KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/139/VIII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 13 Agustus 2017 No: R/123/VIII/2017/RESKRIM yang di tandatangani oleh Dika,
pangkat Komisaris Polisi, NRP: 7104255 dan diterima tanggal 13 Agustus 2017 pukul 21.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Gilar Angastadipyo, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 13 Agustus 2017, pukul 21.30
WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang perempuan, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Ny. Sunarti, jenis kelamin perempuan, usia 56 tahun, Ibu Rumah Tangga, alamat Genuk
Karangwaru, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga
mengalami tindak kekerasan fisik.--------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : tiga belas Agustus dua ribu tujuh belas---------------------------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Permpuan-------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara lima puluh lima sampai enam puluh tahun--------------
c. Tinggi Badan : seratus lima puluh sentimeter----------------------------------
d. Berat Badan : lima puluh lima kilogram-----------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam, lurus, panjang----------------------------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi cukup. Indeks Massa Tubuh dua puluh empat koma
empat -------------------
 2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada -------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna dasar putih dengan motif
gambar bunga warna biru, ukuran dan merek tidak ada------------------------------
Celana pendek,bahan katun, warna hitam, merek dan ukuran tidak ada-----------
Sebuah jaket, bahan wol, warna merah, ukuran dan merk tidak ada---------------
Sepasang sandal japit, warna merah muda, bagian bawah tertulis NICE
SEXY, merk ANDO ukuran tidak ada---------------------------------------
e. Perhiasan :
Menggunakan sebuah ikat rambut berwarna biru-------------------------------------
Menggunakan kalung berbahan logam, berwarna perak dengan bandul bentuk
bunga----------------------------------------------------------------------------------------
Menggunakan sepasang anting berbahan emas, bentuk bulat-----------------------
f. Ciri lain- lain : Tidak ada--------------------------------------------------------------------

B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus per delapan puluh milimeter air raksa-----------------------
3. Denyut nadi : sembilan puluh dua kali per menit -------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit---------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma sembilan derajat celcius----------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Wajah : terdapat sebuah luka lecet pada pipi kiri, tepi bawah enam sentimeter
sebelah kiri garis tengah tubuh enam sentimeter di bawah garis melintang yang
melewati kedua mata. Tepi atas empat sentimeter kiri garis tengah tubuh tiga
sentimeter di bawah garis melintang yang melewati kedua mata, ukuran panjang dua
sentimeter, bentuk garis, warna kemerahan-----------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas : terdapat sebuah luka memar pada jari manis tangan kanan bagian
belakang, ukuran panjang satu koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter,
bentuk tidak teratu, batas tidak tegas, warna kemerahanr-------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------

1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam---------------------------------------------------
Bulu mata : berwarna hitam --------------------------------------------------
Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
dua milimeter------------------------------------------------------------------------------------
Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan
---------------------------------------
Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
4. Mulut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Lidah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh -------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh -------------
Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan, usia antara lima pulu lima sampai enam puluh
tahun, warna kulit, sawo matang, rambut berwarna hitam, kesan gizi cukup. Berdasarkan
hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa luka lecet pada
pipi kiri dan luka memar pada jari manis tangan kanan. Hal tersebut tidak mengganggu
aktivitasnya sebagai Ibu Rumah Tangga.-----------------------------------------------------------
 PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 13 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Gilar Angastadipyo

LAMPIRAN FOTO-------------------------------------------------------------------------------------------