Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHANNES WILLIAM LOUIS LOLONG


NIK : 3578023006610014
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 30 Juni 1961
Alamat : Jemur Andayani XX/23, RT/RW 002/004
Kec. Wonocolo Kel. Siwalankerto Surabaya

Adalah anak kandung bungsu William Lolong (ayah) dan Nicoline Theresia Tangkau (Ibu).
Bersama ini kami lampirkan Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan William Lolong dengan
Nicoline Theresia Tangkau No. 21 tgl 19 Mei 2603/No 21/1943.
Ayah dan Ibu kami memiliki 6 orang anak berturut-turut :

1. Elisabet Leonora Everdine Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)


2. Frederik Ferdinand Arie Lolong (alm) ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
3. Sylvia Charlotte Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
4. Vera Engelina Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
5. Franciska Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
6. Johannes William Louis Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ..... /................../.........


Mengetahui,
RT 002

Johannes William Louis Lolong

RW 004

LURAH CAMAT
SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHANNES WILLIAM LOUIS LOLONG


NIK : 3578023006610014
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 30 Juni 1961
Alamat : Jemur Andayani XX/23, RT/RW 002/004
Kec. Wonocolo Kel. Siwalankerto Surabaya

Adalah anak kandung bungsu William Lolong (ayah) dan Nicoline Theresia Tangkau (Ibu).
Bersama ini kami lampirkan Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan William Lolong dengan
Nicoline Theresia Tangkau No. 21 tgl 19 Mei 2603/No 21/1943.
Ayah dan Ibu kami memiliki 6 orang anak berturut-turut :

1. Elisabet Leonora Everdine Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)


2. Frederik Ferdinand Arie Lolong (alm) ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
3. Sylvia Charlotte Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
4. Vera Engelina Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
5. Franciska Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
6. Johannes William Louis Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ..... /................../.........


Mengetahui,
RT 002

Johannes William Louis Lolong

RW 004
SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHANNES WILLIAM LOUIS LOLONG


NIK : 3578023006610014
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 30 Juni 1961
Alamat : Jemur Andayani XX/23, RT/RW 002/004
Kec. Wonocolo Kel. Siwalankerto Surabaya

Adalah anak kandung bungsu William Lolong (ayah) dan Nicoline Theresia Tangkau (Ibu).
Bersama ini kami lampirkan Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan William Lolong dengan
Nicoline Theresia Tangkau No. 21 tgl 19 Mei 2603/No 21/1943.
Ayah dan Ibu kami memiliki 6 orang anak berturut-turut :

1. Elisabet Leonora Everdine Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)


2. Frederik Ferdinand Arie Lolong (alm) ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
3. Sylvia Charlotte Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
4. Vera Engelina Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
5. Franciska Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)
6. Johannes William Louis Lolong ( Terlampir 1 Fotokopi akta kelahiran)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ..... /................../.........

Johannes William Louis Lolong

Anda mungkin juga menyukai