RUJUKAN INTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda tangan
PUSKESMAS dr.Doli Doe Putra
PRINGSURAT NIP.19760706 200312 1 011

1. Definisi Rujukan internal puskesmas adalah rujukan yang ditujukan

atau berasal dari sub unit lain dalam lingkungan Puskesmas
meliputi Rawat jalan, Rawat Inap, IGD, pemeriksaan
penunjang.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas
dalam memberikan pelayanan kepada pasien
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Pringsurat Nomor 134 Tahun
2017 tentang Standar Prosedur Layanan Klinis
4. Referensi Kesepakatan Bersama
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medic
pasien
c. Petugas melakukan anmnesa pasien
d. Petugas melakukan pengukuran vital sign
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
f. Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa
dan pemeriksaan fisik
g. Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli terkait
atau ke pemeriksaan penunjang.
h. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM
i. Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain
di RM
j. Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM
k. Petugas mengisi blanko rujukan internal
l. Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasien unit yang
dirujuk
m. Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik sesuai indikasi
n. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis
 RUJUKAN INTERNAL

PUSKESMAS No. Dokumen :

PRINGSURAT No. Revisi : dr.Doli Doe Putra
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

di RM
o. Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf
di RM
p. Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke
unit yang merujuk
q. Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi
r. Petugas unit yang merujuk menegakan diagnosa
s. Petugas memberi resep
Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi

6. Diagram Alir Mencocokan Melakukan Menegakkan diagnosa

(jika Memanggil
pasiensesuai
identitas pasien anmnesa pasien, berdasarkan hasil
anmnesa dan
dengan rekam pengukuran vital
dibutuhkan) urutan
medic pasien sign,
pemeriksaan fisik
pemeriksaan
fisik
Membubuhkan Mencatat apa Mencatat hasil Merujuk pasien ke poli
tanda tangan / yang akan pemeriksaan di terkait atau ke
paraf di RM dikonsultasikan RM emeriksaan penunjang
(bila perlu)
ke unit lain di RM

Mempersilahkan Unit yang dirujuk Unit yang dirujuk

Mengisi blanko dan menunjukan melakukan memberikan
rujukan internal padapasien unit anamnesa dan jawaban secara
yang dirujuk pemeriksaan tertulis di RM
fisik sesuai
indikasi
Unit yang Unit yang Unitk yang Unit yang dirujuk
merujuk merujuk dirujuk membubuhkan
menegakan menelaah hasil mempersilahkan tanda tangan / paraf
diagnosa konsultasi pasien kembali di RM
ke unit yang
merujuk
Mempersilahkan
Memberi resep pasien ke bagian
farmasi

7. Unit Terkait Puskesmas Selomerto Rujukan 1

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 RUJUKAN INTERNAL
No. Dokumen :
DAFTA No. Revisi :
R TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda tangan
PUSKESMAS dr.Doli Doe Putra
PRINGSURAT NIP.19760706 200312 1 011

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan
rekam medic pasien?
3 Apakah Petugas melakukan anmnesa pasien?
4 Apakah Petugas melakukan pengukuran vital sign?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6 Apakah Petugas menegakan diagnosa berdasarkan
hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik?
7 Apakah Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke
poli terkait atau ke pemeriksaan penunjang?
8 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM?
9 Apakah Petugas mencatat apa yang akan
dikonsultasikan ke unit lain di RM?
10 Apakah Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di
RM?
11 Apakah Petugas mengisi blanko rujukan internal?
12 Apakah Petugas mempersilahkan dan menunjukan
pasien unit yang dirujuk?
13 Apakah Petugas unit yang dirujuk melakukan
anamnesa dan pemeriksaan fisik?
14 Apakah Petugas unit yang dirujuk memberikan
jawaban secara tertulis di RM?
15 Apakah Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda
tangan/ paraf di RM?
16 Apakah Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan
pasien kembali ke unit yang merujuk?
17 Apakah Petugas unit yang merujuk menelaah hasil
konsultasi?
18 Apakah Petugas unit yang merujuk menegakan
diagnosa?
19 Apakah Petugas memberi resep?
20 Apakah Petugas mempersilahkan pasien kebagian
farmasi?

CR :%.
Pringsurat,
Pelaksana / Auditor

()