Os pacientes jovens com deficincia hereditria grave de 1-antitripsina e enfisema
estabelecido podem ser candidatos terapia de reposio de 1-antitripsina. Entre-
tanto, essa terapia cara e no est indicada para pacientes com DPOC no-relaciona-
da deficincia de 1-antitripsina.3

No-farmacolgico
A oxigenoterapia domiciliar contnua demonstrou efeitos na reduo da mortalidade
em indivduos com DPOC e hipoxemia.12 Tal terapia dever ser reservada para pacien-
tes com: saturao menor ou igual a 88% e/ou PaO2 inferior a 55 mmHg em repouso;
Pneumologia 237

presena de manifestaes de cor pulmonale, policitemia ou sinais de sobrecarga


de cmaras direitas com saturao maior ou igual a 89% e/ou PaO2 entre 56 e 59
mmHg. O fluxo de O2 dever ser o necessrio para a manuteno de saturao
maior que 90%, sendo o benefcio relacionado a aumento da sobrevida, atingido
com o uso por 15 horas dirias ou mais, as quais devero incluir as horas de sono do
paciente.3,12
A reabilitao pulmonar recomendada por diferentes consensos como parte
fundamental nos diversos estgios da doena. Essa modalidade teraputica com-
provadamente melhora a capacidade de exerccio, a qualidade de vida e reduz o
nmero e os dias de hospitalizao em pacientes com DPOC (GR A).13,14 Existem
tambm evidncias de melhora da sobrevida (GR B). Tais efeitos, interessantemente,
estendem-se muito alm do perodo imediato do treinamento (GR B).3
A descontinuao do tabagismo, para aqueles pacientes que permanecem fuman-
do, fundamental, sendo uma das nicas medidas eficazes para prevenir o desenvol-
vimento ou retardar a progresso da limitao ao fluxo areo. Uma interveno
intensiva dever ser oferecida a esses pacientes, incluindo terapia cognitivo-com-
portamental em todos os casos e apoio farmacolgico nas situaes em que este for
indicado.3,11
Em relao aos tratamentos cirrgicos, a bulectomia dever ser reservada para
casos selecionados, em que a presena de bolhas determine compresso do parn-
quima pulmonar menos comprometido (GR B). 3,11 A cirurgia redutora de volume
pulmonar demonstrou benefcio em termos de mortalidade, melhora na qualidade
de vida e capacidade de exerccio apenas em pacientes com predomnio do enfisema
nos lobos superiores e baixa capacidade para o exerccio (GR A).15 As modalidades
teraputicas alternativas cirurgia redutora de volume pulmonar por meio de proce-
dimentos broncoscpicos vm sendo estudadas. O transplante pulmonar dever ser
reservado para pacientes selecionados, com doena muito grave, melhorando a quali-
dade de vida e a capacidade funcional (GR C). As indicaes para transplante pulmo-
nar incluem: VEF1 menor que 35%, PaO2 menor que 55 a 60 mmHg, PaCO2 maior
que 50 mmHg e sinais de hipertenso pulmonar secundria.3
A Tabela 15.3 resume as opes teraputicas na manuteno do paciente com
DPOC, e a Tabela 15.4 descreve os esquemas posolgicos recomendados para as
medicaes inalatrias.

Prognstico
O prognstico da DPOC foi durante muitos anos relacionado basicamente ao grau
de funo pulmonar (VEF1) e presena de hipoxemia e hipercapnia. Outros fatores,
tais como idade e presena de co-morbidades, tambm eram considerados. Mais
recentemente, no entanto, o reconhecimento da natureza sistmica da doena e do
seu impacto na capacidade de exerccio e na qualidade de vida do paciente tornou a
238 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Tabela 15.3
Orientaes teraputicas por estdios da DPOC

Estdios Drogas
I 2-agonista de curta durao (salbutamol, fenoterol) e/ou ipratrpio, SN
Descontinuao do tabagismo, vacinas

II 2-agonista de curta ou longa durao (salmeterol, formoterol) e/ou


ipratrpio ou tiotrpio
Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar

III 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio contnuo


Acrescentar xantina se persistncia dos sintomas
Corticosteride inalatrio se infeces recidivantes
Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar

IV 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio contnuo


Acrescentar xantina se persistncia dos sintomas
Corticosteride inalatrio se infeces recidivantes
Oxigenoterapia se indicada
Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar
Estudar possibilidade de interveno broncoscpica ou cirurgia (cirurgia
redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar)

Tabela 15.4
Doses das medicaes inalatrias no tratamento da DPOC estvel

Broncodilatador Spray ou p seco Nebulizador


dose/intervalo dose/intervalo
Salbutamol ou fenoterol 200 g, a cada 4 a 6 horas 2,5 mg (10 gotas)
a cada 4 a 6 horas

Brometo de ipratrpio 40 g, a cada 6 a 8 horas 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas)


a cada 6 a 8 horas

Formoterol 12 g, a cada 12 horas

Salmeterol 50 g, a cada 12 horas

Brometo de tiotrpio 18 g, a cada 24 horas


Pneumologia 239

avaliao prognstica mais abrangente. Nesse sentido, Celli e colaboradores16 descre-


veram um escore prognstico na DPOC, denominado de BODE, o qual leva em
conta a anlise conjunta do ndice de massa corporal, do VEF1, do grau de dispnia
e do teste de caminhada de seis minutos. Esse ndice foi melhor preditor de sobrevida
e de risco de hospitalizao por DPOC do que o VEF1. Adicionalmente, o grau de
hiperinsuflao pulmonar, avaliado por meio da relao entre a capacidade inspira-
tria e a capacidade pulmonar total (IC/TLC), tambm tm valor prognstico. Uma
relao IC/TLC menor que 0,25 identifica os pacientes com pior prognstico.17

Lembretes
A DPOC bastante freqente e subdiagnosticada nas suas fases iniciais. A avalia-
o cuidadosa dos pacientes sob risco da doena, ou seja, dos fumantes, necess-
ria, sendo o aconselhamento e o tratamento do tabagismo as medidas mais efetivas
para alterar a histria natural da DPOC.
A base do tratamento da DPOC so as medicaes broncodilatadoras inalatrias.
A associao de diferentes classes de broncodilatadores potencializa os seus efei-
tos e minimiza os efeitos adversos.
O corticosteride inalatrio est indicado em pacientes com DPOC grave e histria
de exacerbaes de repetio.
Os corticosterides sistmicos devem ser utilizados apenas nas exacerbaes,
sendo contra-indicados no manejo da doena estvel.
As xantinas so inferiores aos 2-agonistas e anticolinrgicos inalatrios no trata-
mento da DPOC.
A reduo na capacidade de exerccio, o nvel aumentado de dispnia, a desnutri-
o, o grau de hiperinsuflao, a hipoxemia e a hipercapnia, assim como a redu-
o do VEF1, so fatores prognsticos negativos na doena.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
240 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Caso clnico
Homem de 66 anos, tabagista de 40 maos/ano, veio consulta com queixa de dispnia a esforos
moderados. Referia que desde os 40 anos apresentava tosse com pigarro matinal, a qual aliviava
aps fumar o primeiro cigarro do dia. Da mesma forma, h cerca de 10 anos j apresentava dispnia
para exerccios mais intensos, atribuindo esse sintoma falta de condicionamento fsico. Referia
que nos meses de inverno, quando apresentava resfriado, desenvolvia quadro mais prolongado de
tosse, com sibilncia e sensao de maior grau de esforo expiratrio. Ao exame clnico, apresentava
sinais vitais estveis, aumento do dimetro ntero-posterior do trax, com fase expiratria prolongada,
com ausculta cardaca normal e murmrio vesicular difusamente reduzido e alguns sibilos expiratrios
esparsos. Realizou espirometria que revelou CVF 2,56 L (68% do previsto), VEF1 1,05 L (35% do
previsto) e VEF1/CVF 0,41, sem modificao aps o broncodilatador. A radiografia de trax mostrava
sinais de hiperinsuflao pulmonar, sem outras alteraes.

Concluso: DPOC grave e tabagismo ativo.

Perguntas
1. Existe a necessidade de algum exame complementar para a confirmao diagnstica?
2. Qual seria a conduta teraputica a ser recomendada?

Respostas
1. No. A espirometria, demonstrando obstruo ao fluxo areo sem modificao significativa
aps uso do broncodilatador, associada histria clnica de sintomas obstrutivos (tosse
crnica, dispnia e sibilos), em paciente tabagista, suficiente para o diagnstico.
2. A terapia recomendada no caso :
Tratamento do tabagismo com abordagem cognitivo-comportamental e farmacoterapia.
Vacina anual para Influenza e vacina antipneumoccica (a vacina antipneumoccica
recomendada para todos os pacientes com DPOC que tenham mais de 65 anos e para
pacientes com menos de 65 anos e VEF1 menor que 40%, que o caso desse paciente).
Uso regular de broncodilatadores inalatrio: 2-agonista de curta durao e/ou anticoli-
nrgico inalatrio. O uso de 2-agonista de longa durao e/ou brometo de tiotrpio so
alternativas atrativas, em funo da comodidade posolgica, com o uso de 2 e 1 inalao
dirias, respectivamente.
A reabilitao pulmonar dever tambm ser includa no plano teraputico do paciente.
Pneumologia 241

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242 Doena pulmonar obstrutiva crnica

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Captulo 16

Tuberculose
Paulo de Tarso Roth Dalcin

Introduo
A despeito de grandes avanos do conhecimento, a tuberculose continua um dos
maiores desafios de sade pblica de nossos tempos. A incapacidade de controlar a
doena nos pases em desenvolvimento est relacionada pobreza, falta de infra-
estrutura dos servios de sade e co-infeco com o vrus da imunodeficincia
humana (HIV).1-3

Definio
A tuberculose uma doena infecciosa crnica causada pelo Mycobacterium tuber-
culosis, que, nos seres humanos, se apresenta com uma larga variedade de manifesta-
es clnicas. transmitida de pessoa a pessoa pela via inalatria.4
O Mycobacterium tuberculosis espcie-tipo do gnero Mycobacterium e se
compe de um complexo constitudo das seguintes espcies: Mycobacterium tuber-
culosis, Mycobacterium bovis e Mycobacterium africanum. O Mycobacterium mi-
croti tambm faz parte do complexo, sendo um patgeno animal. As espcies do
complexo M. tuberculosis causam a tuberculose humana e animal.1-5

Epidemiologia
Aproximadamente dois bilhes de pessoas, o que corresponde a um tero da popula-
o mundial, est infectada com a tuberculose. Dentre essas pessoas, oito milhes
desenvolvem a forma ativa da doena a cada ano, resultando em dois milhes de
mortes por tuberculose anualmente.6
O Brasil ocupa o dcimo quarto lugar entre os 23 pases responsveis por 80%
do total de casos de tuberculose no mundo. estimada no pas uma prevalncia de
58/100.000 casos/habitante, com cerca de 50 milhes de infectados, 11.000 casos
244 Tuberculose

novos e 6.000 bitos ocorrendo anualmente. O coeficiente de incidncia da tubercu-


lose no Brasil de 47,2/100.000 habitantes/ano.2

Patognese e fisiopatologia
A fonte de infeco habitual o indivduo com a forma pulmonar da tuberculose,
eliminando bacilos para o exterior.1 O paciente infectado elimina gotculas contami-
nadas de vrios tamanhos (gotculas de Flgge). No entanto, somente o ncleo seco
das gotculas de Flgge, tambm chamado de ncleo de Wells, com dimetro menor
que 5 e contendo de um a trs bacilos, capaz de atingir os bronquolos.7
Os bacilos que ultrapassam os bronquolos terminais e alcanam os bronquolos
respiratrios tm sua tentativa de depurao feita a partir dos macrfagos alveolares.7
Aqueles bacilos que conseguem sobreviver dentro dos macrfagos comeam a se
multiplicar aps um tempo de latncia. Durante a fase que precede a instalao de
imunidade especfica, as micobactrias podem se disseminar por via linftica, atravs
dos gnglios regionais, atingindo o canal torcico e a circulao sangnea, envolven-
do vrios rgos e tecidos.7,8
Contudo, os mecanismos que garantem a sobrevivncia dos bacilos no comparti-
mento intracelular no impedem que os macrfagos sejam ativados pelos prprios
bacilos. Os macrfagos ativados tm a capacidade de produzir citocinas que iro
sensibilizar os linfcitos a secretar inteferon-. Esse ativar os prprios macrfagos
a produzirem fator de necrose tumoral-, que desempenha papel importante na forma-
o do granuloma. Os macrfagos ativados processam e apresentam antgenos. A
apresentao de antgeno estabelece o incio da ativao da resposta imune especfica.
Assim, a imunidade celular adquirida surge em 2 a 3 semanas aps a infeco, e,
com ela, o indivduo desenvolve tambm uma resposta de hipersensibilidade do
tipo tardio. Esse mecanismo tem capacidade de destruio tecidual e mata os ma-
crfagos no-ativados onde os bacilos esto se multiplicando, eliminando, dessa
forma, um ambiente propcio ao crescimento bacilar.1,7,8
O surgimento da imunidade celular e da formao de granuloma ao redor do
foco de infeco tecidual bacilar contribui para interromper a progresso da infec-
o.4,8 O bacilo pode sobreviver no cseo slido do granuloma, mas no consegue
se multiplicar nele. Surge o estado de dormncia bacilar, em que o bacilo pode
permanecer vivel por anos, com pouco ou nenhum metabolismo. Entretanto, em
algumas situaes, pode surgir a liquefao do cseo, com progresso do crescimento
bacilar, necrose tecidual e formao de cavidade, o que propicia a perpetuao da
doena em seres humanos.8
Entre 5 e 12% dos indivduos infectados desenvolve tuberculose primria nos dois
anos subseqentes infeco pelo bacilo. O restante dos infectados evolui com quies-
cncia do foco. Em alguns casos, na dependncia de uma srie de fatores, poder
ocorrer a reativao de um desses focos quiescentes e desenvolver-se tuberculose.7
Pneumologia 245

Classificao

Primoinfeco tuberculosa
Todos os fenmenos que ocorrem desde a chegada, pela primeira vez, do bacilo da
tuberculose nos pulmes at o surgimento da imunidade celular e quiescncia da
doena so denominados de primoinfeco tuberculosa.4,7,8
Ao chegar aos alvolos, o bacilo causa uma rpida resposta inflamatria que
envolve macrfagos alveolares residentes e neutrfilos, resultando em depurao
rpida dos bacilos, sem leso visvel ao exame radiolgico de trax. Entretanto, em
alguns casos, pode ocorrer progresso da inflamao e broncopneumonia inespec-
fica. Esse foco pulmonar, em geral nico e perifrico, tem de 1 a 2 mm e chamado
de foco de Ghon. A partir do foco pulmonar, pode ocorrer uma disseminao linftica
at o gnglio satlite. Esse complexo composto de um foco pulmonar e de um gnglio
satlite chamado de complexo primrio ou complexo de Ranke.7,8

Tuberculose primria
Em 5% dos casos, a primoinfeco no contida. H uma liquefao do cseo e
evoluo da doena.1,8
A tuberculose pulmonar primria definida como as manifestaes clnicas da
doena que surgem nos primeiros cinco anos aps a primoinfeco. Em geral, acome-
te a criana ou o adulto jovem. Pode apresentar-se como forma broncopneumnica,
pneumnica, cavitria, atelectsica ou ganglionar (hilar ou mediastinal). Na forma
hematognica, o cseo liquefeito alcana o vaso sangneo, ocasionando uma grave
disseminao miliar. A tuberculose primria tambm pode apresentar-se como forma
extrapulmonar: pleural, pericrdica e meningoenceflica.1,4,7

Tuberculose ps-primria ou do adulto


a forma de tuberculose que ocorre mais tardiamente, depois de cinco anos da primo-
infeco. Em geral, a leso mais circunscrita e de evoluo mais arrastada que as
formas primrias. Apresenta maior reao inflamatria do tipo hipersensibilidade tardia,
desenvolvendo cavitao e fibrose. A origem pode ser tanto endgena, por reativao
de um foco quiescente, quanto exgena, a partir de uma nova contaminao.1,7

Tuberculose latente
Os indivduos infectados pelo M. tuberculosis sem manifestao de doena ativa
so denominados portadores de tuberculose latente. Embora a maior parte desses
pacientes nunca venha a desenvolver tuberculose-doena, cerca de 5 a 15% desses
indivduos podero vir a desenvolver doena ativa ao longo de suas vidas.7
246 Tuberculose

Quadro clnico e radiolgico


O quadro clnico da tuberculose varia amplamente, na dependncia de vrios fatores,
incluindo o stio ou os stios de envolvimento, o estado imunolgico do hospedeiro
e a presena ou ausncia de doena associada. As duas principais categorias de
manifestaes clnicas so: manifestaes sistmicas, relacionadas com a infeco
per se; e manifestaes locais, determinadas pelo rgo ou sistema acometido.9

As manifestaes sistmicas incluem febre, mal-estar, sudorese noturna, fadi-


ga, astenia e perda de peso.9,10

A tuberculose uma doena com fortes componentes sociais e econmicos, de


forma que a probabilidade social da doena deve ser considerada. Pessoas que vivem
em condies precrias de moradia e indivduos procedentes de instituies fechadas,
como presdios, casa de correo para menores, abrigo de idosos e abrigos sociais,
tm uma probabilidade maior da doena. Tambm o relato de contato com pessoa
com tuberculose, em especial quando morador no mesmo domiclio e com exposio
contempornea ao quadro clnico do paciente, constitui forte pista para a doena.1

Tuberculose pulmonar primria


A tuberculose pulmonar primria mais comum em crianas e adolescentes. Ela
pode se apresentar como uma forma clnica aguda e grave (menos freqente) ou
como uma forma clnica lenta e insidiosa (mais comum). 7
Na forma insidiosa, o paciente se apresenta irritadio, com febre baixa, sudorese
noturna, inapetncia e exame fsico inexpressivo. A apresentao radiolgica consti-
tui-se de um foco pulmonar e/ou de um foco ganglionar homolateral. O foco pulmonar
corresponde a uma pequena consolidao pneumnica que acomete mais comumente
a regio mdia dos pulmes e os lobos inferiores. O foco ganglionar envolve mais
freqentemente a regio hilar e o mediastino superior. O crescimento ganglionar
pode causar compresso brnquica, levando a reas atelectsicas.4,7
A tuberculose primria pode se apresentar na criana como uma forma aguda
grave, com disseminao hematognica, levando disseminao pulmonar miliar,
meningoencefalite tuberculosa e tuberculose em outros rgos.4

Tuberculose pulmonar ps-primria


O sintoma mais freqente da tuberculose ps-primria a tosse. No curso inicial da
doena ela pode ser no-produtiva, mas subseqentemente ela se acompanha de
Pneumologia 247

expectorao, cujo aspecto pode ser mucide ou purulento. A dispnia surge na


doena avanada com comprometimento extenso do parnquima pulmonar. A he-
moptise no freqente e tambm se associa doena mais avanada. O exame
fsico no traz contribuio significativa, podendo se auscultar crepitaes na topo-
grafia da rea envolvida.9
Deve-se fazer a busca de casos na comunidade em todas as pessoas que apresentem
tosse e expectorao por trs semanas ou mais.1,2,10 Uma manifestao caracterstica
da tuberculose ps-primria a localizao nos segmentos apicais e superiores dos
lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores. Em 70 a 90% dos
casos, as leses ocupam mais de um segmento. Podem se apresentar como reas de
consolidao mal-definidas, opacidades nodulares focais, ndulos centrolobulares
com aspecto de rvore em brotamento, leses cavitrias e evidncias de disseminao
broncognica.11

Tuberculose miliar
A tuberculose miliar uma forma generalizada da doena que se segue disseminao
hematognica do bacilo a mltiplos stios orgnicos.12 Pode ocorrer na tuberculose
primria ou ps-primria e em pacientes com doena imunossupressora ou no.7
Corresponde a 1 a 2% de todos os casos de tuberculose.12
O intervalo entre a disseminao hematognica e o desenvolvimento do padro
miliar radiologicamente discernvel corresponde provavelmente a seis semanas ou
mais. Quando visveis pela primeira vez, os ndulos tm de 1 a 2 mm de dimetro,
podendo, na evoluo, atingir 3 a 5 mm e confluir formando um aspecto de tempes-
tade de neve. A tomografia computadorizada do trax de alta resoluo pode ser
til no diagnstico de tuberculose miliar em pacientes com radiografias normais ou
perante achados inespecficos. As imagens mostram ndulos geralmente bem-defini-
dos, com 1 a 4 mm de dimetro, que apresentam uma distribuio aleatria e difusa
nos dois pulmes.11
A tuberculose miliar pode ser categorizada clinicamente em forma aguda, em
forma no-reativa ou em forma crptica.7,11 A forma aguda, embora possa ocorrer
em qualquer idade, mais comum em crianas e adultos jovens. Cursa com febre,
anorexia, fraqueza e emagrecimento. Podem ocorrer hepatomegalia (35% dos casos),
envolvimento do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do
tipo eritmato-mculo-ppulo-vesiculosas. Em crianas, pode se manifestar com
febre alta e sudorese noturna profusa. Podem ocorrer hiponatremia, alterao das
transaminases, insuficincia adrenal e, menos freqentemente, evoluo para insu-
ficincia respiratria.7,11
A forma crptica acomete, com mais freqncia pacientes idosos, mas pode ocorrer
em qualquer idade. Tem poucas manifestaes sistmicas e apresenta febre baixa.
de difcil diagnstico e de evoluo crnica. causada por liberao recorrente de
248 Tuberculose

bacilos a partir de um foco clinicamente silencioso. O foco responsvel pode se


localizar nos rins, no sistema geniturinrio, nos ossos, no abdome ou nos linfonodos
mediastinais.7,11
A forma no-reativa rara. Caracteriza-se pela formao de abscessos com grande
quantidade de bacilos sem resposta granulomatosa. Pode envolver fgado, bao,
medula ssea, pulmes ou rins. Cursa com sndrome sptica. Geralmente est associa-
da a sndrome da imunodeficincia humana adquirida (AIDS), linfoma, doenas
hematolgicas, uso crnico de corticide, diabete melito ou idade avanada.11

Tuberculose pleural
Embora o espao pleural esteja dentro do trax, a tuberculose pleural considerada
doena extrapulmonar. Mais freqentemente, a pleura envolvida pela reativao
de um pequeno granuloma pulmonar junto superfcie pleural, que necrosa, rompe
e semeia o espao pleural com os bacilos. A apresentao radiolgica de uma
doena aguda com febre e dor pleurtica. Radiologicamente, o derrame pleural em
geral se associa com anormalidades parenquimatosas pulmonares, porm em 30%
dos casos ele manifestao radiolgica isolada.4,9

Outras formas de tuberculose extrapulmonar


Alm da pleura, a tuberculose pode envolver vrios outros stios, como sistema
nervoso central, sistema linftico, sistema geniturinrio, sistema sseo e articular,
pericrdio, adrenais, peritnio, fgado e bao. Isso pode ocorrer na presena ou no
de envolvimento pulmonar simultneo.9

Diagnstico
As ferramentas diagnsticas para o diagnstico da tuberculose ativa incluem a suspei-
ta clnica, o exame radiolgico, a pesquisa direta do bacilo lcool-cido resistente
(BAAR), a cultura para micobactria, os mtodos de amplificao do cido nuclico
e, por ltimo, a resposta ao tratamento.13

Tuberculose pulmonar
Todos os pacientes (adultos, adolescentes e crianas) com suspeita de tuberculose
pulmonar, capazes de produzir escarro, devem ter pelo menos duas, e preferencial-
mente trs, amostras de escarro obtidas para pesquisa de BAAR. Quando possvel,
pelo menos uma das amostras deve ser obtida pela manh.10 A sensibilidade do
escarro espontneo varia de 34 a 80%. mais elevada na presena de doena cavitria
Pneumologia 249

pulmonar.13 Deve-se salientar que um melhor rendimento diagnstico do escarro


espontneo est fortemente associado com os cuidados com a coleta da amostra,
como orientao adequada ao paciente e ateno qualidade e ao volume.2
O diagnstico laboratorial definitivo de tuberculose somente possvel pela cultura
de espcime clnico, acompanhada de testes adicionais que permitam a identificao
da espcie isolada. A sensibilidade da cultura varia de 80 a 93% e a sua especificidade
de 98%.13 O meio mais utilizado o de Lwenstein-Jensen, que um meio slido
base de ovo. O tempo necessrio para o resultado da cultura nesse meio varia de 3 a 8
semanas. Outros meios de cultura slidos so o Middlebrook 7H10 e 7H11, e lquidos
o Middlebrook 7H12. O crescimento da micobactria mais rpido no meio lquido.
Existem, ainda, mtodos de deteco indireta do M. tuberculosis que utilizam meio
lquido e sistema automatizado ou semi-automatizado, permitindo a deteco diag-
nstica em um perodo ainda mais rpido, que varia de uma a trs semanas, porm no
permitindo a identificao morfolgica da colnia.7 Entretanto, a cultura tem um custo
elevado e sua utilizao fica reservada a situaes especiais:2

casos pulmonares suspeitos e negativos baciloscopia.


amostras paucibacilares e extrapulmonares.
todos os casos de retratamento, posterior falncia bacteriolgica aps o RHZ,
recidiva da doena ou reincio aps abandono (sempre com teste de sensibilidade).
casos de HIV/AIDS.
suspeita de resistncia a drogas.
suspeita de micobacteriose no-tuberculosa.

As tcnicas de amplificao de cidos nuclicos utilizam seqncias especficas


do microrganismo e constituem-se em instrumentos diagnsticos promissores de
tuberculose. Elas podem ser aplicadas amostra clnica e compreendem as seguintes
alternativas: reao em cadeia da polimerase (do ingls polymerase chain reaction
PCR), amplificao mediada por transcrio, amplificao por deslocamento de
fita e reao em cadeia da ligase. Apesar dessas tcnicas apresentarem elevadas
sensibilidade (95%) e especificidade (98%) em amostra com baciloscopia positiva,
o seu rendimento diagnstico inferior nas amostras com baciloscopia negativa.
Portanto, no momento, as tcnicas de biologia molecular descritas no devem ser
utilizadas na rotina diagnstica da tuberculose, nem substituir a cultura.2
A tcnica de coleta denominada escarro induzido constitui-se na obteno de
amostra de escarro utilizando a nebulizao ultra-snica de soluo salina hipertnica
a 3%.2,13 o procedimento com melhor custo-benefcio para o diagnstico de tubercu-
lose pulmonar em pacientes sem produo de escarro ou com baciloscopias do escarro
espontneo negativas. O material obtido na induo do escarro deve ser encaminhado
para pesquisa direta de BAAR e para cultura. O seu uso recomendado precedendo
estudos invasivos como a fibrobroncoscopia. Uma observao muito importante
250 Tuberculose

que, na realizao desse procedimento, devem ser seguidas rigorosamente as normas


de biossegurana quanto ao ambiente e quanto proteo respiratria individual
para os profissionais de sade.2,13
Uma vez que o rendimento diagnstico do escarro induzido semelhante ao
lavado broncoalveolar, a broncoscopia na tuberculose, associada ou no bipsia
transbrnquica, estaria indicada nas seguintes situaes:2

baciloscopia do escarro induzido negativa.


suspeita de outra doena pulmonar que no tuberculose.
presena de doena que acomete difusamente o parnquima pulmonar.
suspeita de tuberculose nedobrnquica.
pacientes imunodeprimidos, particularmente infectados pelo HIV.

Tuberculose pulmonar na criana


A tuberculose pulmonar na criana, em geral, paucibacilar. A baciloscopia e a
cultura do escarro (quando o paciente capaz de produzir escarro) e do aspirado
gstrico so negativas na maioria dos casos. Isso torna a abordagem diagnstica da
tuberculose primria difcil. O diagnstico geralmente presuntivo, com base em
dados epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos.4,7

Tuberculose pleural
Na suspeita de derrame pleural tuberculoso, a toracocentese diagnstica um proce-
dimento indispensvel para o estabelecimento do diagnstico. O aspecto do lquido
pleural amarelo citrino ou amarelo turvo, mas raramente hemorrgico. A anlise
do lquido pleural mostra um exsudato com predomnio de linfcitos (acima de
75%) e com clulas mesoteliais inferiores a 5%. O rendimento da pesquisa de BAAR
no lquido pleural se aproxima de zero, com sensibilidade mxima de 5%. A cultura
do lquido pleural tem um rendimento de 10 a 35%, enquanto o rendimento da
cultura do fragmento pleural obtido por bipsia com agulha de 40 a 65%. A bipsia
com agulha e o estudo histopatolgico tm sensibilidade de 80 a 85%. O achado de
granuloma com necrose caseosa, encontrado em 60 a 85% dos casos, indica com
altssima probabilidade a etiologia tuberculosa. A dosagem da enzima adenosina
deaminase (ADA) de utilidade comprovada para o diagnstico do derrame pleural
tuberculoso em reas de alta prevalncia da doena. O valor discriminatrio para a
dosagem da ADA, no diagnstico de tuberculose pleural, de 40 UI/L (mtodo de
Giusti). O escarro induzido pode contribuir para o diagnstico, mesmo na ausncia
de leso pulmonar ao exame radiolgico convencional do trax. A sensibilidade da
baciloscopia e/ou cultura do escarro induzido nos pacientes com tuberculose pleural
Pneumologia 251

de 30 a 60%. aceitvel o tratamento antituberculose para um derrame pleural


diante de: presena de um exsudato, predomnio de linfcitos, presena de clulas
mesotaliais < 5% na citometria quantitativa e ADA > 40 UI/L.2

Outras formas extrapulmonares


A investigao diagnstica da tuberculose extrapulmonar mais difcil e requer,
muitas vezes, um procedimento diagnstico invasivo com obteno de fluidos ou
tecido para pesquisa de BAAR e cultura para micobactria.14

Tuberculose latente
O diagnstico da infeco tuberculosa ou tuberculose latente tem sido feito h muitos
anos por meio do teste tuberculnico. Apesar das limitaes de baixa sensibilidade
no imunodeprimido e das reaes cruzadas com a vacinao pelo BCG e por infeces
por micobactrias no-tuberculosas, ainda o teste disponvel para a prtica clnica.
Mais recentemente, algumas tcnicas diagnsticas que detectam a produo do in-
terferon- oriundos dos linfcitos T do sangue perifrico ativados por antgenos
especficos tm demonstrado resultados promissores para o diagnstico da tubercu-
lose latente.15 fundamental que, nesse processo diagnstico, seja descartada doena
ativa, por meio da avaliao clnica, quadro radiolgico e exames baciloscpicos e
culturais para micobactrias.2

Tratamento
A tuberculose est includa entre as doenas de notificao compulsria em todo o
territrio nacional, sendo estabelecido como mecanismo de notificao o Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (SINAN).1
No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da tuberculose so
padronizados pelo Ministrio da Sade e fornecidos pelo Sistema nico de Sade.1

Esquema I
O denominado esquema I inclui uma fase de tratamento de dois meses com rifampi-
cina (R), hidrazida (H) e pirazinamida (Z), seguido de uma segunda fase de tratamento
de quatro meses com RH. Est indicado em todos os pacientes virgens de tratamento
(pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa) ou em pacientes
que fizeram tratamento por menos de 30 dias, exceto os pacientes com a forma
meningoenceflica da doena.1,2
252 Tuberculose

Esquema II
O denominado esquema II inclui uma fase de tratamento de dois meses com RHZ,
seguido de uma segunda fase de tratamento de sete meses com RH. Est indicado
nas formas meningoenceflicas da doena. Nesse esquema, as doses preconizadas
so: R = 10 a 20 mg/kg (mximo de 600 mg/dia), H = 10 a 20 mg (mximo de 400
mg/dia) e Z = 35 mg/dia (mximo 2.000 mg/dia). Recomenda-se, ainda, corticoste-
rides por um perodo de um a quatro meses a partir do tratamento.1,2

Esquema alternativo para hepatotoxicidade


As drogas utilizadas nos esquemas I e II tm risco de hepatotoxicidade. Em pacientes
com mais de 35 anos ou na presena de sintomas, o tratamento deve ser monitorado
por meio da dosagem das transaminases, em especial pela alanina aminotransferase
(ALT), previamente denominada transaminase piruvato glutmica (SGPT). O trata-
mento dever ser interrompido quando os valores da ALT aumentarem mais de trs
vezes o limite da normalidade com presena de sintomas, quando os valores da ALT
aumentarem mais de cinco vezes na ausncia de sintomas ou quando na presena de
ictercia.16 Se, aps a interrupo do tratamento, houver normalizao das enzimas
hepticas e resoluo dos sintomas, pode-se reintroduzir o esquema droga a droga,
com intervalo de trs dias entre elas. Na impossibilidade de reintroduo do esquema
I, ele ser substitudo por um esquema alternativo: estreptomicina (S), isoniazida
(H) e etambutol (E) por 3 meses e HE por 9 meses; ou S, ofloxacina (Ofx) e E por
3 meses e SOfxE e OfxE por 9 meses.2

Esquema III
O denominado esquema III inclui uma fase de tratamento de dois meses com SZE e
etionamida (Et), seguida de uma segunda fase de nove meses de EEt. o esquema
recomendado em caso de falncia ao esquema I. Entende-se por falncia a persistncia
da positividade do escarro ao final do tratamento. Nessa situao, recomenda-se
fortemente a realizao de cultura e de teste de sensibilidade s drogas antes do
incio do tratamento.1,2

Esquema para multirresistncia


Os pacientes com diagnstico de tuberculose multirresistente devero ser encaminha-
dos aos centros de referncias dos respectivos estados onde sero avaliados e recebe-
ro um esquema padronizado pelo Ministrio da Sade, que inclui: amicacina, teri-
zidona/cicloserina, Ofx, E e Z. O esquema tem 18 meses de durao.17
Pneumologia 253

Conduta na co-infeco tuberculose-HIV


O tratamento dos pacientes infectados por HIV no difere daquele preconizado
para pacientes no-infectados, sendo recomendados, portanto, os mesmos medica-
mentos e esquemas posolgicos, com a mesma durao.2

Preveno
Existem duas medidas preventivas eficazes contra a tuberculose: a vacinao com
BCG e a quimioprofilaxia.1
O BCG protege contra as manifestaes graves da primoinfeco como a dissemi-
nao hematognica e a meningoencefalite, mas no evita a infeco tuberculosa. No
protege as pessoas j infectadas, devendo ser administrada em crianas logo ao nascer.1
A quimioprofilaxia feita mediante a administrao de H na dose de 5 mg/kg
(adulto) ou 10 mg/kg (criana) at o total mximo de 300 mg ao dia, por via oral,
durante seis meses. A quimioprofilaxia primria (no-infectados) est indicada em
recm-nascidos com contato com adultos que apresentam a doena ativa. Deve ser
administrada por trs meses, quando se repete o teste tuberculnico. Se o resultado
for forte reator, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses. Se nega-
tivo, interrompe-se o uso da droga e aplica-se a vacina BCG.
A quimioprofilaxia secundria, tambm chamada de tratamento da tuberculose
latente, est indicada nas seguintes situaes:1,2

menores de 15 anos, no-vacinados com BCG, com contato de tuberculose pulmo-


nar bacilfera e com teste tuberculnico forte reator.
indivduos com viragem tuberculnica (aumento 10 mm) recente (intervalo de
12 meses).
indivduo indgena com teste tuberculnico forte reator ou com contato com tu-
berculose bacilfera.
indivduos com teste tuberculnico forte reator e com condies de risco associa-
das: alcoolismo, diabete, silicose, sarcoidose, neoplasias, doena renal crnica,
linfoma, uso de droga imunossupressora.
indivduos infectados com HIV positivo e teste tuberculnico 5 mm, sem evidn-
cia de doena.

Deve-se salientar que, para administrar a quimioprofilaxia secundria, funda-


mental que se exclua a tuberculose-doena: os indivduos no devem ter sintomas
respiratrios, no devem ter alteraes radiolgicas nem achados extrapulmonares
sugestivos de tuberculose ativa.1,2
254 Tuberculose

Prognstico
A quimioterapia moderna para tuberculose, se corretamente prescrita e administrada,
pode curar 98 a 99% dos casos nunca tratados e com cepa de M. tuberculosis sen-
svel a todos os medicamentos.1
Entretanto, fontes do Ministrio da Sade mostram que, no Brasil, 72,2% dos
pacientes recebem alta por cura, 11,7% abandonam o tratamento e 7% morrem por
tuberculose. Esses nmeros esto distantes das metas internacionais estabelecidas
pela Organizao Mundial de Sade e pactuadas pelo governo brasileiro de curar
85% dos casos estimados.2

Lembretes
papel de todo o profissional de sade no apenas considerar a possibilidade de
uma determinada demanda a seu consultrio ser uma pessoa com tuberculose,
mas agir de forma ativa na busca de pessoas doentes em vrias circunstncias de
alta probabilidade. Isso inclui as aes citadas a seguir:
Busca na comunidade de todas as pessoas com tosse e expectorao por mais
de trs semanas.
Busca da demanda de casos respiratrios, interrogando todas as pessoas que
procuram os servios de sade sobre a presena de tosse e expectorao por
mais de trs semanas.
Busca entre os contatos, avaliando todas as pessoas, parentes ou no, que
coabitam com um paciente com tuberculose.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
Pneumologia 255

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 27 anos de idade, solteira, profissional da rea da sade. Pre-
viamente hgida. Histria de tosse h quatro semanas e percepo de sibilncia localizada na face
anterior do hemitrax esquerdo, acompanhada de sudorese noturna. Nunca foi fumante. Histria de
exposio profissional a tuberculose.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos,
sem sopros. Aparelho respiratrio: mrmurio vesicular normalmente distribudo; presena de sibilos
localizados no tero superior do hemitrax esquerdo. Abdome: sem alteraes.

Exames complementares
Radiograma de trax (Figura 16.1A) mostrava focos de consolidaes heterogneas no lobo su-
perior esquerdo. Hemograma dentro da normalidade. Velocidade de sedimentao globular de 33
mm na primeira hora. HIV no reagente. Teste de Mantoux com 11 mm de endurao (exame
prvio de um ano atrs era 0 mm). No apresentava escarro espontneo para exame.
Foi realizada coleta de escarro por induo, cujo resultado mostrou pesquisa de BAAR negativa
nas trs amostras obtidas.
A TC de trax (Figura 16.1B) mostrava leses nodulares e opacidades centrolobulares com aspecto
de rvore em brotamento no lobo superior esquerdo. Em alguns ndulos, havia reas de baixa
atenuao que poderiam corresponder a broncogramas areos ou pequenas cavidades.
Realizada fibrobroncoscopia, que mostrou estenose inflamatria do brnquio do segmento anterior
do lobo superior esquerdo. A pesquisa de BAAR no lavado broncoalveolar foi negativa. O exame

A B

Figura 16.1 Radiograma de trax mostra focos de consolidaes heterogneas no lobo superior
esquerdo (A). A TC de trax mostrava leses nodulares e opacidades centrolobulares com aspecto
de rvore em brotamento no lobo superior esquerdo (B).
256 Tuberculose

citopatolgico foi negativo para clulas malignas e o citolgico diferencial mostrou 75% de neutr-
filos.
Logo aps a realizao dos exames, foi iniciado tratamento de prova para tuberculose pulmonar
com esquema RHZ.
Trinta dias aps a realizao dos exames, as culturas do escarro induzido e do lavado broncoalveolar
foram positivas para Mycobacterium sp.
A paciente evoluiu bem, com resoluo clnica e radiolgica completa das alteraes, recebendo
alta por cura.
Concluso: tuberculose pulmonar.

Perguntas
1. O que permitiu a suspeita de tuberculose nesta paciente?
2. Era necessria a fibrobroncoscopia?
3. Como se explica a pesquisa de BAAR negativa no escarro induzido e no lavado broncoal-
veolar?
4. Por que o diagnstico tuberculose?
5. O tratamento de prova deveria ser institudo ou se deveria aguardar at a liberao das
culturas?

Respostas
1. A presena de tosse por mais de trs semanas, a presena de sudorese noturna, o relato de
exposio profissional tuberculose, a converso do teste tuberculnico de no-reator para
reator forte no intervalo de um ano e os achados radiolgicos e tomogrficos sugestivos da
doena.
2. Embora no fosse um exame obrigatrio nesse contexto clnico, a fibrobroncoscopia forne-
ceu subsdios adicionais em excluir outras doenas, permitindo a instituio do tratamento
de prova para tuberculose com mais segurana, at que os exames culturais para micobac-
trias estivessem disponveis.
3. Os achados clnicos e de imagem configuram um infiltrado precoce, sem cavitao ostensiva.
Essa leso, em geral, paucibacilar no paciente imunocompetente. Nessa situao, a cultura
para micobactria tem uma sensibilidade maior para o diagnstico do que a pesquisa de BAAR.
4. Diante do quadro clnico e radiolgico sugestvel, a identificao do M. tuberculosis em
cultura de secreo respiratria confirma o diagnstico.
5. O quadro clnico e os exames complementares do caso descrito evidenciavam uma alta
probabilidade de tuberculosa ativa. Assim, mesmo a paciente sendo imunocompetente, o
tratamento deveria ser institudo sem demora, evitando a progresso da doena e o contgio
de outras pessoas.
Pneumologia 257

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258 Tuberculose

17. Brasil; Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em Sade; Centro de Referncia Professor
Hlio Fraga. Tuberculose multirresistente: guia de vigilncia epidemiolgica (verso preliminar).
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Captulo 17

Bronquiectasias
Paulo de Tarso Roth Dalcin
Jos Wellington Alves dos Santos

Introduo
As bronquiectasias constituem uma doena pulmonar crnica, muito prevalente nos
pases em desenvolvimento, que pode prejudicar de forma significativa a qualidade
de vida dos indivduos com essa condio. Uma parcela considervel dessas pessoas
apresenta perda acelerada da funo pulmonar, progresso para insuficincia respira-
tria e morte prematura. Uma abordagem sistemtica do diagnstico e do tratamento
pode melhorar a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes.1,2

Definio
O termo bronquiectasia refere-se dilatao anormal e irreversvel dos brnquios
causada pela destruio dos componentes elstico e muscular de suas paredes. No
uma doena per se, mas representa o estgio avanado de diversos processos
patolgicos.3

Epidemiologia
A incidncia de bronquiectasias tem diminudo progressivamente, principalmente
nos pases industrializados. Essa reduo est nitidamente associada introduo
da antibioticoterapia, que tornou bem menos freqentes as bronquiectasias de origem
ps-infecciosa. Atualmente, nos pases desenvolvidos, a maior parte das bronquiec-
tasias atribuda a doenas sistmicas. Entretanto, em pases em desenvolvimento
ou em comunidades de baixa renda, as bronquiectasias ps-infecciosas continuam
sendo um problema importante de sade pblica.1,2
260 Bronquiectasias

Patologia e patognese
Macroscopicamente, as vias areas envolvidas por bronquiectasias tornam-se dilata-
das, tortuosas, flcidas e parcialmente obstrudas por secrees purulentas. As vias
areas perifricas podem estar inflamadas e preenchidas por secrees decorrentes
da obstruo mais proximal. A longa durao do processo obstrutivo pode ocasionar
a substituio das pequenas vias areas por processo fibrtico acelular.4
Microscopicamente, parte das vias areas afetadas se torna espessa por edema e
clulas inflamatrias, enquanto outras reas de mucosa apresentam eroses, lceras
e at mesmo formao de abscesso. A inflamao persistente pode levar metaplasia
escamosa. Podem ocorrer broncomalacia, hipertrofia muscular e intensa neovascu-
larizao de artrias brnquicas. Embora o processo envolva primariamente as vias
areas, as pneumonias recorrentes podem comprometer o parnquima pulmonar
com inflamao, edema, fibrose e distoro da arquitetura alveolar.4,5
Os trs mecanismos mais importantes que contribuem para a patognese das
bronquiectasias so a infeco, a obstruo das vias respiratrias e a fibrose peri-
brnquica. Esses mecanismos podem sobrepor-se ou agir isoladamente durante o
processo patognico. Em muitos casos, a infeco est presente em algum momento
da evoluo da doena, porm no est claro at que ponto pode ser considerada
como causa ou efeito das bronquiectasias.2
Ainda que esse processo patognico possa variar conforme a origem das bron-
quiectasias, a dilatao anormal de brnquios e bronquolos resulta de um crculo
vicioso que envolve infeco transmural, inflamao e liberao de mediadores
inflamatrios. A resposta inflamatria envolve o recrutamento de neutrfilos e lin-
fcitos T, que secretam enzimas (p. ex., elastases, colagenases). H tambm secreo
de elastases, colagenase e outras substncias pelos neutrfilos recrutados. Os macr-
fagos e as clulas epiteliais das vias areas liberam substncias qumicas como
interleucina-8, fator de necrose tumoral e prostanides, que influenciam a migrao
de clulas. O resultado final da inflamao na parede brnquica a destruio de
suas camadas elstica e muscular, levando s caractersticas dilataes das bron-
quiectasias. A distoro brnquica originada desse processo ir proporcionar ainda
maior obstruo e reteno de secreo, aumentando o processo infeccioso.1,4

Apresentao e classificao
As bronquiectasias podem apresentar-se de dois modos, como um processo focal
ou como um processo difuso. As bronquiectasias focais envolvem um segmento ou
lobo pulmonar e, geralmente, esto associadas a uma obstruo localizada das vias
areas que pode ser ocasionada por bloqueio luminal (corpo estranho, tumor de
crescimento lento), compresso extrnseca por linfonodomegalia (sndrome do lobo
mdio) ou por distoro brnquica (aps resseco lobar). As bronquiectasia difusas
Pneumologia 261

envolvem significativas pores de ambos os pulmes e costumam estar associadas


a doenas sistmicas.2,4
Reid classificou as bronquiectasias em trs categorias, de acordo com os achados
patolgicos e broncogrficos: bronquiectasias cilndricas, nas quais os brnquios
esto consistentemente alargados; bronquiectasias varicosas, nas quais existem cons-
tries em segmentos de bronquiectasias cilndricas, causando uma irregularidade
que lembra as veias varicosas; bronquiectasias saculares ou csticas, nas quais a
dilatao aumenta em direo periferia pulmonar, determinando uma estrutura em
formato de balo. Embora a classificao de Reid seja til para a descrio radiolgica
do processo, ela no tem significado clnico, fisiopatolgico ou epidemiolgico.5

Etiologia
As bronquiectasias constituem uma via final comum a uma variedade de doenas
respiratrias e de doenas sistmicas.5,6 Nos pases em desenvolvimento, onde a incidn-
cia de infeco respiratria grave na infncia ainda observada, as causas ps-infec-
ciosas de bronquiectasias so muito freqentes. Nos pases desenvolvidos da Europa
e Amrica do Norte, a principal causa de bronquiectasias a fibrose cstica (FC).2 O
Quadro 17.1 apresenta as principais condies associadas com bronquiectasias.

Diagnstico
A avaliao diagnstica envolve a identificao das bronquiectasias, a busca da
causa etiolgica e a avaliao da gravidade da doena.2

Diagnstico de bronquiectasias
Os pacientes com bronquiectasias podem ter sintomas decorrentes do processo bron-
quiectsico ou da doena subjacente.4 O quadro bronquiectsico pode se apresentar
clinicamente como uma doena indolente, como uma doena supurativa ou como
doena com hemoptise.2
A apresentao como uma doena indolente envolve o fato de que as bronquiec-
tasias podem ser encontradas em indivduos assintomticos ou em pacientes com
tosse apenas leve. A caracterizao desse grupo de pacientes foi resultado do avano
no diagnstico radiolgico por imagem, que tornou mais fcil a identificao de
graus menores de bronquiectasias, ampliando o diagnstico da doena.2
Os pacientes com doena supurativa (bronquiectasias midas) apresentam tosse
e expectorao crnicas. A expectorao pode ter aspecto varivel (mucide, muco-
purulento ou purulento). Podem ocorrer episdios de exacerbao, caracterizados
por aumento do volume e da purulncia da expectorao e comprometimento sist-
262 Bronquiectasias

Quador 17.1
Condies associadas a bronquiectasias

Ps-infecciosa Imunomodulao (aps


Infeces bacterianas (Bordetella transplante)
pertussis, Pseudomonas sp., Vrus da imunodeficincia
Haemophilus sp., Klebsiella sp., humana (HIV)
Staphylococcus aureus)
Tuberculose Obstruo brnquica localizada
Infeces pelo complexo Aspirao de corpo estranho
Mycobacterium avium Neoplasia de crescimento lento
Aspergillus sp. (benigna ou maligna)
Infeces virais (adenovrus, Compresso extrnseca por
sarampo, Influenza) linfonodomegalia

Seqela de inalao txica ou aspirao


Condies congnitas Cloro
Discinesia ciliar primria Herona
Fibrose cstica Aspirao de contedo gstrico
Deficincia de 1-antitripsina
Traqueobroncomegalia (sndrome Condies reumatolgicas
de Mounier-Kuhn) Artrite reumatide
Deficincia de cartilagem (sndrome Lpus eritematoso sistmico
de Williams-Campbell) Sndrome de Sjgren
Sndrome de Marfan Policondrite recidivante
Seqestro broncopulmonar
Outras
Imunodeficincia Doena inflamatria intestinal
Primria (retocolite ulcerativa ou doena de
Hipogamaglobulinemia Crohn)
Deficincia seletiva de IgA Sndrome de Young (discinesia
Deficincia seletiva de IgG ou de ciliar secundria)
suas subclasses Sndrome das unhas amarelas
Secundria Fstula brnquica
Leucemia linfoctica crnica
Idiopticas
Quimioterapia

mico, como febre, fraqueza e perda de peso. A hemoptise pouco freqente, po-
dendo ocorrer em pequena quantidade (escarro hemtico ou estrias de sangue no
escarro) nas exacerbaes. A dispnia no um achado universal, podendo ser obser-
vada em pacientes com doena extensa ou nas exacerbaes. s vezes, a dispnia
est associada sibilncia. Ao exame fsico, podem ser auscultados rudos adventcios
como crepitantes, roncos ou sibilos, que constituem uma pista para o diagnstico. O
principal diagnstico diferencial diante desses achados a bronquite crnica. O
hipocratismo digital um achado varivel, dependendo da causa.4,5
Pneumologia 263

Os pacientes com doena associada hemoptise geralmente apresentam bron-


quiectasias decorrentes de tuberculose pulmonar. A tosse e a expectorao no so
achados clnicos dominantes (bronquiectasias secas). O quadro clnico caracteri-
zado por hemoptises recorrentes, em geral de pequeno volume. Entretanto, como o
sangramento pode se originar do sistema arterial brnquico ou de anastomoses bron-
copulmonares, a hemoptise pode ser macia e ameaadora vida.1
O exame radiolgico convencional do trax tem sensibilidade de 88% e especi-
ficidade de 74% para o diagnstico de bronquiectasias. No passado, devido maior
prevalncia dos casos graves da doena, as radiografias dos pacientes que tinham
bronquiectasias geralmente eram anormais. Como resultado da diminuio do n-
mero de pacientes portadores de doena grave (pelo menos nos pases desenvolvidos)
e da disponibilidade da tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) para
identificar casos relativamente leves de bronquiectasias, trabalhos mais recentes
mostraram que a radiografia freqentemente normal ou mostra achados inespec-
ficos.7
Vrias anormalidades radiolgicas caracterizam as bronquiectasias, incluindo as
seguintes:8

Sinais diretos:
opacidades lineares paralelas (em trilho de trem), representando paredes
brnquicas espessadas;
opacidades tubulares, representando brnquios cheios de muco;
opacidades em anel ou espaos csticos, algumas vezes contendo nveis hi-
droareos.
Sinais indiretos:
aumento da trama e perda da definio da trama pulmonar em reas segmenta-
res do pulmo, resultantes de fibrose peribrnquica e, em menor extenso,
de secrees retidas;
aglomerao de trama vascular pulmonar, indicando a quase invarivel perda
de volume associada a essa condio;
evidncias de oligoemia como resultado da reduo da perfuso da artria
pulmonar;
sinais de hiperinsuflao compensatria do pulmo remanescente.

Com base nas evidncias atuais, geralmente a TCAR aceita como exame por
imagem de escolha na confirmao da existncia de bronquiectasias, bem como na
determinao de sua extenso. A TCAR apropriada para a investigao de bron-
quiectasias aquela que utiliza uma janela de 1 a 1,5 mm, a cada 1 cm, com tempo
de aquisio de 1 segundo, reconstruda com o uso de um algoritmo de freqncia
espacial elevada durante inspirao mxima. A tomografia computadorizada espiral
pode acrescentar eficcia diagnstica, pois reduz o artefato decorrente do movi-
mento, mas requer uma dose mais elevada de radiao.1,8
264 Bronquiectasias

Os achados tomogrficos sugestivos incluem os seguintes:1,8

dimetro brnquico interno maior que 1,5 vezes o dimetro da artria pulmonar
adjacente;
ausncia de afunilamento brnquico, definido como um brnquio que tem o mes-
mo dimetro do brnquio que o originou, por uma distncia maior que 2 cm;
visualizao de brnquio na periferia de 1 cm a partir da pleura costal;
visualizao de brnquios adjacentes pleura mediastinal;
espessamento de paredes brnquicas;
constries varicosas ao longo das vias areas;
formao cstica ao final de um brnquio.

A broncografia serviu, durante muitos anos, como padro na demonstrao da


presena e extenso das bronquiectasias. Foi substituda pela TCAR por causa dos
riscos de reao alrgica ao contraste broncogrfico (que variava de broncoespasmo
secundrio ao iodo at anafilaxia e morte) e ao dficit temporrio da ventilao e
das trocas gasosas. No entanto, tem sido sugerido que a broncografia seletiva, reali-
zada por meio de um broncoscpio de fibra ptica, com a utilizao de contraste
no-inico isosmolar, pode ser til em casos selecionados. Essa tcnica ficaria re-
servada para pacientes com hemoptise recorrente com TCAR normal ou com alte-
raes questionveis.1,8
A broncoscopia no tem valor para o diagnstico direto de bronquiectasias, mas
pode ser til na identificao de leso obstrutiva responsvel por bronquiectasias
segmentares localizadas, na identificao de segmentos broncopulmonares bron-
quiectsicos responsveis por hemoptise recorrente e na obteno de material para
estudo microbiolgico.1

Diagnstico da causa etiolgica

A investigao intensiva de pacientes com bronquiectasias leva identificao


de um ou mais fatores causais em 47% dos casos.6

Na busca etiolgica, a pista diagnstica pode ser obtida pesquisando-se os seguin-


tes aspectos da histria: infeco respiratria complicada na infncia (coqueluche,
sarampo ou pneumonia), tuberculose no passado, predisposio a infeces no-
respiratrias (indicativa de possvel deficincia imunolgica), atopia ou asma, doena
do tecido conjuntivo, sintomas de refluxo gastresofgico, infertilidade, histria fa-
miliar de imunodeficincia ou infeco pulmonar, alm de fatores de risco para
infeco com o HIV.6
Pneumologia 265

Os exames radiolgicos e tomogrficos do trax podem sugerir a etiologia das


bronquiectasias. Enquanto bronquiectasias localizadas sugerem obstruo brnquica
focal das vias areas como causa etiolgica, bronquiectasias difusas sugerem doena
sistmica. A distribuio das bronquiectasias predominantemente nos lobos superio-
res sugere FC, aspergilose broncopulmonar alrgica ou seqela de tuberculose como
etiologia. J a distribuio no lobo mdio ou na lngula sugere infeco pelo com-
plexo Mycobacterium avium.8
Exames de avaliao primria incluem hemograma completo, exames do escarro
(Gram, cultural, pesquisa de bacilo lcool-cido resistente, cultural para micobac-
trias, pesquisa direta e cultural para fungos) e dosagens sricas de IgG, IgM e IgA.
Exames de avaliao secundria incluem fator reumatide, dosagem srica de IgE,
precipitinas para Aspergillus sp., testes cutneos para Aspergillus sp., subclasses de
IgG, dosagem de 1-antitripsina, dosagem de eletrlitos no suor, fibrobroncoscopia,
testes de funo ciliar (teste da sacarina, bipsia de mucosa nasal ou brnquica para
microscopia eletrnica e avaliao do batimento ciliar), pHmetria esofgica de 24
horas, sorologia para HIV e investigao do trato digestivo (colonoscopia, enema
baritado ou imagem do intestino delgado).1,2,4,6.

Avaliao da gravidade
A avaliao da gravidade das bronquiectasias pode ser realizada pelo quadro clnico,
pela extenso tomogrfica e pela funo pulmonar.2 Alguns dados clnicos podem
ser marcadores da atividade da doena. Os indicadores mais utilizados so o volume
de expectorao, a freqncia de exacerbaes e a recorrncia de hemoptise. O
volume dirio de expectorao correlaciona-se com mediadores pr-inflamatrios
in vivo e apresenta implicaes na avaliao de qualidade de vida (maiores volumes
dirios de expectorao implicam pior qualidade de vida). A freqncia de exacer-
baes correlaciona-se diretamente com a freqncia de atendimentos mdicos, e a
freqncia de internaes, inversamente com o escore de qualidade de vida. A re-
corrncia de hemoptise pode constituir um importante problema e at trazer risco
de morte nos casos de sangramento volumoso, exigindo tratamento especfico.2
O dano estrutural pulmonar pode ser avaliado pela TCAR, que determina o nmero
de segmentos broncopulmonares envolvidos e a porcentagem de envolvimento lobar.8
O grau de prejuzo na avaliao funcional pulmonar depende no s da natureza e
extenso da anormalidade morfolgica causal, mas tambm das condies clnicas
associadas. O tabagismo pode piorar a funo pulmonar e acelerar o padro obstru-
tivo. A espirometria geralmente mostra uma limitao do fluxo areo, com volume
expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) reduzido, capacidade vital forada
(CVF) normal ou pouco reduzida e reduo da relao VEF1/CVF. A reduo na
CVF pode indicar que as vias areas esto bloqueadas por muco, que elas esto
colapsadas ou que h pneumonia associada.5
266 Bronquiectasias

Tratamento
Os objetivos do tratamento das bronquiectasias so evitar ou limitar dano adicional
ao parnquima pulmonar, prevenir ou reduzir a freqncia de exacerbaes e manter
uma boa qualidade de vida.1,2,5
A base do tratamento das bronquiectasias inclui tratar a causa especfica, adminis-
trar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga microbiana,
reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica, controlar
a hemorragia brnquica e remover cirurgicamente segmentos ou lobos extremamente
danificados que possam constituir foco de infeco ou sangramento. Outras re-
comendaes gerais envolvem ainda manter boa nutrio, realizar atividade fsica
regular e evitar o tabagismo.1,2,5

Tratamento especfico
A identificao de uma causa especfica das bronquiectasias s tem implicaes
teraputicas e prognsticas em 15% dos pacientes. Alm disso, pacientes com bron-
quiectasias estabelecidas podem piorar progressivamente, independentemente da
causa bsica da doena, devido autoperpetuao do processo patognico das bron-
quiectasias (infeco inflamao leso tecidual).6
A reposio de imunoglobulina efetiva em controlar infeces nos pacientes
com hipogamaglobulinemia. Os corticosterides sistmicos esto indicados na as-
pergilose broncopulmonar alrgica para tratar a inflamao responsvel pelo desen-
volvimento de bronquiectasias. Embora a terapia gnica para tratar a causa bsica
da fibrose cstica (FC) ainda esteja em fase experimental, o diagnstico preciso da
doena de base muito importante, pois permite implementar medidas teraputicas
especficas como nutrio, uso de enzimas pancreticas, antibioticoterapia, dornase
e fisioterapia, que tm acarretado melhora progressiva na sobrevida dos pacien-
tes.1,9,10

Tratamento antibitico
A antibioticoterapia indicada para o tratamento da exacerbao da doena e para o
tratamento preventivo, na tentativa de suprimir a carga bacteriana.1

Tratamento da exacerbao
A identificao de exacerbao do quadro respiratrio pode no ser um processo
fcil, pois a expectorao pode ser cronicamente purulenta em pacientes com bron-
quiectasias supurativas.1 Alguns autores tm proposto que o diagnstico de exacerba-
o seja feito na presena de quatro dos seguintes achados clnicos: alterao na
produo de escarro; aumento da dispnia; febre (temperatura > 38C); aumento de
Pneumologia 267

sibilncia; mal-estar, fadiga, letargia ou diminuio da tolerncia ao exerccio, altera-


es na ausculta torcica, reduo na funo pulmonar e alteraes radiogrficas
consistentes com um novo processo pulmonar.11
O tratamento precoce da exacerbao das bronquiectasias com antibitico prova-
velmente limita o crculo vicioso.12 O exame bacterioscpico e o exame bacteriolgi-
co de escarro com antibiograma podem ser teis na deciso da escolha antibitica,
pois os germes mais freqentemente isolados na cultura do escarro durante a exacer-
bao so o Haemophilus influenza e a Pseudomonas aeruginosa. Porm, o estudo
bacteriolgico pode no identificar patgeno algum ou a gravidade da exacerbao
pode no permitir que a deciso da antibioticoterapia seja postergada at que os
resultados dos exames bacteriolgicos do escarro sejam liberados. Nesses casos, a
deciso de qual antibitico usar dever ter base emprica. Alguns parmetros clnicos
como a relao VEF1/CVF menor que 60% e a produo diria de escarro maior
que 20 mL esto independentemente associados com a presena de P. aeruginosa.
Assim, os pacientes com menor produo de escarro e com melhor funo pulmo-
nar podem ser manejados inicialmente com cobertura antibitica emprica no anti-
Pseudomonas (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, macroldeos, cefuroxima,
ceftriaxona), conforme a gravidade do quadro clnico. Nos pacientes com risco de
P. aeruginosa, um curso emprico de ciprofloxacina ou levofloxacina constitui uma
opo adequada. Em casos mais graves, o tratamento hospitalar anti-Pseudomonas
pode utilizar drogas de uso intravenoso como ceftazidima, ticarcilina e aminoglico-
sdeos. De qualquer forma, nos casos que no respondem bem ao tratamento emprico
inicial, sempre que possvel, o ajuste do tratamento de acordo com o exame bacterio-
lgico e o antibiograma do escarro est indicado. A durao apropriada do tratamento
no est bem estabelecida. Entretanto, tem sido prtica comum utilizar a antibioti-
coterapia por um perodo mnimo de 7 a 10 dias.1,2

Tratamento supressivo inalatrio


Estudos demonstraram que freqentemente so identificados patgenos bacterianos
em exame bacteriolgico de escarro ou em amostra de secreo respiratria obtida
por fibrobroncoscopia em pacientes com bronquiectasias em fase compensada da
doena. Os patgenos mais freqentemente identificados so Haemophilus influenza,
Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Evi-
dncias crescentes sugerem que a presena de bactrias como P. aeruginosa e H.
influenza podem estimular os mediadores envolvidos na resposta neutroflica e infla-
matria das vias areas. A presena de P. aeruginosa est associada com maior
produo de escarro, maior extenso das bronquiectasias na TC de trax, maior
freqncia de hospitalizaes e reduo na qualidade de vida. Diante desse papel
destrutivo da presena de bactrias nas vias areas em pacientes com bronquiectasias,
algumas estratgias de preveno e de supresso da carga bacteriana tm sido propos-
tas como medida teraputica.13
268 Bronquiectasias

As evidncias mais recentes tm fundamentado a utilizao da antibioticoterapia


inalatria nos pacientes com infeco crnica por P. aeruginosa, sob a forma de
tratamento de manuteno ou de supresso crnica, em especial nos pacientes com
FC.2,10,13,14 Os antibiticos mais utilizados tm sido os aminoglicosdeos e a colisitina.
Os esquemas teraputicos utilizados pela via inalatria tm sido gentamicina 80 a
160 mg duas vezes ao dia, amicacina 250 a 500 mg duas vezes ao dia, tobramicina
75 a 150 mg duas vezes ao dia, tobramicina inalatria (Tobi) 300 mg duas vezes ao
dia, colistina 1 milho UI duas vezes ao dia. O uso da colistina deve ser dirio. O
uso dos aminoglicosdeos inalatrios deve corresponder a ciclos de 4 semanas de
uso dirio seguidos de 4 semanas de suspenso.2,13,14

Tratamento supressivo oral


Uma das estratgias para tentar interromper o crculo vicioso infeco inflamao
leso tecidual tem sido o uso de antibioticoterapia prolongada via oral.15 Uma
reviso sistemtica analisou se o curso prolongado de antibitico oral influencia o
desfecho nas bronquiectasias purulentas. Houve uma diversidade muito grande entre
ensaios clnicos. Observou-se uma significativa taxa de resposta favorvel ao uso
de antibitico. No houve diferena em relao taxa de exacerbao e funo
pulmonar. Os autores concluram que existe um pequeno benefcio para o uso prolon-
gado de antibitico no tratamento das bronquiectasias purulentas, mas a diversidade
dos estudos exige que sejam realizados novos ensaios clnicos com adequado poder
e com melhor padronizao dos desfechos.16
Nos pacientes no-colonizados por P. aeruginosa, a sensibilidade in vitro parece
no estar relacionada ao desfecho.15
Um estudo que avaliou o uso de amoxicilina 3 g duas vezes ao dia durante 32
semanas mostrou benefcio na reduo na gravidade das exacerbaes (mas no em
sua freqncia), na reduo do volume de expectorao e no cultivo de H. influenza
comparado com placebo.16
As fluoroquinolonas so a nica classe de antibitico oral efetiva contra P. aeru-
ginosa. Embora alguns estudos tenham avaliado sua utilidade na supresso crnica,
sua utilizao no recomendada devido ao surgimento precoce de resistncia bac-
teriana e devido a efeitos colaterais importantes (ruptura de tendes).16
A eritromicina administrada na dose de 500 mg duas vezes ao dia, produziu
reduo do volume de expectorao e melhora na funo pulmonar em um estudo
de 8 semanas. A eritromicina inibe a secreo mucosa respiratria por meio de uma
ao sobre a produo de secretagogos pelos macrfagos.16
Ensaios clnicos recentes tm fundamentado o uso dos macroldeos, em especial
da azitromicina, nos pacientes com infeco crnica por P. aeruginosa. Esses medica-
mentos atuariam por efeitos antimicrobianos e antiinflamatrios no completamente
esclarecidos. Embora sejam necessrios estudos adicionais para estabelecer o impacto
Pneumologia 269

dessa teraputica a longo prazo, boa parte dos centros de FC tm utilizado essa
medicao no tratamento teraputico dessa doena.10,14

Tratamento supressivo intravenoso


A administrao de antibiticos intravenosos por 2 a 3 semanas, a cada 2 a 3 meses,
tem sido proposta como alternativa supressiva para pacientes sem FC, com doena
mais grave e com grande volume de secreo.7 Entretanto, essa indicao no encon-
tra fundamento em ensaios clnicos randomizados.15
O tratamento supressivo anti-Pseudomonas parenteral na FC tem sido uma estra-
tgia proposta por estudos dinamarqueses. Estudos retrospectivos e no-controlados
sugeriram melhora na sobrevida de pacientes tratados com cursos de antibiticos
por duas semanas, quatro vezes ao ano, independentemente dos sintomas. Contudo,
um ensaio clnico randomizado comparando tratamento antibitico supressivo in-
travenoso administrado quatro vezes ao ano com o tratamento-padro no mostrou
diferena nos desfechos entre os grupos.14

Tratamento da resposta inflamatria


Uma reviso sistemtica buscou determinar se o uso de corticide inalatrio melhora
o controle sintomtico ou se influencia beneficamente o curso natural das bronquie-
ctasias. Os pacientes com FC foram excludos desse estudo, sendo includos apenas
dois ensaios clnicos de 4 e 6 semanas de durao. Houve uma tendncia de melho-
ra do VEF1 com o uso de corticide inalatrio. No foi observado benefcio em
nenhum outro desfecho estudado. Os autores concluram que o uso de corticide
inalatrio nas bronquiectasias pode melhorar a funo pulmonar, porm h necessi-
dade de estudos adicionais por um tempo mais prolongado e com maior tamanho de
amostra que incluam como desfecho a funo pulmonar, a freqncia das exa-
cerbaes, a freqncia das hospitalizaes e o status da sade.17
Uma reviso sistemtica recente analisou a eficcia dos corticosterides orais na
fase aguda e estvel das bronquiectasias no-fibrose cstica. No foram identificados
ensaios clnicos que fundamentassem essa utilizao.18 Na FC, o uso de corticoste-
ride oral mostrou benefcio sobre a funo pulmonar, causando, contudo, prejuzo
no crescimento, na curva glicmica e no metabolismo sseo, de forma que os efei-
tos benficos no suplantam os riscos.14
Na FC, doses elevadas de ibuprofeno reduzem a perda de funo pulmonar, porm
os efeitos colaterais limitam o seu uso.14 Estudos iniciais com indometacina oral e
inalatria mostraram benefcio no volume de expectorao e na liberao de media-
dores neutroflicos.1 Tambm os estudos com os modificadores dos leucotrienos
so escassos nas bronquiectasias e no permitem definio teraputica.19
270 Bronquiectasias

Promoo da higiene brnquica


Promover a remoo de secrees respiratrias acumuladas nas vias areas alteradas
traz benefcios a pacientes com bronquiectasias. So utilizados para esse objetivo a
fisioterapia respiratria, os broncodilatadores, os mucolticos e os agentes hiperos-
molares.1,2
As tcnicas tradicionais de fisioterapia respiratria (drenagem postural e percus-
so torcica) tm sido utilizadas por dcadas no tratamento dos pacientes com bron-
quiectasias. Mais recentemente, essa forma tradicional de fisioterapia tem sido substi-
tuda por tcnicas de fisioterapia ativa, como presso expiratria positiva, ciclo
ativo da respirao e drenagem autgena, que conferem maior autonomia, em espe-
cial, para o paciente adulto. Nos pases desenvolvidos, vestes inflveis e vibradores
mecnicos aplicados ao trax tm sido utilizados como alternativa para a fisioterapia
respiratria. Entretanto, seu custo elevado limita sua utilizao em nosso meio. A
despeito de tantos anos de utilizao das tcnicas de fisioterapia respiratria, uma
reviso sistemtica recente da Cochrane concluiu que faltam evidncias que funda-
mentem ou que refutem o uso de fisioterapia para higiene brnquica na doena
pulmonar obstrutiva crnica e nas bronquiectasias.20-22

Os broncodilatadores 2-agonistas e anticolinrgicos tm sido amplamente


utilizados durante a fisioterapia respiratria para potencializar a higiene
brnquica.23.24

Os mucolticos tm sido utilizados com o objetivo de facilitar a higiene brnquica.


A acetilcistena administrada por nebulizao reduz a viscosidade das secrees,
mas no h evidncias de que isso melhore desfechos clnicos. H evidncias de
que a bromexina, em conjunto com antibioticoterapia, poderia contribuir na higiene
brnquica.25 O uso da dornase (DNase recombinante humana) diminui a viscoe-
lasticidade da secreo respiratria por meio de ao sobre o DNA extracelular,
degradando-o em pequenas fraes. Dessa forma, aumenta a depurao das vias
areas, melhora a funo pulmonar e reduz as exacerbaes respiratrias em pacientes
com FC. O tratamento administrado por nebulizador, em dose de 2,5 mg uma vez
ao dia.14 Entretanto, em pacientes com bronquiectasias de outras causas (no-fibrose
cstica), a dornase pode piorar a freqncia de exacerbaes e o declnio do VEF1,
estando, portanto, contra-indicada para tal fim.11
Ainda com o intuito de aumentar a higiene brnquica, alguns agentes hiperos-
molares tm sido estudados em pacientes com bronquiectasias.26 A soluo salina
hipertnica acelera o clearance traqueobrnquico em muitas condies clnicas,
provavelmente induzindo um fluxo lquido na superfcie das vias areas e alterando
Pneumologia 271

a reologia do muco.26,27 O manitol, utilizado por via inalatria por meio de dispositivos
em p seco, parece ter o mesmo efeito. Uma reviso sistemtica recente buscou
determinar se esses dois agentes so eficazes no tratamento das bronquiectasias.
Embora existam evidncias de que o manitol e a soluo salina hipertnica aumen-
tem o clearance das vias areas, necessrio estabelecer seu efeito sobre desfechos
clnicos.26,27

Controle da hemorragia brnquica


A hemoptise em pequena quantidade freqentemente encontrada durante as exacer-
baes. Nessa situao, o tratamento antibitico geralmente suficiente para deter
o processo hemorrgico.28.29
Hemoptises volumosas de repetio ou episdios hemorrgicos ameaadores
vida (mais de 600 mL ao dia) podem ocorrer e exigir manejo emergencial. O manejo
inicial exige repouso e posicionamento do paciente com o lado suspeito de sangra-
mento reclinado para baixo. A proteo da via area pode exigir entubao endotra-
queal e ventilao mecnica. A TCAR e a fibrobroncoscopia podem contribuir para
identificar de qual lobo se origina o sangramento. A arteriografia de artrias brn-
quicas e a embolizao podem estar indicadas nos casos de sangramento macio ou
quando o sangramento no responde ao manejo clnico. Entretanto, o procedimento
tem seus riscos inerentes, e o benefcio no permanente. As complicaes desse
procedimento incluem reaes alrgicas ao contraste, deslocamento do mbolo e
infeco da rea pulmonar infartada. Em casos extremos, pode ser necessria a
remoo cirrgica do segmento ou lobo fonte do sangramento.28,29

Remoo cirrgica
O tratamento cirrgico das bronquiectasias pode estar indicado para pacientes com
sintomas de difcil controle. Algumas indicaes incluem remoo de bronquiectasias
decorrentes de obstruo tumoral ou de corpo estranho; remoo de segmentos bron-
copulmonares muito danificados que perpetuam a infeco e a supurao; remoo
de reas obstrudas por impactao mucide ou tampo mucoso; remoo de reas
responsveis por hemorragias de difcil controle ou remoo de segmentos que al-
bergam microrganismos multirresistentes (M. tuberculosis ou M. avium).3,30 Quan-
do bem-indicado, o tratamento cirrgico melhora parcialmente a sintomatologia em
mais de 90% dos pacientes. A mortalidade perioperatria relatada menor que 3%.1,7
O transplante duplo de pulmo tem sido considerado para os pacientes com FC e
doena avanada, tendo sobrevida de 75% em 1 ano e de 48% em 5 anos. A consi-
derao de transplante para outras formas de bronquiectasias deve ser feita de for-
ma individualizada.1,7
272 Bronquiectasias

Prognstico
O prognstico muito varivel e depende da doena subjacente, da extenso das
bronquiectasias, da limitao funcional pulmonar e de complicaes associadas
doena, como a hemoptise. O tabagismo pode acelerar a perda funcional pulmonar,
acarretando maior morbidade e maior mortalidade.1,5

Lembretes
O mtodo diagnstico considerado de escolha na confirmao da existncia de
bronquiectasias, bem como na determinao de sua extenso, TCAR.
Embora em aproximadamente 47% dos casos o diagnstico etiolgico no seja
estabelecido, a identificao de imunodeficincia humoral, de micobacteriose,
de aspergilose broncopulmonar alrgica e de fibrose cstica como doena de
base tem implicaes no manejo teraputico e no prognstico.
A base do tratamento das bronquiectasias inclui tratar a causa especfica, adminis-
trar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga mi-
crobiana, reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica,
controlar a hemorragia brnquica e, quando indicado, remover cirurgicamente
segmentos ou lobos extremamente danificados que possam constituir foco de
infeco ou sangramento.
O tratamento precoce da exacerbao das bronquiectasias com antibitico prova-
velmente limita o crculo vicioso da destruio pulmonar.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
Pneumologia 273

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 71 anos de idade, solteira, aposentada. Previamente hgida.
Histria de tosse no-produtiva, pigarro e prostrao h 4 meses. Na ltima semana houve piora da
tosse e surgimento de expectorao com desconforto na face anterior do hemitrax direito. A paciente
negava sudorese ou emagrecimento.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos,
sem sopros. Aparelho respiratrio: murmrio vesicular normalmente distribudo, presena de crepi-
taes localizadas na face anterior do hemitrax direito. Abdome sem alteraes.

Exames complementares
O radiograma de trax apresentava tnues focos de consolidaes e opacidades nodulares mal
definidas no lobo mdio, segmento lateral. Hemograma com resultados dentro da faixa de normali-
dade. Velocidade de sedimentao globular de 30 mm na primeira hora, tratada com curso emprico
de levofloxacina por 10 dias, apresentando melhora parcial dos sintomas. O radiograma de trax de
controle, aps o tratamento, demonstrava regresso parcial das leses previamente descritas.

Como a paciente permanecia com tosse pouco intensa, prostrao, pigarro e leve desconforto no
hemitrax direito, foi solicitada TC de trax (Figura 17.1) que evidenciou a presena de ndulos,
estrias, pequenas opacidades consolidativas, bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo mdio.
Uma TC de trax feita 7 anos atrs foi revisada pelo pneumologista, sendo constatado que no
existiam as referidas leses pulmonares.

Figura 17.1 Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium. TC
de trax mostrando ndulos, estrias, pequenas opacidades consolidativas, bronquiectasias e bron-
quiolectasias no lobo mdio.
274 Bronquiectasias

A paciente no apresentava escarro espontneo. Foi realizada coleta de escarro por induo, cujo
resultado apresentou pesquisa de BAAR negativa nas trs amostras obtidas.

A fibrobroncoscopia realizada mostrou rvore respiratria normal. A pesquisa de BAAR no lavado


broncoalveolar foi negativa, e o exame citopatolgico foi negativo para clulas malignas.

O anti-HIV foi negativo.

Quarenta dias aps a realizao dos exames, as trs culturas do escarro induzido e, posteriormente,
do lavado broncoalveolar foram positivas para Mycobacterium no-tuberculosa (MOTT). Nova
TC de trax apresentou progresso das opacidades consolidativas e nodulares, bronquiectasias no
lobo mdio, persistindo as reas bronquiectsicas (Figura 17.2A). Uma nova amostra de escarro foi
encaminhada para cultura e estudo de biologia molecular. A cultura novamente confirmou o cresci-
mento de MOTT, e a biologia molecular identificou Mycobacterium avium.

Foi iniciado esquema teraputico com azitromicina, etambutol e rifampicina. Houve melhora clnica
e, no controle, aps seis meses, melhora tomogrfica (Figura 17.2B).

Diagnstico
Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium.

A B

Figura 17.2 Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium.
Melhora clnica e tomogrfica no 6o ms de tratamento. TC de trax mostrando regresso parcial
das opacidades consolidativas e nodulares, persistindo bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo
mdio.
Pneumologia 275

Perguntas
1. O que permitiu a suspeita de micobacteriose no-tuberculosa nesta paciente?
2. Essa doena cursa com bronquiectasias?
3. Era necessria a realizao de fibrobroncoscopia?
4. As bronqiectasias so causas ou conseqncias de micobacteriose no-tuberculosa?

Respostas
1. O quadro clnico de sintomas respiratrios crnicos e prostrao, somado s alteraes
radiolgicas e tomogrficas persistentes, alertou o pneumologista a prosseguir a investiga-
o. A identificao da micobactria em culturas do escarro induzido e lavado broncoal-
veolar apontou para a necesidade de identificao da espcie por biologia molecular.
2. Sim, uma das formas de doena pulmonar pelo complexo M. avium-intracellulare a
forma de bronquiectasias nodulares, que afeta freqentemente o lobo mdio ou a lngula.
Predomina em mulheres brancas, no-fumantes e na ps-menopausa, e sua progresso
geralmente lenta.
3. Embora no seja obrigatria nesse contexto clnico, a fibrobroncoscopia forneceu subsdios
adicionais ao excluir outras doenas. Alm disso, o crescimento da micobactria no lavado
broncoalveolar permitiu confirmar a identificao obtida no escarro induzido. As diretrizas
recomendam que, para o diagnstico de micobacteriose no-tuberculosa, sejam obtidas
pelo menos duas culturas de amostras distintas, podendo se considerar uma cultura positiva
e a pesquisa de BAAR positiva em amostras distintas de secreo respiratria.
4. No bem conhecido se as bronquiectasias resultam diretamente da infeco pelas mico-
bactrias ou se decorrem de algum outro processo, com a subseqente predisposio para
a infeco por micobactria. Entretanto, em algumas situaes, como a descrita neste caso
clnico, aceita-se que o processo granulomatoso da infeco micobacteriana a causa das
bronquiectasias. Em outras doenas, como na fibrose cstica e nas seqelas extensas de
tuberculose, a infeco micobacteriana no-tuberculosa surge como conseqncia da predis-
posio decorrente das bronquiectasias. Dessa forma, a pesquisa de BAAR no escarro e a
cultura de escarro fazem parte da triagem inicial diante do diagnstico de bronquiectasias.
276 Bronquiectasias

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Captulo 18

Fibrose cstica
Paulo de Tarso Roth Dalcin

Introduo
A fibrose cstica (FC) ou mucoviscidose um distrbio progressivo, hereditrio,
mais comum em pessoas da raa branca. Est associada com infeces respiratrias
persistentes, que resultam em progressivo declnio da funo pulmonar e morte
prematura.1

Definio
A FC uma doena gentica cujo padro de hereditariedade autossmico recessivo.
causada por mutaes em um gene localizado no brao longo do cromossomo 7.
Esse gene responsvel pela codificao de uma protena com 1.480 aminocidos
denominada regulador da condutncia transmembrana da FC (cystic fibrosis
transmembrane condutance regulator CFTR). Essa protena constitui-se em um
canal de cloretos na membrana apical das clulas epiteliais excrinas, regulando e
participando do transporte de eletrlitos atravs das membranas celulares. A expres-
so clnica da doena (fentipo) muito variada e relaciona-se, em parte, com as
mutaes (gentipo). Em geral, apresenta-se como um envolvimento multissistmico,
caracterizado por doena pulmonar progressiva, disfuno pancretica excrina,
doena heptica, problemas na motilidade intestinal, infertilidade masculina (azoos-
permia obstrutiva) e concentraes elevadas de eletrlitos no suor.1

Epidemiologia
A incidncia da FC varivel de acordo com a etnia. mais comum na raa branca,
variando de 1/2.500 a 1/3.200 nascidos vivos. Na raa negra, a incidncia de
1/17.000 nascidos vivos e, na raa amarela, 1/25.000.2
280 Fibrose cstica

Fisiopatologia
A disfuno na CFTR a base para os defeitos celulares e explica as alteraes nos
diversos rgos envolvidos na FC. A CFTR expressa-se nas clulas epiteliais do
trato respiratrio, no pncreas, no intestino, nas glndulas sudorparas e salivares e
por meio da membrana apical das clulas epiteliais com aumento da absoro celular
de sdio, resultando em secreo extracelular desidratada e viscosa que se associa
com obstruo luminal, destruio e cicatrizao nos ductos excrinos. Nos pulmes,
essas alteraes levam a um ciclo vicioso de inflamao, infeco bacteriana, destrui-
o da arquitetura brnquica e surgimento de bronquiectasias.3

Quadro clnico
O Quadro 18.1 apresenta os achados clnicos consistentes com o diagnstico de FC.

Quadro 18.1
Achados fenotpicos consistentes com o diagnstico de fibrose cstica

Doena sinuso-pulmonar crnica manifesta por:


Colonizao/infeco persistente com patgenos tpicos de FC, incluindo Staphylo-
coccus aureus, Haemophilus influenza no-tipvel, Pseudomonas aeruginosa mucide
e no-mucide, e Burkholderia cepacia.
Tosse e expectorao crnicas.
Anormalidades persistentes no exame radiolgico do trax (bronquiectasias, ate-
lectasias, infiltrados e hiperinsuflao).
Obstruo das vias areas com sibilncia e alaponamento areo.
Plipos nasais, anormalidades radiogrficas ou tomogrficas dos seios paranasais.
Baqueteamento digital.

Anormalidades gastrintestinais e nutricionais, incluindo:


Intestinal: leo meconial, sndrome da obstruo intestinal distal e prolapso retal.
Pancretica: insuficincia pancretica e pancreatite recorrente.
Heptica: doena heptica crnica manifesta por evidncias clnicas ou histolgicas
de cirrose biliar focal ou cirrose multilobular.
Nutricional: prejuzo de desenvolvimento (desnutrio protico-calrica), hipopro-
teinemia e edema, complicaes secundrias deficincia de vitaminas lipossolveis.

Sndromes perdedoras de sal: depleo aguda de sal e alcalose metablica crnica.

Anormalidades urogenitais masculinas resultando em azoospermia obstrutiva (ausncia


congnita bilateral dos ductos deferentes).
Pneumologia 281

Diagnstico
A Tabela 18.1 apresenta os critrios diagnsticos de FC. A FC diagnosticada pela
presena de pelo menos um achado fenotpico, histria familiar de FC ou triagem
neonatal positiva, acompanhada de evidncia laboratorial de disfuno da CFTR
(teste do suor positivo ou diferena do potencial nasal positivo) ou pela identificao
de duas mutaes conhecidas como causa de FC nos genes da CFTR.1,4

Teste do suor
O teste do suor por meio da iontoforese quantitativa pela pilocarpina o teste padro-
ouro para a confirmao do diagnstico de FC. O volume de suor mnimo aceitvel
de 75 mg no procedimento de Gibson-Cooke e de 15 L para o sitema Macroduct.1,4
O teste do suor deve ser sempre interpretado em face do contexto clnico. Uma
concentrao de cloreto maior que 60 mmol/L consistente com o diagnstico de
FC. Os valores de cloretos entre 40 e 60 mmol/L so considerados limtrofes.1,4

Anlise de mutaes
A identificao de mutaes conhecidas como causa de FC em cada um dos genes
da CFTR, diante de um contexto clnico ou histria familiar compatvel, estabelece
o diagnstico de FC. Entretanto, o achado de uma ou de nenhuma mutao no gene
da CFTR no exclui o diagnstico.4
A anlise de mutaes para confirmar o diagnstico de FC tem alta especificidade,
porm baixa sensibilidade.4 A baixa sensibilidade decorre da existncia de um gran-

Tabela 18.1
Critrios diagnsticos de fibrose cstica

Achados de FC Evidncia laboratorial de


disfuno da CFTR
1 achado fenotpico Teste do suor positivo
ou ou

Triagem neonatal positiva DP nasal positiva


ou mais ou
Histria familiar positiva 2 mutaes* na CFTR

FC, fibrose cstica; CFTR, regulador da condutncia transmembrana da fibrose cstica; DP, diferena de
potencial.
* As mutaes na CFTR devem ser conhecidas como causadoras de FC.
282 Fibrose cstica

de nmero de mutaes conhecidas como causa de FC (mais de 1.000) e do fato de


que os painis comerciais disponveis para essa anlise s estudam uma minoria
dessa mutaes.5 Poucos centros de referncia podem disponibilizar painis com
maior nmero de mutaes ou realizar o seqenciamento gentico para o diagnstico
dos casos mais atpicos.6

Diferena no potencial nasal


Uma DP nasal aumentada, em associao com quadro clnico ou histria familiar
positiva, fundamenta o diagnstico de FC. recomendado que a DP nasal seja reali-
zada pelo menos duas vezes em momentos diferentes.4 Contudo, essa tcnica s est
disponvel em centros altamente especializados e requer uma padronizao rigorosa.5,6

Exames complementares
Na avaliao diagnstica inicial, outros exames complementares so utilizados. Eles
contribuem de forma secundria para o diagnstico, para avaliar a gravidade da
doena e para planejar abordagens teraputicas especficas. Incluem avaliao da
funo pancretica, avaliao funcional pulmonar, avaliao microbiolgica do escar-
ro, avaliao dos seios da face e avaliao geniturinria masculina (azoospermia
obstrutiva).7

Tratamento
A despeito do grande avano sobre o conhecimento da FC, o tratamento da doena
baseia-se no manejo sintomtico e na correo das disfunes orgnicas.8,9
A FC uma doena multissistmica, mas o envolvimento pulmonar a causa
principal de morbidade e mortalidade.10 Embora o curso da doena pulmonar seja
invariavelmente de deteriorao progressiva, a abordagem teraputica adequada
pode retardar a progresso da doena pulmonar.10,11
O regime teraputico padro para a doena pulmonar inclui: (a) antibioticoterapia,
(b) higiene das vias areas e exerccio, (c) agentes mucolticos, (d) broncodilatadores,
(e) agentes antiinflamatrios, (f) suporte nutricional e (g) suplementao de oxig-
nio.5,10-12

Antibioticoterapia

Os pacientes com FC devem ser avaliados rotineiramente, idealmente a cada


quatro meses, quanto microbiologia e antibiograma do escarro.5
Pneumologia 283

O tratamento intermitente das exacerbaes pode ser feito com antibiticos por
via oral ou por via intravenosa, dependendo da gravidade do quadro clnico. Para os
pacientes com exacerbaes mais graves, preconizado o tratamento com antibiticos
por via intravenosa por 14 a 21 dias, em geral exigindo hospitalizao. A escolha
dos antibiticos baseia-se na reviso das culturas de escarro e antibiogramas mais
recentes.5
As abordagens para o tratamento do S. aureus incluem, alm do curso antibitico
na exacerbao, a erradicao precoce dessa bactria, utilizando curso de antibitico
por 2 a 4 semanas, mesmo na ausncia de sintomas. No estado atual, existem evidn-
cias insuficientes para definir a utilizao da antibioticoterapia profiltica contnua
para o S. aureus.9
Diante da identificao inicial da P. aeruginosa, o tratamento precoce e agressivo
para tentar a erradicao e prevenir a infeco crnica tem sido recomendado. Uma
alternativa prtica para essa abordagem consiste na combinao da ciprofloxacina
oral com a colistina inalatrio por um perodo de 3 a 6 semanas. Naqueles pacientes
com recidiva, aps tratamento nos ltimos seis meses, ou naqueles com identificao
inicial de cepas mucides, sugerido um curso mais prolongado de trs meses. A
utilizao da tobramicina inalatria por 28 dias tambm obteve uma significativa
taxa de erradicao. A erradicao tambm foi demonstrada com a combinao de
antibiticos por via intravenosa com antibiticos inalatrios, porm com desvanta-
gens econmicas e logsticas, bem como desconforto para o paciente.11
O uso inalatrio de antibiticos tem sido utilizado como forma de tratamento
supressivo da infeco crnica pela P. aeruginosa. Estudos iniciais utilizaram os
aminoglicosdeos, em especial a tobramicina, nas doses de 60 a 80 mg, nebulizadas
duas a trs vezes ao dia. A colistina (polimixina E) tem sido largamente utilizada na
Europa na dose de 500.000 a 1.000.000 UI, nebulizado duas vezes ao dia. Uma
preparao de tobramicina inalatria livre de fenol, administrada nas doses de 300
mg duas vezes ao dia, por 28 dias, com intervalo livre de 28 dias, tem sido a melhor
forma de tratamento.13,14
O tratamento oral com macroldeo, predominantemente a azitromicina, melhora
a funo pulmonar e diminui a freqncia de exacerbaes.15 As doses utilizadas de
azitromicina foram 250 a 500 mg ao dia e 250 mg (peso < 40 kg) a 500 mg trs
vezes por semana. Estudos adicionais sobre o tema so necessrios.16

Higiene das vias areas e exerccio


As medidas mecnicas para aumentar o clearance mucociliar tm se constitudo em
um dos pilares fundamentais no tratamento da FC. As tcnicas convencionais incluem
drenagem postural e percusso torcica em posies anatmicas diferentes, de forma
a facilitar, por ao da gravidade, a remoo de secrees. Nos ltimos anos, foram
desenvolvidas diferentes modalidades de tcnicas fisioterpicas que permitem a
higiene das vias area sem assistncia. Esses mtodos incluem drenagem autognica,
284 Fibrose cstica

drenagem autognica modificada, ciclo ativo da respirao, tcnica de expirao


forada, presso expiratria positiva aplicada por mscara, tcnicas com dispositivos
oscilatrios orais, compresses torcicas de alta freqncia por dispositivo Vest e
ventilao percussiva intrapulmonar. A freqncia e a durao do tratamento devem
ser individualizadas.11
A atividade fsica aumenta o clearance das vias areas e deve ser vista como um
importante adjuvante nas medidas de higiene brnquica. O exerccio aerbico atenua
o declnio da funo pulmonar. Alm disso, o exerccio fsico vigoroso melhora o
desempenho cardiovascular, aumenta a capacidade funcional e melhora a qualidade
de vida. Por essas razes, o exerccio deve ser recomendado aos pacientes com FC.2

Agentes mucolticos
A preparao de DNase humana recombinante ou -dornase, administrada pela via
inalatria, diminui a viscosidade do escarro na FC pela degradao do DNA extra-
celular em pequenos fragmentos. A dose recomendada da -dornase de 2,5 mg,
nebulizada uma vez ao dia.11
A nebulizao de soluo salina hipertnica 7%, precedida pela inalao de um
broncodilatador, uma medida teraputica barata e segura na FC, cujos benefcios
teraputicos parecem ser independentes do uso da -dornase.17

Broncodilatadores
Os broncodilatadores inalatrios tm sido utilizados como parte do tratamento padro
da FC. Os agentes mais freqentemente empregados so os agonistas 2-adrenrgicos
de curta ao e o brometo de ipratrpio. So utilizados geralmente antes da fisioterapia
respiratria para facilitar o clearance das vias areas.5

Agentes antiinflamatrios
Os corticosterides orais na dose de 1 a 2 mg/kg em dias alternados parecem retardar
a progresso da doena pulmonar, mas os benefcios so contrabalanados pela
ocorrncia de importantes efeitos adversos, especialmente desenvolvimento de cata-
rata e prejuzo no crescimento.10
O ibuprofeno em doses elevadas (20 a 30 mg/kg ao dia) foi estudado em pacientes
com FC com idade de 5 a 12 anos, evidenciando-se a reduo na taxa de declnio do
VEF1, reduo nas hospitalizaes e melhora no estado nutricional. Entretanto, a
incidncia de insuficincia renal e de hemorragia gastrintestinal duplicou, limitando
a sua utilizao. Tambm existe a necessidade de monitorar o nvel srico da medi-
cao (pico plasmtico entre 50 a 100 /mL).18
Pneumologia 285

Suporte nutricional
O estado nutricional desempenha um importante papel no curso clnico da FC. A
recomendao inclui uma dieta rica em gordura, com 35 a 40% das calorias a partir
dessa fonte. O paciente com FC pode necessitar de 120 a 150% das necessidades
dirias estimadas. Uma estimativa aproximada das necessidades energticas pode
ser feita por meio da seguinte equao: gasto energtico total = taxa metablica
basal 1,1 (fator m-absoro) 1,5 a 1,7 (fator atividade) + 200 a 400 kcal/dia. Os
suplementos orais comerciais podem ser utilizados em casos selecionados. A meta
manter o ndice de massa corporal entre 20 a 25 kg/m2, sendo que um ndice menor
que 19 kg/m2 indica desnutrio significativa e necessidade de interveno nutricional
agressiva. So tambm componentes importantes da abordagem nutricional o trata-
mento da insuficincia pancretica excrina e do diabete melito relacionado FC.5

Suplementao de oxignio
Os critrios utilizados para oxigenoterapia contnua na FC so: presso arterial de
oxignio menor que 55 mmHg na viglia e em ar ambiente; presso arterial de oxi-
gnio menor que 59 mmHg na presena de edema de membros inferiores, policite-
mia ou evidncia eletrocardiogrfica/ecocardiogrfica de aumento de cmaras di-
reitas ou hipertenso pulmonar. A oxigenoterapia durante o exerccio est indicada
se a saturao de oxignio cair abaixo de 88 a 90%. A oxigenoterapia noturna est
indicada se a saturao de oxignio for menor que 88 a 90% por 10% ou mais do
tempo total de sono. Algumas situaes especficas podem necessitar de presso
positiva contnua nas vias areas durante o sono. A ventilao mecnica no-invasiva
pode ser uma medida de suporte temporria para os pacientes com insuficincia
respiratria crnica que aguardam transplante pulmonar.11

Abordagem das manifestaes extrapulmonares


Os pacientes com FC e fentipo de insuficincia pancretica excrina devem receber
suplementao de enzimas pancreticas nas refeies e nos lanches. De forma prtica,
a dose inicial de enzimas para o adulto aproximadamente 500 UI de lipase/kg/re-
feio e metade dessa dose nos lanches. As doses devem ser ajustadas de acordo com
as necessidades clnicas at o mximo de 2.500 UI de lipase/kg/refeio. Os pacientes
com insuficncia pancretica esto predispostos m-absoro das vitaminas lipos-
solveis A, D, E e K. A suplementao dessas vitaminas recomendao de rotina.5
H evidncias de benefcio do cido ursodeoxiclico na doena heptica relacio-
nada com a FC. A dose apropriada 20 mg/kg/dia em duas tomadas. O transplante
heptico tem sido uma estratgia teraputica importante para os pacientes com doena
heptica crnica avanada.19
286 Fibrose cstica

A prevalncia de diabete melito e de intolerncia glicose aumenta com a idade.


O rastreamento regular com testes orais de tolerncia glicose, combinado com a
vigilncia clnica, permite a interveno precoce com insulina.20
Os princpios para prevenir osteoporose consistem em vigilncia intensa, princi-
palmente durante a puberdade, associada a exerccio fsico e suplementao com
clcio e vitaminas D e K. Os bifosfonados, por via oral ou intravenosa, so teis
para tratar doena estabelecida.21

Transio da equipe peditrica para a equipe de adultos


O processo de transio dos cuidados de sade entre equipes que lidam com diferentes
faixas etrias uma estratgia importante a ser desenvolvida em todos os centros de
FC. Embora seja sugerido que a transio ocorra entre os 16 a 18 anos, deve haver
flexibilidade, levando em considerao a maturidade e o estado clnico do paciente.
Em geral, a transio requer estabilidade clnica da doena. Os pacientes com exacer-
bao grave, com doena terminal ou em lista de transplante no so candidatos
transio.5

Transplante pulmonar
Na FC, a tcnica mais utilizada o transplante pulmonar duplo, por meio de procedi-
mento cirrgico seqencial bilateral, com doador cadavrico. O transplante lobar
de doador vivo uma alternativa, especialmente para os pacientes que no podem
aguardar na lista por um doador cadavrico, e requer pequena estatura do receptor e
proporcionalidade de volume com os rgos a serem enxertados. Os critrios para
referenciar o paciente incluem: VEF1 30% menor que previsto; hipoxemia grave;
hipercapnia; prejuzo funcional crescente ou aumento na durao e freqncia do
tratamento hospitalar para exacerbaes; complicaes pulmonares ameaadoras
vida, como hemoptise; aumento da resistncia dos patgenos bacterianos aos antibi-
ticos. Em virtude da maior sobrevida dos pacientes com FC, a utilizao do VEF1
30% menor que previsto tem sido revista como critrio de referenciamento para
transplante. A taxa de declnio da funo pulmonar tem sido sugerida como um
critrio mais fidedigno. Um novo modelo para referenciamento e predio de morta-
lidade tem sido proposto, a partir da pontuao de mltiplas variveis clnicas e
funcionais.

Prognstico
A doena, descrita inicialmente por Andersen, em 1938, como fibrose cstica do
pncreas, tinha at menos de 70 anos atrs um prognstico quase que uniformemente
fatal no primeiro ano de vida. Ao longo dos anos, muitos avanos no conhecimento
Pneumologia 287

foram alterando o prognstico da doena e tornando cada vez maior a sobrevivncia


desses pacientes at a vida adulta.5
Em pases desenvolvidos, a idade mediana de sobrevida para os indivduos com
FC , atualmente, de 36,5 anos, e 43% deles tm mais que 18 anos.5 A sobrevida
ps-transplante em 5 anos tem sido de 50%.5

Lembretes
Embora o diagnstico de FC seja geralmente feito na infncia (70% dos casos no
primeiro ano de vida), a freqncia do diagnstico na vida adulta tem aumentado.5
Em geral, os pacientes diagnosticados na vida adulta possuem formas no-clssi-
cas de FC. Eles se apresentam com doena respiratria crnica, porm de menor
gravidade, com menor freqncia de infeco por P. aeruginosa e com menor
freqncia de insuficincia pancretica do que os pacientes com FC diagnosticados
na infncia. Alm disso, um outro fator que contribui para a dificuldade diagnstica
que uma considervel parcela desses pacientes apresenta teste do suor normal
ou limtrofe.5

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
288 Fibrose cstica

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 17 anos de idade, solteira, estudante, descendente de italianos.
Histria de bronquite desde a infncia, caracterizada por tosse e expectorao crnicas, com
episdios de exacerbao com dispnia e sibilncia, em especial nos meses de outono e inverno.
Apresentava infeces respiratrias muito freqentes, que pioraram depois dos 14 anos, quando
apresentou quatro pneumonias. No ltimo ms, teve pneumonia mais grave, necessitando de inter-
nao hospitalar, ocasio em que foi isolada, identificando-se Pseudomonas aeruginosa no exame
cultural do escarro. Vinha em tratamento para asma com corticide inalatrio. Sem queixas gastrin-
testinais. Hbito intestinal normal. Irm de 19 anos com quadro respiratrio semelhante, porm
mais leve. Irm de 14 anos hgida. Pais hgidos.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. ndice de massa corporal de 20 kg/m2. Ausculta
cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros, com bulhas normofonticas. Aparelho respiratrio:
murmrio vesicular presente em ambos campos pulmonares, tnues crepitaes em teros superiores
de ambos campos pulmonares. Abdome: plano, rudos hidroareos presentes, flcido e indolor
palpao. Extremidades: hipocratismo digital incipiente.

Exames complementares
Radiograma de trax com aumento da capacidade pulmonar total; espessamento peribrnquico e
espessamento de paredes brnquicas bilaterais; tnues opacidades nodulares, opacidades lineares e
imagens anulares nos teros superiores de ambos pulmes. No lobo superior direito, rea de impac-
tao mucide. Exame radiolgico dos seios da face com importante opacificao dos seios maxilares
e etmoidais.
Tomografia computadorizada do trax com alta resoluo: espessamento difuso de paredes brn-
quicas; bronquiectasias nos lobos superiores; opacidades centrolobulares medindo 3 a 5 mm de
dimetro nos lobos superiores com padro de rvore em brotamento; opacidade com aspecto ramifi-
cado no lobo superior direito correspondendo a impactao mucide; algumas reas de hipoatenuao
e hipovascularizao nos lobos inferiores.
Provas de funo pulmonar: espirometria com distrbio ventilatrio obstrutivo moderado. Micro-
biologia do escarro: Pseudomonas aeruginosa cepas mucides e no-mucides; pesquisa de BAAR,
cultural para micobactrias, pesquisa direta e cultural para fungos negativos. Imunoglobulinas nor-
mais. HIV no reagente. Pesquisa de gordura fecal em amostra de fezes negativa. Teste do suor:
primeira amostra, peso 220 mg, sdio 90 mEq/L e cloretos 96 mEq/L; segunda amostra, peso 250 mg,
sdio 86 mEq/L e cloretos 92 mEq/L. Pesquisa da mutao delta F508 positiva em um dos alelos.
Pneumologia 289

A irm mais velha foi submetida avaliao clnica, identificando-se Pseudomonas aeruginosa no
escarro, tnues bronquiectasias em lobos superiores, teste do suor positivo e mutao delta F508
positiva em um dos alelos.
Concluso: fibrose cstica.

Perguntas
1. O que permitiu a suspeita de fibrose cstica nesta paciente?
2. Por que o diagnstico fibrose cstica?
3. Como se explica o achado de mutao em apenas um alelo?
4. Como se explica a ausncia de insuficincia pancretica?
5. Qual a proposta de tratamento neste caso?

Respostas
1. A etnia branca, a histria de doena respiratria crnica desde a infncia, as infeces
respiratrias de repetio, o achado de hipocratismo digital, a identificao de Pseudomonas
aeruginosa no escarro e a histria familiar de doena respiratria.
2. A confirmao diagnstica foi feita pelos achados clnicos compatveis, associada evidn-
cia de dois testes do suor positivos (cloretos > 60 mEq/l) em amostra de suor adequada.
3. Em nosso meio, em geral s feita a pesquisa de uma a cinco mutaes da FC. Como
existe mais de 1.000 mutaes descritas, a no-identificao de mutaes no exclui o
diagnstico.
4. Em geral, os pacientes diagnosticados na vida adulta possuem formas no-clssicas de
FC. Eles se apresentam com doena respiratria crnica, porm de menor gravidade e com
menor freqncia de insuficincia pancretica do que os pacientes com FC diagnosticados
na infncia.
5. A proposta de tratamento inicial incluiria: orientao nutricional; fisioterapia respiratria,
pelo menos duas vezes ao dia; uso de broncodilatador inalatrio durante a fisioterapia;
atividade fsica regular; antibitico inalatriio supressivo anti-Pseudomonas; dornase-
inalatria uma vez ao dia; disponibilizao de um esquema antibitico oral de reserva para
caso de exacerbao infecciosa, cobrindo os germes identificados no exame cultural de
escarro; tratamento da hiper-reatividade brnquica com corticide inalatrio. O uso da
azitromicina 500 mg trs vezes por semana poderia ser ainda uma alternativa para reduzir
a inflamao e o nmero de exacerbaes infecciosas.
290 Fibrose cstica

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Pneumologia 291

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Captulo 19

Cncer do pulmo
Mauro Zamboni

Introduo
O cncer do pulmo, at o incio do sculo XX, era uma doena rara, mas que vem
crescendo progressivamente nos ltimos anos. Hoje em dia, a principal causa de
morte entre os homens na Amrica do Norte e na Europa, e sua mortalidade vem
aumentando significativamente entre as populaes da Amrica Latina, da sia e
da frica. Essa modificao no comportamento da doena foi observada a partir da
dcada de 1920, quando o nmero de casos comeou a crescer geometricamente,
transformando-se em uma verdadeira epidemia mundial neste incio do sculo XXI.

Aspectos epidemiolgicos
Atualmente, o cncer do pulmo uma doena neoplsica comum, apesar de ser a
mais mortal em todo o mundo. o mais freqente tipo de cncer, e sua incidncia
continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres.
Atualmente a principal causa de morte por neoplasia entre os homens e as mulheres
em todo o mundo. Nos EUA, em 2007, estimou-se em 213.380 os novos casos de
cncer do pulmo, 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres. Excetuando-
se o cncer da prstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmo a
neoplasia maligna mais freqentemente diagnosticada naquele pas, representando
15% de todos esses tumores. O cncer do pulmo a primeira causa de morte por
cncer nos homens (31%) e nas mulheres (26%). responsvel por 30% de todas as
mortes por cncer, porcentagem maior do que a do cncer da mama, da prstata, do
clon e do ovrio somadas. A estimativa de bito por essa neoplasia, nos EUA, em
2007, de 160.390 casos 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em todo o mundo o
nmero de bitos secundrios ao cncer do pulmo ultrapassa os 1.200.000 casos.
No Brasil, em 2006, estimou-se que o nmero de novos casos de cncer do pul-
mo seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Esses valores
294 Cncer do pulmo

correspondem a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10


para cada 100 mil mulheres. A maioria dos casos de cncer do pulmo ocorre entre
os 50 e 70 anos. Em pacientes com menos de 40 anos, sua incidncia menor do
que 5%.
Sua morbidade e sua mortalidade vm crescendo progressiva e continuadamente.
Contudo, nos ltimos 15 anos, observou-se uma estabilizao da mortalidade entre
os homens e um acrscimo entre as mulheres. Isso se deve a uma modificao no
vcio de fumar: os homens vm abandonando o tabagismo em maior nmero do que
as mulheres. A Organizao Mundial da Sade estimou que, em 1977, o cncer do
pulmo era a dcima causa mais comum de morte em todo o mundo, respondendo
por mais de 1.200.000 de bitos/ano. Calcula-se que, em 2020, essa doena alcanar
a quinta colocao.1-6

Etiologia
O tabagismo o grande responsvel pela altssima incidncia do cncer do pulmo:
90% dos pacientes so fumantes ou ex-fumantes e em torno de 3% so fumantes
passivos. Os responsveis pelo desenvolvimento da doena so os inmeros carci-
ngenos contidos na fumaa inalada diretamente pelo fumante e na fumaa do am-
biente, liberada do tabaco queimado entre as tragadas e somada fumaa exalada
pelo fumante.
Embora o risco de cncer do pulmo diminua significativamente depois da cessa-
o do fumo, a reduo total do risco da doena leva anos, e o risco de um indivduo
nunca retorna ao nvel de outro que nunca fumou. Sabe-se que as populaes com
exposio ao fumo de 20 maos/ano ou mais tm sido consideradas as de mais alto
risco. Devido ao grande nmero de antigos fumantes, os novos casos de cncer do
pulmo so diagnosticados de forma mais comum nos fumantes antigos que nos
jovens.
Em resumo, o papel esmagador do tabagismo como principal causa do cncer do
pulmo est bem estabelecido nos ltimos 50 anos. Mais de 90% dos tumores do
pulmo podem ser evitados simplesmente abandonando-se o fumo. O tabagismo,
atualmente, uma epidemia mundial entre as mulheres jovens, e isto poder ser
traduzido, nos prximos anos, pelo aumento expressivo na incidncia das doenas
relacionadas com o cigarro nessa populao.2

Fisiopatogenia
O cncer desenvolve-se em mltiplas etapas, nas quais as clulas se tornam malignas
por vrias alteraes genticas que afetam seu crescimento, sua diferenciao e sua
sobrevida, incluindo a mutao dos genes supressores tumorais, a ativao dos on-
Pneumologia 295

cogenes e a transformao dos genes apoptticos. Isso parece se dever inflamao


crnica que acompanha a exposio contnua e prolongada ao fumo e contribui para
o desenvolvimento do cncer do pulmo.
O cncer do pulmo classificado em duas categorias principais: de clulas no-
pequenas (CPCNP) e de pequenas clulas (CPPC). Dentro dessas duas categorias
principais, esto quatro tipos histolgicos bsicos, que so responsveis por mais
de 90% dos casos. O CPCNP apresenta trs tipos principais: o carcinoma de clulas
escamosas (25 a 35% dos casos), que se origina do epitlio brnquico e mostra,
tipicamente, localizao mais central; o adenocarcinoma ( 25 a 35% dos casos), que
origina-se das glndulas mucosas e, tipicamente, localiza-se perifericamente; e o
carcinoma de grandes clulas (10% dos casos), um grupo heterogneo dos tumores
mal diferenciados que no apresenta aspectos de adenocarcinoma, carcinoma esca-
moso ou CPPC. Um subtipo distinto do adenocarcinoma o carcinoma bronquolo-
alveolar, que se origina das clulas epiteliais na poro distal da via respiratria,
atapetando os alvolos, e se apresenta, mais comumente, como um infiltrado difuso
em ambos os pulmes ou como ndulos nicos ou mltiplos. O CPPC (20 a 25%
dos casos) de origem brnquica e, de modo peculiar, se inicia como uma leso
central que pode, com freqncia, estreitar ou obstruir os brnquios. As linfoa-
denomegalias hilares e mediastinais, bem como a presena de doena metasttica,
esto comumente presentes no momento do diagnstico.
Para fins de estadiamento e tratamento, o CPCNP e o CPPC so vistos de modo
diferente, como ser visto adiante.

Quadro clnico e diagnstico


Apesar dos avanos tecnolgicos alcanados nos ltimos anos, no diagnstico e no
tratamento do cncer do pulmo, a mortalidade em cinco anos dos pacientes com
essa neoplasia varia de 87 a 90%, e a sobrevivncia em cinco anos se mantm em
torno de 15%. Esses dados demonstram a agressividade da doena. Os altos ndices
de mortalidade e a pequena sobrevivncia em cinco anos se devem principalmente
ao fato de o cncer do pulmo se apresentar nas suas formas mais avanadas no
momento do diagnstico e pouca eficcia do tratamento disponvel atualmente, com
respostas aceitveis apenas em um nmero reduzido de pacientes. De cada 100 novos
casos de cncer do pulmo, 80 so inoperveis e a maioria deles morre dentro de trs
anos; somente dois ou trs deles estaro vivos aps cinco anos. Dos 20 pacientes com
doena localizada, quase todos portadores de CPCNP, a maioria deles possui tumor
passvel de resseco cirrgica e 30% deles estaro vivos aps cinco anos.
Mais de 90% dos pacientes com cncer do pulmo so sintomticos no momento
do diagnstico. Os sinais e sintomas dessa neoplasia so secundrios: 1) ao crescimen-
to do tumor primrio; 2) ao comprometimento loco-regional; 3) disseminao a
distncia; ou 4) s sndromes paraneoplsicas.2,3
296 Cncer do pulmo

Sinais e sintomas relacionados


ao crescimento do tumor primrio

Radiografia do trax (raio X)


O raio X do trax desempenha papel fundamental no diagnstico do cncer do
pulmo nos pacientes assintomticos e tem uma sensibilidade maior do que a citologia
do escarro.
O cncer do pulmo se origina mais comumente nos lobos superiores do que nos
lobos inferiores e mais no pulmo direito do que no pulmo esquerdo. A localizao
mais comum das neoplasias dos pulmes o segmento anterior do lobo superior
direito. Infelizmente, por causa da superposio das imagens das clavculas e dos
primeiros arcos costais, os lobos superiores so regies de difcil avaliao radiolgica.
O crescimento do tumor primrio do pulmo pode ser central ou perifrico, e
essas formas de apresentao esto relacionadas com os diferentes sintomas apresen-
tados pelos pacientes. Os tumores centrais se originam nos brnquios principais ou
nos brnquios segmentares proximais e lobares, e os sintomas mais comumente
associados com essa forma de apresentao so: tosse seca e no-produtiva;
hemoptise; dispnia obstrutiva; sibilos localizados; febre, secundria a pneumonite
obstrutiva, e dor torcica vaga, persistente e de localizao imprecisa. Os tumores
perifricos se localizam nas vias areas distais, e os sintomas mais comumente a eles
relacionados so: tosse, dispnia e dor torcica do tipo pleurtica e bem-localizada.
Os adenocarcinomas e os carcinomas indiferenciados de grandes clulas se apresen-
tam mais comumente como leses nodulares e localizadas na periferia dos pulmes.
Nesses casos, a linfoadenomegalia hilar ou mediastinal rara e, ocasionalmente, a
manifestao inicial da doena o derrame pleural. Os tumores que se apresentam
como ndulos perifricos geralmente s so observados na radiografia do trax
quando seu dimetro alcana 1 cm.
A maioria dos carcinomas escamosos e dos CPPCs apresenta-se, ao estudo radio-
lgico do trax, como massas hilares. O aumento hilar , provavelmente, o achado
radiolgico mais comum nos pacientes com cncer do pulmo. Esse aumento pode
ser devido ao prprio tumor, ao aumento dos linfonodos do hilo ou a ambos. As
grandes massas hilares e mediastinais esto mais comumente associadas ao CPPC.
A cavitao tpica do carcinoma escamoso, mas tambm pode estar presente no
carcinoma de grandes clulas.1-3

Tosse
A tosse, seca ou produtiva, o sintoma mais comum associado ao cncer do pul-
mo. A maioria dos pacientes com suspeita de cncer do pulmo fumante de longa
data e freqentemente portador de bronquite crnica. Por isso, a tosse e a expecto-
Pneumologia 297

rao, habitualmente presentes nesses pacientes, com freqncia no so devidamente


valorizadas. Portanto, qualquer modificao no padro da tosse j existente ou altera-
o na quantidade de expectorao so consideradas suspeitas e merecem investiga-
o. A tosse pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho
dentro do brnquio ou pode ser secundria ulcerao da mucosa. um sintoma
comum a todo paciente com cncer do pulmo de qualquer localizao, entretanto
ela mais comumente observada nos portadores de tumores centrais.2

Hemoptise
A hemoptise est presente em um tero dos casos das neoplasias pulmonares. Por
isso, toda hemoptise, em indivduo com mais de 40 anos, deve ser investigada com
raio X do trax e broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de
hemoptise resultam do cncer do pulmo. A quantidade de sangue expelida na tosse
pode variar desde as pequenas quantidades capazes de salpicar ou raiar o escarro,
at as volumosas hemoptises secundrias rotura das veias brnquicas resultantes
da invaso tumoral. Nas metstases pulmonares oriundas de neoplasias extrapul-
monares, a hemoptise rara.2

Dispnia, sibilo e estridor


A dispnia geralmente causada pela obstruo tumoral de um brnquio principal
ou da traquia. Os tumores perifricos somente causam dispnia quando so suficien-
temente grandes para interferir na funo pulmonar, quando associados aos derrames
pleurais volumosos ou como conseqncia de extensa linfangite carcinomatosa. O
sibilo causado pelo estreitamento de um grande brnquio, pela obstruo tumoral
ou pela compresso extrnseca, e tem significado quando unilateral, localizado e
de origem recente. O estridor produzido pela obstruo quase total do brnquio
principal ou da traquia, em sua poro inferior, e geralmente pouco valorizado
pelo paciente.2

Febre
A febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com cncer do pulmo
como manifestaes secundrias pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Todos os
pacientes, especialmente aqueles com mais de 40 anos e fumantes, e que tenham
pneumonias recorrentes, com a mesma localizao ou de resoluo prolongada,
devem ser investigados com o objetivo de se afastar a possibilidade de uma neoplasia
pulmonar. O abscesso do pulmo como conseqncia da necrose de uma massa
tumoral tambm pode ser o responsvel pela febre e, nesses casos, a hemoptise e a
expectorao purulenta e ftida so comuns.2
298 Cncer do pulmo

Sinais e sintomas devidos disseminao


locorregional do cncer do pulmo
A disseminao intratorcica do cncer do pulmo, tanto por extenso direta quanto
pela linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas.
Eles so secundrios ao envolvimento de nervos (frnico e larngeo recorrente, plexo
braquial, troncos e plexos simpticos), dos grandes vasos (veia cava superior), de
vsceras (esfago, pericrdio e corao), do diafragma e da parede torcica. A lin-
foadenomegalia mediastinal raramente causa sintomas, a menos que seja volumosa
e comprima o esfago, a veia cava superior ou cause opresso retroesternal e dor
torcica. Os locais mais comuns de encontrarmos linfonodos visveis ou palpveis
so as fossas supraclaviculares. Elas esto envolvidas em aproximadamente 15 a
20% dos pacientes com cncer do pulmo, desde o incio ou durante o curso da
doena. Os linfonodos escalenos esto envolvidos menos comumente, mas, com
freqncia, esto comprometidos nos tumores dos lobos superiores. Na maioria dos
casos esses achados contra-indicam o tratamento cirrgico do paciente.1,2,4

Tumor de Pancoast-Tobias e Sndrome de Horner


Os tumores de Pancoast-Tobias localizam-se posteriormente no pice dos lobos
superiores, junto ao plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relaciona-
dos infiltrao neoplsica das razes do 8o nervo cervical e do 1o e 2o nervos
torcicos. So freqentes dor, alterao na temperatura cutnea e atrofia muscular
do ombro e das pores do membro superior secundria ao comprometimento nervo-
so. No cncer do pulmo, a incidncia da sndrome e seus sintomas de aproximada-
mente 4%, e comum o atraso no diagnstico em at um ano, desde o incio das
queixas dos pacientes. A maioria dos tumores de Pancoast-Tobias do tipo escamoso,
de crescimento lento e raramente produz metstases a distncia. O tumor pode invadir
a pleura e a parede torcica, causando a destruio da 1a e 2a costelas causando
intensa dor. Pode tambm invadir e destruir o corpo vertebral. A Sndrome de Horner
comum no tumor de Pancoast-Tobias. Ela secundria ao envolvimento da cadeia
simptica e do gnglio estrelado, causando enoftalmia unilateral, ptose palpebral,
miose e anidrose ipsilateral da face e do membro superior.2,4

Sndrome da veia cava superior (SVCS)


A obstruo da veia cava superior um processo subagudo ou agudo, na maioria
das vezes causada por uma neoplasia maligna intratorcica. Essas podem ser, em
at 90% dos casos, o cncer do pulmo, os linfomas ou os tumores mediastinais
primrios ou metastticos. O cncer do pulmo o responsvel por 46 a 75% de
todos os casos da SVCS. Esta secundria compresso, invaso e, ocasionalmente,
Pneumologia 299

formao de um trombo endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam-se


com edema e pletora faciais, do pescoo e das plpebras, alm da dilatao das
veias do pescoo, do ombro, da parede anterior do trax e dos membros superiores.
A cianose dos membros superiores e da face comum. Outros sintomas associados
a ela so cefalia, tonteira, vertigem, viso borrada, tosse sncope, dispnia, dor
torcica, tosse e disfagia. A associao da SVCS com a obstruo das vias areas
superiores e com sinais de edema cerebral sinal de mau prognstico. Entre as
neoplasias pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS o CPPC, em 40%
das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso.2,4

Paralisia do nervo larngeo recorrente e do nervo frnico


Em um paciente com cncer do pulmo, a rouquido e a paralisia de um hemidiafragma
so achados incomuns no momento do diagnstico (5 e 1%, respectivamente), mas so
observados, com freqncia, nas fases tardias da doena. A rouquido secundria
compresso ou invaso do nervo larngeo recorrente pelo tumor, e encontrada
associada, mais comumente, aos tumores do lobo superior do pulmo esquerdo. A
neoplasia do pulmo tambm pode comprometer o nervo frnico. A radiografia do
trax mostra a elevao do hemidiafragma afetado e a fluoroscopia pode demonstrar a
movimentao paradoxal do msculo durante a inspirao e a expirao. A paralisia
diafragmtica pode contribuir para a dispnia do paciente com tumor do pulmo.2,4

Parede torcica
A dor torcica comum nos pacientes com neoplasias pulmonares, e mais da me-
tade desses pacientes desenvolvem esse sintoma durante o curso de sua doena. Ela
geralmente surda, intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas, e em
geral do mesmo lado do tumor, sem relao com a respirao ou com a tosse.
Quando a dor intensa, persistente, bem localizada, do tipo pleurtica, e piora com
a tosse, ela est comumente relacionada com a invaso neoplsica da pleura parietal
e/ou da parede torcica, com eroso dos arcos costais. A dor no ombro pode ser
secundria ao tumor de Pancoast-Tobias ou referida, devido a um tumor do lobo
inferior que invade a poro central do diafragma inervado pelo nervo frnico. A
dor torcica, geralmente associada tosse e dispnia, pode ser associada compres-
so neoplsica da artria pulmonar.2,4

Pleura e diafragma
O derrame pleural um achado comum nos pacientes portadores de neoplasia do
pulmo devido invaso neoplsica da pleura visceral. Ele pode ser secundrio
obstruo dos linfonodos mediastinais pelo tumor, atelectasia obstrutiva com pneu-
300 Cncer do pulmo

monia ou, menos comumente, coexistncia de outras doenas no-malignas, como,


por exemplo, a insuficincia cardaca congestiva, a infeco pulmonar, a tuberculose,
etc. Independentemente do seu mecanismo de formao, a presena de derrame
pleural est associada com um mau prognstico, mesmo quando a citologia est
negativa. O comprometimento pleural ocorre em 8 a 15% dos pacientes com cncer
do pulmo e assintomtico em 25% deles. Quando sintomticos, as principais
queixas so a dispnia, a dor torcica e a tosse. A dor torcica do tipo pleurtica est
geralmente associada fase inicial da invaso neoplsica da pleura e melhora com
o aumento do volume do derrame. Ele normalmente hemorrgico, mas pode ser
amarelo citrino ou claro.2,4

Corao
As metstases para o corao e para o pericrdio ocorrem por migrao linftica
retrgrada das clulas tumorais. Outras vias para o implante das clulas neoplsicas
nesses locais incluem a disseminao hematognica e a invaso tumoral direta. O
envolvimento metasttico do corao ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes
com cncer do pulmo, sendo que em 16% desses pacientes o tamponamento peri-
crdico est presente. Na neoplasia primria do pulmo, o pericrdio mais fre-
qentemente acometido do que o corao. As duas manifestaes mais comuns do
envolvimento do pericrdio nos portadores de neoplasias pulmonares so o incio
sbito de arritmia cardaca (taquicardia sinusal ou fibrilao atrial) e o aumento da
rea cardaca na radiografia do trax, com ou sem sintomas da insuficincia cardaca
direita. O tamponamento cardaco causado pela pericardite carcinomatosa uma
complicao grave e que coloca em risco a vida do paciente. Os efeitos hemodin-
micos do acmulo de lquido pericrdico causam um aumento na presso intraperi-
crdica, diminuio do enchimento diastlico e diminuio do dbito cardaco. Em
alguns casos, existe uma evoluo rpida para choque, parada cardaca e bito.2,4

Esfago
A disfagia um sintoma incomum nos pacientes com carcinoma broncognico (2%),
embora os linfonodos aumentados do mediastino posterior comumente comprimam
o esfago. Entretanto, o usual que os linfonodos aumentados de tamanho desviem
o esfago, produzindo uma deformidade que no capaz de comprometer sua funo.
Somente quando a parede do esfago invadida pela neoplasia que existe a possi-
bilidade de obstruo do rgo, e ela acontece mais freqentemente quando o tumor
primrio do pulmo tem origem no brnquio principal esquerdo. A presena de
disfagia geralmente est relacionada com a presena de doena avanada e inopervel.
A disfagia tambm pode ser uma manifestao decorrente da paralisia do nervo
Pneumologia 301

larngeo recorrente. Complicao das mais temidas e com alto ndice de mortalidade
a presena, nos pacientes com neoplasias pulmonares, de fstula broncoesofgica.2,4

Sinais e sintomas devidos dissemino


extratorcica do cncer do pulmo
Uma vez que o diagnstico do cncer do pulmo foi estabelecido, o conhecimento
da extenso de seu comprometimento representa o prximo e mais importante passo
na avaliao do paciente, pois essa avaliao tem importncia fundamental na escolha
da estratgia teraputica e na anlise da sobrevida.
O grande volume de sangue que flui pelos pulmes por meio dos vasos pulmonares
o responsvel pela precoce e freqente disseminao hematognica do cncer do
pulmo. A freqncia das metstases extratorcicas varia de acordo com o tipo celular
e a diferenciao histolgica do tumor: maior no CPPC e nos tumores pouco
diferenciados. No grupo dos CPCNP, as metstases a distncia predominam no a-
denocarcinoma, seguido pelo carcinoma indiferenciado de grandes clulas e pelo
carcinoma escamoso.
As metstases extratorcicas do cncer de pulmo so mais freqentemente encon-
tradas no sistema nervoso central, nos ossos, no fgado e nas adrenais, nessa ordem.1-4

Sistema nervoso central (SNC)


Os compartimentos anatmicos do crebro mais comumente envolvidos pelas me-
tstases so a calvria, as leptomeninges e o parnquima cerebral. O cncer do
pulmo a neoplasia que mais comumente produz metstases para o crebro, sendo
o responsvel por 40 a 60% de todas as metstases para o SNC. Dez por cento de
todos os pacientes com neoplasia pulmonar apresentam metstases para o SNC no
momento do diagnstico e outros 15 a 20% vo desenvolv-las no curso de sua
doena. Aproximadamente 80 a 85% das metstases para o parnquima cerebral
comprometem os lobos frontais, enquanto 10 a 15% delas acometem o cerebelo. Os
sinais e sintomas das metstases para o SNC so cefalia, nusea, vmito, alterao
mental, fraqueza, crises convulsivas e depresso; os menos comuns so sinais neu-
rolgicos focais, hemiparesia unilateral, crises convulsivas focais, anormalidades
nos pares cranianos, alterao na funo cerebelar e afasia. A cefalia o sintoma
mais comum, est presente em 50% dos casos e em geral est associada a sinais e
sintomas de hipertenso intracraniana, como letargia, confuso mental e edema da
papila. Outra complicao das metstases para o SNC diz respeito ao acometimento
da medula ao longo de seu eixo. A compresso medular ocorre em 3% dos pacientes
com cncer do pulmo, sendo mais comum nos portadores do CPPC. Seus sinais e
302 Cncer do pulmo

sintomas mais comuns so: dor lombar ou radicular, fraqueza, distrbio da sensibili-
dade, diminuio da fora muscular e disfuno esfincteriana.1-4

Ossos
Os pacientes com cncer do pulmo desenvolvem metstases sseas em 25% dos
casos, e 80% delas se localizam no esqueleto axial. Os stios mais acometidos so a
coluna, a bacia, as costelas e o fmur. Mais raramente esto acometidos a calota
craniana, os ossos longos dos membros e a escpula. Os sinais e sintomas mais
comuns associados s metstases sseas so dor localizada, fraturas patolgicas,
hipercalcemia, dficit neurolgico e imobilidade. Radiologicamente, a maioria das
metstases sseas secundrias ao cncer do pulmo so osteoltica. O diagnstico
pode ser estabelecido a partir do quadro clnico combinado com as alteraes na
fosfatase alcalina e no clcio srico, as alteraes radiolgicas e a cintilografia ssea.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica podem detectar uma leso
ltica do osso que ainda no tenha sido notada na radiografia convencional.1-4

Fgado
As metstases hepticas ocorrem em 1 a 35% dos pacientes com cncer do pulmo,
mais comumente nas fases avanadas da doena. Os sintomas e sinais mais caracters-
ticos so anorexia, dor epigstrica e hepatomegalia multinodular. A ictercia e a
ascite so incomuns.1-4

Adrenais
As adrenais so locais comuns de metstases do cncer do pulmo. Sua incidncia
varia de 1,9 a 21,4% e na maioria das vezes assintomtica. Por isso a importncia
de se incluir no estudo tomogrfico do trax a tomografia computadorizada do andar
superior do abdome em todo paciente portador de cncer do pulmo. Sua sensibilida-
de, com esse objetivo, varia de 41 a 90%.1-4

Sndromes paraneoplsicas
O termo sndrome paraneoplsica utilizado para identificar um grupo de sinais e
sintomas secundrios s neoplasias que ocorrem em locais distantes do tumor pri-
mitivo e de suas metstases. Elas so causadas pela produo sistmica pelo tumor
de diversas substncias, como polipeptdeos, hormnios, anticorpos, complexos
imunes, prostaglandinas, citocinas e ocorrem em pelo menos 10% dos pacientes
com cncer do pulmo. s vezes, distinguir a neoplasia verdadeira da sndrome
paraneoplsica bastante difcil. A intensidade e a gravidade dos seus sintomas
podem no estar relacionados com o tamanho do tumor primrio. Eles podem tanto
Pneumologia 303

preceder o diagnstico da doena maligna bem como podem ocorrer nas fases tardias
da doena. Podem, tambm, ser o primeiro sinal de recorrncia da doena. As sn-
dromes paraneoplsicas mais comumente associadas ao cncer do pulmo so: (1)
as endcrinas (sndrome de Cushing), (2) hipercalcemia; (3) as neurolgicas (neu-
ropatia perifrica sensorial subaguda, encefalomielite, neuropatia autonmica, sn-
drome miastnica de Lambert-Eaton e polimiosite); (4) a osteoartropatia hipertrfica
(caracterizada por baqueteamento digital, proliferao periostal dos ossos longos e
artrite), que uma das sndromes paraneoplsicas mais comumente associadas ao
cncer do pulmo.1-4,6

Tcnicas de diagnstico
A avaliao por imagem (radiografia [raio X] e tomografia computadorizada [TC]
do trax, cintilografias, etc.) do paciente com doena pulmonar motivo de dois
outros captulos desse manual. O diagnstico do cncer do pulmo depende por
completo da amostra cito ou histopatolgica na qual se possa confirmar a neoplasia
e definir seu tipo. Sero abordadas nesta seo as tcnicas capazes de definir o tipo
da neoplasia pulmonar, como citologia do escarro, broncoscopia, puno transtorcica
e as tcnicas cirrgicas.
A citologia do escarro um mtodo no-invasivo de muita utilidade na definio
diagnstica do cncer do pulmo. Seu rendimento depende da existncia de expec-
torao, do tamanho e localizao do tumor e da experincia do citopatologista.
Sua sensibilidade para os tumores proximais est em torno de 80%. Para os tumores
perifricos e menores que 3 cm seu rendimento menor do que 20%. O nmero
apropriado de amostras que devem ser coletadas no est bem definido, mas o reco-
mendado que se colha trs amostras matinais em trs dias consecutivos.
A broncofibroscopia comumente utilizada para o diagnstico e o estadiamento
do cncer do pulmo. As alteraes endoscopicamente visveis devem ser lavadas,
escovadas e biopsiadas. A bipsia transbrnquica est indicada nas leses submucosas
e naquelas que causam compresso extrnseca. Nas leses visveis seu rendimento
fica em torno de 80%. As leses perifricas podem ser acessadas pela broncofibros-
copia por meio da bipsia transbrnquica guiada ou no pela fluoroscopia. O tamanho
da leso um fator determinante do rendimento da broncofibroscopia: menor que
25% para as leses menor que 2 cm; entre 60 e 70% para as leses maiores que 2 cm
e em torno de 80% para as leses maiores que 4 cm. A bipsia transbrnquica
tambm capaz de diagnosticar a linfangite carcinomatosa. Com a finalidade do
estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode, ocasionalmente,
identificar a presena de leses sincrnicas, avaliar a extenso proximal do tumor e
facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da puno
aspirativa com agulha. Embora sua utilizao continue sendo um desafio, a puno
aspirativa transbrnquica por agulha (agulha de Wang) tem uma sensibilidade de
304 Cncer do pulmo

50% e uma especificidade de 90% no estadiamento do mediastino nos pacientes


portadores de neoplasias pulmonares.
A puno aspirativa percutnea com agulha fina utilizada na abordagem diag-
nstica das leses pulmonares perifricas, nas leses pleurais e nas da parede torcica.
Com freqncia, ela orientada pela fluoroscopia ou pela TC. Sua positividade est
em torno de 90%. O pneumotrax sua principal complicao e ocorre em, aproxima-
damente, 30% dos casos, mas, somente 15% deles necessitam de drenagem pleural.
O implante tumoral no trajeto da agulha uma complicao muito rara. A puno
aspirativa por agulha, guiada pela fluoroscopia, tambm til no diagnstico das
metstases hepticas, sseas e adrenais.
A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior tm sido utilizadas
tradicionalmente para o diagnstico do cncer do pulmo e principalmente para o
estadiamento mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcana os linfonodos para-
traqueais direita e os subcarinais, e, por meio da mediastinotomia anterior, pode-
se alcanar os linfonodos paratraqueais esquerda, os supra-articos e os da janela
aortopulmonar. A mediastinoscopia est indicada para os pacientes portadores de
CPNPC, candidatos cirurgia, nos quais a TC do trax identificou, no mediastino,
linfonodos maiores que 1 cm no seu menor dimetro.2-4,6

Estadiamento do cncer do pulmo


O estadiamento a avaliao da extenso da doena neoplsica de um paciente,
permitindo seu agrupamento com outros pacientes com extenso de doena semelhan-
te e objetivando uniformizar os tratamentos e facilitar a anlise de dados epidemio-
lgicos. O estadiamento baseia-se na avaliao do tamanho, da localizao e do
grau de invaso do tumor primrio, bem como na identificao da possvel presena
de doena loco-regional ou metasttica. O atual sistema de estadiamento do cncer
do pulmo baseia-se naquele proposto por Denoix, em 1946, no qual so avaliados
o tumor (T), os linfonodos (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M). O
estadiamento do cncer do pulmo segue as normas do International System for
Staging Lung Cancer, proposto em 1986 por Mountain, e atualizado em 1997.1,2,6

Tratamento do carcinoma de clulas


no-pequenas do pulmo (CNCNP)
O tratamento cirrgico o nico capaz de curar o paciente portador de cncer do
pulmo. Por isso, todos os esforos devem ser utilizados no sentido de se conseguir
operar o maior nmero possvel de pacientes.
Os candidatos resseco cirrgica devem, inicialmente, ser submetidos a uma
criteriosa avaliao clnica com o objetivo de analisarem os possveis riscos para
Pneumologia 305

Tabela 19.1
Estadiamento do carcinoma do pulmo de clulas no-pequenas

T Tumor primrio
Tx Citologia positiva sem evidncia de tumor
T0 Sem evidncia do tumor primrio
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor 3 cm, sem invaso do brnquio lobar
T2 Tumor 3 cm ou de qualquer tamanho, com invaso da pleura visceral,
neumonite obstrutiva ou atelectasia
Tumor em brnquio lobar ou a pelo menos 2 cm
Distal da carina
T3 Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica (incluindo
tumor de pancoast), ao diafragma, pleura mediastinal ou ao pericrdio
Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo
T4 Tumor de qualquer tamanho, com invaso do mediastino, do corao, dos
grandes vasos, da traquia, do esfago, dos corpos vertebrais, da carina
principal ou associado a um derrame pleural maligno

N Envolvimento linfonodal
N0 Sem metstases para linfonodos regionais
N1 Metstases para linfonodos peribrnquicos, hilares do mesmo lado ou ambos,
incluindo extenso direta
N2 Metstases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para linfonodos
subcarinais
N3 Metstases para linfonodos mediastinais contralateral, hilares contralaterais,
supraclaviculares ou pr-escalnicos do mesmo lado ou contralaterais

M Metstases a distncia
M0 Sem metstases a distncia (conhecidas)
M1 Metstases a distncia presentes

complicaes peroperatrias e ps-operatrias. Dessa avaliao fazem parte histria


clnica, exame fsico e exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, dosagem
da glicose, uria, creatinina, albumina, clcio, fosfatase alcalina, gama glutamil-
transferase, fosfatase alcalina, desidrogenase ltica e gasometria arterial). Da avalia-
o cardiovascular faz parte o eletrocardiograma. Outros exames, como o ecocar-
diograma, o teste ergomtrico com a medida do consumo de oxignio, o cateterismo
cardaco e o exame das cartidas, da aorta abdominal e das artrias dos membros
inferiores sero realizados de acordo com o resultado do eletrocardiograma e da
histria clnica do paciente.
306 Cncer do pulmo

Tumor 3 cm no seu maior


dimetro circundado por
parnquima pulmonar ou
pleural visceral (1) ou
Tumor endobrnquico, prximo
a um brnquio lobar (2)
Esfago

Figura 19.1 Tumor T1.

Tumor > 3 cm no seu maior


dimetro (1) ou
Extenso pleura visceral (2)
ou
Atelectasia (3) ou pneumonia
obstrutiva menor do que um
pulmo ou
Tumor em brnquio lobar ou
tumor no brnquio principal a
Mais do que 2 cm

mais de 2 cm da carina principal


(4)

Figura 19.2 Tumor T2.


Pneumologia 307

Menos do que 2 cm

Costelas

Pericrdio (6)
Diafragma (7)

Tumor do pice (1)


Tumor em brnquio principal a menos de
2 cm da carina sem invadi-la (2)
Atelectasia (3)
Tumor de qualquer tamanho com extenso
direta para estruturas adjacentes
Parede torcica (4)
Pleural mediastinal (5)

Gordura mediastinal ou nervo frnico (8)

Figura 19.3 Tumor T3.

Todo paciente candidato resseco pulmonar deve realizar uma prova de funo
respiratria ou espirometria. Ela fundamental na medida da extenso da resseco
do parnquima pulmonar que permita ao paciente viver sem limitao secundria
ao comprometimento de sua capacidade respiratria.
A pesquisa de metstases a distncia no deve ser feita rotineiramente e s est
indicada quando houver suspeita clnica ou laboratorial (dor ssea localizada, distr-
bio neurolgico, emagrecimento > 10% de peso corporal habitual, astenia, anemia
ou elevao da fosfatase alcalina ou da gama glutamiltransferase e hipoalbumine-
mia).1,2,6
308 Cncer do pulmo

Nervo larngeo recorrente

Extenso histolgica ou macroscpica corpo vertebral (6)


ao mediastino ou derrame pleural ou pericrdico +
ao corao (1) ou comprometimento do nervo larngeo recorrente
grandes vasos (2) ou invaso da pleura visceral ou parietal do mesmo
obstruo da veia cava lado que no seja por extenso direta do tumor

Ndulo metasttico no mesmo


lobo do tumor

traquia (3)
esfago (4)
invaso da carina (5)
Figura 19.4 Tumor T4.

Tratamento cirrgico

O tratamento cirrgico o mais eficaz para o CPNPC.

Para que se obtenham os melhores resultados de sobrevivncia para esses pacien-


tes, deve-se obedecer aos seguintes princpios da cirurgia oncolgica:

O tumor e a drenagem linftica intrapulmonar devem ser completamente resse-


cados;
Pneumologia 309

Metstases
Linfonodos hilares (1)
Linfonodos peribrnquicos
homolaterais
Interlobar (2)
Lobar (3)
Segmentar(4)
Ambos (incluindo extenso
direta)

Figura 19.5 Linfonodos N1.

Metstases para linfonodos


mediastinais homolaterais:
Mediastinal alto (1)
Subartico (6)
Paratraqueal alto (2)
Parartico (7)
Pr ou retrotraqueal (3)
Paraesofgico (7)
Paratraqueal baixo (4)
Ligamento pulmonar (9)
Artico (5)
Subcarinal (10)

Figura 19.6 Linfonodos N2.


310 Cncer do pulmo

Todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco,


quando possvel;
Deve-se evitar seccionar o tumor no intra-operatrio;
As margens da resseco (incluindo coto brnquico, pleura parietal, linfonodos
e qualquer outra estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por bipsia
de congelao e, caso necessrio, a margem de resseco deve ser ampliada;
Todos os linfonodos mediastinais acessveis devem ser ressecados sempre.

A sobrevivncia dos pacientes em cinco anos aps tratamento cirrgico est rela-
cionada com o estgio patolgico da doena. A resseco cirrgica exclusiva o
tratamento preferencial para os estgios iniciais do CPCNP nos estgios I e II. A
linfadenectomia mediastinal deve, obrigatoriamente, fazer parte do procedimento
cirrgico.

Metstase no mesmo lobo do tumor T4

Metstases para linfonodos mediastinais


contralaterais
Metstases para linfonodos escalenos e
supraclaviculares
Metstases para linfonodos hilares
contralaterais

Figura 19.7 Linfonodos N3.


Figura 19.8 Classificao Mountain, 1997.7
Pneumologia 311
312 Cncer do pulmo

Tabela 19.2
Estadiamento por grupos

IA T1N0M0

IB T2N0M0

IIA T1N1M0

IIB T2N1M0
T3N0M0

IIIA T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0

IIIB T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0

IV M1 com qualquer T ou qualquer N

Estgio I (T1-2; N0, M0)


Para esse estgio da neoplasia pulmonar, o tratamento a cirurgia exclusiva. Gran-
de parte desses pacientes podem ser curados pela resseco cirrgica (79% dos
pacientes T1 e 60% para dos pacientes T2). A cirurgia indicada a lobectomia
associada linfadenectomia mediastinal. As cirurgias econmicas (segmentectomia
ou resseco em cunha) devem ser evitadas devido ao alto ndice de recidiva e ao
menor ndice de sobrevivncia. As resseces limitadas esto indicadas para aqueles
pacientes com funo respiratria limtrofe e que no permitem a lobectomia, ou
naqueles casos de um segundo tumor primrio no pulmo aps pneumectomia.
Mesmo nesses estgios o tamanho do tumor uma varivel a ser considerada
porque tem influncia significativa no ndice de sobrevivncia dos pacientes. Os
pacientes com tumores menores ou iguais a 15 mm tm sobrevivncia livre de doena
mais longa (82%) do que aqueles com tumores medindo entre 16 e 30 mm (71%) e
tm tambm melhor ndice de sobrevivncia em cinco anos (86 79%).
Pneumologia 313

Tabela 19.3
Estadiamento do carcinoma indiferenciado de pequenas clulas

Doena limitada (30%)


Tumor primrio limitado ao hemitrax
Linfonodo hilar do mesmo lado
Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou contralateral
Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou contralateral

Doena extensa (70%)


Metstase para o outro pulmo
Metstase a distncia
Derrame pleural neoplsico

Tabela 19.4
Sobrevida do cncer do pulmo

Estdio TNM Sobrevida de 5 anos


IA T1N0M0 67%

IB T2N0M0 57%

IIA T1N1M0 55%


T2N1M0 39%
T3N0M0 38%

IIIA T3N1M0 25%


T1-3N2M0 23%

IIIB T4N0-2M0 7%
T1-4N3M0 3%

IV T1-4N1-3M1 1%

Estgio II
Esse grupo compreende os pacientes portadores de um T1 ou T2, com linfonodos
intrapulmonares ou hilares positivos e representam 30% dos pacientes com CPCNP.
O tratamento semelhante ao do estgio I, mas o ndice de sobrevivncia em cinco
anos menor (45%) e melhor no T1 do que no T2.
314 Cncer do pulmo

Estgio III A (N2)


Diferentes dados da literatura mundial ainda no demonstraram um esquema de
tratamento ideal para esse grupo de pacientes. As opes de tratamento incluem a
resseco cirrgica exclusiva, a radioterapia exclusiva, a quimioterapia com a radio-
terapia (concomitante ou seqencial) ou a terapia neoadjuvante (quimioterapia),
seguida de resseco.
Lembrar que a avaliao dos linfonodos mediastinais por meio da TC do trax
tem baixo rendimento na caracterizao do comprometimento neoplsico. Portanto,
a TC de trax no capaz de definir, com certeza, o envolvimento neoplsico dos
linfonodos. Na dvida, realizar a bipsia dos linfonodos.
O PET-TC um exame novo que parece demonstrar maior acurcia do que o TC
do trax na avaliao do comprometimento dos linfonodos mediastinais.

Estgio IV (M1)
O que caracteriza esse grupo de pacientes a presena de metstases a distncia. Os
stios mais comuns de metstases a distncia nos portadores de CNCNP so: crebro,
ossos, fgado e adrenais.
Em algumas situaes especiais, os portadores de CPCNP no estgio IV tm
benefcios com o tratamento cirrgico. o caso, por exemplo, do paciente portador
de um tumor do pulmo e de metstase nica para o crebro, as duas ressecveis.
Esses pacientes, inicialmente, tm sua metstase cerebral ressecada e, posteriormente,
opera-se o tumor do pulmo. Quando ambas as leses so completamente ressecadas,
esses pacientes apresentam ndice de sobrevivncia em cinco anos em torno de
11%. Nesses casos, o paciente deve ser submetido radioterapia do SNC, ps-
operatria, como forma de consolidar o tratamento e diminuir a incidncia de reca-
da no crebro. A mesma conduta est indicada para os portadores de tumor de pulmo
e metstase para adrenal, ambas ressecveis.2,6

Outras possibilidades
Os pacientes no-elegveis para o tratamento cirrgico podem ser tratados com a
radioterapia exclusiva quando nos estgios I e II, que oferece um ndice de sobrevi-
vncia em cinco anos que varia de 9 a 20%. A eficcia dessa forma de tratamento
est relacionada com a dose aplicada, devendo ser administrada doses 60 Gy. Nos
estgios mais avanados, III e IV, a associao de quimioterapia e radioterapia oferece
melhores ndices de sobrevivncia do que a radioterapia isolada.

Acompanhamento
O acompanhamento dos pacientes tratados e com possibilidade de cura dever ser
realizado da seguinte maneira:
Pneumologia 315

Mensalmente, nos primeiros trs meses;


Trimestralmente, nos primeiros dois anos;
Semestralmente, do segundo ao quinto anos;
Anualmente, aps os cincos anos.

Essa avaliao deve incluir a histria, o exame fsico e os exames complementa-


res, que devem estar relacionados s possveis queixas do paciente.

Tratamento do carcinoma de
pequenas clulas do pulmo (CPCP)
Nos estgios iniciais, I e II, o tratamento poder ser, em casos avaliados, a resseco
cirrgica com linfadenectomia associada quimioterapia adjuvante. Nos demais
casos, o tratamento atual quimioterapia associada concomitantemente com a radio-
terapia. Nos pacientes com resposta torcica completa, est indicada a radioterapia
profiltica do sistema nervoso central.2,6

Lembretes
O cncer do pulmo mais freqente nos indivduos fumantes ou ex-fumantes
50 anos e com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Os sinais e sintomas mais comuns do cncer do pulmo so: tosse, dor torcica,
escarros com sangue e dispnia.
Raio X ou TC do trax: ndulo, massa crescente, infiltrado persistente e sem
resoluo, atelectasia, adenopatia mediastinal ou hilar, derrame pleural; os pacien-
tes podem se apresentar, desde o incio da doena, com manifestaes da doena
metasttica.
A confirmao do cncer do pulmo deve sempre ser estabelecida por meio de
citologia do escarro, bipsias brnquicas, lquido pleural, puno aspirativa da
massa pulmonar ou de linfonodos.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
316 Cncer do pulmo

Caso clnico
Homem de 66 anos, fumante de 20 maos/ano, sem fumar h 11 anos. Assintomtico at trs semanas
antes, quando passou a apresentar cansao aos grandes e moderados esforos e tosse seca e irritativa,
que progressivamente piorou de intensidade. H quatro dias a tosse tornou-se mida, com expec-
torao mucosa e com raias de sangue, tendo ocorrido vrios episdios durante esse perodo.

Exame fsico
Bom estado geral. Sem linfonodos perifricos palpveis. Hipocorado +/4+. Ausculta pulmonar:
MV discretamente diminudo nos dois teros inferiores do hemitrax esquerdo. Abdome: sem alte-
raes. Membros inferiores: sem alteraes.

Exames complementares
Hemograma com discreta anemia. Bioqumica normal.
Radiografia do trax: volumosa massa tumoral ocupando os dois teros inferiores do pul-
mo esquerdo. Cavitao na poro superior da massa tumoral. Aumento do hilo esquer-
do. Elevao da cpula diafragmtica esquerda.
PFR: distrbio obstrutivo, com VEF1 = 70% do valor previsto.

Impresso diagnstica
Neoplasia maligna do pulmo esquerdo.
Pneumologia 317

Perguntas
1. Qual o provvel diagnstico sindrmico?
2. Pela anlise do quadro clnico e radiolgico, qual o provvel tipo histolgico da leso
pulmonar?
3. Qual o estadiamento da doena?
4. Qual o melhor mtodo diagnstico para o caso?
5. Qual a melhor abordagem teraputica?

Respostas
1. Neoplasia pulmonar (sexo, idade, ex-fumante).
2. Carcinoma escamoso (massa volumosa, escavada, central).
3. T4N1M0 Estdio IIIB a elevao da cpula diafragmtica esquerda sugere paralisia do
nervo frnico secundria invaso mediastinal pelo tumor (T4); parece haver aumento do
hilo esquerdo devido a uma possvel linfonodomegalia (N1); e M0, pois no existe, at o
momento, indcios de metstases a distncia.
4. Paciente com leso inopervel, necessitando de definio do tipo do tumor para iniciar
tratamento. Por isso, o procedimento diagnstico mais eficaz a puno aspirativa percu-
tnea com agulha fina.
5. Uma vez que o paciente apresenta-se com bom estado geral, o tratamento recomendado,
no momento, a associao de quimioterapia e radioterapia.
318 Cncer do pulmo

Referncias
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7. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997
Jun;111(6):1710-7.
Captulo 20

Tumores do
mediastino
Mauro Zamboni

Introduo
Anatomicamente, o mediastino a regio corporal limitada superiormente pelo estrei-
to torcico, inferiormente pelo diafragma, anteriormente pelo esterno, posteriormente
pela coluna vertebral e bilateralmente pela pleura. Os principais elementos dos siste-
mas respiratrio, digestrio e cardiovascular esto localizados nessa rea central,
assim como elementos dos sistemas neurolgico, linftico e endcrino. A separao
do mediastino nas subdivises anterior, superior, mdia e posterior, embora no
seja arbitrria, relativamente enganosa, pois no h limites precisos separando
uma diviso da outra. Com a finalidade didtica, o mediastino divido em: mediastino
ntero-superior, mediastino posterior e mediastino mdio (clinicamente mais til,
j que, muitas vezes, os processos patolgicos se estendem de uma diviso para
outra).
O mediastino ntero-superior contm os grandes vasos e a raiz da aorta, o timo,
as pores inferiores da traquia e o esfago. A tireide e as paratireides subesternais
so variantes comuns. Os linfonodos tambm esto presentes nesse compartimento.
As massas mais comuns localizadas no mediastino ntero-superior so: tireide
subesternal (bcio), tumores de clulas germinativas, linfomas e tuberculose gan-
glionar.
O mediastino posterior possui uma interface com os sulcos paravertebrais e com
a coluna vertebral anterior, incluindo as razes dos nervos espinais, que se combinam
para formar os nervos intercostais, a cadeia simptica e o duto torcico, bem como
a poro inferior da aorta descendente. Os tumores benignos dos nervos perifricos
comumente se apresentam como massas nesse compartimento.
O mediastino mdio, que inclui o espao limitado pelo pericrdio anteriormente,
os corpos vertebrais posteriormente, o diafragma inferiormente e a pleura lateralmen-
te, contm, nos seus limites, o nico compartimento mediastinal verdadeiro: o saco
320 Tumores do mediastino

pericrdico. Os vasos linfticos, as vias respiratrias proximais, o esfago, o nervo


vago (incluindo o ramo larngeo recorrente) e os nervos frnicos, bem como os
vasos sangneos, incluindo as artrias pulmonares e as veias cava superior e inferior,
tambm esto presentes. Nesse compartimento pode ocorrer tumores e cistos do
corao, do pericrdio, da traquia, das vias respiratrias proximais e do esfago
(Figura 20.1).1-3

Aspectos epidemiolgicos
Existem diferenas acentuadas entre crianas e adultos a respeito da freqncia
relativa de alteraes nas vrias subdivises mediastinais. Nos adultos, aproximada-
mente 65% das leses so encontradas no mediastino ntero-superior, 25% no me-
diastino posterior e 10% no mediastino mdio. Nas crianas, apenas cerca de 25%

Abertura torcica 1

2
Mediastino superior
3

4
Mediastino anterior
5

Mediastino mdio 7

10
Mediastino posterior
11
Diafragma
12

Figura 20.1 Compartimentos mediastinais.


Pneumologia 321

das leses esto no mediastino ntero-superior, e a maioria (65%) situa-se no me-


diastino posterior. A maior parte das massas em adultos benigna (75%), e pouco
mais da metade em crianas de origem maligna.4,5

Patogenia
A separao do mediastino em compartimentos distintos facilita a definio dos
diferentes diagnsticos de maneira prtica, bem como a abordagem com foco nos
diversos sistemas. Geralmente, os tumores mediastinais so apresentados de acordo
com a diviso do mediastino por compartimentos. A seguir, sero abordadas as
leses mediastinais de acordo com a freqncia na qual elas so encontradas.

Timomas
O timoma tem origem no timo e o tumor mediastinal mais freqente em adultos
(20%). Ocupa o compartimento ntero-superior do mediastino. Sua causa desconhe-
cida. Incide mais comumente em adultos com mais de 40 anos. Sua natureza, maligna
ou benigna, no definida apenas pelo seu tipo histolgico, mas principalmente
pelo grau de invaso macroscpica ou microscpica do tumor.
Do ponto de vista histolgico, uma nova classificao teve como base o aspecto
das clulas tumorais. De acordo com essa nova classificao, os timomas so classi-
ficados como do tipo A ou B. O do tipo A constitudo por clulas fusiformes ou
ovaladas com caractersticas uniformes, enquanto o do tipo B formado por clulas
arredondadas ou poligonais. O tipo B subdividido em B1, B2 e B3, com base na
extenso do infiltrado linfocitrio e do grau de atipia das clulas tumorais (B1:
predomnio de linfcitos; B2/B3: predomnio de clulas epiteliais). A combinao
dos dois tipos (A e B) tambm pode ser observada (Figura 20.2). A variedade claramente
maligna, o carcinoma tmico, classificada de acordo com sua diferenciao (esca-
mosa, mucoepidermide, etc.) (Figura 20.3). So tumores de linhagem epitelial, alta-
mente agressivos e, com freqncia, apresentam disseminao linftica a distncia.
Cerca de 50% dos pacientes portadores de timomas so assintomticos. Na outra
metade existe (ou pode existir) tosse, dor torcica, dispnia e tambm febre, ema-
grecimento e anorexia. A associao com Miastenia gravis (30% dos casos), hipo-
gamaglobulinemia ou aplasia das clulas vermelhas virtualmente diagnstica do
timoma. Nos tumores avanados, a presena da sndrome de veia cava superior e do
derrame pleural caracteriza a invaso das estruturas adjacentes. Os timomas se apre-
sentam, ao exame radiolgico do trax, como massas arredondadas, ocupando o
mediastino anterior ou ntero-superior, podendo produzir abaulamento para ambos
os hemitraces. Eventualmente podem ser visualizados somente por meio da TC,
especialmente quando pequenos e associados a Miastenia gravis. As calcificaes
322 Tumores do mediastino

Figura 20.2 Timoma.

podem ser observadas nesses tumores, e comumente so identificadas na periferia


da leso, junto cpsula.
Os timomas podem ser confundidos com outros tumores do mediastino ntero-
superior, como os tumores de clulas germinativas (seminomas e no-seminomas).
So mais comuns na faixa etria entre os 20 e 35 anos de idade e acometem os in-
divduos do sexo masculino em 90% dos casos. As dosagens elevadas de -fetopro-
teina ou -HCG definem o diagnstico dos tumores de clulas germinativas. Outros
tumores do mediastino anterior, como o linfoma (veja a seguir) e o bcio mergulhante,
tm caractersticas singulares, permitindo fcil diferenciao dos timomas.
Nos pacientes portadores de timomas, assintomticos e sem sinais clnico-radiol-
gicos de invaso loco-regional, o diagnstico histopatolgico definido durante a
resseco cirrgica. Nas leses avanadas, com invaso loco-regional grosseira ou
em pacientes com alguma contra-indicao cirrgica, a bipsia com agulha cortante
tem bom rendimento. A mediastinotomia anterior permite um timo acesso aos tumo-
res de pacientes portadores da sndrome da veia cava superior. A mediastinoscopia
cervical no se presta explorao dos tumores do mediastino anterior, exceto quando
esses comprometem outros compartimentos mediastinais.
Pneumologia 323

Figura 20.3 Carcinoma tmico.

A cirurgia o tratamento de escolha para os casos nos quais no se observam


sinais claros de invaso pleural ou vascular. A quimioterapia e/ou radioterapia esto
reservadas para os casos mais avanados da doena. A resseco cirrgica das recidi-
vas loco-regionais resulta em melhora da sobrevivncia dos pacientes. Nas fases
iniciais do timoma, a resseco cirrgica capaz de curar praticamente todos os
pacientes. importante o acompanhamento desses pacientes, pois recidivas tardias
podem ser vistas.1,4,6-8

Linfomas
O linfoma mediastinal pode acometer jovens e adultos e sua incidncia em torno
de 25% (Figura 20.4). Podem evoluir rapidamente e causar sintomas e sinais de com-
presso e invaso local e tambm sintomas sistmicos. O papel da cirurgia restrito

Figura 20.4 Linfoma de Hodgkin.


324 Tumores do mediastino

obteno de material para bipsia, seja por mediastinoscopia ou mediastinotomia. A


puno-bipsia com agulha cortante, tipo tru-cut, de fcil realizao e de grande
utilidade nas grandes massas linfonodais, situadas junto parede torcica. Por meio
dela se consegue fragmentos dos linfonodos que permitem a diferenciao histolgica.
Os linfomas produzem sintomas locais ou gerais. A febre ou perda de peso e os
sintomas compressivos locais, como sndrome da veia cava superior, derrame pleural
e obstruo traqueal, podem ser os sinais iniciais da doena. A bipsia da medula
ssea pode facilitar o diagnstico e estadiamento da doena.
Os linfomas so classificados em dois grupos principais: Hodgkin e no-Hodgkin.
Portanto, fundamental a completa classificao desses tumores, pois isso tem impli-
cao na definio teraputica e tambm no prognstico.
A quimioterapia o principal tratamento desses tumores, e a radioterapia pode
ser utilizada para consolidao do tratamento. O transplante de medula ssea est
indicado para o tratamento dos tumores que recidivam ou que no respondam ao
tratamento inicial.9

Tumores neurognicos do mediastino


Os tumores do compartimento posterior do mediastino so habitualmente de natureza
neurognica. Esses tumores so bastante comuns (15 a 30%) e incluem todas as
neoplasias benignas e malignas que se originam nos nervos intercostais, nos gnglios
simpticos e nas clulas quimiorreceptoras (sistema paraganglinico). Os tumores
da bainha do nervo so os mais comuns, sendo habitualmente benignos, enquanto
aqueles se originam de outros elementos do nervo so, na maioria das vezes, malig-
nos. Em crianas, cerca de 50% dos tumores so malignos e produzem sintomas.
Geralmente esses tumores so assintomticos, e os sintomas aparecem quando
os tumores comprimem ou invadem estruturas adjacentes, sseas ou nervosas, poden-
do causar dor de grande intensidade. O dficit motor ou sensitivo pode ser ocasionado
por invaso do canal medular, seja por meio de lise ssea ou extenso pelo orifcio
de conjugao. Os ganglioneuromas (Figura 20.5) e os neuroblastomas so ativos
do ponto de vista hormonal e comumente se apresentam com sndromes endcrinas
com produo de catecolaminas, ocasionando diarria, hipertenso arterial, rubor
facial e sudorese. Os achados radiolgicos dos tumores neurognicos so bastante
semelhantes, observado-se uma massa oval ou arredondada circunscrita, de densi-
dade homognea na zona paravertebral, mais freqentemente ocupando a metade
superior do trax. Em alguns casos podemos observar eroso do pedculo vertebral
ou alargamento do forame intervertebral, caracterizando o crescimento do tumor
para dentro do canal medular, formao conhecida como tumor em halteres ou am-
pulheta. O melhor exame para o estudo desses tumores a ressonncia magntica.
Os ganglioneuromas podem mostrar uma configurao alongada ou triangular, com
a base voltada para o mediastino, tendo menos definio radiolgica que outros
Pneumologia 325

Figura 20.5 Ganglioneuroma.

tumores neurognicos. As costelas ou vrtebras podem estar erodidas tanto em leses


benignas quanto em malignas, como resultado da presso local em conseqncia do
crescimento da massa.
Os tumores neurognicos devem ser separados de outras condies que afetam o
mediastino posterior, tais como leses da coluna vertebral, tuberculose, tumores do
corpo vertebral e eritropoiese extramedular. Esta ltima leso composta de tecido
hematopoitico, que cresce fora da medula ssea em associao com anemia. A
possibilidade desse diagnstico deve ser lembrada em casos de massa paravertebral
em pacientes com anemia crnica, acompanhada de esplenomegalia ou hepatome-
galia. No raio X do trax, caracteristicamente se apresentam como leses bilaterais,
em fuso. O neurofibroma (Figura 20.6) torcico pode ser uma manifestao de neu-
rofibromatose mltipla associando-se a numerosos neurofibromas subcutneos
(doena de von Recklinghausen). Nessa situao, o risco de degenerao maligna
dos neurofibromas existe em torno de 10% dos casos.
A resseco cirrgica o tratamento de escolha para esses tumores. Nos tumores
em ampulheta, a participao do neurocirurgio fundamental para a resseco
total do tumor.2,10,11

Tumores de clulas germinativas


Este grupo inclui tumores benignos e malignos. Os benignos so divididos em epi-
dermides, desmides ou teratomas, conforme apresentem um, dois ou trs folhetos
326 Tumores do mediastino

Figura 20.6 Neurofibroma.

germinativos em sua constituio (endoderma, mesoderma e ectoderma). Os terato-


mas (Figura 20.7) podem apresentar uma diferenciao que faz surgir uma variedade
de tecidos habitualmente no encontrados nos mediastino anterior, como dentes,
por exemplo. A presena da imagem de um dente, em um raio X do trax, em um
paciente com massa no mediastino ntero-superior, caracterstica dos teratomas.
O grupo de tumores malignos so os seminomas e os no-seminomas. Os seminomas
(Figura 20.8) puros so de crescimento lento, podendo atingir grandes dimetros
com pouca ou nenhuma sintomatologia. Os no-seminomatosos incluem os seguintes
subtipos isolados ou em associao: carcinoma embrionrio, coriocarcinoma, tumor

Figura 20.7 Teratoma maduro.


Pneumologia 327

Figura 20.8 Seminoma.

de seio endodrmico e variedades mistas. Habitualmente invadem as estruturas adja-


centes. So mais comuns nos indivduos do sexo masculino. A elevao das enzimas
-fetoproteina e -HCG uma caracterstica dos tumores no-seminomatosos, e,
quando muito elevadas, autorizam o incio do tratamento com quimioterapia mesmo
antes da bipsia.
A TC do trax mostra massas mediastinais sem nenhum carter distintivo, com
exceo dos teratomas, nos quais podemos encontrar estruturas sseas ou dentrias
que so patognomnicas.
O diagnstico dos tumores germinativos benignos normalmente estabelecido
por meio da resseco cirrgica. Nos tumores malignos geralmente necessria a
bipsia cirrgica. Nesses pacientes, a ultra-sonografia da bolsa escrotal permite
excluir a possibilidade de um tumor primrio no testculo. A quimioterapia o trata-
mento de escolha para esses pacientes. exemplo dos tumores semelhantes primrios
do testculo, os tumores de clulas germinativas primitivos do mediastino so alta-
mente sensveis quimioterapia, com ndices de cura acima de 80%, mesmo em
pacientes com doena avanada. A cirurgia tem um papel relevante aps a quimio-
terapia quando existe normalizao das enzimas e permanece um tumor residual no
mediastino. Essas leses residuais devem ser ressecadas para definir se existe tumor
vivel ou teratoma maduro, este ltimo significando desdiferenciao tumoral in-
duzida pela quimioterapia. Em ambas as circunstncias, o tumor residual precisa
ser ressecado, seja pela possibilidade de crescimento dos teratomas causando
compresso ou pela necessidade de continuar a quimioterapia quando existe tumor
vivel presente na leso residual.5,8,12

Tumores da tireide
A conexo dos plos inferiores da glndula tireide com plos superiores do timo e
a continuidade anatmica dos planos fasciais cervicais com os planos mediastinais
explicam o aparecimento de leses no compartimento ntero-superior do mediastino,
328 Tumores do mediastino

originrias do pescoo. A mais freqente dessas leses o bcio tireoidiano, chamado


de mergulhante em virtude de sua descida do pescoo para o trax. Essa variedade
de bcio intratorcico a mais encontrada (99%) e pressupe a existncia de um
pedculo cervical, habitualmente dependente da artria tireoidiana inferior (Figura
20.9). A caracterstica evolutiva mais marcante desses bcios a compresso lateral
da parede traqueal na transio crvico-torcica. Essa caracterstica responsvel
pelo aspecto radiolgico caracterstico, com desvio do eixo traqueal da linha mdia
e reduo da sua luz, achado altamente sugestivo dessa condio patolgica.
Esses bcios podem causar o aparecimento de dispnia, estridor e disfagia, devido
compresso extrnseca da via respiratria. Da mesma forma que o bcio cervical,
os mergulhantes sofrem hemorragia em seu interior, sangramento esse que tardiamen-
te evolui para a calcificao, que pode ser identificada na radiografia, o que sugesti-
vo dessa doena. O bcio intratorcico ectpico representa 1 a 2% dos bcios intra-
torcicos. Apresenta como caracterstica o fato de ter uma vascularizao originria
de vasos intratorcicos. Habitualmente, visto em pacientes j submetidos a uma
tireoidectomia total, possibilitando, pela supresso, o desenvolvimento do bcio a
partir de resqucios embriolgicos da tireide, o que ocorre em perodos variveis
entre 10 e 20 anos aps a tireoidectomia.
O aparecimento de uma massa cervical costuma ser um dos sinais iniciais. Tardia-
mente podemos encontrar dispnia, estridor e cornagem como resultado da compres-
so traqueal. A cintilografia da tireide capaz de demonstrar que o bcio est em
posio intratorcica, embora a TC do trax seja bastante especfica em relao
localizao das leses, identificando a continuidade da massa intratorcica com a
glndula, no pescoo. A ultra-sonografia cervical capaz de identificar o bcio e
definir a sua caracterstica de mergulhante. importante observar que a descida do
bcio para o mediastino habitualmente se faz anteriormente em relao aos vasos
da base do corao (bcios pr-vasculares). Cerca de 20% dos bcios so retrovas-

Figura 20.9 Bcio tireoideano subesternal.


Pneumologia 329

culares e sua identificao importante, pois uma estratgia cirrgica diferente


pode ser necessria nesses casos.
De maneira idntica aos bcios puramente cervicais, os mergulhantes somente
sero tratados quando seu crescimento ocasionar algum sintoma. A indicao de
cirurgia para remoo do bcio por meio de tireoidectomia, cuja via de acesso deve
ser cervical, pois na maioria dos tumores possvel a retirada sem abrir o trax.
Quando necessria, uma esternotomia mediana parcial suficiente para expor os
vasos da base e facilitar a disseco do tumor. No ps-operatrio, alguns pacientes
podem desenvolver um quadro de obstruo respiratria devido traqueomalacia
no segmento da via area cronicamente comprimida, condio que pode necessitar
de correo cirrgica, por resseco e anastomose traqueal ou moldagem com stent
do segmento instvel.2,6,13,14

Cistos mediastinais
Os cistos mediastinais so anomalias congnitas, encontradas tanto em crianas
como em adultos. A incidncia situa-se entre 6 e 15% das massas mediastinais prim-
rias. Esses cistos so originrios do intestino anterior embriolgico e, na sua diferen-
ciao, podem evoluir como cistos respiratrios ou digestivos, caracterizados pelo
tipo de epitlio que reveste a sua cavidade, a saber, cistos entergenos ou broncog-
nicos (Figura 20.10). Tambm fazem parte deste grupo os cistos pericrdicos, resulta-
dos de defeitos na diviso do celoma primitivo.

Figura 20.10 Cistos mediastinais.


330 Tumores do mediastino

Nos adultos, geralmente, essas leses so assintomticas. Os sintomas, quando


presentes, so secundrios compresso causada pela massa. Em crianas recm-
nascidas ou lactentes, devido ao tamanho mnimo do mediastino, os cistos podem
comprimir a rvore traqueobrnquica e produzir desconforto respiratrio. Crianas
maiores, com via respiratria mais rgida, podem apresentar disfagia por compresso
esofagiana. A compresso brnquica com reteno de secreo e a pneumonia no
lobo inferior so apresentaes tpicas. Em caso de infeco do cisto, um quadro de
supurao pulmonar com nvel hidroareo na leso pode aparecer.
Os cistos apresentam-se como formaes arredondadas ou ovais bem-definidas,
e de tamanhos variados. A apresentao mais comum de uma massa homognea
no mediastino mdio, s vezes junto ao hilo pulmonar ou na regio subcarinal, onde
seu crescimento pode comprimir o brnquio intermedirio. Os cistos enterognicos,
de duplicao, ou cistos de incluso originam-se da diviso dorsal do intestino primi-
tivo que desenvolve o trato gastrintestinal. Freqentemente, acometem crianas com
menos de um ano de idade e se manifestam com sintomas de compresso traqueal e/
ou esofagiana. Esto localizados em qualquer nvel do mediastino adjacente ao
esfago, e comumente na intimidade da parede muscular do esfago, sem comunica-
o com a sua luz.
Os cistos pericrdicos podem ser confundidos com um tumor diafragmtico ou
uma hrnia do forame de Morgagni. A ultra-sonografia e a TC so teis, pois conse-
guem estabelecer a natureza lquida do contedo de tais massas, permitindo, assim,
a confirmao diagnstica.
Para os cistos broncognicos existem vrias opes de tratamento, desde toraco-
tomia com a resseco do cisto, at mtodos menos invasivos, como aspirao do
cisto, mediastinoscopia ou exciso videotoracoscpica. Os cistos pericrdicos, uma
vez diagnosticados, no necessitam de tratamento especfico, exceto em caso de
crescimento progressivo, quando podem ser esvaziados por meio de puno ou remo-
vidos com videotoracoscopia. Os cistos de duplicao devem ser removidos atravs
de cirurgia, por um acesso lateral.2,15

Tumores vasculares do mediastino


Essas leses podem apresentar-se como verdadeiros tumores do mediastino e serem
confundidos com tumoraes de origem maligna, com conseqncias desastrosas
em caso de tentativa de bipsia. Sua incidncia < 10%. Portanto, fundamental
um alto grau de suspeio e rotineiramente fazer o diagnstico diferencial.
Nas leses de origem congnita, habitualmente no existem sintomas, e a leso
um achado de uma radiografia de rotina. Quando a causa um aneurisma, dor torcica
ou sintomas relativos hipertenso arterial esto presentes. Um simples exame do
trax com esfago contrastado pode dar a chave diagnstica para o esclarecimento
de uma leso congnita como o duplo arco artico, a artria subclvia aberrante ou
Pneumologia 331

o arco artico direita. A esofagografia revela uma compresso caracterstica da


parede posterior do rgo que define o diagnstico. A ressonncia magntica capaz
de esclarecer a maior parte dos casos, prescindindo de um exame contrastado.
A teraputica das leses vasculares do mediastino ser especificamente dirigida
a cada uma das condies diagnosticadas.

Lembretes
A maioria das doenas do mediastino benigna e assintomtica.
A diviso do mediastino em compartimentos facilita o diagnstico diferencial.
Mais de 60% das leses em crianas ocorrem no mediastino posterior.
Das massas, 75% em adultos e 50% em crianas so benignas.
Os tumores malignos mais comuns do mediastino ntero-superior so os timomas,
os linfomas e os tumores de clulas germinativas.
Os neurinomas representam o tumor mais freqente no mediastino posterior e
so facilmente reconhecveis pelo clssico contorno em halteres.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
332 Tumores do mediastino

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 24 anos, com histria de 4 semanas de evoluo com dor torcica,
retroesternal, tosse seca e dispnia. Exame fsico inexpressivo.

Figura 20.11 Raio X do trax. Figura 20.12 TC do trax.

TC do abdome, da pelve e US do testculo: normais.


Marcadores tumorais: -HCG e LDH normais. -fetoprotena: muito elevada (20.000 ng/mL).

Perguntas
1. Qual a localizao da leso?
2. Descreva as imagens do raio X e do TC do trax.
3. Quais as leses mais comumente encontradas nessa localizao?
4. Qual sua hiptese diagnstica?
5. Qual o melhor mtodo para o diagnstico?

Respostas
1. Mediastino anterior.
2. Raio X do trax: massa no mediastino anterior, direita. TC do trax: massa oval, cstica,
bem-definida, localizada no mediastino anterior, sem invaso vascular e sem calcificao.
3. Timoma, linfomas e tumores de clulas germinativas.
4. Tumor do seio endodrmico (idade, sexo, localizao da leso, -fetoprotena elevada.
5. Bipsia da leso (tru-cut ou por mediastinoscopia).
Pneumologia 333

Referncias
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Captulo 21

Doenas
pulmonares
parenquimatosas
difusas
Carlos Alberto de Castro Pereira

Introduo
As doenas intersticiais pulmonares agregam um grupo variado de doenas que
apresentam caractersticas clnicas, fisiolgicas, radiogrficas e patolgicas comuns.
O termo doena pulmonar parenquimatosa difusa (DPPD) mais adequado, pois
em muitas doenas, alm do comprometimento intersticial, h preenchimento al-
veolar, envolvimento das vias areas distais e do compartimento vascular pulmonar.

Classificao
As DPPDs podem ser classificadas de diversas maneiras. Em relao s causas,
podem ser classificadas em:1
Causas conhecidas: exposies ambientais e ocupacionais, frmacos, tabagismo,
colagenoses, doenas infecciosas, neoplasias.

Causas desconhecidas, separadas em:


Pneumonias intersticiais idiopticas, dentre as quais se situa a fibrose pulmonar
idioptica (FPI).
Doenas granulomatosas, como a sarcoidose.
336 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Outras formas de doenas pulmonares difusas, em geral definidas por achados


anatomopatolgicos especficos, tais como proteinose alveolar, histiocitose
de clulas de Langerhans, linfangioliomiomatose, entre outras.

Embora mais de 200 entidades tenham sido descritas como causadoras de DPPD,
a Tabela 21.1 demonstra que aproximadamente 75% dos casos so causados por
seis grupos de entidades.
As pneumonias intersticiais idiopticas constituem um grupo heterogneo de
doenas pulmonares de causa desconhecida, decorrentes de dano ao parnquima
pulmonar, resultando em graus variveis de inflamao e fibrose.
Trs entidades so atualmente abrigadas nessa classificao:1

A pneumonia intersticial usual (PIU), caracterizada por reas de fibrose intercala-


das com reas de parnquima normal, focos de fibrose ativa (denominados focos
fibroblsticos), faveolamento e distribuio da fibrose nas regies subpleurais.2
A PIU o substrato anatomopatolgico da FPI, mas pode eventualmente ter
outras causas;3
A pneumonia intersticial inespecfica, caracterizada por inflamao e/ou fibrose
de distribuio homognea. a pneumonia intersticial mais comum em portadores
de colagenoses e tambm expresso freqente de leso pulmonar por drogas.4
A sobrevida de portadores de FPI situa-se entre 3 e 5 anos, enquanto que a
sobrevida maior em pacientes com pneumonia intersticial inespecfica;
A pneumonia intersticial aguda (sndrome de Hamman-Rich) caracteriza-se por
achados anatomopatolgicos de dano alveolar difuso na bipsia pulmonar, em
geral em fase proliferativa, sem causa aparente, como spsis, trauma, aspirao,
infeco, colagenose ou uso de frmacos.2

Tabela 21.1
Causas de DPPD em 1.240 casos (UNIFESP e HSPE-SP)

Causa n (%)
Associadas a colagenoses 219 (18)

Sarcoidose 198 (16)


Fibrose pulmonar idioptica 169 (14)
Pneumonia de hipersensibilidade 164 (13)

Bronquiolites (incluindo BOOP) 80 (7)


Pneumoconioses 74 (6)
Pneumologia 337

Foram retiradas da classificao das pneumonias intersticiais idiopticas as seguin-


tes entidades:

A pneumonia em organizao (ou bronquiolite obliterante com pneumonia em


organizao BOOP), por caracterizar-se por fibrose intraluminal em organizao
nos espaos areos distais, embora haja algum grau de inflamao intersticial.
Hoje a pneumonia em organizao situa-se no grupo de outras doenas difusas.
A pneumonia em organizao pode no ter causa aparente (idioptica) ou ser
decorrente do uso de frmacos ou de colagenoses, alm de diversas outras situa-
es menos freqentes.5 O prognstico excelente;
As leses de padro descamativo (pneumonia intersticial descamativa e bron-
quiolite respiratria associada doena intersticial pulmonar), caracterizadas
por acmulo de macrfagos nos alvolos e bronquolos respiratrios, foram exclu-
das da classificao das pneumonias intersticiais idiopticas porque a maioria
dessas leses decorre do tabagismo.6 So hoje classificadas no grupo de doenas
pulmonares intersticiais de causa conhecida, associadas ao tabagismo, juntamente
com a histiocitose de clulas de Langerhans. A bronquiolite respiratria um
achado incidental muito comum em fumantes, consistindo no acmulo de ma-
crfagos pigmentados dentro dos bronquolos respiratrios e alvolos adjacentes.
Na bronquiolite respiratria associada doena intersticial pulmonar existe ac-
mulo de macrfagos dentro e em torno dos bronquolos terminais, alm de es-
pessamento dos septos alveolares em torno com um infiltrado inflamatrio crnico
leve. A pneumonia descamativa caracteriza-se por um acmulo intra-alveolar de
macrfagos proeminente, hiperplasia dos pneumcitos do tipo II e, de maneira
mais varivel, de espessamento septal difuso alveolar.
A pneumonia linfide uma doena linfoproliferativa, que pode ser classificada
no grupo de outras, quando sem causa ou associao aparente, ou no grupo de
causas ou associaes conhecidas quando ocorre associada colagenose, ao HIV,
etc.1

Algumas doenas granulomatosas tm causas conhecidas, outras no. A sarcoidose


considerada uma doena de causa desconhecida, embora se reconhea de maneira
crescente que a doena decorre da inalao de diversos tipos de antgenos ambientais,
tais como agentes infecciosos, orgnicos e inorgnicos.7 A sarcoidose caracteriza-
se histologicamente por granulomas distribudos em linfticos (regies subpleurais,
septos interlobulares e feixe broncovascular), ausncia de necrose, halo linfocitrio
e eventual fibrose. A pesquisa de agentes etiolgicos, por meio de coloraes espe-
ciais, deve ser negativa.
A pneumonia de hipersensibilidade (PH) decorre da inalao de antgenos am-
bientais.8,9 A PH pode ser aguda, subaguda ou crnica, esta caracterizando-se por
fibrose pulmonar. A PH pode se expressar de diversas formas histolgicas. O quadro
clssico, observado na metade dos casos, engloba um padro de bronquiolite oblite-
338 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

rante, pneumonia intersticial no parnquima circundante e granulomas malformados,


refletido na deposio de antgenos orgnicos em vias areas distais e conseqente
reao tecidual. Em outros casos, pode-se observar um padro de pneumonia in-
tersticial inespecfica ou uma pneumonia intersticial ou fibrose de distribuio bron-
quiolocntrica.9 Em casos agudos graves pode-se observar dano alveolar difuso.

Quadro clnico
Idade: Em pacientes com idade abaixo de 50 anos, a sarcoidose e as colagenoses
so as DPPDs mais comuns, enquanto que a FPI predomina em pacientes idosos.

Sexo: As doenas ocupacionais e a paracoccidioidomicose so muito mais comuns


em homens. A linfangioliomiomatose ocorre exclusivamente no sexo feminino. As
colagenoses predominam em mulheres.

Antecedentes familiares: Associaes familiares tm sido identificadas em algumas


doenas comuns, como FPI e sarcoidose.10 A PH tambm pode acometer indivduos
de uma mesma famlia devido exposio a um antgeno comum no ambiente do-
mstico.

Tabagismo: Vrias DPPD esto diretamente relacionadas ao tabagismo, como a


bronquiolite respiratria/DIP, pneumonia descamativa e histiocitose pulmonar de
clulas de Langerhans. O tabagismo tambm fator de risco para FPI. Por outro
lado, a PH incomum em fumantes.

Exposio ambiental e ocupacional: Diversas exposies ambientais e ocupacionais


associam-se com DPPD, portanto a histria pormenorizada de todas as ocupaes e
possveis exposies no ambiente domstico fundamental.
As pneumoconioses (decorrentes da inalao de poeiras inorgnicas) mais comuns
em nosso meio so a silicose e a asbestose. A silicose decorre mais freqentemente
de exposio em indstrias cermicas, de abrasivos, da construo de estradas e
tneis, do jateamento de areia, do corte e da moagem de pedras, de pedreiras, de
fundies e de escavao de poos. A asbestose (fibrose pulmonar por exposio a
fibras de asbesto) decorre mais comumente de trabalho na indstria de fibro-cimento
(80%), da fabricao de telhas e caixas dgua, da frico (10%), como embreagem,
lonas e pastilhas de freio e outras (10%), como minerao.
Na maioria dos casos o diagnstico de pneumoconiose feito pela histria de
exposio associada a achados radiolgicos ou tomogrficos compatveis, no haven-
do necessidade de bipsia pulmonar.
No Brasil, a PH, em geral, decorre da exposio a pssaros ou mofo no ambiente
domstico ou no trabalho e da exposio a isocianatos, como na indstria de tintas.8
Pneumologia 339

Drogas: Mais de 350 frmacos podem resultar em DPPD. Algumas drogas, princi-
palmente os quimioterpicos, podem levar toxicidade pulmonar de semanas a
anos aps a sua cessao, bem como podem ter a sua toxicidade aumentada quando
h exposio a altas fraes de O2.
Os frmacos que mais comumente resultam em DPPD so: amiodarona, nitrofu-
rantona, bleomicina e MTX.11 Os quadros podem ser agudos ou crnicos. As apresen-
taes histolgicas e, por conseqncia, os achados tomogrficos so variveis e
em geral inespecficos. Uma mesma droga pode causar padres histolgicos diver-
sos.11

Formas de apresentao
Geralmente, o curso clnico das DPPDs crnico, sendo a dispnia e a tosse seca as
principais queixas. A apresentao pode, entretanto, ser aguda (dias a semanas),
subaguda (semanas a meses) ou recorrente, como no caso da pneumonia em organiza-
o (ou BOOP) idioptica.
Nas doenas agudas, de at trs semanas de evoluo, causas infecciosas so
freqentemente consideradas, e o tratamento emprico para possvel pneumonia
freqentemente prescrito. A broncofibroscopia com bipsia transbrnquica e o lavado
broncoalveolar podem dar informaes relevantes tanto nas doenas infecciosas,
como nas no-infecciosas.12 Caso a resposta no seja adequada e os dados obtidos
pela broncoscopia inconclusivos, a indicao de bipsia pulmonar cirrgica deve
ser rapidamente considerada para permitir o diagnstico e o tratamento de diversas
entidades, tais como pneumonia intersticial aguda (sndrome de Hamman-Rich),
pneumonia em organizao criptognica, infeces diversas, pneumonia eosinoflica
aguda, PH, toxicidade pulmonar a drogas e vasculites.
O diagnstico diferencial amplia-se quando se trata de hospedeiro imunocom-
prometido, incluindo maior freqncia de condies infecciosas. A investigao
quanto aos fatores de risco e testes diagnsticos para infeco por HIV devem ser
rotineiros em portadores de infiltrado pulmonar difuso. As DPPDs em hospedeiros
comprometidos no so aqui consideradas.
No exame fsico, dois achados merecem ateno especial: o baqueteamento digital
e a ausculta pulmonar. O baqueteamento digital encontrado em 30 a 50% dos
casos de fibrose pulmonar idioptica e pneumonia de hipersensibilidade crnica,
onde denota pior prognstico. Os estertores finos, profusos e intensos (em velcro),
audveis nas bases pulmonares, indicam em geral doenas fibrosantes, tais como
PIU inespecfica com fibrose e pneumonia de hipersensibilidade crnica. So inco-
muns nas doenas pulmonares granulomatosas. Outro rudo adventcio de destaque
so os grasnidos. So sons do tipo piado, semelhantes aos emitidos pelas gaivotas,
audveis ao final da inspirao. Indicam bronquiolite e doena peribronquiolar, sendo
um importante achado na PH.
340 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Achados sistmicos
Os pacientes com DPPD podem apresentar queixas de comprometimento sistmico
antes dos sintomas respiratrios. Porm, em algumas doenas do colgeno, o qua-
dro pulmonar pode preceder em meses ou anos a manifestao da doena reumtica.
A sarcoidose exibe achados sistmicos em 1/3 dos casos; os mais comuns so
adenomegalias, leses de pele e leses oculares, especialmente a uvete, que pode
preceder por anos o diagnstico da doena. Na presena de uvete granulomatosa, o
pneumologista deve pesquisar cuidadosamente a possibilidade de sarcoidose e
tuberculose. Eritema nodoso associado adenomegalia mediastinal e hilar bilateral,
com PPD negativo, virtualmente diagnstico de sarcoidose. A mediastinoscopia
desnecessria para confirmao diagnstica.13 Lpus prnio, uma leso tpica de
face, indica sarcoidose crnica.
Em todo paciente com DPPD de causa inaparente, achados de colagenoses devem
ser buscados, especialmente em mulheres com menos de 50 anos de idade. Esses
englobam: rigidez articular matinal prolongada, edema articular, fenmeno de Ray-
naud, fotossensibilidade, rash facial, olhos secos, boca seca, lceras orais/genitais,
edema mos/braos, engrossamento da pele, ulceraes nos dedos, disfagia/pirose,
dificuldade para levantar da cadeira, subir escadas ou pentear os cabelos. As cola-
genoses podem resultar em manifestaes respiratrias diversas, em decorrncia do
envolvimento do parnquima pulmonar, da pleura, das vias areas, da vasculatura
ou musculatura respiratria. As doenas intersticiais relacionadas s doenas do
tecido conjuntivo podem manifestar diversos padres histopatolgicos, semelhan-
tes aos observados nas pneumonias intersticiais idiopticas, incluindo pneumonia
intersticial inespecfica (o padro mais comum), pneumonia em organizao, PIU,
pneumonia intersticial linfide e dano alveolar difuso.14
Sintomas de refluxo gastresofagiano sugerem esclerodermia, doena mista do
tecido conjuntivo ou leso pulmonar decorrente de aspirao, como pneumonia em
organizao (geralmente combinada com a presena de clulas gigantes multinu-
cleadas, bronquiolite, broncopneumonia e/ou granulomas supurativos e restos ali-
mentares)15 ou fibrose pulmonar de distribuio broncocntrica.

Diagnstico por imagem

Radiografia de trax
o primeiro exame de imagem para investigao das DPPDs. A radiografia de
trax, entretanto, tem limitaes, podendo ser normal em 10 a 15% dos pacientes
sintomticos. Nas doenas fibrosantes, nas fases mais avanadas, alm do infiltrado
reticular difuso e do faveolamento, pode-se observar a diminuio dos volumes
pulmonares associados distoro parenquimatosa. A presena de infiltrado re-
Pneumologia 341

ticular difuso, com preservao de volumes pulmonares ou mesmo sinais de hipe-


rinsuflao, deve levar suspeita de doena cstica ou de doena que resulta em
obstruo ao fluxo areo ou enfisema associado.

Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR)


A TCAR trouxe enorme compreenso ao campo das DPPDs. A TCAR pode ser
considerada a macroscopia pulmonar, e a correlao dos achados de imagem com
os dados clnicos sugere o diagnstico final com segurana em muitos casos.16 Em
casos mais complexos, a correlao entre os achados da TCAR e aqueles obtidos
por bipsia essencial para um diagnstico final apropriado.
A TCAR auxilia na deteco das DPPDs, bem como na sua caracterizao, como
guia para a seleo do tipo e local da bipsia, e eventualmente pode acrescentar
informaes quanto atividade da doena e seu prognstico. Ela tem sensibilidade
e especificidade em torno de 95% na deteco da DPPD.
O reconhecimento dos principais padres tomogrficos e seu padro de distribui-
o (central ou perifrico; unilateral ou bilateral; tero superior, mdio ou inferior)
ajuda a estreitar os diagnsticos diferenciais das DPPDs. De modo geral, as doen-
as granulomatosas, como a sarcoidose e a silicose, predominam em lobos superiores.
As doenas fibrosantes, como a FPI, a asbestose e as DPIs, associadas a colagenoses,
predominam em lobos inferiores.
Algumas DPPDs envolvem mais as regies medulares dos pulmes (paracocci-
dioidomicose, hemorragias alveolares, edema pulmonar), enquanto outras afetam a
periferia dos pulmes (FPI, pneumonia eosinoflica crnica, BOOP, entre outras).
Achados associados devem ser observados: derrame pleural observado em co-
lagenoses, leses por drogas ou, mais comumente, carcinomatose linftica. As pla-
cas pleurais podem ser vistas acompanhando a asbestose, sendo conclusivas para o
diagnstico.
Diversos padres podem ser observados nas doenas parenquimatosas difusas:17

Opacidades nodulares: ndulos difusos arredondados mltiplos, de at 1 cm,


com bordos lisos ou irregulares, escavados ou no, podem refletir doena de
preenchimento alveolar ou doena intersticial. De acordo com a sua distribuio,
os ndulos podem ser classificados em perilinfticos, centrolobulares e difusos.
Os ndulos perilinfticos so mais freqentemente observados na sarcoidose, na
carcinomatose linftica e na silicose. So ndulos que tm localizao subpleural
e so distribudos ao longo dos septos interlobulares, fissuras interlobares e ao
longo dos feixes broncovasculares. Tipicamente eles se distribuem de forma irre-
gular. Os ndulos centrolobulares so mais freqentemente encontrados na PH,
na bronquiolite respiratria, na histiocitose de clulas de Langerhans e no carci-
noma bronquioloalveolar. A distribuio desses ndulos difusa ou irregular. Os
ndulos difusos tm uma distribuio uniforme e difusa; esses ndulos indicam
342 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

disseminao hematognica e so tipicamente encontrados na tuberculose miliar,


nas doenas miliares fngicas, nas metstases hematognicas e eventualmente
na sarcoidose.
Padro de rvore em brotamento: o padro tomogrfico de opacidades centrolo-
bulares e nodulares com ramificaes tem sido denominado de padro de rvore
em brotamento. Muitas doenas podem resultar nesse padro, sendo as mais
comuns os processos infecciosos com disseminao endobrnquica, como na
tuberculose, bronquiectasias de diversas causas e aspirao crnica. Os achados
tomogrficos comuns refletem dilatao bronquiolar e arrolhamento dos bron-
quolos com muco, pus ou outro material.
Opacidades lineares e reticulares: as opacidades lineares e reticulares, com as-
pectos semelhantes a uma rede, resultam do espessamento do interstcio pul-
monar por fibrose, edema, infiltrao de clulas ou outros materiais. O padro
reticular pode refletir espessamento dos septos interlobulares (padro septal),
faveolamento e espessamento dos septos intralobulares (irregular fino). O
espessamento septal interlobular pode ser liso, nodular ou irregular. O
espessamento septal liso caracterstico do edema pulmonar, mas tambm pode
ser encontrado na carcinomatose linftica. As causas menos comuns incluem
hemorragia pulmonar, amiloidose e proteinose alveolar. O espessamento septal
nodular tpico da carcinomatose linftica e menos comumente visto na
sarcoidose e nas pneumoconioses. O espessamento septal irregular, demonstrando
distoro lobular caracterstica, reflete fibrose intersticial e comumente obser-
vado na PIU, pneumonia inespecfica com fibrose, PH crnica e asbestose.
Leses csticas: um cisto definido como uma leso de parede fina bem definida
e circunscrita, contendo ar ou fluido, com a parede epitelial ou fibrosa. A presena
de uma parede bem-definida diferencia os cistos do enfisema centrolobular. O
padro cstico pode ser encontrado na histiocitose de clulas de Langerhans,
linfangioliomiomatose e faveolamento. O faveolamento consiste de espaos a-
reos csticos, com paredes espessas e claramente definidas, revestidos por epitlio
bronquiolar e localizados predominantemente nas reas basais e subpleurais.
um achado radiolgico de destruio alveolar e de perda da arquitetura acinar,
indicando pulmo em fase final. O faveolamento, um achado tpico da FPI,
essencial para o diagnstico tomogrfico da doena, porm 1/3 dos casos de FPI
no exibem faveolamento na TCAR. O diagnstico deve ser feito por bipsia
cirrgica nesses casos.
Opacidades em vidro fosco: este padro definido por opacidades tnues do
pulmo com preservao das silhuetas brnquicas e vasculares. um achado
comum mas inespecfico, indicando anormalidades parenquimatosas que escapam
resoluo espacial da TCAR. Pode dever-se a preenchimento parcial dos espa-
os areos, espessamento intersticial, colapso parcial dos alvolos, expirao
normal e volume sangneo capilar aumentado. No contexto clnico radiolgico
respectivo, pode sugerir um diagnstico especfico ou mais comumente representa
Pneumologia 343

reas de inflamao ativa pela bipsia, porm o padro em vidro fosco tambm
pode ser causado por fibrose microscpica. As doenas pulmonares infiltrativas
crnicas, tipicamente associadas com opacidades em vidro fosco, incluem a bron-
quiolite respiratria associada com doena pulmonar intersticial, pneumonia in-
tersticial descamativa, PH e proteinose alveolar pulmonar.
Consolidao: uma consolidao caracterizada por uma substituio do ar al-
veolar por lquido, clulas, tecido ou outras substncias que obscurecem as estru-
turas vasculares subjacentes. freqentemente associada com broncogramas a-
reos. A consolidao comumente encontrada na pneumonia em organizao
(BOOP), pneumonia eosinoflica crnica, pneumonia lipidica, carcinoma bron-
quioloalveolar e linfoma.
Atenuao em mosaico: em indivduos normais, a atenuao pulmonar aumenta
durante a expirao. Na presena de obstruo das vias areas e aprisionamento de
ar, o pulmo permanece hipertransparente na expirao. Os vasos pulmonares dentro
das reas hipertransparentes so menores em comparao s reas mais opacas do
pulmo. O padro em mosaico pode ter distribuio lobular, segmentar, lobar, ou
pode mesmo envolver um pulmo inteiro. Esse padro pode ser encontrado em
doenas vasculares que resultam em perfuso diminuda nas reas afetadas. A presen-
a de atenuao heterognea nos cortes em inspirao denominada de padro em
mosaico, o qual pode resultar de: processo infiltrativo; obstruo das vias areas e
vasoconstrio reflexa; perfuso em mosaico resultante de obstruo vascular (p.
ex., doena pulmonar tromboembolica crnica); ou uma combinao de todos estes.
Em pacientes com opacidades em vidro fosco resultante de processo infiltrativo, os
vasos pulmonares tm calibre semelhante nas regies opacas e nas regies normais.

Diversas DPPDs tm aspecto tomogrfico altamente sugestivo, permitindo ime-


diata suspeita diagnstica.16 Na FPI (Figura 21.1) existem opacidades lineares irregu-
lares (padro reticular) de distribuio em crescente na regio subpleural e predomi-
nando nas bases, alm de faveolamento e bronquiectasias de trao.

Figura 21.1 TCAR tpica de FPI, com ex-


tensas reas de faveolamento subpleural.
344 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Na pneumonia de hipersensibilidade aguda ou subaguda, ndulos centrolobu-


lares mal-definidos so caractersticos, podendo associarem-se a reas de vidro fos-
co e a reas com aprisionamento de ar, refletindo a bronquiolite (Figura 21.2).
Na sarcoidose, alm de adenomegalias hilares e mediastinais, pode haver distribui-
o dos ndulos ao longo de feixe broncovascular e nas regies subpleurais (Figura
21.3). A doena classificada na radiografia de trax em quatro estgios: (1) adenome-
galia hilar e mediastinal; (2) adenomegalia e infiltrado parenquimatoso; (3) infiltrado
parenquimatoso sem achados de fibrose e (4) fibrose parenquimatosa (Figura 21.4).
Na silicose em fase inicial, ndulos predominam nos campos superiores e nas
regies posteriores. Em fases mais avanadas ocorrem grandes massas conglome-
radas e adenomegalias calcificadas (Figura 21.5).
Na histiocitose de clulas de Langerhans so observados ndulos nas fases iniciais,
cistos e ndulos combinados em fase intermedirias e formas puramente csticas
em estgios avanados. Os cistos tm aspectos bizarros, predominam nos campos
superiores e mdios e poupam as bases (Figura 21.6).

Figura 21.2 Pneumonia de hipersensi-


bilidade: reas de vidro fosco, aprisiona-
mento de ar e ndulos centrolobulares mal-
definidos (padro em terrine).

Figura 21.3 TCAR tpica de sarcoidose:


ndulos subpleurais (ver cissuras), espes-
samento do feixe broncovascular e de sep-
tos interlobulares.
Pneumologia 345

1 2

3 4

Figura 21.4 Estgios radiolgicos da sarcoidose.

A B

Figura 21.5 Silicose com ndulos pulmonares (A). Silicose: leses conglomeradas (B).
346 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Na linfangioliomiomatose existem cistos difusos (pouco ou muito numerosos).


A presena associada de quilotrax ou angiomiolipomas renais associados suficiente
para o diagnstico (Figura 21.7).
Na pneumonia em organizao idioptica (BOOP) so observadas reas de conso-
lidao e vidro fosco de distribuio peribroncovascular e subpleural que podem
ser migratrias. reas de opacidades com sinal do atol so altamente sugestivas no
contexto clnico apropriado (Figura 21.8).

Figura 21.6 Histiocitose de clulas de


Langerhans: cistos de forma bizarra e n-
dulos.

Figura 21.7 Linfangioliomiomatose: cis-


tos pulmonares.

Figura 21.8 BOOP com diversas reas com


padro do halo invertido ou sinal do atol:
opacidades em vidro fosco com anel de
consolidao.
Pneumologia 347

Exames laboratorias
Os exames laboratoriais geralmente trazem poucas informaes na investigao
das DPPDs. Exames complementares de rotina incluem hemograma, eletrlitos s-
ricos, uria e creatinina, urina I, testes de funo heptica, clcio srico e, em casos
selecionados, a deteco de auto-anticorpos, entre outros.
A eosinofilia pode estar presente na pneumonia eosinoflica, na sarcoidose, na
toxicidade a drogas e nas vasculites. A hipercalcemia pode ser encontrada na sar-
coidose e na linfangite carcinomatosa, nesta ltima como sndrome paraneoplsica.
A enzima conversora de angiotensina no especfica para sarcoidose e no deve
ser usada isoladamente para decises teraputicas. A pesquisa de auto-anticorpos
deve ser realizada na suspeita de associao com doena do colgeno. Entretanto,
ttulos baixos de FAN e FR so inespecficos. Na suspeita de vasculite, a dosagem
de ANCA deve ser solicitada. Pesquisa de precipitinas para antgenos de mofos e
pssaros no disponvel no Brasil.
ECG, ecocardiograma com estimativa da presso da artria pulmonar e dosagem
srica do BNP so interessantes em diversas condies; hipertenso pulmonar pode
significar comprometimento da circulao pulmonar ou doena avanada, de pior
prognstico.18,19

Testes de funo pulmonar


A reduo dos volumes pulmonares resulta classicamente em padro restritivo nas
DPPDs. A difuso, medida por meio do CO (DCO), um teste sensvel, podendo
sugerir DPPD, mesmo na ausncia de achados radiolgicos, como ocorre nas cola-
genoses. Nas doenas intersticiais de modo geral, mas especialmente nas fibrosantes,
h hipoxemia que se agrava com o esforo, o que pode ser facilmente mensurado
por oximetria digital em repouso e aps exerccio de degrau em consultrio, feito
por trs minutos.
A avaliao da funo pulmonar importante para diagnstico precoce, para
predio do prognstico, para acompanhamento da doena e para verificao da
resposta ao tratamento.20 Em pacientes com dispnia e exames de imagem normais,
a presena dos achados funcionais clssicos pode resultar em indicao de bipsia
pulmonar. Na FPI e na PH crnica, saturao de esforo abaixo de 90% e difuso do
CO menor que 40% indicam pior prognstico.9,21 Na FPI, variaes significativas
( 10%) na capacidade vital forada, aps seis meses de tratamento, se correlacionam
com a sobrevida.22
As DPPDs geralmente apresentam padro restritivo, porm a associao com
enfisema pode manter os volumes pulmonares normais. Quando o padro for obs-
trutivo, suspeitar de doenas que comprometem a regio peribronquiolar, como pa-
racoccidioidomicose, sarcoidose e carcinomatose linftica, ou que se associam ao
348 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

padro cstico, como a LAM, ou com asma (pneumonia eosinoflica crnica, sn-
drome de Churg-Strauss). O tabagismo um fator que freqentemente confunde,
podendo resultar em doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) associada.

Lavado broncoalveolar
O lavado broncoalveolar (LBA) deve ser realizado com tcnica padronizada. No
LBA normal predominam macrfagos. O LBA pode ser til na elaborao dos diag-
nsticos diferenciais em associao a dados clnicos e de imagem, e eventualmente
pode ser definitivo.23 O lavado hemorrgico em sucessivas alquotas indica hemor-
ragia alveolar difusa; lquido turvo com material flocoso que se deposita por gravi-
dade, combinado com identificao de restos amorfos PAS-positivo, altamente
sugestivo de proteinose alveolar. Na contagem diferencial de clulas, o encontro de
eosinfilos maiores ou iguais a 25% virtualmente diagnstico de pneumonia
eosinoflica; contagem de neutrfilos acima de 50% sugere fortemente dano alveolar
difuso ou infeco supurativa; contagem de linfcitos maior ou igual a 25% sugere
doena granulomatosa (sarcoidose, PH, beriliose), reao droga, pneumonia
intersticial no-especfica celular ou infeco viral. As elevadas contagens de
linfcitos, acima de 50%, so mais comumente vistas na PH. A presena de clulas
neoplsicas no LBA pode ser conclusiva para o diagnstico de carcinoma bron-
quioloalveolar e carcinomatose linftica, condies que podem resultar em DPPD.
Diversos agentes infecciosos podem ser identificados no LBA, como fungos e BAAR.

Bipsia pulmonar
Em torno de 40% dos casos de DPD exigem bipsia para confirmao diagnstica,
transbrnquica ou cirrgica. O tecido pulmonar pode ser obtido por meio de broncofi-
broscopia com bipsia transbrnquica, minitoracotomia ou por cirurgia videoassistida.

Bipsia pulmonar transbrnquica


A bipsia transbrnquica (BTB) tem maior rendimento nas doenas com envolvi-
mento do feixe broncovascular, como a sarcoidose e a carcinomatose linftica, nas
doenas infecciosas, na PH aguda e subaguda, na BOOP (diagnstico aceito com
quadro clnico e tomogrfico tpicos), na silicose e na proteinose alveolar.24 Os
achados podem ser conclusivos (p. ex., encontro de abundantes partculas de slica)
ou permitem o diagnstico de correlao como granulomas bem formados, associados
a dados de imagem caractersticos na sarcoidose, ou malformados, com exposio
relevante na PH. O achado de fibrose na BTB , em geral, destitudo de significado
diagnstico. Um estudo sugeriu que o diagnstico de PIU poderia ser feito pela
Pneumologia 349

bipsia transbrnquica em um tero dos casos, mas a especificidade dos achados


no foi avaliada.25

Bipsia pulmonar cirrgica


A morbidade e o rendimento da bipsia obtida por toracotomia aberta ou videoas-
sistida so semelhantes.26 A vantagem da cirurgia videoassistida a melhor visua-
lizao do parnquima pulmonar e a possibilidade de retirada de amostras de locais
distintos e distantes. Em pacientes com DPPD de evoluo aguda, em ventilao
mecnica, com insuficincia respiratria grave, que no toleram o colapso pulmo-
nar necessrio para a cirurgia videoassistida, a melhor opo a toracotomia. A
bipsia pulmonar cirrgica mais comumente indicada nas DPPDs fibrosantes, na
suspeita de vasculites e bronquiolites.
recomendada a retirada de amostras de, no mnimo, dois locais diferentes, uma
de local normal a pouco comprometido e a segunda amostra de local com alteraes
moderadas. As reas com doena muito avanada TCAR devem ser evitadas, pois
geralmente mostram alteraes fibrticas inespecficas, no sendo possvel definir
um padro histopatolgico. A bipsia deve ser profunda, estendendo-se 3 a 5 cm
abaixo da pleura, na maior dimenso.27
A bipsia pulmonar no deve ser indicada se a TCAR de trax mostra sinais de
pulmo terminal, apenas com faveolamento e bronquiectasias de trao. A bipsia
pulmonar nessa fase trar poucas informaes e provavelmente o paciente no ter
benefcio com o tratamento. A bipsia tambm no est indicada na presena de
disfuno respiratria acentuada (PaO2 < 50 a 55 mmHg ou uso crnico de O2,
difuso de CO menor que 40% do previsto, CVF menor que 50% do previsto), nos
pacientes com hipertenso pulmonar associada, com risco cardiovascular elevado e
naqueles com suspeita de exacerbao aguda da fibrose pulmonar idioptica.27-29
Em pacientes com doena aguda, em ventilao mecnica, a bipsia pode ser indicada
em casos selecionados.

Diagnstico
O diagnstico da DPPD baseia-se em histria clnica detalhada, dados de exame
fsico, exames de imagem, avaliao funcional e exames laboratoriais. A bipsia
pulmonar no necessria em todos os casos para definio diagnstica, mas, quando
indicada, fundamental que seja analisada por um patologista especializado em
pulmo e correlacionada com dados clnicos, de imagem e laboratoriais para se
chegar ao diagnstico definitivo.30 Em muitos casos, o diagnstico feito por cor-
relao dos diversos achados.
Os critrios diagnsticos para as trs doenas intersticiais mais comuns so discu-
tidos a seguir. O diagnstico de PH feito por associao de diversos achados:9 (1)
350 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

exposio identificada por histria, especialmente se o afastamento resulta em me-


lhora clnica, e o contato em piora ou surgimento de sintomas. Em nosso meio,
pssaros e mofo visvel so os maiores fatores de exposio; (2) achados clnicos,
radiolgicos e funcionais compatveis. A TCAR de grande utilidade se revelar
dois ou trs dos seguintes: opacidades em vidro despolido, ndulos centrolobulares
ou perfuso em mosaico; a fibrose pode ser predominante; (3) LBA: linfocitose
acentuada; (4) histopatologia compatvel ou conclusiva: granulomas malformados,
no-caseosos, pneumonia intersticial com predomnio peribronquiolar, bronquiolite;
achados de fibrose. A bipsia com achados caractersticos pode ser conclusiva iso-
ladamente
O diagnstico de FPI pode ser feito clinicamente, preenchidas todas as seguintes
condies:3 idade acima de 50 anos; durao da doena de trs meses ou mais;
excluso de causa possvel ou conhecida para doena intersticial, tal como drogas,
exposies ambientais/ocupacionais e colagenoses; estertores inspiratrios bibasi-
lares; distrbio funcional restritivo e/ou de troca gasosa em repouso ou exerccio e/
ou DCO reduzida; tomografia de alta resoluo mostrando infiltrado reticular biba-
silar obrigatoriamente associado a faveolamento e ausncia de achados sugestivos
de outras doenas (fibrose central, ndulos centrolobulares, vidro fosco fora das
reas de fibrose, placas pleurais, etc.).31
A sarcoidose uma doena multissistmica, de etiologia desconhecida, que afeta
adultos de todas as idades envolvendo com freqncia os pulmes, os gnglios
hilares e mediastinais, a pele e os gnglios perifricos. Nos rgos acometidos, as
leses se caracterizam por granulomas sem necrose evidente, com pesquisa negativa
para agentes infecciosos e outras etiologias. Outras doenas granulomatosas devem
ser excludas, por achados clnicos e complementares.
Um esquema de abordagem geral das DPPDs mostrado na Figura 21.9.

Tratamento

Fibrose pulmonar idioptica e pneumonia


intersticial no-especfica
Pacientes com dispnia ausente ou muito leve, com funo pulmonar preservada
(CVF normal, difuso do CO maior que 60% e sem queda da saturao do O2 abaixo
de 90% em esforo), podem ser apenas observados. No outro extremo, pacientes
com CVF menor que 60 a 70%, DCO abaixo de 40% e com saturao de O2 abaixo
de 90% em repouso devem ser encaminhados para transplante pulmonar se a idade
for menor que 65 anos. Nesses casos, a chance de alguma resposta ao tratamento
clnico remota, e a sobrevida estimada menor que 2 anos.
As opes para tratamento usual incluem corticosterides, agentes imunossu-
pressores/citotxicos, antioxidantes (acetilcisteina), agentes antifibrticos e outros
Pneumologia 351

Figura 21.9 Esquema de abordagem geral das DPPDs.

imunomoduladores. Provavelmente a resposta melhor quando a doena mais


inicial, antes que uma extensa fibrose irreversvel se estabelea. Melhora ou estabili-
dade funcional aps 3 a 6 meses do tratamento indica maior sobrevida.
Os corticosterides so tradicionalmente usados no tratamento da FPI, embora
nenhum estudo tenha comprovado sua eficcia. Em um estudo no-controlado de-
monstramos que a sobrevida observada com o uso combinado de corticosterides
associados a um imunossupressor significativamente maior (mediana de 45 meses)
em comparao obtida com o uso isolado de corticide (mediana de 25 meses, p =
0,01).32 Os corticosterides tm, entretanto, um efeito bem-definido na reduo da
tosse, que pode ser incapacitante em portadores de FPI.
Embora o embasamento em estudos controlados seja tnue, o tratamento sugerido
pelo consenso da ATS/ERS consiste em:3

Corticosteride (prednisona ou equivalente) na dose de 0,5 mg/kg/dia (peso ideal


= 23 altura [m]2) por via oral por quatro semanas, seguido de 0,25 mg/kg/dia
por oito semanas e reduo para 0,125 mg/kg ou 0,25 mg/kg em dias alternados.
Azatioprina, 2 a 3 mg/kg de peso ideal, at a dose mxima de 150 mg/dia, via
oral. A dose deve ser iniciada em 25 a 50 mg/dia e aumentada, por aumentos de
352 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

25 mg cada, 7 a 14 dias at que a dose mxima seja atingida (aumento gradual


precedido de hemograma e medidas de TGO/TGP so necessrios pelo rpido
acmulo e pela toxicidade em alguns pacientes).
Ciclofosfamida, 2 mg/kg de peso ideal por dia at a dose mxima de 150 mg/dia,
por via oral. A dose deve ser iniciada em 25 a 50 mg/dia e aumentada gradual-
mente a cada 7 a 14 dias at que a dose mxima seja atingida (os aumentos
devem ser precedidos de hemograma).

A baixa eficcia dos corticosterides na FPI reduziu o entusiasmo por formas


agressivas de tratamento, como pulsoterapia com metilprednisolona ou altas doses
de prednisona por via oral. Pacientes em uso de esterides devem ser avaliados para
efeitos colaterais e complicaes do uso crnico, alm de preveno de osteoporose
com suplementao de vitamina D, clcio e bifosfonatos. Em pacientes com teste
tuberculnico positivo, a isoniazida deve ser prescrita.
A azatioprina pode induzir leso hepatocelular, leucopenia, trombocitopenia, ir-
ritao gastrintestinal (nuseas e vmitos), hipotenso arterial e alopcia. A ciclo-
fosfamida pode causar cistite hemorrgica, cnceres, leucopenia, trombocitopenia,
irritao gastrintestinal (nuseas e vmitos), ageusia e alopecia. Ambas podem levar
leso auditiva. A azatioprina menos txica que a ciclofosfamida e tem menor
potencial oncognico. Pacientes tratados com azatioprina devem ser monitorados
para efeitos hepatotxicos, disfuno renal e supresso de medula ssea.
Pacientes tratados com ciclofosfamida devem realizar hemogramas mensalmente
e exames de urina a cada trs meses. Quando da prescrio de ciclofosfamida, deve-
se estimular a ingesto de grande quantidade de lquidos para preveno de cistite
hemorrgica.
Na presena de leucopenia (menor que 4.000/mm3), linfopenia (menor que 750/
mm3), hematria (no caso da ciclofosfamida) ou transaminases acima de trs vezes
o limite superior do normal (com o uso de azatioprina), o tratamento deve ser suspenso
e retomado com menores doses aps reverso das anormalidades hematolgicas.
A resposta ao tratamento poder demorar de 3 a 6 meses, mas poder ser sugerida
antes por reduo da tosse e/ou dispnia. Na presena de estabilidade ou melhora
funcional, o tratamento dever ser estendido por pelo menos 18 meses. Na presena
de piora, o tratamento dever ser retirado e o transplante considerado. A dose cumula-
tiva de ciclofosfamida no deve exceder 50 a 70 gramas.33
As variaes funcionais devem ser verificadas a cada trs meses. So consideradas
significativas, para mais ou para menos, mudanas de CV(F) de 10% ou mais e
DCO de 3 mL/min/mmHg ou mais e variaes na SpO2 em teste de escada ou de
caminhada de seis minutos de mais ou menos 4%.
A estabilidade ou a melhora funcional indicam prognstico mais favorvel, po-
rm estabilidade funcional no necessariamente reflete estabilidade da doena. No
h um marcador de atividade sensvel e especfico. A TCAR deve ser repetida
anualmente ou na presena de fase acelerada. Muitas vezes as alteraes funcionais
Pneumologia 353

so desacompanhadas de alteraes tomogrficas. Os avanos recentes em imunos-


supressores em doenas intersticiais foram recentemente revistos.34
Em pacientes portadores de esclerodermia, nos quais predomina a pneumonia
intersticial no-especfica, um grande estudo mostrou a eficcia da ciclofosfamida,
tendo havido melhora funcional, reduo da dispnia e melhora na qualidade de
vida aps um ano de tratamento.35,36 Esses efeitos, porm, foram perdidos aps dois
anos, sugerindo que o tempo de tratamento deve ser estendido alm de um ano.37
Em outro estudo, envolvendo 12 pacientes portadores de pneumonia intersticial
no-especfica idioptica com fibrose, o uso de pulsoterapia IV de ciclofosfamida
resultou em melhora funcional em oito pacientes.38
Um desbalano entre oxidantes e antioxidantes foi proposto como um componente
importante da patogenia da FPI. A glutationa, a maior antioxidante no tecido
pulmonar humano, reduzida na FPI, enquanto a liberao de radicais de oxignio
aumentada. Os oxidantes promovem fibrognese.
A eficcia da NAC na FPI foi avaliada em um estudo multicntrico, placebo-
controlado, no qual 155 pacientes com FPI foram randomizados para receber NAC,
600 mg 3/dia, ou placebo por 12 meses.39 Os pacientes tratados com NAC exibiram
um declnio mais lento da CV (9%) e DCO (24%). Deve-se observar que o estudo
comparou a adio da NAC ao esquema considerado padro (prednisona + aza-
tioprina) com o mesmo esquema sem NAC, de modo que o efeito isolado da NAC
desconhecido.
Diversos agentes que interferem com a sntese do colgeno foram testados em
ensaios clnicos: pirfenidona, penicilamina, interferon--1b e colchicina. Apenas a
colchicina e a penicilamina so disponveis no Brasil. Diversos estudos pequenos
demonstraram a ineficcia dessas drogas no tratamento da FPI.
O interferon--1b uma glicoproteina que inibe a proliferao dos fibroblastos
pulmonares in vitro e inibe a transcrio medida pelo TGF- de molculas pr-
fibrticas. Depois de um estudo inicial pequeno, que mostrou resultados alentadores,
Raghu conduziu um grande estudo duplo-cego, placebo-controlado e randomizado,
para avaliar o efeito do interferon- na FPI em 330 pacientes.40 Nenhuma melhora
foi observada na sobrevida livre de progresso (desfecho primrio) ou nas medidas
secundrias de funo pulmonar, troca gasosa ou sintomas. Uma tendncia para
maior sobrevida foi observada no grupo tratado com melhor funo pulmonar, o
que levou a um grande estudo (INSPIRE), interrompido em maro de 2007, por ter
mostrado mortalidade semelhante entre os grupos tratado e placebo, levando ao
abandono dessa opo teraputica.
A pirfenidona uma molcula pequena, que possui atividades antiinflamatria e
antifibrtica. Em um estudo controlado, houve aumento significativamente maior
na CV aps nove meses de tratamento e reduo do nmero de surtos de agudizao
nos pacientes tratados com pirfenidona.41 Um grande estudo recente, tendo como
desfecho primrio a progresso da doena, foi concludo, sendo os resultados aguar-
dados para 2008.
354 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Diversos agentes farmacolgicos esto em estudo. O etanercept e o bosentan se


revelaram ineficazes em dois estudos.42,43 No estudo da bosentana, foram excludos
pacientes portadores de hipertenso pulmonar, sendo a medicao testada por sua
possvel ao antifibrtica.43 No houve diferena significativa, aps 12 meses de
tratamento, na distncia caminhada em seis minutos, funo pulmonar e dispnia.
Na FPI, a agresso parede alveolar resulta em exsudao intra-alveolar com
fibrina, servindo a fibrina de arcabouo para a invaso de miofibroblastos e deposio
de colgeno. A warfarina foi testada em um estudo controlado, tendo resultado em
maior sobrevida e menor nmero de agudizaes da doena; porm, devido retirada
de diversos pacientes do protocolo, esses resultados no podem ser considerados
definitivos.44
Pacientes portadores de FPI tem refluxo gastresofgico com muita freqncia,
porm seu papel etiolgico incerto.45 De qualquer modo, tratamento visando
cura de RGE freqentemente prescrito, porm o refluxo pode persistir.

Tratamento no-farmacolgico
Em um estudo, pacientes com FPI evoluram melhor quando tratados por uma clnica
de doenas pulmonares intersticiais.46 Nesse contexto, ateno ao desempenho fsico,
estado nutricional, suplementao de O2 quando necessrio, tratamento de co-mor-
bidades, preveno de morbidade pelo tratamento, reconhecimento e tratamento
agressivo de exacerbaes da doena e infeces, alm de envio precoce para progra-
ma de transplante, so importantes na reduo da morbidade e no manejo da FPI.
O transplante reduz o risco de morte em 75%. O transplante pulmonar deve ser
considerado para pacientes com idade abaixo de 65 anos com declnio funcional
progressivo e piora da dispnia, apesar do tratamento, naqueles com hospitalizaes
respiratrias ou nos pacientes que na avaliao inicial demonstrem doena avanada
(CVF menor que 60 a 70%, DCO menor que 40% do previsto, queda da SpO2
abaixo de 90% com exerccio moderado e extensa fibrose na TCAR).47 So condies
necessrias ausncia de disfunes de outros rgos e um perfil psicossocial adequa-
do. A mediana de sobrevida varia de 3 a 5 anos.

Sarcoidose
Apenas 50% dos casos requerem tratamento. No outro extremo, diversos pacientes
necessitam tratamento contnuo.48 So indicadores de pior prognstico na sarcoidose:
idade acima de 40 anos, raa negra, durao da doena alm de dois anos, doena
extratorcica (excluindo eritema nodoso e adenomegalias), presena de envolvimento
pulmonar parenquimatoso, presena de sintomas respiratrios e obstruo ao fluxo
areo.
Pneumologia 355

Indicam necessidade absoluta de tratamento sistmico pacientes com: comprome-


timento neurolgico ou cardaco, hipercalcemia, comprometimento ocular grave ou
sem resoluo com tratamento tpico, bem como de outros rgos com risco de
vida. Pacientes assintomticos e sem disfuno pulmonar nos estgios I e II podem
ser observados sem tratamento por 6 a 12 meses. Pacientes sintomticos ou com
envolvimento pulmonar progressivo, como demonstrado por seguimento funcional
e radiolgico, e portadores de achados indicativos de fibrose pulmonar devem ser
tratados. Pacientes com aparente fibrose pulmonar, mesmo avanada, no devem
ser excludos de um ensaio teraputico (em muitos casos a melhora surpreendente).
O acompanhamento dos pacientes deve ser feito de acordo com o estgio da
doena: estgio I: inicialmente a cada seis meses, e depois anualmente, se estvel;
estgios II, III e IV: inicialmente cada 3 a 6 meses; envolvimento extrapulmonar
grave: monitorar indefinidamente; em casos nos quais se conseguiu a remisso da
doena pulmonar com o tratamento, deve-se monitorar por trs anos aps a cessao
da teraputica; seguimento posterior desnecessrio se a sarcoidose permaneceu
estvel nesse intervalo.
Os corticosterides permanecem o tratamento de escolha para a sarcoidose. Seus
efeitos so amplos, incluindo a inibio da transcrio de vrias citoquinas pr-
inflamatrias, incluindo IFN-, TGF-, TNF- e IL-2. H reduo dos linfcitos no
lavado broncoalveolar. No existem vantagens para o uso de pulsoterapia de metil-
prednisolona ou doses elevadas de prednisona, exceto em casos de neurosarcoidose
ou sarcoidose cardaca. Estudos controlados demonstraram as vantagens do uso de
corticosterides em relao ao placebo em tratamentos de curto prazo em pacientes
nos estgios II e III.49 O tratamento em geral feito com 30 a 40 mg de prednisona
ou equivalente por 1 a 2 meses, sendo, aps, a dose reduzida para 0,25 mg/kg e
mantida por no mnimo por um ano. Deflazacorte tem efeito semelhante prednisona,
respeitadas as equivalncias de doses (1,5:1,0).50 Estudos controlados em diferentes
condies clnicas demonstraram que o deflazacorte resulta em menor perda ssea
e menor ganho de peso quando comparado a doses equivalentes de prednisona.
Corticosterides inalados podem ser prescritos na presena de hiper-responsividade
brnquica, obstruo ao fluxo areo ou tosse importante, principalmente nos estgios
I e II.51 Podem ser associados ao corticide oral, mas tm escasso efeito na doena
parenquimatosa.
Em todos os pacientes com osteopenia, osteoporose ou em mulheres ps-meno-
pausa ou homens com idade acima de 60 anos que iro receber corticosterides,
alendronato ou similar est indicado. Clcio e vitamina D no devem ser prescritos.
Hidroxicloroquina (400 mg/dia) e cloroquina (500 mg/dia) so teis para leses
de pele, hipercalcemia e artralgias e podem poupar corticide nas formas pulmona-
res crnicas.52
Metotrexate (10 mg, 1 vez/semana) e mais recentemente a leflunomida 10 a 20
mg/dia podem ser usados para poupar corticosterides, ou se os efeitos colaterais
desses so importantes, porm o efeito demora seis meses.53,54
356 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Em formas crnicas de sarcoidose, o uso de azatioprina pode controlar a doena.55


Antagonistas do TNF- so usados ocasionalmente: talidomida para leses crnicas
de pele; infliximabe em casos refratrios.56,57 Estudos grandes, com seleo apropriada
de pacientes, e de longo prazo, so necessrios para definir os candidatos ao uso de
infliximabe, bem como para estabelecer sua segurana no tratamento da sarcoidose.

Lembretes
Existem muitas causas para doenas pulmonares parenquimatosas difusas, tanto
conhecidas quanto no-conhecidas.
Doenas associadas a colagenoses, sarcoidose, fibrose pulmonar idioptica, pneu-
monia de hipersensibilidade, pneumonia em organizao (BOOP) e pneumoco-
nioses correspondem a 75% dos casos.
A histria clnica, o tempo de doena (doenas agudas ou crnicas) e os achados
na tomografia de alta resoluo permitem suspeita diagnstica segura em muitos
casos. Achados sistmicos devem ser sempre buscados.
Os exames complementares so teis em situaes especficas.
Os testes de funo pulmonar so essenciais para estimar a gravidade da doena
e monitorar a evoluo e a resposta ao tratamento.
Nos pacientes sem diagnstico definido aps a avaliao inicial, broncoscopia
com lavado broncoalveolar, bipsia transbrnquica ou bipsia pulmonar cirrgica
podem ser indicadas, dependendo da apresentao tomogrfica e da suspeita
diagnstica.
O tratamento da fibrose pulmonar idioptica ainda limitado. O diagnstico
correto e o tratamento da sarcoidose podem evitar disfuno de rgo nobres e
permitem a cura ou o controle da doena na maioria dos casos.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui


abordado.
Pneumologia 357

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 40 anos, tabagista (30 maos/ano) procura o servio de ateno primria
por apresentar dispnia progressiva a esforo h 6 meses (atualmente, dispnia para caminhar depressa
ou carregar pesos leves em nvel plano) e tosse seca espordica. Nega o uso de medicamentos.
Exposio ocupacional h 20 anos em lavoura de cana-de-acar e nega exposio ambiental. Ao
exame fsico, baqueteamento digital e estertores finos bilaterais. O paciente foi encaminhado ao
pneumologista.
Exames complementares
Hemograma: normal
Saturao de O2 repouso: 95%; exerccio: 82%
PFR: DVR moderado; CVF=52%
TCAR (Fig. 21.10)

Perguntas
1. O que significa a alterao radiolgica padro em vidro fosco e quais as hipteses
diagnsticas para ela?
2. Qual o prximo passo na investigao desse paciente?
3. Qual o diagnstico desse paciente? Quais so as consideraes que devem ser feitas
quanto a essa condio?
4. Qual a orientao teraputica?

Figura 21.10 TCAR apresenta os cortes multiplanares reconstrudos que mostraram um padro em
vidro fosco difuso, com distribuio preferencial peribrnquica.
358 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Respostas
1. Opacidades em vidro fosco, ou em vidro difuso, referem-se diminuio da transparncia
pulmonar, mas que no obscurece os vasos associados. Essas opacidades representam anor-
malidades abaixo da resoluo da TCAR. O diagnstico diferencial extenso, podendo
caracterizar doenas intersticiais de preenchimento alveolar, perda da aerao de unidades
pulmonares ou ainda hiperfluxo compensatrio por reduo da perfuso em outras reas
pulmonares. Para diagnstico diferencial, necessrio separar as doenas que apresentam
esse padro em agudas e crnicas. As causas crnicas so mostradas a seguir:
Pneumonia de hipersensibilidade
Doenas parenquimatosas difusas tabaco-relacionadas (BR-DPI/PID)
Pneumonia intersticial (inespecfica, raramente a usual)
Carcinoma bronquioloalveolar
Pneumonia em organizao
Pneumonia intersticial linfide
Pneumonia eosinoflica (crnica)
Pneumonia lipodica
Proteinose alveolar
Sarcoidose
2. Nas doenas que cursam com padro em vidro fosco, a abordagem diagnstica inicial
deve envolver a utilizao de broncofibroscopia com lavado broncoalveolar, que pode ser
conclusiva para diversas condies acima citadas. Nesse caso, o paciente j foi encaminhado
para bipsia pulmonar cirrgica, a qual revela os achados da Figura 21.11.

Figura 21.11 Bipsia pulmonar a cu aberto: descamao intralveolar com predomnio peribron-
covascular. Fibrose septal focal com inflamao mnima. Os achados histolgicos correspondem
ao da bronquiolite respiratria/doena intersticial pulmonar.
Pneumologia 359

3. Esse paciente apresenta uma doena parenquimatosa pulmonar difusa tabaco-relacionada.


As doenas tabaco-relacionadas englobam a bronquiolite respiratria com doena pulmo-
nar intersticial (BR-DPI), a pneumonia de clulas descamativas (PID) e a histiocitose de
clulas de Langerhans.58 No raramente essas trs condies e mais o enfisema so associ-
ados em um mesmo paciente.59 A diferena histopatolgica reside na extenso da reao,
na BR-DPI os macrfagos se acumulam em bronquolos respiratrios e alvolos
circundantes, enquanto na PID o preenchimento alveolar macio. A BR-DPI tem como
principal caracterstica a produo de ndulos mal-definidos em pequeno nmero, predo-
minantes em lobos superiores, mas em casos mais graves ocorrem opacidades em vidro
fosco difusas. A BR-DPI raramente pode cursar com baqueteamento digital.60
4. O tratamento envolve a cessao do tabagismo, e o uso eventual de corticosterides. O
sucesso teraputico depende da extenso do enfisema que pode estar associado, e da pre-
sena de possveis achados de fibrose. Em casos de diagnstico precoce, a cessao do
tabagismo pode resultar em regresso das leses61 ou em estabilizao. Em casos mais
avanados, o sucesso do uso dos corticosterides pequeno.62
360 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Referncias
1. Gomez AD, King TE Jr. Classification of diffuse parenchymal lung disease. In: Costabel U, du
Bois RM, Egan JJ, editors. Diffuse parenchymal lung disease. Basel: Karger; 2007. p. 2-10. (Progress
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Captulo 22

Vasculites
Thais Helena Abraho Thomaz Queluz
Hugo Hyung Bok Yoo

Introduo
O pulmo, devido extensa rede vascular, quantidade acentuada de clulas imu-
nocompetentes e possibilidade de agresso pelas vias circulatria e inalatria,
um rgo alvo das vasculites.1,2 Entretanto, essas doenas, cuja primeira descrio
remonta segunda metade do sculo XIX, vm ainda desafiando a medicina por
seus complexos aspectos clnicos, laboratoriais e fisiopatolgicos.
A vasculite um processo clinicopatolgico caracterizado por inflamao e destrui-
o dos vasos sangneos, causando, em conseqncia, necrose, formao de trombos
e/ou isquemia de tecidos. O espectro das vasculites muito amplo, uma vez que
acomete vasos arteriais e venosos de todos os calibres e de vrios rgos, apresenta
diversos tipos de infiltrados inflamatrios, tem um significante nmero de manifesta-
es clnicas e pode ter ou no fatores desencadeantes identificveis.1-3
Portanto, trata-se de um assunto amplo com mltiplos aspectos ainda desconheci-
dos e/ou controversos. Neste captulo sero apresentados aspectos clnicos, labora-
toriais e teraputicos das principais vasculites pulmonares primrias.

Definio
As vasculites pulmonares primrias caracterizam-se pela inflamao de vasos pul-
monares na ausncia de doena reumatolgica, de neoplasia, de exposio ambiental
ou do uso de frmacos, situaes nas quais as vasculites so denominadas vasculites
secundrias.1-6
366 Vasculites

Classificao
A partir de 1982, quando foram descritos os anticorpos anticitoplasma de neutrfilos
(ANCA), o debate sobre a classificao das vasculites pulmonares, que durou mais
de 100 anos, foi praticamente encerrado e hoje as vasculites pulmonares primrias
so subdivididas em trs grandes grupos: vasculites ANCA-associadas, doena de
Goodpasture e outras vasculites, conforme mostrado no Quadro 22.1.2-6
ANCA so autoanticorpos dirigidos contra eptopos previamente seqestrados
de enzimas dos grnulos primrios dos neutrfilos, em especial proteinase 3 (PR3)
e mieloperoxidase (MPO). Alm de marcadores sorolgicos de algumas das vasculites
necrosantes sistmicas, o que permite melhor distino clnica entre elas, esses au-
to-anticorpos esto envolvidos na patognese das leses.7
A doena de Goodpasture mediada por anticorpos antimembrana basal, que
so autoanticorpos dirigidos contra o domnio NC1 da cadeia 3 do colgeno IV
das membranas basais alveolar e glomerular.8-10

Epidemiologia
No h dados brasileiros sobre a incidncia das vasculites pulmonares. A literatura
internacional mostra que vasculites so doenas raras, porm com elevada morbi-

Quadro 22.1
Classificao das vasculites pulmonares primrias

Vasculites ANCA-relacionadas
Granulomatose de Wegener
Vasculite de Churg-Strauss
Poliangete microscpica
Capilarite pulmonar e glomerular
Capilarite pulmonar isolada
Poliarterite nodosa

Doena de Goodpasture

Outras vasculites
Arterite de Takayasu
Arterite de clulas gigantes
Granulomatose necrosante sarcide
Vasculite de pequenos vasos
Sndrome de superposio de poliangetes

ANCA = anticorpos anticitoplasma de neutrfilos.


Pneumologia 367

mortalidade, cuja incidncia varia de 20 a 100 casos por milho e a prevalncia de


150 a 450 por milho.4,5
De acordo com os patologistas, as vasculites que mais freqentemente acometem
os pulmes so a granulomatose de Wegener, a vasculite de Churg-Strauss e a po-
liangete microscpica, todas pertencentes ao grupo das vasculites ANCA-associa-
das.11
A doena de Goodpasture tem prevalncia baixa. A glomerulonefrite mediada
por anticorpos antimembrana basal corresponde a menos de 5% de todas as glome-
rulonefrites, e cerca de dois teros desses casos apresentam tambm hemorragia
alveolar difusa, isto , a doena completa.1,2,8,9
O acometimento pulmonar em outras vasculites sistmicas, como a arterite de
Takayasu, a doena de Behet, a prpura de Henoch-Schnlein e as vasculites associa-
das s doenas do colgeno, tambm muito raro, porm no menos grave.11,12

Quadro clnico
As vasculites pulmonares tm apresentao clnica variada e multifacetada, com
diversos sintomas e sinais semelhantes aos de outras doenas pulmonares mais co-
muns, tais como neoplasias, infeces, tromboembolia, entre outras. Entretanto,
alguns cenrios clnicos so altamente sugestivos de vasculites (sinais sentinelas) e
requerem avaliao imediata:4-6

Hemorragia alveolar difusa: caracterizada pela trade de infiltrados alveolares


difusos, que, raramente, so somente unilaterais (Figuras 22.1 e 22.2), hemoptise
(ausente em 20% dos casos) e queda de hemoglobina e de hematcrito.1,13 A

Figura 22.1 Hemorragia alveolar difusa. Radiografia


simples de trax evidenciando infiltrado alveolar di-
fuso predominantemente direita.
368 Vasculites

Figura 22.2 Hemorragia alveolar difusa. To-


mografia computadorizada do trax eviden-
ciando infiltrado alveolar difuso bilateral.

presena de hemorragia alveolar difusa pode ser confirmada por valores maiores
que 30% da capacidade de difuso do monxido de carbono. No exame anato-
mopatolgico so evidenciadas capilarite, hemorragia alveolar e/ou dano alveolar
difuso. O achado de capilarite pulmonar sem doena sistmica denominado
capilarite pulmonar isolada ou capilarite pulmonar pauci-imune idioptica, classi-
ficada dentro do grupo das vasculites idiopticas de pequenos vasos e, em geral,
no apresenta ANCA positivo.14
Glomerulonefrite aguda: clinicamente manifesta-se por edema e/ou hipertenso,
apresenta hematria, proteinria, uremia e reduo de clearance de creatinina.
O diagnstico diferencial da glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)
inclui vasculites ANCA-associadas, glomerulite pauci-imune idioptica (vasculite
renal de pequenos vasos isolada), doena de Goodpasture, lpus eritematoso
sistmico, glomerulonefrite ps-infecciosa, prpura de Henoch-Schnlein, crio-
globulinemia essencial, nefropatia por IgA e glomerulonefrite membranoproli-
ferativa.1,3-6,9,10
Leses ulcerativas de vias areas superiores: a vasculite deve ser investigada
em pacientes com leses ulcerativas significativas quando a presena de infec-
es, de alergia ou de distrbios anatmicos tiver sido descartada.1,4,5
Alteraes nodulares e/ou cavitrias na radiologia do trax: embora diversas
alteraes radiolgicas inespecficas possam ser encontradas nas vasculites pulmo-
nares,1,4,5,15 o achado de cavidades e/ou ndulos, que primeiramente remete s
hipteses diagnsticas de neoplasia e infeco, deve tambm levantar a suspeita
de vasculite, uma vez que ndulos pulmonares so encontrados em 55 a 70% dos
casos de vasculites pulmonares e cavitaes em 35 a 50% dos pacientes com
granulomatose de Wegener (Figuras 22.3, 22.4 e 22.5).
Prpura palpvel: esse achado de exame fsico um alerta para a presena de
vasculite primria ou secundria. As leses com freqncia apresentam ulceraes,
em especial nas extremidades, com infeco secundria (Figuras 22.6 e 22.7).
Pneumologia 369

Figura 22.3 Ndulos pulmonares. Radiogra-


fia simples de trax evidenciando ndulos pul-
monares confluentes, alguns com pequenas ca-
vitaes, encontrados em paciente com gra-
nulomatose de Wegener.

Figura 22.4 Ndulos pulmonares. Tomogra-


fia computadorizada do trax evidenciando
ndulos pulmonares altamente sugestivos de
metstases pulmonares, encontrados em um
paciente com granulomatose de Wegener.

Figura 22.5 Cavitaes. Radiografia simples


de trax evidenciando ndulos pulmonares ca-
vitados, encontrados em paciente com granu-
lomatose de Wegener.

Mononeurite mltipla: as vasculites podem causar diversas manifestaes no


sistema nervoso central e perifrico, mas a presena de mononeurite mltipla
particularmente significativa para o diagnstico. A queda sbita de p ou de
punho manifestao freqente de vasculite, assim como dor, parestesia, fraqueza,
370 Vasculites

Figura 22.6 Leses ulceradas nas mos obser-


vadas em vasculites pulmonares.

Figura 22.7 Extensa lcera de ps com crosta


hemtica freqentemente observada em pa-
cientes com vasculites pulmonares.

perda de sensibilidade ou perda de funo, que, por definio, ocorrem no traje-


to de dois ou mais nervos perifricos.1,4,5
Doena sistmica: sinais e sintomas incomuns de comprometimento de diversos
sistemas, simultaneamente ou em seqncia, devem trazer a suspeita de vasculite.
Alguns exemplos desses sinais so uvete, rush cutneo, artralgias, sinusopatia
e/ou otite em conjunto com alteraes radiolgicas do trax, dispnia e/ou insufi-
cincia renal.1,4,5

Obviamente, cada uma das vasculites pulmonares tem manifestaes clnicas e


laboratoriais, evoluo e prognstico peculiares, embora s vezes haja superposio
de sinais e sintomas de vasculites diversas. A Tabela 22.1 apresenta as freqncias
dos comprometimentos dos diversos rgos e sistemas e as principais manifesta-
es clnicas das vasculites pulmonares ANCA-associadas mais freqentes.
O quadro clnico caracterstico da doena de Goodpasture a hemorrragia alveolar
difusa e a glomerulonefrite rapidamente progressiva. Pode haver um prdromo seme-
lhante a um quadro gripal, e a hemorragia alveolar pode preceder em meses a doena
renal. No h acometimento de outros rgos ou sistemas, exceto um eventual com-
prometimento do plexo coride extremamente raro.1,8-10,13
Pneumologia 371

Tabela 22.1
Freqncia de acometimentos e principais manifestaes da granulomatose
de Wegener (GW), da poliangete microscpica (PAM) e da vasculite de
Churg-Strauss (CS)*

Alteraes GW PAM CS
Pulmonar 70-95%, tosse, 10-30%, Quase 100%, asma de
dispnia, dor em geral difcil controle, mais raro
pleural e/ou HAD infiltrado eosinoflico
hemoptise

Renal 50-90%, GNRP 100%, GNRP 10-50%, GNRP

Vias areas 70-95%, leses Varivel 20-70%, sinusite, com


superiores ulcerativas, menos destruio do que
sinusite na GW

Gerais Comum, febre, Muito comum Comum


fadiga, perda de e precede a
peso GNRP

Musculoesqueltico 50%, artralgia, 50%, artralgia 50%, artralgia e mialgia


artrite, mialgia e mialgia

Ocular 25-50%, uvete, 0-30% Incomum


lcera de crnea,
vrias outras
leses oculares

Cardaco 5-15% 10-20% 30-50%, miocardiopatia


e doena coronariana; uma
das principais causas de
morte

Gastrintestinal Incomum 35-45%, 30-60%, hemorragia, dor


hemorragia, abdominal, infarto,
dor abdominal, perfurao de ala, outra
infarto, das principais causas
perfurao de morte
de ala

Dermatolgico Comum, prpura, Comum Comum


lceras, ndulos,
vesculas

Neurolgico Comprometimento 10-50%, > 50%, mononeurite


de SNC ou mononeurite mltipla
perifrico mltipla
Continua
372 Vasculites

Tabela 22.1 (continuao)


Freqncia de acometimentos e principais manifestaes da granulomatose
de Wegener (GW), da poliangete microscpica (PAM) e da vasculite de
Churg-Strauss (CS)*

Alteraes GW PAM CS
Alteraes na 80%, ndulos, 10-30%, 40-75%, infiltrados
radiologia de trax cavidades, infiltrados pulmonares; sinais de
infiltrados pulmonares hiperinsuflao
alveolares, decorrentes da asma
intersticiais ou
mistos

ANCA positivo 90%; padro com 50-70%, em 45-70%, em geral


anti-PR3 > 85% geral padro padro para anti-MPO
na doena ativa para anti-MPO

GNRP = glomerulonefrite rapidamente progressiva.


*Adaptada de Frankel e colaboradores.5

Fisiopatologia
A fisiopatologia das vasculites ANCA-associadas um processo complexo, no qual
a interao entre um evento inflamatrio inicial e uma resposta imunopatolgica
altamente especfica para a produo de ANCA, que, por sua vez, iro interagir com
neutrfilos ativados e clulas endoteliais, resulta em extenso dano tissular.3,7,16
A vasculite ANCA-associada um processo multifatorial influenciado por sus-
cetibilidade gentica e fatores ambientais responsveis no apenas pelo incio da
doena e suas manifestaes como tambm pelo seu curso. A perda de tolerncia
requerida para a produo de quantidades patognicas de ANCA. Esses auto-anticor-
pos ativam neutrfilos e moncitos causando inflamao aguda e necrose, que provo-
cam uma resposta inflamatria subseqente, dessa vez orquestrada por macrfagos
e por linfcitos T (Figura 22.8).16
Entretanto, falta ainda o entendimento completo da fisiopatologia das vasculites,
pois deve haver uma via de leso que no envolva ANCA para explicar os casos de
vasculites na ausncia desses anticorpos, assim como necessria uma melhor com-
preenso do papel dos eosinfilos na vasculite de Churg-Strauss. Alm disso, a
presena de ANCA no est necessariamente associada existncia de vasculite,
situao em que ANCA considerado apenas como um epifenmeno fruto da ativao
policlonal de anticorpos pelo organismo.1
Pneumologia 373

Figura 22.8 Eventos patognicos na evoluo de vasculite ANCA-associada. A perda de


tolerncia necessria para a produo de ANCA. Estes ativam neutrfilos e moncitos
que causam leso aguda e necrose, seguidas por uma outra resposta inflamatria orques-
trada por macrfagos e clulas T. Diversos fatores genticos e ambientais modulam cada
fase da patogenia desde o incio e durante toda a evoluo. Adaptada de Jennette.16

Alguns pontos da fisiopatologia da doena de Goodpasture ainda permanecem


obscuros. O primeiro deles a exposio de um antgeno normalmente seqestrado
(3NC1) induzindo a formao de auto-anticorpos. Sabe-se que h uma suscetibilida-
de gentica e que, uma vez formados os anticorpos antimembrana basal, eles se
fixam na membrana basal glomerular, causando leso dependente de complemento
e de neutrfilos.8-10 A fixao de anticorpos no rim facilitada pelo fato de o endotlio
glomerular ser fenestrado, isto , ter junes largas, que permitem a passagem de
molculas do tamanho de imunoglobulinas que entram em contato com os antgenos
localizados na membrana basal glomerular.8-10 No entanto, o endotlio pulmonar
tem junes muito estreitas que no permitem a passagem de imunoglobulina e,
portanto, evitam o contato de anticorpos circulantes com a membrana basal alveolar.
Entretanto, todas as circunstncias que alteram a permeabilidade endotelial pulmonar,
como tabagismo, oxigenoterapia, infeces, hiperhidratao e inalao de drogas
ilcitas, facilitam o acesso dos anticorpos membrana basal alveolar e induzem
hemorragia alveolar difusa.17
374 Vasculites

Diagnstico

Quadro clnico
Demanda a histria clnica e o exame fsico detalhados, j que a presena dos princi-
pais sintomas e sinais das vasculites pulmonares e/ou, em especial, dos sinais sentine-
las anteriormente mostrados levantam a hiptese diagnstica de vasculite pulmonar,
cujo diferencial deve ser cuidadosamente feito com vasculites secundrias ou com
doenas que mimetizam vasculites, como, por exemplo, doenas difusas do tecido
conjuntivo, neoplasias, infeces, toxicidade de frmacos, sarcoidose e outras doen-
as pulmonares intersticiais.1-10

Exames de anlise clnica


Hemograma completo, funo renal, funo heptica, perfil bioqumico e exame de
urina so necessrios para reconhecimento de alteraes hematolgicas, renais, hep-
ticas e metablicas.1-10 Crioglobulinemia e hepatite B e C devem ser afastadas.

Auto-anticorpos
Dependendo do quadro clnico, a busca por auto-anticorpos (anti-SS-A/Ro e SS-B/
La, anti-Scl-70, antimembrana basal, etc.) pode ser til para o diagnstico diferencial.

ANCA
Quando detectados no soro por imunofluorescncia indireta, ANCA apresenta padro
citoplasmtico (ANCA-C), que em geral indica como antgeno a PR-3, fortemente
associado com granulomatose de Wegener, ou padro perinuclear (ANCA-P), que
indica diversos antgenos, mas em particular a MPO (Figuras 22.9 e 22.10). A deter-
minao do antgeno especfico contra o qual o ANCA dirigido deve ser feita por

Figura 22.9 ANCA-C. Imunofluorescn-


cia indireta evidenciando fluorescncia di-
fusa no citoplasma dos neutrfilos, carac-
terizando o padro citoplasmtico de fluo-
rescncia, em geral direcionado contra a
PR3.
Pneumologia 375

Figura 22.10 ANCA-P. Imunofluorescn-


cia indireta evidenciando fluorescncia
concentrada ao redor do ncleo dos neutr-
filos, caracterizando o padro perinuclear
de fluorescncia, em geral direcionado
contra a mieloperoxidase.

teste de ELISA. ANCA-C e anti-PR3 tm 85 a 90% de sensibilidade e 95% de


especificidade para granulomatose de Wegener disseminada ativa, 60% para granulo-
matose de Wegener limitada e 40% para doena em remisso. ANCA-P ou anti-
MPO menos sensvel, com sensibilidade de 35 a 75% para micropoliangete e 35
a 50% para vasculite de Churg-Strauss. Podem ocorrer falso-positivos em outras
doenas sistmicas auto-imunes, como, por exemplo, lpus, artrite reumatide, entre
outras, e infeces, como endocardite bacteriana. A combinao de ANCA por imu-
nofluorescncia com ELISA antgeno-especfico aumenta a sensibilidade na identifi-
cao de pacientes com vasculite ANCA-associada. Entretanto, o diagnstico no
deve ser baseado apenas no resultado da pesquisa de ANCA, mas sempre na combina-
o de dados clnicos, laboratoriais e pesquisa de ANCA.

Anticorpos antimemb