Kuisoner PKM
Kuisoner PKM
A. Karakteristik subjek
1. Nama :
2. Usia :
3. HPHT :
4. G...P...A... hamil..... minggu
5. Alamat :
6. Pekerja : a. IRT b.PNS c. Pegawai swasta d. lainnya
7. Pendidikan Terakhir : a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi
8. Pendapatan keluarga (perbulan) : a. < 1 juta b.1- 2 juta c. > 2 juta
B. Kuisoner Pengetahuan
Pilihlah dengan menggunakan checklist atau tanda ( ) pada salah satu
kolom jawaban BENAR atau SALAH