1.

PERENCANAAN PROGRAM
1. Apakah Perencanaan Program sudah dilaksanakan dengan baik? Apakah Rencana
Program sudah tersusun?
2. Apakah usulan untuk tahun N+1 sudah disampaikan kepada Kepala Puskesmas?
Apakah Rencana Program sesuai RPK tahun ini sudah dibuat?
3. Apakah rencana program ini sudah didokumentasikan dengan baik?
4. Apakah ada Pemenuhan Kebutuhan Masyarakat dalam Rencana?
1. Apakah kebutuhan masyarakat dilakukan? Apakah program ini
mendapatkan hasil ? Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan
masyarakat? Apakah sudah ada bagian/bab analisis kebutuhan masyarakat
yang dibuat oleh Program ini dalam RUK?
2. Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahun ini? Bagaimana cara menandai kegiatan tersebut?
3. Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran sudah dilaksanakan tahun
sebelumnya? Apakah dilakukan analisis kebutuhan dan harapan sasaran?
Apa data yg digunakan?
5. Apakah Rencana Pencegahan Risiko ada? Apakah terintegrasi dalam Rencana
Program? Bagaimana cara mengidentifikasikan peluang teh
6. Apakah Identifikasi Peluang Inovasi ada? Apakah rencana mendasar inovasi ada?
Bagaimana peluang inovasi dibahas di masyarakat/sasaran?
7. Apakah Tata Nilai Puskesmas, Tujuan, Sasaran, LP/LS dan perannya sudah
dicantumkan dalam KAK teknis? Apakah sudah ddisosialisasikan pada sasaran?
Bagaimana caranya? Apakah bukti-buktinya sudah didokumentasikan?
2. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM
1. Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan program ini? Apakah SK yang
digunakan untuk membentuk Pengelolaan UKM dan SOP-SOP sudah
dikendalikan? Apakah dokumen external, dokumen catatan dan rekaman sudah
dikendalikan, simpan dan
2. Apakah sudah dilakukan Penjadwalan untuk kegiatan-kegiatan program ini?
Bagaimana cara melakukan proses penjadwalan?
 3. Apakah sudah ada informasi yang diberikan tentang program ini dan kegiatan-
kegiatan yang dilakukannya? Bagaimana bentuk penyampaian informasi kepada
sasaran, LP dan LS.
4. Apakah sudah dikenali bagaimana akses masyarakat terhadap kegiatan UKM.
Bagaimana cara (alur dan tahapan) dari kegiatannya? Bagaimana metode dan
teknologinya?
5. Apakah sudah disepakati penjadwalan kegiatan dengan masyarakat? LP? LS?
Apakah ada SOP yg mengatur pembuatan kesepakatan?
6. Apakah sudah ada identifikasi masalah pada saat akses dinilai? Apakah sudah ada
penatalaksanaan masalah? Apakah sudah dievaluasi keberhasilan penatalaksanaan
masalah?
7. Apakah ada media yg digunakan untuk menjaring dan merespon keluhan?
Bagaimana caranya? Apakah sudah ada keluhan yg sudah disampaikan untuk
program UKM? Apakah sudah ditangani dan disosialisasikan bagaimana TLnya?
8. Bagaimana pembinaan kepada pelaksana program ini dilaksanakan? Apakah
sudah ada penjadwalan pembinaan? Apakah sudah ada informasi kepada LP?
Apakah sudha dikoordinasikan dengan LS?
9. Apakah SK Komunikasi dan Koordinasi sudah ada? SOP-SOPnya? Apakah sudah
dibuktikan bagaimana cara melakukan Komunikasi dan Koordinasi
3. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGRAM
1. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring? Bagaimana cara
melakukan monitoring? Siapa yg melakukan monitoring? Bagaimana
pengendalian yg dilakukan bila ditemukan permasalahan pada monitoring?
Apakah SK dan SOP Monitoring sudah ada? Sudah digunakan untuk
melaksanakan kegiatan?
2. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dievaluasi dengan periode tertentu?
Bagaimana cara melakukan evaluasi?