BAB I

PENDAHULUAN

Tumor mammae adalah benjolan tidak normal akibat pertumbuhan sel yang terjadi
secara terus menerus dapat diartikan sebagai pembengkakan, yang dapat disebabkan baik
oleh neoplasma maupun oleh radang, atau perdarahan. Dalam kurun waktu 10 tahun
pengamatan, sedikitnya 16% wanita datang dengan keluhan benjolan di payudara. Dari
jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker payudara, terutama pada usia diatas 40 tahun.2

Hal hal yang harus ditanyakan kepada penderita adalah letak, sejak kapan muncul
dan kecepatan pertumbuhannya. Perlu juga ditanya apakah ada nyeri atau tidak, keluar cairan
dari puting, perubahan bentuk dan besar payudara, hubunganya dengan haid, perubahan pada
kulit dan retraksi puting susu. Dicurigai ganas apabila: konsistensi kenyal-keras, batas tidak
tegas, terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat retraksi kulit dan atau puting susu, ditemukan
luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting susu.2

Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain riwayat keluarga yang terkena kanker
payudara dan atau kanker ovarium, riwayat obstetri dan ginekologi, terapi hormonal
(termasuk kontrasepsi hormonal), riwayat operasi/aspirasi benjolan di payudara sebelumnya.
Sampai kini pemeriksaan fisik payudara belum mempunyai standar, walaupun demikian
pemeriksaan yang baik mempunyai nilai prediktif positif sampai 73% dan nilai prediktif
negatif sampai 87%.2

Penggunaan mammografi, ultrasonography (USG), dan Magnetic Resonance Imaging

(MRI) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna maupun malignan pada
mayoritas dari pasien.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara

yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior, serta antara
taut sternokostal di medial dan line aksilaris anterior di lateral. Pada bagian
lateral atasnya, jaringan ini keluar dari bulatannya ke arah aksila; disebut
penonjolan Spence atau ekor payudara. Dua pertiga bagian atas mamma
terletak di atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bawahnya terletak
di atas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis dan otot rektus
abdominis. Setiap payudara terdiri dari 12-20 lobulus kelenjar, masing-masing
mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla
mamma. Diantara kelenjar susu dan fascia pectoralis terdapat jaringan lemak.
Diantara lobulus, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang
memberi kerangka untuk payudara.3

Gambar 2.1 Anatomi mammae anterior

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a. Perforantes

anterior dan a. mammaria interna, a. Torakalis lateralis yang bercabang dari a.
Aksilaris. Payudara sisi superior dipersarafi oleh n. Clavicula yang berasal dari
cabang ke 3 dan 4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh
cabang cutaneus anterior dari n. Intercostalis 2-7. Papilla mammae dipersarafi
oleh cabang kutaneus lateral dari nervus intekostalis 4, sedangkan cabang
kutaneus lateral dari n. Interkostalislain mempersarafi areola dan mammae sisi
lateral.
Terdapat enam kelenjar limfatik yakni limfatik vena aksilaris,
mammaria eksterna, skapular, sentral, subklavikular dan interpektoral. Sekitar
75% aliran limfatik payudara menyalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian
lagi ke kelenjar parasternal (mammaria interna), terutama dari bagian sentral
dan medial dan ke kelenjar interpektoralis(Rotters group). Pada aksila
terdapat 50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang vena dan
arteri brachialis. Saluran limf dari seluruh payudara menyalir ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam.3

Gambar 2.2. Kelenjar getah bening aksila dan payudara

 II. Klasifikasi Tumor Mammae
Sesuai dengan jenis pertumbuhannya, tumor mammae dibagi menjadi 2 yaitu
benigna dan maligna. Neoplasma tergolong benigna jika mutasi pada sel
memungkinan tumor untuk tumbuh berdekatan dengan jaringan normal.
Tumor itu tetap tumbuh terbatas pada jaringan asal. Sebuah tumor dianggap
maligna jika terjadi mutasi secara berulang dan terus menerus yang
memungkinkan sel neoplasma tersebut untuk menyerang jaringan sekitarnya
secara destruktif dan bermetastasis ke jaringan lain.

Table. TNM Classification for Breast Cancer 6

III. Pemeriksaan Klinis
Anamnesis penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat
reproduksi dan ginekologi. Pada inspeksi pasien diminta duduk tegak dan
berbaring kemudian inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara,
warna kulit, lekukan, retraksi papil, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk,
ulkus dan benjolan. Cekungan kulit (dimpling) akan terlihat lebih jelas jika
pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus keatas.
 Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal
tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan
dengan ruas pertama jari telunjuk, tengah dan manis yang digerakan perlahan-
perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar
atau zig-zag. Penilan pada hakikatnya sama dengan penilaian tumor di tempat
lain. Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring
kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilakukan
pada posisi duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan
melekat ke kulit atau dinding dada.
Dengan memijat halus puting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran
cairan, berupa darah atau bukan.3

Gambar 2.6 Pemeriksaan SADARI (Periksa Payudara Sendiri)

 Gambar 2.7 Tanda Kelainan Payudara

IV. Pemeriksaan Lanjutan

Semua benjolan di payudara harus di uji dengan triple test yang terdiri
dari pemeriksaan fisik, mamografi dan biopsi. Karena fasilitias mamografi
tidak ada di semua daerah dan USG relatif lebih mudah maka sebagai
alternatif dapat digunakan USG.2

a. Mammografi
Mamografi adalah pemeriksaan radiologi khusus menggunakan
sinar X dosis rendah untuk mendeteksi kelainan pada payudara, bahkan
sebelum adanya gejala yang terlihat pada payudara seperti benjolan yang
dapat dirasakan. Mamografi bertujuan mengenal secara dini keganasan
pada payudara. Mamografi berperan pada payudara yang mempunyai
jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif
lebih sedikit dan biasanya ditemukan pada wanita dewasa diatas umur 40
tahun, karena pada umur tersebut kemungkinan terjadinya keganasan
payudara meningkat.4
Pada mamografi , lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan
salah satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifi
kasi pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan
densitas dibandingkan sekitarnya.2 Untuk tumor jinak, mamografi
memberikan tanda:
1) Lesi dengan densitas meningkat, batas tegas, licin dan teratur
2) Adanya halo
3) Kadang kadang tampak perkapuran yang kasar dan umumnya
dapat dihitung
 Nilai ketepatan diagnostik dengan mamografi sangat bergantung pada
beberapa faktor, yakni mammogram yang berkualitas baik, dan pembacaan oleh
ahli radiologi yang berpengalaman. Nilai diagnostik mamografi untuk tumor
ganas berkisar 80-94% dan untuk tumor jinak 90-93%. Namun jika mamografi
dipakai bersama dengan ultrasonografi dipakai bersama maka nilai ketetapan
diagnostik sebesar 97%.4

Gambar 2.8 Mamografi Payudara Normal, Tumor Jinak dan Kanker

b. USG
Ultrasonografi sangat berguna untuk membedakan lesi solid dan
kistik setelah ditemukan kelainan pada mamografi. USG berperan pada
payudara yang padat yang biasanya ditemui pada wanita muda, dimana
jenis ini sulit dinilai pada mamografi. Pembesaran kelenjar aksiler
yang dapat merubah pengobatan dan prognosis penderita juga dapat
dikenali dengan pemeriksaan USG, terutama pembesaran kelenjar
aksiler yang sulit teraba secara klinis.2,4

Tanda tumor jinak:

1) Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur

2) Sruktur echo internal :
a. Tak ada (sonolusen), misalnya kista
b. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misalnya
pada fibroadenoma
3) Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat
atau menengah
4) Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral
(tedpole sign)
 Nilai ketetapan USG untuk lesi kistik adalah 98-100%, sedangkan
untuk lesi solid seperti fibroadenoma adalah 75-85%. Sedangkan untuk
mengenal tumor ganas nilai ketepatan diagnostik USG masih dibawah
mamografi yaitu hanya 62-78%. Sedangkan kombinasi keduanya
menaikan nilai tersebut menjadi 97%.2,4

c. Biopsi
Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mamogram,
biopsi harus selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsi
jarum halus (fine needle aspiration biopsy,FNAB), core biopsy (jarum
besar), dan biopsi bedah. FNAB mengevaluasi sistologi, sedangkan
biopsi jarum besar dan biopsi bedah memungkinkan analisis arsitektur
jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat menentukan apakah
tumor bersifat invasif atau tidak.
Teknik FNAB yakni dengan jarum halus sejumlah kecil
jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di bawah
mikroskop. Spesimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade
tumor dan kadang tidak memberi diagnosis yang jelas sehingga
membutuhkan biopsi lainya.
Biopsi terbuka dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya
kelainan yang mengarah ke tumor maligna atau hasil FNAB
meragukan. Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor
dan menyertakan sedikit jaringan sehat di sekitar massa tumor dan
biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk
kemudian dilakukan pemeriksaan PA.3 Indikasi dilakukannya biopsi
eksisi bila dicurigai tumor bersifat jinak dengan ukuran < 3 cm serta
lokasi tumor memungkinkan untuk pengambilan sedikit jaringan sehat
disekitar massa tumor tanpa adanya tanda khas dari tumor ganas
sementara indikasi dilakukannya biopsi insisi bila tumor bersifat ganas
dengan ukuran > 3 cm serta disertai dengan tanda khas dari tumor
ganas seperti retraksi puting susu, peau dorange dan skin dimpling.
 Gambar 2.9 Pemeriksaan Core Biopsy Needle

V. Tatalaksana
1. Lobular Carcinoma in situ (LCIS)
Dilakukam observasi terlebih dahulu atau dilakukam mastektomi bilateral
jika diinginkan pasien atau keluarga memiliki riwayar penyakit yang
sama.7
2. Ductal Carsinoma in situ (DCIS)
- Multicentric : mastektomi total tanpa pembedahan kelenjar getah
bening
- Unicentric : eksisi luas, verivikasi dengan mamografi, kemudian di
radioterapi untuk membunuh sel-sel neoplasma yang masih ada atau
dilakukan mastektomi total tanpa dilakukan pembedahan kelenjar
getah bening.
3. Early Invasive breast cancer (I-II)
Terapi konservatif tidak akan menunjukkan perbedaan yang signifikan bila
dibandingkan dengan tata laksana mastektomi. Kemoterapi adjuvant dapat
digunakan untuk mengecilkan ukuran tumor sampai pada tahap bisa
dilakukan terapi konservatif.7
- stadium I (T1N0); stadium IIA (N1T2); stadium IIB (T2N1; T3N0)
Lumpectomy, Radio teraphy
4. Advanced breast cancer (III)
a. IIIA (any N2, T3, N1)
penggunaan kemoterapi induksi untuk tumor dengan ukuran besar
sangat dianjurkan. untuk tumor yang dapat dioperasi, induksi
kemoterapi dengan menggunakan doxorubicin adalah standar utama.
 Untuk tumor yang tidak merspon terhadap induksi kemoterapi harus
dilakukan tindakan preoperasi radioterapi yang langsung diikuti oleh
tindakan pembedahan.7
Tx :
Operable : Lumpectomi, diseksi aksila, RT
Inoperable : kemoterapi dengan doxorubicin
Merespon : Modified radical mastektomi
Radiotherapy postop
Tidak Merespon : Preop Radiotherapy
Modified radical mastectomy
Kemoterapi adjuvant
b. IIIB (any N3,T4)
induksi kemoterapi berbahan doxorubicin sangat diterima pada tipe
pasien ini dan sangat direkomendasikan. Pasien - pasien dengan fase
T4 awal, dapat dilakukan tatalaksana pembedahan. pada pasien lansia
postmenopause dapat di induksi terapi dengan tamoxifen. Pasien
dengan kanker yang sudah sampai tahap peradangan pada payudara
akan mendapat efek yang paling maksimal dari induksi kemoterapi
sebelum tindakan pembedahan, terapi radiasi postoperasi, dan tindakan
kemoterapi lanjutan.

Tx :

Primary treatment : Induksi doxorubicin

modified radical mastectomy

Radiotherapy

kemoterapi lanjutan

Operable : sama seperti IIIA

Inoperable : Induksi doxorubicin

Merespon : Modified Radical Mastektomi

Radiotherapy

Kemoterapi lanjutan
 Tidak merespon: Kemoterapi lini 2 atau 3, jika
merespon lakukan seperti di
atas, jika tidak merespon
lakukan kemo/radio paliatif
dengan managemen dari
dokter penanggung jawab

5. Metastasis (Stadium IV)

Kanker payudara yang sudah bermetastasis utamanya dapat ditangani
dengan sistemik kemoterapi. terapi radiasi atau pembedahan harus
dilakukan untuk terapi paliatif dalam kondisi istimewa. Radiotherapy
umumnya digunakan untuk menangani ancaman metastasi ke tulang, atau
untuk semua metastasi ke otak, dan untuk meringankan massa yang
menyebabkan penekanan pada dada, perut, atau ekstremitas. Penggunaan
tamoxifen atau agen manipulasi hormonal lainnya seharusnya dapat
memaksimalkan penggunaan kemoterapi sistemik pada pasien tanpa
penyakit simptomatis viseral.7
Tx :
ER/PR lini 1 : tamoxifen
Metastasis ke tulang/ lini 2 : Aromatase inhibitor, Megace, Androgen
jaringan lunak, tanpa lini 3 : Kemoterapi, radioterapi
keluhan penyakit
di rongga viseral

ER/PR -ve lini 1 : FAC

Dengan keluhan penyakit lini 2 : Navelbine/Taxotere/Taxol
di rongga visceral.7
 BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Betawi
Agama : Islam
Alamat : Kp Kaum kali jeruk rt 001/005 desa kalijaya
No. Rekam Medik : 32.48.37
Tgl. MRS : 3 Agustus 2017

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Benjolan pada payudara sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Bedah RSKM I dengan keluhan terdapat benjolan pada dada
tepatnya pada payudara sebelah kiri pasien, benjolan dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu. Semakin lama semakin membesar, nyeri disangkal.

Riwavat Penyakit Dahulu :

Hipertensi, Asma
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. HT (-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :-

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit ringan Kesadaran: Composmentis
Vital Sign : TD : 170/100 mmHg RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit t : 36C
Status generalis:
Kulit :
Petekie (-) Purpura (-)
Kepala:
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan
Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan
Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.

Leher:
Dalam batas normal. Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks:
Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba normal di ICS V MCL Sinistra
P: batas jantung ICS IV Parasternal dekstra sampai ICS V MCL sinistra
A: S1S2 tunggal, extrasistol (-), gallop (-), murmur (-)

Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerak
P: Fremitus raba normal
P: Sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen:
I: flat, DC (-), DS (-)
A: bising usus (+) normal
P: tympani
P: soepel, nyeri (-)
 Ekstremitas:
Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
Status Lokalis:
Regio Mammae Sinistra:
Inspeksi: terdapat benjolan dikiri areola mamae, mammae simetris, ulkus (+), peau
dorange (+), retraksi puting susu (+), pus (-), darah(-)
Palpasi: ditemukan adanya massa berbatas tegas dikiri areola mammae sinistra, melekat
pada kulit, permukaannya berbenjol-benjol, mobile, konsistensi padat kenyal,tepi rata,
ukuran sekitar > 3 cm, skin dimpling (+), nyeri tekan (-)

Hasil Laboratorium (22 juli 2017):

Hematologi
Hb : 12,7 gr/dl (11,0-15,0 gr/dL)
Hematokrit : 39,8 % (40-48 %)
Eritrosit : 4,11 juta/uL (4-5 juta/uL)
Lekosit : 8,8 x 109 /L (5 - 10 x 109/L)
Trombosit : 273 x 109 /L (150-400 x 109/L)
Hemostasis
M. Pendarahan : 3.1 menit (1-6 menit)
M. Pembekuan : 12 menit (9-15 menit)
Kimia Darah
SGPT / ALT : 25 u/L (0-41 u/L)
Kreatinin : 0,92 u/L (0,50-1,50 u/L)
Diabetes
Glukosa Sewaktu : 123 mg/dL (<170 mg/dl)

ASSESMENT
Tumor Mammae Sinistra susp. Malignancy
PLANNING
- Pro Wide Exsisi
Laporan Operasi (3 Agustus 2017)
Nama : Ny. M
Umur : 67 tahun
Alamat : Kp Kaum kali jeruk rt 001/005 desa kalijaya
No. Rekam Medik : 32.48.37
dr. Bedah : dr.Stanley, Sp.B
dr. Anestesi : dr. Kurnia, Sp.An
Macam operasi : Sedang
Sifat : Elektif

Uraian Pembedahan:
Informed consent (+)
Menggunakan general anestesi
Teknik:
1. Desinfeksi lapangan operasi dan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
2. Insisi elips tumor, tumor melebar pada kulit,.insisi biopsi jaringan tumor ukuran 2x1
cm.
3. Rawat pendarahan
4. Jahit Luka Operasi
5. Operasi selesai
Terapi post-operasi:
Inj. Ketorolac 3 x 1amp
Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
Digoxin 1 x tablet
Captopril 2 x 12,5 gr (jika tekanan darah diatas 140)
 BAB IV

KESIMPULAN

Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak satu tahun yang lalu
dan semakin membesar. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa lebih dari 3
cm, retraksi puting susu, kulit berbintik atau pori pori yang membesar seperti kulit jeruk,
skin dimpling, ulkus, benjolan yang mobile tanpa adanya nyeri tekan.
Dari hasil pemeriksaan fisik dapat dilakukan penilaian TNM (Tumor Nodule
Metastasis) classification for breast cancer yaitu T4c karena ditemukan adanya gabungan
ciri khas dari T4a dan T4b seperti retraksi puting susu, peau dorange, ulkus, skin dimpling
sementara untuk nodule adalah N0 karena tidak tampak adanya pembesaran kelenjar getah
bening dan Mx karena belum diketahui bagaimana metastasis nya sehingga belum bisa
ditentukan stadium untuk tumor tersebut.
Tindakan yang dilakukan yaitu insisi biopsi dengan cara mengambil sebagian massa
tumor 2 x 1 cm untuk kemudian dilakukan pemeriksaan PA dan tindakan tersebut sesuai
dengan literatur.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all,
ed. The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins. p 40.
2. Fadjari, H. 2012. Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara. Bandung.
3. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2010.
4. Rasad, S. 2005. Radiologi diagnostik. Badan Penerbit FK UI.Jakarta
5. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al.
2010. Schwartzs principle of surgery tenth edition. McGraw-Hill Company. New
York.
6. http://emedicine.medscape.com/article/2007112-overview
7. Geara F, Jaber A, Kamal B, Ziad S, Nagi ES, Ayman T.1999. Guidline For The
Management Of Breast Cancer. American University of Beirut.