BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.E DENGAN PENYAKIT SNH
DI RUANG RAFLESIA

I. Identitas diri klien

Nama : Ny E
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Babakan Baru
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Rejang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 16 Januari 2016
Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2016
Sumber Informasi : Keluarga klien

II. Riwayat Penyakit

1. Riwayat penyakit sekarang : struk non hemoragik
Keluhan utama MRS : Lemah tungkai dan tangan sebelah
kiri
Keluhan utama saat dikaji : Kesadaran apatis, tidak bisa bicara,
tubuh yang berfungsi hanya sebelah kanan.
P : Kepala pusing mual, muntah 2x,
Q : Pasien tampak lemah dan mengalami penurunan
kesadaran
R : Tungkai dan tangan sebelah kiri
S : Nyeri hebat skala nyeri 8 ( skalanyeri 1-10)
T : pasien merasakan sakit sudah 3 tahun

Diagnosa medis pada saat masuk RS : Struk Non Hemoragik

(SNH)
Pemeriksan penunjang : Laboratorium
Tindakan yang telah dilakukan :
a. Pemasangan Kateter
b. Pemasangan NGT
c. Pemberian obat injeksi IV
- Mecobalamin 2x3 Amp
- Citicolin 2x1000 mg
- OM2 1x1

3
 d. Pemberian Obat Oral
- Valsartan 1x160 mg
- Pct 3x500 mg
- Propanolol 1x10 mg
- Lapibal 2x1
- Ameprozol 2x1
- Vurosemid 1x160 mg

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
b. Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riwayat di rawat RS : Pernah masuk rumah sakit 3 tahun
yang lalu pasien mengalami SNH
yang lebih parah sebelum masuk RS
yang ke 2
d. Riwayat operasi : Pasien Tidak pernah melakukan
operasi
e. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada riwayat pemakaian obat
f. Riwayat rokok dan alkohol : tidak merokok dan tidak minum
alkohol

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram) :

4
 Ket :

Laki-laki (+) Laki-laki klien

Perempuan (+) Perempuan

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Klien mengetahui tentang penyakit yang diderita. Klien
mengikuti semua pengobatan yang diberikan oleh pihak Rumah
Sakit.

2. Pola kebiasaan
a. Pola nutrisi/metabolik
1) Intake makanan

Hal yang di kaji Pola kebiasaan

Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi 3x 1hari 3x1 hari melalui NGT
makan
Nafsu makan Baik -
Makanan yang Tidak ada Tidak ada
membuat alergi
Makanan diit Tidak ada Diit yang diberikan di RS
Makanan Cair
Pagi : 300 cc
Siang : 300 cc
Malam : 200 cc
Penggunaan Tidak ada - Obat Injeksi
obat Mecobalamin 2x3 Amp
Citicolin 2x1000 mg
OM2 1x1
- Obat Oral
Valsartan 1x160 mg
Pct 3x500 mg
Propanolol 1x10 mg
Lapibal 2x1
Ameprozol 2x1

5
 Vurosemid 1x160 mg

Penggunaan alat Tidak ada Iya

bantu (NGT)

2) Intake cairan
Cairan infus Nacl 20 gtt/menit
Cairan infuse Asering 10 ggt/menit

b. Pola elminasi/metabolik

Hal yang di kaji Pola kebiasaan

Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Buang Air Kecil
Frekuensi + 5-6 x/hari Tanggal 26 Januari
2017
Jumlah : 910 cc
Tanggal 27 Januari
2017
Jumlah : 300 cc
Tanggal 28 Januari
2017
Jumlah : cc
Warna Kuning Pekat Kuning Pekat
Bau Tidak Bau Tidak Bau
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat Tidak ada Terpasang Kateter
bantu (kateter)
2. Buang Air Besar
Frekuensi + 1 x/hari Tidak menentu
Karena klien pakai
pempers
Waktu Tidak Menentu Tidak menentu
Karena klien pakai
pempers
Kosistensi Lunak Cair
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan laxiatif Tidak ada Tidak ada

c. Pola Personal Hygiene

Hal yang di kaji Pola kebiasaan

Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Personal
hygiene

6
 Frekuensi Mandi 2x hari Hanya di lap
handuk basah 2x
hari
Waktu Pagi dan Sore Pagi dan Sore
2. Oral
Hygiene
Frekuensi + 2x/hari Mulut pasien
dibersihkan dengan
menggunakan
cairan Nacl dan
Betadin dengan
menggunakan kasa
Waktu 2x hari 1x hari

3. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan peraatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum
Mandi
Toiletting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM

Ket :
0 : Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Alat bantu dan
dibantu orang lain, 4: Tergantung total

4. Pola tidur dan istirahat

Hal yang di kaji Pola kebiasaan

Sebelum sakit Sesudah sakit
Lama tidur + 6-8 jam/hari Pasien terus memejamkan mata,
tetapi merespon ketika pasien
dipanggil
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan saat Segar Gelisah
bangun tidur

5. Pola perceptual
a. Penglihatan
1) Posisi mata : Simetris antara kiri dan kanan
2) Kelopak mata : Simetris antara kiri dan kanan
3) Pergerakkan bola mata : Tidak Normal karena bola
mata sebelah kiri lebih lambat
dari pada bola mata sebelah
kanan

7
 4) Konjungtiva : anemis
5) Kornea : Tidak katarak
6) Sclera : Ikterik
7) Pupil : isokor
8) Otot mata : Kurang Baik
9) Fungsi penglihatan :Tidak Baik karena gangguan
serebral

b. Pendengaran
1) Daun telinga :Simetris antara kiri dan
kanan
2) Cairan dari telinga :Tidak terdapat cairan di
telinga
3) Fungsi pendengaran :Fungsi pendengaran baik
4) Gangguan keseimbangan :Tidak ada gangguan
keseimbangan
5) Pemakaian alat bantu :Tidak ada pemakaian alat
bantu

c. Pengecapan dan sensasi

Tidak Terkaji karena Klien dipasang NGT belum bisa untuk
menelan

6. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Klien Tidak merespon karena kesadaran pasien
apatis
Ideal diri : Klien tidak melakukan aktifitas dan belum dapat
berbicara

Identitas diri : Klien berhubungan baik dengan keluarga,

sehingga banyak keluarga yang menunggu klien
di rumah sakit
Harga diri : Klien menunjukkan sikap acuh tak acuh saat di
panggil

7. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien sudah menikah dan memiliki 6 orang anak

8. Pola peran dan hubungan

Saat ini klien tinggal bersama suami, klien mengatakan selama ini
tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada suami, anak maupun

8
 mertuanya dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama
suami dan anaknya senantiasa memdampingi klien.

9. Pola manajemen koping stress

Tidak terkaji karena Penurunan kesadaran pada pasien

10. Sistem nilai dan keyakinan

Klien dan keluarga beragama islam. Keluarga Klien selalu berdoa
untuk kesembuhan klien agar lebih baik.

IV. Pemeriksaan fisik

Keluhan saat ini :

Vital sign

26Januari 2017 27Januari 2017 28Januari

2017
Tekanan Darah 130/90 110/70
(mmHg)
Nadi (x/menit) 118 110
Pernafasan 23 22
(x/menit)
Suhu ( ) 36,2 37,0

1. Kepala
a. Bentuk : Oval
b. Rambut : Distribusi rambut merata warna rambut hitam
c. Mata : Simetris antara kiri dan kanan
d. Hidung : Simetris antara kiri dan kanan
e. Mulut : Sianosis

2. Leher
a. Thorax :
b. Inpeksi :Tidak terdapat distensi vena Juguralis
c. Perkusi :Tidak ada pembengkakan
d. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan

3. Abdomen
Tidak terdapat lesi pada abdomen

4. Ekstremitas
Akral hangat

Program terapi
a. Tanggal 26 Januari 2017

9
 IVFD Nacl 20 gtt/menit
Citicolin 2x1000 mg
Mecobalamin 2x3 Amp
OM2 1x1

b. Tanggal 27 Januari 2017

IVFD Asering 10 gtt/menit
Pemberian Obat Oral melalui NGT
- Valsartan 1x160 mg
- Pct 3x500 mg
- Propanolol 1x10 mg
- Lapibal 2x1
- Ameprozol 2x1
- Vurosemid 1x160 mg

c. Tanggal 28 Januari 2016

V. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboraturium tanggal 23 Januari

2017

10
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
pemeriksaan
1. RADIOLOGI

Hemaglobin 12,8 g/dL W : 11,7-15,5; L : 13,2-17,3

Leukosit 9.900 uL W : 3.600-11.00; L : 3.800-
10.600

Laju Endap 26 Mm W : 0-20 ;L : 0-10

Darah (LED)
Diff Count 0/0/0/76/24/0 % 0-1/2-4/3-5/50-70/25-40/2-8
2. ELEKROLIT
Natrium 149 mmol/L 136 - 145 mmol/L
Kalium 4,4 mmol/L 3,5 - 5,1 mmol/L
Chlorida 107 mmol/L 98 - 107 mmol/L
3. KIMIA
Albumin 3,2g/dL 3,4 5,4 g/dL

11