ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NORMAL APLIKASI NANDA, NOC,

NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Pendahuluan
Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap pasangan orang tua.
Sebagian besar BBL (< 80%) akan lahir dengan kondisi normal. Hal ini sebagian besar merupakan
kelanjutan keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatan maternal-neonatal yang
baik dan berkualitas. Namun ada kalanya bayi yang lahir dalam keadaan normal dalam perjalanan
hidupnya kemudian menjadi bermasalah. Untuk itu diperlukan kecermatan dan perhatian dalam
perawatan BBL, meskipun terlahir normal.
Nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea (SC) banyak tergantung dari keadaan yang
menjadi alasan untuk melakukan SC. Menurut statistik di negara-negara dengan pengawasan
antenatal dan intranatal yang baik, kematian perinatal pasca SC berkisar 4-7%.

B. Kriteria Bayi Normal

a. Masa gestasi cukup bulan: 37-40 minggu
b. Berat lahir 2500-4000 gram
c. Lahir tidak dalam keadaan asfiksia: (lahir menangis keras, nafas spontan dan teratur, skor Apgar >7.
d. Tidak terdapat kelainan kongenital berat

C. Langkah Promotif/Preventif
a. Mempersiapkan kehamilan ibu dengan baik dengan memperhatikan status nutrisi, kesehatan dan
kesejahteraan ibu hamil
b. Melaksanakan perawatan antenatal yang teratur
c. Melakukan perawatan perinatal esensial
d. Mencegah persalinan prematur
e. Melakukan resusitasi dengan baik dan benar.

D. Langkah Diagnosis

1. Anamnesis

a. Riwayat perawatan antenatal yang teratur

b. Riwayat HPMT 9 hari pertama haid terakhir)
c. Riwayat kehamilan ibu baik; tidak ada DM, preeklamsia / eklamsia, hipertensi, perdarahan
antepartum
 d. Riwayat persalinan normal
e. Riwayat bayi lahir langsung menagis

2. Pemeriksaan fisik :

a. Berat lahir 2500-4000 gram

b. Tidak dijumpai tanda-tanda prematuritas
c. Bayi bugar, menangis keras, tonus otot baik, kulit kemerahan dan denyut jantung >100 kali/menit
d. Tidak dijumpai kelainan kongenital

3. Pemeriksaan penunjang

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, kecuali dalam keadaan ragu dan atau untuk
menghitung masa gestasi, maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard atau dubowitz

E. Penatalaksanaan
Manajemen BBL normal
1 Perawatan esensial pasca persalinan yang bersih dan aman, serta inisiasi pernafasan spontan
(resusitasi), dilanjutkan dengan
a. Stabilisasi suhu atau jaga agar suhu badan bayi tetap hangat dengan jalan membungkus badan dengan
kain, selimut, atau pakaian kering dan hangat, memakai tutup kepala, segera meletakkan pada dada
atau puting susu ibu, tidak memandikan sebelum berumur 6 jam.
b. Pemeriksaan asi dini dan eksklusif, dimulai pada 30 menit pertama
2 Pencegahan terhadap infeksi dan pemberian imunisasi
3 Pemberian vitamin K, secara intramuskuler atau oral, dosis injeksi 1 mg sekali pemberian, atau oral 2
mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu).
4 Perawatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau klorampenikol.
5 Perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan dan agar tetap kering tidak lembab.
6 Pemberian vaksin polio dan hepatitis B pertama.

F. Pemantauan
Terapi

1. Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut

Pemantauan lain:
 2. Meskipun bayi normal, tetap harus dipantau selama minimal 6 jam untuk melihat
kemungkinan timbulnya bahaya, terutama hipotermi dan hipoglikemia serta gangguan
nafas.

Pemantauan tumbuh kembang:

3. Perlu kunjungan tindak lanjut pada bidan atau dokter

4. Pemeriksaan imunisasi BCG pada usia 1 bulan
5. Periksa teratur di klinik tumbuh kembang, pos yandu, puskesmas, bidan atau dokter praktek
untuk memantau tumbuh kembangnya.

G. Asuhan keperawatan bayi baru lahir normal

Pengkajian

1. Pengkajian fisik

a. Pengukuran umum :
Lingkar kepala 33-35 cm,
Lingkar dada 30,5-33 cm,
Lingkat kepala 2-3 cm > dari linkar dada,
Panjang kepala ke tumit 48-53 cm,
BBL 2700-4000 gram
b. Tanda vital :
Suhu 36,50C-370C (aksila),
Frekwensi jantung 120-140 x/m (apical),
Pernafasan 30-60x/m
Tekanan darah
c. Kulit :
Saat lahir: merah terang, menggembung, halus
Hari kedua-ketiga: merah muda, mengelupas, kering
Vernik kaseosa
Lanugo
Edema sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak, dan skrotum atau labia.
d. Kepala
Fontanel anterior: bentuk berlian, 2,5-4,0 cm
Fontanel posterior:bentuk segitiga 0,5-1 cm
Fontanel harus datar, lunak danpadat
 Bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari sututa ke sutura.
e. Mata :
Kelopak biasanya edema, mata tertutup
Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat
Tida ada air mata
Ada refleks merah, reflek pupil (repon cahaya), refleks berkedip (respon cahaya atau sentuhan)
Fiksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah.
f. Telinga :
Posisi puncak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus mata
Reflek moro atau refleks terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiab-tiba
Pina lentur adanya kartilago.
g. Hidung :
patensi nasal, rabas nasal-mukus putih encer, bersin
h. Mulut dan tenggorok :
Utuh, palatum arkus-tinggi, uvula di garis tengah, frenulum lidah, frenulum bibir atas
Reflek menghisap kuat dan terkoordinasi, reflek rooting
Refleks gag, refleks ekstrusi
Salivasi minimal atau tidak ada, menangis keras.
i. Leher :
Pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir, reflek leher tonik, refleks neck-righting, refleks
otolith righting
j. Dada :
Diameter anterior posteriordan lateral sama
Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi
Terlihat prosesusxifoideus pembesaran dada.
k. Paru-paru :
Pernafasan utamanya adalah pernafasan abdominal
Reflek batuk tidak ada saat lahir, ada setelah 1-2 hari.
Bunyi nafas bronchial sama secara bilateral
l. Jantung :
Apeks: ruang intercostal ke4-5, sebelah lateral batas kiri sternum
Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1
m. Abdomen :
Bentuk silindris
Hepar: dapat diraba 2-3 cm dibawah marjin kostal kanan
Limpa: puncak dapat diraba pada akhir minggu pertama
Ginjal: dapat diraba 1-2 cm diatas umbilicaus
 Pusat umbilicus: putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena
Nadi femoral bilateral sama
n. Genetalia wanita :
Labia dan klitoris biasanya edema
Labia minora lebih besar dari labia mayora
Meatus uretral di belakang klitoris
Verniks kaseosa di antara labia
Berkemih dalam 24 jam
o. Genetalia pria :
p. Punggung dan rektum :
Spina utuh, tidak ada lubang masa, atau kurva menonjol
Refleks melengkung, batang tubuh
Wink anal
Lubang anal paten
Lintasa mekonium dalam 36 jam
q. Ekstrimitas :
10 jari kaki dan tangan
rentang gerak penuh
punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah lahir
fleksi ekstremitas atas dan bawah
telapak biasanya datar
ekstrimitas simetris
tonus otot sama secara bilateral, terutama tahanan pada fleksi berlawanan
nadi brakialis bilateral sama.
r. Sistem neuromuskuler:
Ekstrimitas biasanya mempertahankan derajat fleksi
Ekstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya.
Kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menahan kepala agar tetap tegak walaupun sementara
Mampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran
Mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila tengkurap.

2. Pengkajian usia gestasi

3. Observasi status tidur dan aktivitas

Tidur regular: 4-5 jam/hari, 10-20 menit/siklus mata tertutup, pernafasan regular, Tak ada gerakan
kecuali sentakan tubuh yang tiba-tiba.
 Tidur ireguler: 12-15 jam/hari, 20-45 menit/siklus tidur, mata tertutup, pernafasan tidak teratur, sedikit
kedutan pada otot.
Mengantuk: bervariasi, mata mungkin terbuka, pernafasan ireguler, gerakan tubuh aktif.
Inaktivitas sadar: 2-3 jam/hari. Berespon terhadap lingkungan dengan gerakan aktif dan mencari obyek
pada rentang dekat.
Terbangun dan menangis: 1-4 jam/hari. Mungkin dengan merengek dan sedikit gerakan tubuh,
berlanjut pada menangis keras dan marah serta gerakan ekstrimitas yang tidak terkoordinasi.

4. Observasi perilaku kedekatan orang tua

Bila bayi dibawa ke orang tua, apakah mereka meraih anak dan memanggil namanya?
Apakah orang tua membicarakan tentang anaknya dalam hal identifikasi/
Kapan orang tua menggendong bayi, kontak tubuh seperti apa yang terjadi?
Ketika bayi bangun, stimulasi apa yang dilakukan?
Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam merawat bayi?
Tipe afeksi apa yang ditunjuukan pada bayi baru lahir, seperti tersenyum, membelai, mencium atau
menimang?
Bila bayi rewel, tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tua?
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. mucus berlebihan, posisi tidak tepat
2. Risiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu.
3. Hipotermi b.d berada di lingkungan yang dingin/sejuk, pakaian yang tidak memadai, evaporasi kulit
di lingkungan yang dingin.
4. Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik
5. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas, kurang pengetahuan
orang tua.
6. Perubahan oroses keluarga b.d krisis maturasi, kelahiran cukup bulan, perubahan dalam unit keluarga
7. PK Hipoglikemi
Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1. bersihkan jalan nafas tidak efektif sampai dengan obstruksi jalan nafas banyaknya
mukus.
2. resiko infeksi
3. resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan faktor resiko paparan dingin/sejuk:
perubahan suhu infra uteri ke extra uteri.
 Rencana Keperawatan

No Dianogsa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (3140) :
efektif b.d obstruksi keperawatan selama 1.
X Buka jalan nafas
jalan nafas : banyaknya 24 jam, klien diharapkan
2. Posisikan klien untuk memak-simalkan
mucus. mampu menunjukan jalan ventilasi
nafas yang paten dengan
3. Identifikasi klien perlunya pema-sangan alat

Batasan karakteristik : indicator : jalan nafas buatan

- Dyspuea 4. Keluarkan sekret dengan suction

- Cyanosis 5.
Status Respirasi : Patensi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

- Kelainan suara nafas Jalan Nafas (0410) : tambahan

(kracles) - 6.
Pasien tampak tenang Monitor respirasi dan ststus O2

- Mata melebar (tidak cemas)

- Produksi sputan - RR: 30-60X/menit Suction Jalan Nafas (3160) :
- Gelisah - Irama nafas teratur 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
- Perubahan frekwensi
- Pengeluaran sputum pada suctioning
dan irama nafas jalan nafas 2. Informasikan pada keluarga tentang
- Tidak ada suara nafas suctioning
tambahan 3. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Warna kulit kemerahan untuk memfasilitasi suction nasotracheal
4. Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
5. Berikan waktu istirahat pada klien setelah
kateter dikeluarkan dari naso trakeal
6. Hentikan suction dan berikan O2 jika
klien menunjukan bradikadi,
peningkatan saturasi O2, dll.
2.Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selamaX
1.
Batasan karakteristik: 24 jam, pasien diharapkan
- Prosedur invasif terhindar dari tanda dan
2.
- Malnutrisi gejala infeksi dengan
- Ketidakadekuatan imun indicator :
buatan Status Imun (0702) :
- RR : 30-60X/menit
- Irama napas teratur
- Suhu 36-37 C
- Integritas kulit baik
- Integritas nukosa baik
- Leukosit dalam batas
7.
normal
Mengontrol Infeksi (6540) :
Bersihkan box / incubator setelah dipakai
bayi lain
Pertahankan teknik isolasi bagi bayi ber-
penyakit menular
3. Batasi pengunjung
4. Instruksikan pada pengunjung untuk cuci
tangan sebelum dan sesudah berkunjung
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah mela-
kukan tindakan keperawatan
Pakai sarung tangan dan baju sebagai
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line kontrol dan
dressing sesuai ketentuan
10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Beri antibiotik bila perlu.
Mencegah Infeksi (6550)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Batasi pengunjung
3. Skrining pengunjung terhadap penyakit
menular
4. Pertahankan teknik aseptik pada bayi
beresiko
5. Bila perlu pertahankan teknik isolasi
6. Beri perawatan kulit pada area eritema
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, dan drainase
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Berikan antibiotik sesuai program
 3. Resiko Setelah dilakukan tindakan
Mengatur temperature (3900) :
ketidakseimbangan suhu keperawatan selamaX 1. Monitor temperatur klien sampai stabil
tubuh b.d faktor resiko 24 jam diharapkan klien 2. Monitor nadi, pernafasan
paparan dingin / sejuk : terhindar dari ketidak- 3. Monitor warna kult
perubahan suhu seimbangan suhu tubuh 4. Monitor tanda dan gejala hipotermi /
intrauteri ke extrauteri. dengan indicator : hipertermi
Termoregulasi Neonatus 5. Perhatikan keadekuatan intake cairan
(0801) : 6. Pertahankan panas suhu tubuh bayi (missal :
- Suhu axila 36-37 C segera ganti pakaian jika basah)
- RR : 30-60 X/menit 7. Bungkus bayi dengan segera setelah lahir
- HR 120-140 X/menit untuk mencegah kehilangan panas
- Warna kulit merah muda 8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala
- Tidak ada distress hipotermi / hipertermi
respirasi 9. Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu
- Hidrasi adekuat sorot / sumber panas
- Tidak menggigil 10. Jelaskan kepada keluarga cara untuk
- Bayi tidak gelisah mencegah kehilangan panas / mencegah
- Bayi tidak letargi panas bayi berlebih
11. Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan
selimut.

DAFTAR PUSTAKA

_________, 1985, Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia, Jakarta.

IOWA Outcomes Project, Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi 2, 2000, Mosby

IOWA Outcomes Project, Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 2, 2000, Mosby

Nelson, 1992, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2, EGC, Jakarta

Pusponegoro.H.D., dkk, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak, Edisi I, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA

Wong, 2003, Keperawatan Pediatrik, EGC, Jakarta

Carpenito, rencana Asuhan dan dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, 1995, EGC, Jakarta

Noer. S., Waspadji.S., Rachman.M., Lesmana.L.A, Widodo.D., Isbagio.I., Alwi.I., Husodo.U.B.,1996, Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.