Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit diare masih merupakan masalah global dengan derajat kesakitan dan
kematian yang tinggi di berbagai negara terutama di negara berkembang, dan sebagai
salah satu penyebab utama tingginya angka kesakitan dan kematian anak di dunia.
Secara umum, diperkirakan lebih dari 10 juta anak berusia kurang dari 5 tahun
meninggal setiap tahunnya. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi.
Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran
toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit
dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam
basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan
mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi 2. Bila tidak
mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi
sistemik2. Setiap tahun diperkirakan 2,5 miliar kejadian diare pada anak balita, dan
hampir tidak ada perubahan dalam dua dekade terakhir. Diare pada b alita tersebut lebih
dari separuhnya terjadi di Afrika dan Asia Selatan, dapat mengakibatkan kematian atau
keadaan berat lainnya. Insidens diare bervariasi menurut musim dan umur. Anak-anak
adalah kelompok usia rentan terhadap diare, insiden diare tertinggi pada kelompok
anak usia dibawah dua tahun, dan menurun dengan bertambahnya usia anak. 4
The Millenium Development Goals (MDGs) menargetkan untuk menurunkan dua per
tiga kematian anak dalam periode 1990-2015. Diare menduduki urutan kedua
penyebab kematian pada anak 5, dan sebagai salah satu penyebab utama tingginya
angka kematian anak di dunia4,5 Di Indonesia berdasarkan data laporan Surveilan
Terpadu Penyakit (STP) puskesmas dan rumah sakit (RS) secara keseluruhan angka
insidens Diare selama kurun waktu lima tahun dari tahun 2002 sampai tahun 2006
cenderung berfluktuasi dari 6,7 per 1000 pada tahun 2002 menjadi 9,6 per 1000 pada
tahun 2006 ( angka insiden bervariasi antara 4,5- 25,7 per 1000).6 Secara umum
penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah atau menanggulangi dehidrasi serta
gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi,
mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi
1
serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara
komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan
rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan
intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare,
muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi.
Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak
diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3

2
Definisi
Pada umumnya diare berlangsung akut (kurang dari 14 hari), namun bila
diare berlanjut dan berlangsung 14 hari atau lebih maka digolongkan kepada
diare perisisten, yang selanjutnya dapat menyebabkan kondisi yang dikaitkan
dengan penyakit dan kematian akibat diare.11 Adapun beberapa ahli saluran
cerna anak yang tergabung dalam kelompok kerja internasional (International
Working Group) yang mengidentifikasi prioritas riset permasalahan diare
persisten selanjutnya memutuskan bahwa diare melanjut yang berlangsung
antara 7-13 hari memegang peranan penting dalam patogenesis diare persisten
dan merupakan kondisi yang penting untuk menghentikan berlanjutnya diare
52
Tata Laksana Diare Persisten pada Anak
menjadi persisten atau kronik.12 Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14
hari biasanya tidak infeksius dan dihubungkan dengan sindrom malabsorpsi.13
Faktor Risiko
Kondisi usus steril pada saat lahir; kolonisasi oleh mikroflora yang berasal dari
area vagina ibu dan feses mulai terjadi pada hari pertama kehidupan. Kolonisasi
tersebut berperan penting bagi paparan imunitas pada kehidupan neonatus.14
Bermacam enteropatogen dapat menyebabkan diare pada anak, dan hal
ini dipengaruhi oleh faktor usia, imunokompeten, mendapatkan ASI atau
tidak, dan tergantung pada musim.15,16 Enteropatogen penyebab diare persisten
tidak selalu sama pada saat episode diare akut, yang berarti infeksi sekunder
merupakan penyebab terpenting terjadinya diare persisten.17 Infeksi dengan
beberapa patogen juga merupakan faktor risiko terjadinya diare persisten.10,18
Penyebab lain diare persisten adalah sindrom malabsorpsi. Bila tata
laksana rehabilitasi nutrisi tidak dilakukan dengan adekuat maka akan
terjadi kurang gizi (malnutrisi) termasuk gangguan imunitas, yang selanjutnya
berpeluang terhadap infeksi oportunistik dan penyebaran secara sistemik yang
dapat menyebabkan kematian.19 Selain infeksi dengan enteropathogenic atau
enteroaggregative E coli dan parasit, serta malnutrisi, penyebab diare persisten
lain adalah riwayat diare akut sebelumnya, defisiensi zinc, tidak mendapatkan
ASI, jenis kelamin lelaki,20 usia muda, dan defisiensi imun.21
3
Patofisiologi dan Patogenesis
Progresivitas diare akut menjadi persisten akibat interaksi kompleks beberapa
mekanisme patofisiologi yang mempengaruhi status nutrisi. Di antaranya
bakteri tumbuh lampau akibat kolonisasi usus halus oleh mikroflora dapat
memberikan dampak yang besar. Fenomena patofisiologi tersebut, yang
erat hubungannya dengan bakteri anaerob seperti Veillonella dan spesies
Bacteroides, merupakan predisposisi terjadinya kerusakan usus.18
Perubahan patologik yang terjadi akibat kemampuan bakteri anaerob
menginduksi dekonyugasi dan 7-dehidroksilasi dari asam empedu primer kolat
dan asam keno-deoksikolat, mengkonversinya menjadi asam empedu sekunder
(deoksikolat dan asam litokolat), yang menyebabkan kerusakan mukosa jejunum.
Jika terjadi di lumen usus halus, asam empedu sekunder yang tidak terkonyugasi
akan menginduksi sekresi natrium dan air, serta malabsorpsi glukosa; dan dapat
menyebabkan kerusakan barier permeabilitas usus halus yang selanjutnya akan
memfasilitasi masuknya makromolekul yang berpotensi menyebabkan alergi.
Selain itu adanya garam empedu sekunder dan tidak terkonyugasi di usus halus
53
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIII
akan mencegah terbentuknya campuran micelles yang memegang peran penting
pada solubilisasi lemak pada diet. Hal ini akan berakibat berkurangnya fungsi
digesti dan malabsorpsi lemak, menyebabkan stetorrhea. Selanjutnya akan terjadi
malabsorpsi makromolekul dan mikronutrien, serta peningkatan permeabilitas
usus terhadap bakteri antigen / protein asing. Pasien akan mengalami komplikasi
klinis, seperti alergi terhadap protein dalam diet atau intoleransi terhadap
beberapa makanan, terutama laktosa bahkan terhadap monosakarida. Kondisi
ini akan menyebabkan kerusakan usus lebih lanjut dan lingkaran setan antara
diare, malabsorpsi, dan malnutrisi energi-protein (MEP). Hal tersebut merupakan
gambaran kegagalan perbaikan mukosa jejunum dan defisiensi mikronutrien
spesifik.19
Salah satu akibat malabsorpsi nutrien akan terjadi peningkatan volume
tinja yang dapat menyebabkan balans zinc negatif.22,23 Zinc sangat dibutuhkan
untuk menjaga integritas dan fungsi status imunitas tubuh.24 Hal tersebut
terjadi melalui mekanisme limfo-proliperatif dan efek anti-oksidan. Efek
anti-oksidan tersebut akan meningkatkan mekanisme protektif tubuh dan
4
dikombinasikan dengan peningkatan pembelahan sel, maka zinc akan berperan
pada perbaikan kerusakan jaringan dan penyembuhan luka. Defisiensi zinc
akan menyebabkan penurunan percepatan tumbuh, perbaikan jaringan dan
imunokompeten pada anak.22-4
Diagnosis
Sindrom malabsorpsi dan malnutrisi merupakan faktor yang sering menyertai
diare persisten. Secara klinis anak tampak gagal tumbuh walaupun telah
diberikan diet sesuai usianya, dengan riwayat berat badan sulit naik. Pada
analisis tinja akan ditemukan komponen nutrien. Untuk mendeteksi adanya
faktor infeksi yang berperan, maka perlu dilakukan pemeriksaan kultur tinja
dan analisis tinja parasit (terutama pada anak dengan defisiensi imun).
Selain itu tinja perlu dievaluasi terhadap kadar pH tinja, reaksi reduksi, dan
jumlah leukosit. Pemeriksaan lain adalah darah samar, alfa-1-antitripsin tinja,
steatokrit, biopsi usus halus ataupun kolon, dan uji napas hidrogen (hydrogen
breath test).19
Tata Laksana
LINTAS Diare ( Lima Langkah Tuntaskan Diare )
1. Berikan Oralit

Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga dengan
memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah tangga
seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit
yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah.
Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk mengganti cairan yang
hilang. Bila penderita tidak bisa minum harus segera di bawa ke sarana kesehatan untuk
mendapat pertolongan cairan melalui infus.
Derajat dehidrasi dibagi dalam 3 klasifikasi :
a) Diare tanpa dehidrasi

Tanda diare tanpa dehidrasi, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih :
- Keadaan Umum : baik
- Mata : Normal
- Rasa haus : Normal, minum biasa
- Turgor kulit : kembali cepat
Dosis oralit bagi penderita diare tanpa dehidrasi sbb :
Umur < 1 tahun : - gelas setiap kali anak mencret
Umur 1 4 tahun : - 1 gelas setiap kali anak mencret
Umur diatas 5 Tahun : 1 1 gelas setiap kali anak mencret
b) Diare dehidrasi Ringan/Sedang

Diare dengan dehidrasi Ringan/Sedang, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih:
Keadaan Umum : Gelisah, rewel
Mata : Cekung
Rasa haus : Haus, ingin minum banyak
Turgor kulit : Kembali lambat

5
20
Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya
diteruskan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi.
c) Diare dehidrasi berat

Diare dehidrasi berat, bila terdapat 2 tanda di bawah ini atau lebih:
Keadaan Umum : Lesu, lunglai, atau tidak sadar
Mata : Cekung
Rasa haus : Tidak bisa minum atau malas minum
Turgor kulit : Kembali sangat lambat (lebih dari 2 detik)

Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas untuk di
infus.
2. Berikan obat Zinc
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat menghambat
enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama
diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi
dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare.
Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan diare,
mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan
kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya.(Black, 2003). Penelitian di Indonesia
menunjukkan bahwa Zinc mempunyai efek protektif terhadap diare sebanyak 11 % dan
menurut hasil pilot study menunjukkan bahwa Zinc mempunyai tingkat hasil guna sebesar 67
% (Hidayat 1998 dan Soenarto 2007). Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi
Zinc segera saat anak mengalami diare.
Dosis pemberian Zinc pada balita:
- Umur < 6 bulan : tablet ( 10 Mg ) per hari selama 10 hari
- Umur > 6 bulan : 1 tablet ( 20 mg) per hari selama 10 hari.
Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.
Cara pemberian tablet zinc :
Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau ASI, sesudah larut berikan pada anak
diare.
3. Pemberian ASI / Makanan :
Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama
pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak
yang masih minum Asi harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu formula juga
diberikan lebih sering dari biasanya. Anak uis 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah
mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan
sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra
diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan.
4. Pemberian Antibiotika hanya atas indikasi
Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare pada balita yang
disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada penderita diare dengan darah
(sebagian besar karena shigellosis), suspek kolera.
Obat-obatan Anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita diare karena
terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak di anjurkan kecuali muntah berat. Obat-
obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi anak, bahkan
sebagian besar menimbulkan efek samping yang bebahaya dan bisa berakibat fatal. Obat
anti protozoa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh parasit (amuba, giardia).
5. Pemberian Nasehat
Ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasehat tentang :
1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah
2. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :

Diare lebih sering


Muntah berulang
Sangat haus
Makan/minum sedikit
Timbul demam

6
Tinja berdarah
Tidak membaik dalam 3 hari.
PENCEGAHAN DIARE
Kegiatan pencegahan penyakit diare yang benar dan efektif yang dapat dilakukan adalah :
Perilaku Sehat
1. Pemberian ASI
ASI adalah makanan paling baik untuk bayi. Komponen zat makanan tersedia dalam bentuk
yang ideal dan seimbang untuk dicerna dan diserap secara optimal oleh bayi. ASI saja sudah
cukup untuk menjaga pertumbuhan sampai umur 6 bulan. Tidak ada makanan lain yang
dibutuhkan selama masa ini.
ASI bersifat steril, berbeda dengan sumber susu lain seperti susu formula atau cairan lain
yang disiapkan dengan air atau bahan-bahan dapat terkontaminasi dalam botol yang kotor.
Pemberian ASI saja, tanpa cairan atau makanan lain dan tanpa menggunakan botol,
menghindarkan anak dari bahaya bakteri dan organisme lain yang akan menyebabkan diare.
Keadaan seperti ini di sebut disusui secara penuh (memberikan ASI Eksklusif).
Bayi harus disusui secara penuh sampai mereka berumur 6 bulan. Setelah 6 bulan dari
kehidupannya, pemberian ASI harus diteruskan sambil ditambahkan dengan makanan lain
(proses menyapih).
ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibodi dan zat-zat lain
yang dikandungnya. ASI turut memberikan perlindungan terhadap diare. Pada bayi yang baru
lahir, pemberian ASI secara penuh mempunyai daya lindung 4 kali lebih besar terhadap diare
daripada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol. Flora normal usus bayi yang
disusui mencegah tumbuhnya bakteri penyebab botol untuk susu formula, berisiko tinggi
menyebabkan diare yang dapat mengakibatkan terjadinya gizi buruk.

7
2. Makanan Pendamping ASI
Pemberian makanan pendamping ASI adalah saat bayi secara bertahap mulai dibiasakan
dengan makanan orang dewasa. Perilaku pemberian makanan pendamping ASI yang baik
meliputi perhatian terhadap kapan, apa, dan bagaimana makanan pendamping ASI diberikan.
Ada beberapa saran untuk meningkatkan pemberian makanan pendamping ASI, yaitu:
a. Perkenalkan makanan lunak, ketika anak berumur 6 bulan dan dapat teruskan pemberian
ASI. Tambahkan macam makanan setelah anak berumur 9 bulan atau lebih. Berikan
makanan lebih sering (4x sehari). Setelah anak berumur 1 tahun, berikan semua makanan
yang dimasak dengan baik, 4-6 x sehari, serta teruskan pemberian ASI bila mungkin.
b. Tambahkan minyak, lemak dan gula ke dalam nasi /bubur dan biji-bijian untuk energi.
Tambahkan hasil olahan susu, telur, ikan, daging, kacang-kacangan, buah-buahan dan
sayuran berwarna hijau ke dalam makanannya.
c. Cuci tangan sebelum meyiapkan makanan dan meyuapi anak. Suapi anak dengan sendok
yang bersih.
d. Masak makanan dengan benar, simpan sisanya pada tempat yang dingin dan panaskan
dengan benar sebelum diberikan kepada anak.

3. Menggunakan Air Bersih Yang Cukup


Penularan kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui Face-Oral kuman tersebut
dapat ditularkan bila masuk ke dalam mulut melalui makanan, minuman atau benda yang
tercemar dengan tinja, misalnya jari-jari tangan, makanan yang wadah atau tempat makan-
minum yang dicuci dengan air tercemar.
Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang benar-benar bersih mempunyai risiko
menderita diare lebih kecil dibanding dengan masyarakat yang tidak mendapatkan air bersih.
Masyarakat dapat mengurangi risiko terhadap serangan diare yaitu dengan menggunakan air
yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi mulai dari sumbernya sampai
penyimpanan di rumah.
Yang harus diperhatikan oleh keluarga :
a. Ambil air dari sumber air yang bersih
b. Simpan air dalam tempat yang bersih dan tertutup serta gunakan gayung khusus untuk
mengambil air.
c. Jaga sumber air dari pencemaran oleh binatang dan untuk mandi anak-anak
d. Minum air yang sudah matang (dimasak sampai mendidih)
e. Cuci semua peralatan masak dan peralatan makan dengan air yang bersih dan cukup.

4. Mencuci Tangan
Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam penularan
kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan sabun, terutama sesudah
buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum
menyuapi makan anak dan sebelum makan, mempunyai dampak dalam kejadian diare
( Menurunkan angka kejadian diare sebesar 47%).
5. Menggunakan Jamban
Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upaya penggunaan jamban
mempunyai dampak yang besar dalam penurunan risiko terhadap penyakit diare. Keluarga
yang tidak mempunyai jamban harus membuat jamban dan keluarga harus buang air besar di
jamban.
Yang harus diperhatikan oleh keluarga :
a. Keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik dan dapat dipakai oleh seluruh
anggota keluarga.
b. Bersihkan jamban secara teratur.
c. Gunakan alas kaki bila akan buang air besar.

6. Membuang Tinja Bayi Yang Benar

8
Banyak orang beranggapan bahwa tinja bayi itu tidak berbahaya. Hal ini tidak benar karena
tinja bayi dapat pula menularkan penyakit pada anak-anak dan orang tuanya. Tinja bayi harus
dibuang secara benar.
24

9
Yang harus diperhatikan oleh keluarga:
a. Kumpulkan segera tinja bayi dan buang di jamban
b. Bantu anak buang air besar di tempat yang bersih dan mudah di jangkau olehnya.
c. Bila tidak ada jamban, pilih tempat untuk membuang tinja seperti di dalam lubang atau di
kebun kemudian ditimbun.
d. Bersihkan dengan benar setelah buang air besar dan cuci tangan dengan sabun.

7. Pemberian Imunisasi Campak


Pemberian imunisasi campak pada bayi sangat penting untuk mencegah agar bayi tidak
terkena penyakit campak. Anak yang sakit campak sering disertai diare, sehingga pemberian
imunisasi campak juga dapat mencegah diare. Oleh karena itu berilah imunisasi campak
segera setelah bayi berumur 9 bulan.
PENYEHATAN LINGKUNGAN
1. Penyediaan Air Bersih
Mengingat bahwa ada beberapa penyakit yang dapat ditularkan melalui air antara lain adalah
diare, kolera, disentri, hepatitis, penyakit kulit, penyakit mata, dan berbagai penyakit lainnya,
maka penyediaan air bersih baik secara kuantitas dan kualitas mutlak diperlukan dalam
memenuhi kebutuhan air sehari-hari termasuk untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
Untuk mencegah terjadinya penyakit tersebut, penyediaan air bersih yang cukup disetiap
rumah tangga harus tersedia. Disamping itu perilaku hidup bersih harus tetap dilaksanakan.
2. Pengelolaan Sampah
Sampah merupakan sumber penyakit dan tempat berkembang biaknya vektor penyakit
seperti lalat, nyamuk, tikus, kecoa dsb. Selain itu sampah dapat mencemari tanah dan
menimbulkan gangguan kenyamanan dan estetika seperti bau yang tidak sedap dan
pemandangan yang tidak enak dilihat. Oleh karena itu pengelolaan sampah sangat penting,
untuk mencegah penularan penyakit tersebut. Tempat sampah harus disediakan, sampah
harus dikumpulkan setiap hari dan dibuang ke tempat penampungan sementara. Bila tidak
terjangkau oleh pelayanan pembuangan sampah ke tempat pembuangan akhir dapat
dilakukan pemusnahan sampah dengan cara ditimbun atau dibakar.
3. Sarana Pembuangan Air Limbah
Air limbah baik limbah pabrik atau limbah rumah tangga harus dikelola sedemikian rupa agar
tidak menjadi sumber penularan penyakit.
Sarana pembuangan air limbah yang tidak memenuhi syarat akan menimbulkan bau, mengganggu
estetika dan dapat menjadi tempat perindukan nyamuk dan bersarangnya tikus, kondisi ini dapat
berpotensi menularkan penyakit seperti leptospirosis, filariasis untuk daerah yang endemis filaria. Bila
ada saluran pembuangan air limbah di halaman, secara rutin harus dibersihkan, agar air limbah dapat
mengalir, sehingga tidak menimbulkan bau yang tidak sedap dan tidak menjadi tempat perindukan
nyamuk.
Organisasi kesehatan dunia (WHO) mendefinisikan diare sebagai kejadian buang air besar
dengan konsistensi lebih cair dari biasanya, dengan frekuensi kali atau lebih selama 1 hari
atau lebih. Definisi ini lebih menekankan pada konsistensi tinja daripada frekuensinya. Jika
frekuensi BAB meningkat namun konsistensi tinja padat, maka tidak disebut sebagai diare.
Bayi yang menerima ASI eksklusif sering mempunyai tinja yang agak cair, atau seperti pasta;
hal ini juga tidak disebut diare. Ibu biasanya mengetahui kapan anak mereka terkena diare
dan dapat menjadi sumber diagnosis kerja yang penting. Diare menyerang anak pada tahun-
tahun pertama kehidupannya. Insidensi diare tertinggi pada anak di bawah umur 2 tahun, dan
akan menurun seiring bertambahnya usia.
Diare merupakan masalah kesehatan terutama pada balita baik di tingkat global, regional
maupun nasional. Pada tingkat global, diare menyebabkan 16% kematian, sedikit lebih
rendah dibandingkan dengan pneumonia, sedangkan pada tingkat regional (negara
berkembang), diare menyumbang sekitar 18% kematian balita dari 3.070 juta balita. Di
Indonesia, diare menjadi penyebab utama kematian pada balita, yaitu 25,2%, lebih tinggi
dibanding pneumonia, 15,5% (Riskesdas, 2007). Hal ini tentu menjadi masalah yang serius
untuk Indonesia dalam rangka mencapai tujuan keempat dari pembangunan milenium

10
(Millenium Development Goals/MDGs) yaitu menurunkan angka kematian bayi menjadi 2/3
dalam kurun waktu 25 tahun (1990-2015).
DIARE ROTAVIRUS
ETIOLOGI
Diare merupakan suatu kumpulan dari gejala infeksi pada saluran pencernaan yang dapat
disebabkan oleh beberapa organisme seperti bakteri, virus dan parasit. Beberapa organisme
tersebut biasanya menginfeksi saluran pencernaan manusia melalui makanan dan minuman
yang telah tercemar oleh organisme tersebut (food borne disease).
Organisme penyebab diare biasanya berbentuk renik dan mampu menimbulkan diare yang
dapat dibedakan menjadi 3 jenis berdasarkan gejala klinisnya. Jenis yang pertama adalah
diare cair akut dimana balita akan kehilangan cairan tubuh dalam jumlah yang besar
sehingga mampu menyebabkan dehidrasi dalam waktu yang cepat. Jenis kedua adalah diare
akut berdarah yang sering disebut dengan disentri. Diare ini ditandai dengan adanya darah
dalam tinja yang disebabkan akibat kerusakan usus. Balita yang menderita diare berdarah
akan menyebabkan kehilangan zat gizi yang berdampak pada penurunan status gizi. Jenis
yang ketiga adalah diare persisten dimana kejadian diare dapat berlangsung 14 hari. Diare
jenis ini sering terjadi pada anak dengan status gizi rendah, AIDS, dan anak dalam kondisi
infeksi (WHO, 2010).
Beberapa jenis diare tersebut sering disebabkan oleh organisme renik seperti bakteri dan
virus. Bakteri patogen seperti E.coli, Shigella, Campylobacter, Salmonella dan Vibrio cholera
merupakan beberapa contoh bakteri patogen yang menyebabkan epidemi diare pada anak.
Kolera merupakan salah satu contoh kasus epidemik dan sering diidentikkan dengan
penyebabkan kematian utama pada anak. Namun sebagian besar kejadian diare yang
disebabkan oleh kolera terjadi pada dewasa dan anak dengan usia yang lebih besar. Diare
cair pada anak sebagian besar disebabkan oleh infeksi rotavirus , V. cholera dan E.coli. Diare
berdarah paling sering disebabkan oleh Shigela (UNICEF dan WHO, 2009). Sedangkan diare
cair akut pada anak di bawah lima tahun paling banyak disebabkan oleh infeksi rotavirus.
33

11
Gambar1. Kematian anak akibat diare rotavirus pada tahun 2004, sebesar 527.000 jiwa
(WHO, 2005)
EPIDEMIOLOGI ROTAVIRUS
Rotavirus merupakan penyebab utama diare dengan dehidrasi berat pada anak dibawah 5
tahun di seluruh dunia. Sebuah studi metaanalisis yang dilakukan oleh Parashar et al. (2009)
menunjukkan bahwa infeksi rotavirus dapat menyebabkan 114 juta episode diare, 24 juta
kunjungan rawat jalan, 2,4 juta kunjungan rawat inap dan 610.000 kematian balita pada tahun
2004. Diperkirakan 82% kematian akibat diare rotavirus terjadi pada negara berkembang,
terutama di Asia dan Afrika, dimana akses kesehatan dan status gizi masih menjadi masalah
(Binka et al., 2003).
Kajian ARSN (Asian Rotavirus Surveillance Networks) kedua yang dilakukan di beberapa negara di Asia
(Cina, Taiwan, Hongkong, Vietnam, Myanmar, Thailand, Malaysia dan Indonesia) mendapatkan hasil
bahwa infeksi rotavirus bertanggung jawab terhadap 45% kejadian diare di Asia (Nelson et al., 2008).
Hongkong merupakan daerah dengan prevalensi rotavirus terendah (28%), sedangkan prevalensi
tertinggi terdapat di negara Vietnam (59%). Namun demikian temuan ini perlu dikaji lebih lanjut, oleh
karena angka-angka tersebut merupakan hasil surveilans pada rumah sakit, dengan indikasi rawat inap
pasien yang berbeda, sedangkan sebagian besar diare rotavirus dibuktikan secara konklusif, bahwa
bentuk diare dan dehidrasinya berat. Dengan demikian, di rumah sakit yang kriteria rawat inap bukan
hanya berdasar pada diare dan dehidrasi berat saja, maka prevalensi rotavirusnya rendah.
Secara umum tata laksana diare persisten pada anak dengan malnutrisi
merupakan paduan antara tata laksana diare dan malnutrisi.25 Anak dengan
diare persisten dan malnutrisi perlu dilakukan rehabilitasi nutrisi secepatnya.
Prinsip dasar tata laksana diare persisten adalah sebagai berikut:
54
Tata Laksana Diare Persisten pada Anak
a. Resusitasi segera, terapi antibiotik dan stabilisasi
Eksaserbasi akut dan keluhan muntah persisten memerlukan penanganan
segera menggunakan cairan intra vena. Gangguan elektrolit, seperti
hipokalemia, dan asidosis metabolik berat memerlukan koreksi. Sebanyak
30-50% anak dengan diare persisten dan malnutrisi terbukti menderita
infeksi sistemik (bakteremia, pneumonia, dan infeksi saluran kemih),
dan kondisi ini sering menyebabkan kematian pada anak dengan diare
persisten.26 Pada anak dengan infeksi berat sebaiknya diberikan antibiotik
intra vena sambil menunggu hasil biakan.21 Terapi antibiotik diindikasikan
pada infeksi Salmonella, Giardia, Cyclospora Strongyloides, enteroaggregative
E coli (terutama bila pasien berusia kurang dari 3 bulan, malnutrisi,
imunosupresif, atau terbukti terinfeksi oleh penyakit invasif),27 Shigella,28
dan enteropathogenic E coli.29
b. Terapi rehidrasi oral
12
Kehilangan yang terus menerus melalui tinja atau muntahan paling
ideal digantikan oleh cairan rehidrasi oral bila anak dengan diare
persisten mengalami dehidrasi ringan-sedang. Pemberian terapi cairan
secara intravena bila anak mengalami dehidrasi berat ataupun syok
hipovolemia.30,31
c. Pemilihan diet dan nutrisi enteral
Anak dengan diare persisten dan malnutrisi akan mengalami perubahan
struktur usus yang menyebabkan menurunnya kemampuan enzim di
brush-border usus, yang berakibat kepada kondisi malabsorpsi. Kebanyakan
mereka tidak terbukti mengalami intoleransi laktosa,25,32 namun konsumsi
laktosa melebihi 5g/kg per-hari akan menyebabkan kehilangan tinja
yang banyak sehingga terjadi gagal terapi.33 Strategi alternatif untuk
mengurangi beban laktosa pada anak dengan diare persisten dan
malnutrisi adalah dengan cara menambahkan susu pada sereal ataupun
mengganti susu dengan produk fermentasi (misal: yoghurt). Jika terjadi
intoleransi terhadap makanan, pemberian formula atau susu sapi masih
dapat diberikan; walaupun pemberian diet yang bebas susu sapi sangat
dianjurkan, misalnya: diet dengan bahan dasar ayam cincang atau
diblender, ataupun formula elemental.34
d. Suplementasi Mikronutrien
Kebanyakan anak dengan diare persisten dan malnutrisi mengalami
defisiensi mikronutrien, di antaranya zinc, selenium, besi dan vitamin
A. Hal ini akibat masukan yang kurang dan kehilangan melalui saluran
55
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIII
cerna yang terus-menerus. Mikronutrien tersebut perlu diberikan
sebagai bagian tata laksana diare persisten, yaitu pemberian dosis inisial
100.000 U vitamin A dan 3-5mg/kg per-hari elemental zinc. Pemberian
zinc 10mg/hari selama 2-3 bulan setelah diare berhenti dan defekasi
menjadi normal dapat mencegah terulangnya episode diare. Manfaat
pemberian zinc dengan cara meningkatkan reabsorpsi air dan elektrolit
di usus, serta meningkatkan kapasitas regenerasi epitel usus.6 Peningkatan
jumlah disakaridase di brush-border usus menunjukkan peningkatan efek
transporter khusus elektrolit tersebut dan respons imun yang berpotensi
13
untuk pertahanan usus tersebut.6 Pemberian zat besi sebaiknya setelah
diare berhenti dan asupan makanan membaik.25,35
Simpulan
Perbaikan sanitasi dan higiene perorangan sangat penting untuk mengurangi
kejadian diare, khususnya diare persisten, terutama dengan cara membudayakan
terapi rehidrasi oral, suplementasi vitamin A dan zinc, serta vaksinasi campak.
Tata laksana terintegrasi pada penanganan diare persisten, termasuk perbaikan
status nutrisi, akan memberikan prognosis yang lebih baik.
Kepustakaan
1. WHO. The global burden of disease: 2004 update. 2008.
2. UNICEF/WHO. Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done.
2009.
3. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrheal disease, as
estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health
Organ. 2003;81:197-204.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI.
Riset Kesehatan dasar (Riskesdas) 2007. Laporan Nasional 2007. Desember 2008.
5. Lima AA, Moore SR, Barboza MS, Soares AM, Schleupner MA, Newman RD, et
al. Persistent diarrhea signals a critical period of increased diarrhea burdens and
nutritional shortfalls: A prospective cohort study among children in northeastern
Brazil. J Infect Dis. 2000;181:1643-51.
6. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc
in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics. 2008;121:326-36.
7. Villamor E, Mbise R, Spiegelman D, Hertzmark E, Fataki M, Peterson KE, et
al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, malaria, and
diarrheal infections on child growth. Pediatrics. 2002;109:E6.
8. Guerrant DI, Moore SR, Lima AAM, Patrick PD, Schorling JB, Guerrant RL.
Association of early childhood diarrhea and cryptosporidiasis with impaired
56
Tata Laksana Diare Persisten pada Anak
physical fitness and cognitive function four-seven years later in a poor urban
community in northeast Brazil. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:707-13.
9. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al.
Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health
consequences. Lancet. 2008;371:243-60.
10. Dwipoerwantoro PG, Khairina A, Fadiana G. Pathogen associated with non-HIV
persistent diarrhea in children hospitalized at Cipto Mangunkusumo Hospital,
Jakarta-Indonesia: A two- years retrospective study. http://www.kenes.com/
WSPID2011/Abstracts/pdf/827.pdf. (in the publication process)
11. McAuliffe JF, Shields DS, Auxiliadora de Sousa M, Sakell J, Schorling J, Guerrant
RL. Prolonged and recurring diarrhea in the Northeast of Brazil: examination of
cases from a community-based study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986;5:902-6.
12. Bhutta ZA, Nelson EA, Lee WS, Tarr PI, Zablah R, Phua KB, et al. Recent
advances and evidence gaps in persistent diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2008;47:260-5.
13. Pediatric Gastroenterology Chapter, Indian Academy of Pediatrics. Chronic
and persistent diarrhea in infants and young children: Status statement. Indian
Pediatrics. 2011;48:37-42.
14. Neu J. Perinatal and neonatal manipulation if the intestinal microbiome: a note
of caution. Nutr Rev. 2007;65:282-5.
15. ORyan M, Prado V, Pickering LK. A millennium update on pediatric diarrheal
illness in the developing world. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16:125-36.
16. Abba K, Sinfield R, Hart CA, Garner P. Pathogen associated with persistent
14
diarrhea in children in low and middle income countries: systematic review.
BMC Infect Dis. 2009;9:88-103.
17. Baqui AH, Sack RB, Black RE, Haider K, Hossein A, Alim AR, et al.
Enteropathogens associated with acute and persistent diarrhea in Bangladeshi
children less than 5 years of age. J Infect Dis. 1992;166:792-6.
18. de Boisseau J, Chaussain M, Badouai J, Raymond J, Dupont C. Small-bowel
bacterial overgrowth in children with chronic diarrhea, abdominal pain, or both.
J Pediatr. 1996;128:203-7.
19. de Andrade JAB, Fagundes-Neto U. Persistent diarrhea: still an important
challenge for the pediatrician. J Pediatr (Rio J). 2011;87:199-205.
20. Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of acute or
persistent diarrhea. Pediatr Clin North Am. 2009;56:1343-61.
21. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Memon IA, Mittal S, Rhoads S, et al. Persistent
and chronic diarrhea and malabsorption: Working Group Report of the second
World Congress of Pediatric gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39(Suppl 2): S711-6.
22. Hambidge KM. Zinc and diarrhoea. Acta Paediatr Suppl. 1999;381:82-6.
23. Folwaczny C. Zinc and diarrhoea in infants. J Trace Element Med Biol.
1997;11:116-22.
24. Sempertegui F, Estrella B, Correa E, Agurrie L, Saa B, Torres M, et al. Effects
of short-term Zinc supplementation on cellular immunity, respiratory symptoms
and growth of malnourished Ecuadorian children. Eur J Clin Nutr. 1996;50:42-6.
57
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIII
25. Bhutta ZA. Post-infectious persistent diarrhea in developing countries. In:
Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1 st edn.
London: Taylor & Francis; 2004.p.193-200.
26. Alam NH, Faruque As, Dewan N, Sarker SA, Fuchs GJ. Characteristics children
hospitalized with severe dehydration and persistent diarrhoea in Bangladesh. J
Health Popul Nutr. 2001;19:18-24.
27. Grimwood K, Forbes DA. Acute and persistent diarrhea. Pediatr Clin North
Am. 2009;56: 1343-61.
28. World Health Organization. Handbook IMCI: Integrated Management of
Childhood Illness. Geneva: WHO/UNICEF; 2006. http://whqlibdoc.who.int/
publications/2005/9241546441.pdf.
29. Adagu IS, Nolder D, Warhurst DC, Rossignol JF. In vitro activity nitaxozanide
and
related compounds against isolates of Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica
and Trichomonas vaginalis. J Antimicrob Chemother. 2002;49:103-11.
30. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus
intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2006;19:CD004390.
31. Sarker SA, Mahalanabis D, Alam Nh, Sharmin S, Khan AM, Fuchs GJ. Reduced
osmolarity oral rehydration solution for persistent diarrhea in infants: A
randomized controlled clinical trial. J Pediatr. 2001;138:532-8.
32. Dwipoerwantoro PG, Lukito W, Aulia D, Arnaud J, Roussel AM. Antioxidant
(GPX) status and stool alpha-1-antitrypsin levels of children with non-HIV
persistent diarrhea hospitalized in several hospitals, Jakarta, Indonesia. (in the
publication process).
33. Ashraf H, Ahmed S, Fuchs GJ, Mahalanabis D. Persistent diarrhoea: associated
infection and response to a low lactose diet. J Trop Paediatr. 2002;48:142-8.
34. International Working Group on Persistent Diarrhea. Evaluation of the efficacy
of an algorithm for the treatment of persistent diarrhea: a multicentre study. Bull
World Health Organ. 1996;74:479-89.
35. Shaaban SY, Nassar MF, Ibrahim SA, Mahmoud SE. Impact of nutritional
rehabilitation on enzymatic antioxidant levels in protein energy malnutrition.

East Mediterr Health J. 2002;8: 290-7.Patofisiologi

15
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare
osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi
karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi
oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan
menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c
AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan
diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol
otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta
hipertiroid.7

Manifestasi kinis

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering
disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat
diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi
ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan
berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15

Derajat Dehidrasi

Estimasi
Gejala & Keadaan Mulut/
Mata Rasa Haus Kulit BB % def.
Tanda Lidah
Umum cairan
Tanpa Minum Normal,
Baik, Sadar Normal Basah Turgor baik <5 50 %
Dehidrasi Tidak Haus
Dehidrasi
Tampak Turgor
Ringan Gelisah Rewel Cekung Kering 5 10 50100 %
Kehausan lambat
-Sedang
Letargik, Sangat Turgor
Dehidrasi Sangat Sulit, tidak bisa
Kesadaran cekung dan sangat >10 >100 %
Berat kering minum
Menurun kering lambat

Sumber : Sandhu 200116

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu :


dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema (130m 150 mEg/L)
dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi
16
adalah tipe iso natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh,
sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis


metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai
hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah
kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan
kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru
(pernapasan Kussmaul) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan
protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga
menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan
hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara
bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga


pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga
melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat
pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari
hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi
arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus
menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T
yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal
kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan
menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7

Penatalaksanaan

Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan
yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan
sebelumnya sebagai baku emas.18

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian
secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan
pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus
dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat
17
(severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung
yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi
defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi
parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi 15.
Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP
merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium
berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium
11
antara 40-60mEq/L Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan
segera pemberian makanannya sesuai umur6.

Dehidrasi Ringan Sedang

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan


pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan
secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan
setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah
3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare
atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.17

Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang


perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada
anak, yaitu12 :

1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )

2. Cairan hipotonik

3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam

4. Realiminasi cepat dengan makanan normal

5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus

6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan

7. ASI diteruskan

8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )

9. Anti diare tidak diperlukan

Dehidrasi Berat
18
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi
dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma,
pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan
elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan
sebagai berikut 12,15,17 :

Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan
penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya
menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet
sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein
akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan
diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan /
minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak
memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.18

Pemilihan jenis cairan

Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau


tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta
memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang
banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup
laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi
kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia.
Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung
elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat
ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan
dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210
268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare
anak dengan kolera atau tanpa kolera.19

19
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
Osmolalitas
Glukosa(g/L) Na+(mEq/L) CI-(mEq/L) K+(mEq/L) Basa(mEq/L)
(mOsm/L)
NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -
NaCl 0,45 %+D5 428 50 77 77 - -
NaCl 0,225%
253 50 38,5 38,5 - -
+D5
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard WHO-
311 111 90 80 20 Citrat 10
ORS
Reduced
osmalarity 245 70 75 65 20 Citrat 10
WHO-ORS
EPSGAN
213 60 60 70 20 Citrat 3
recommendation

20
Komposisi elektrolit pada diare akut :

Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L


Macam
Na K Cl HCO3
Diare Kolera
140 13 104 44
Dewasa
Diare Kolera Balita 101 27 92 32
Diare Non Kolera
56 26 55 14
Balita

Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920

Mengobati kausa Diare

Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji
klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak
memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang
tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin,
hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan
malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan
antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). 12 Antibiotik
hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella,
karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada
bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri
mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang
menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala
diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis15. Anti motilitis seperti
difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi
bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21

Beberapa antimikroba yang sering menjadi etiologi diare pada anak15,18

Kolera :

Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)

21
Shigella :

Trimetroprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)

Amebiasis:

Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari)

Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)
(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis :

Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik - Antidiare

Salazerlindo E dkk22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional


Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril
(acetorphan) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik
serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare
akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak
kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan
hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi
oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk
pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat
multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang


menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik
didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh
bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati
penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan
22
pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain,
speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian
antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s
diarrhea. 14,15,24

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana


25
diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus
aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan
lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari
ke dua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam
pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan
anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen
pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus
dan imunno modulasi.14,24

Mikronutrien

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut


didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi
saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng
telah dikenali berperan di dalam metallo enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan
fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .19
26
Sazawal S dkk melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut,
suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare.
27
Strand Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila
diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak
19
memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare.
28
Bhandari dkk mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo
selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare
persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang
mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare,
terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan
23
dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi
yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan
terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding)
secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare
akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan
mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada
umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan
oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu
formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena
nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel
usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan
meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan
cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi,
gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah
apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan
lambatnya pengosongan lambung.31

Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita
yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi
laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe
yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan
pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam
waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat
intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula
bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan
sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya
intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan
biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi
yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah
lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare
kronik 32

Menanggulangi Penyakit Penyerta

24
Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain.
Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang
ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara
lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi
sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.

25
KESIMPULAN

Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama,
karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut
adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan
pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang
diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya
dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya
pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit
merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti
sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya
diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang
cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.

26
DAFTAR PUSTAKA

1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat
dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29

2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric


Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 23.

3. Booth IW, CuttingWAM. Current Concept in The Managemnt of Acute in


Children Postgraad Doct Asia 1984 : Dec : 268 274

4. Coken MB Evaluation of the child with acute diarrhea dalam:Rudolp


AM,Hofman JIE,Ed Rudolp?s pediatrics: edisi ke 20 USA 1994 : prstice Hall
international,inc hal 1034-36

5. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak


diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 :
Salemba Medika hal 73-103

6. Barnes GL,Uren E, stevens KB dan Bishop RS Etiologi of acute


Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia,from April
1980 to March 1993 Journal of clinical microbiology, Jan 1998,p,133-138

7. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002

8. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd treatment in


gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork 2003 :McGraw Hill,hal
131-49

9. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna.


dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 2001

10. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi
dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/

11. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana


diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli 2003

12. Ditjen PPM dan PLP, 1999, Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan
RI hal 24-25

13. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam
kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003

14. Rohim A, Soebijanto MS. Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu
penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1
Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-103

27
15. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
1994

16. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermaslah. Depkes RI


1999 ; 31

28