Nama :

NIM : 1311308210791

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEKAMBUHAN PASIEN

HALUSINASI DI RSUD ATMA HUSADA SAMARINDA

Petunjuk Pengisian Identitas Responden.

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tandan ( ) pada jawaban yang
sesuai dengan identitas anda.

IDENTITAS RESPONDEN.

Jenis Kelamin : 1. Laki Laki. 2. Perempuan.

Agama : 1. Islam. 2. Protestan.

3. Khatolik. 4. Budha.
5. Hindu. 6. Dll.

Pendidikan : 1. SD 2. SMP
3. SMA 4. Perguruan
Tinggi

Umur : Tahun.
Anak Ke- :
Petunjuk Pengisian Kuesioner.
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tandan ( X ) pada jawaban yang
sesuai dengan yang anda alami dan dan rasakan.

KUESIONER.

1. Apakah anda terbiasa melakukan sarapan ?

1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

2. Apakah anda mengkonsumsi susu saat sarapan?

1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

3. Apakah anda mengkonsumsi makanan instan setiap kali sarapan ?

1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

4. Apakah anda sarapa setiap jam 06:00 pagi ?

1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

5. Apakah anda menghabiskan sarapan satu piring penuh ?

1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

6. Apakah anda sarapan dengan nasi, ikan, dan sayur ?

1. Tidak Pernah.
 2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.
7. Apakah anda sarapan dengan roti ?
1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

8. Apakah anda dapat berkonsentrasi di waktu jam kuliah ketika melakukan sarapan
dipagi hari ?
1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

9. Apakah anda merasa mengantuk jika tidak melakukan sarapan ?

1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

10. Apakah anda dapat memperhatikan penjelasan dosen dengan baik jika melakukan
sarapan dipagi hari ?
1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

11. Apakah anda dapat berfikir dengan baik selama pembelajaran dikampus jika
melakukan sarapan dipagi hari ?
1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

12. Apakah sarapan berpengaruh terhadap konsentrasi anda ?

1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

13. Apakah anda merasa lemas jika tidak melakukan sarapan ?

1. Tidak Pernah.
 2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.
14. Apakah anda mempunyai waktu luang untuk membuat sarapan dipagi hari ?
1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.

15. Apakah anda dapat berkonsentrasi terhadap materi yang dosen berikan jika tidak
melakukan sarapan dipagi hari ?
1. Tidak Pernah.
2. Kadang Kadang.
3. Sering.
4. Selalu.