2.

1 Asuhan Keperawatan Kala IV Persalinan

A. Pengkajian Keperawatan
Menurut Bobak (2004), pengkajian pada ibu kala IV, antara lain
sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Fisik
Selama satu jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh,
diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal, pemeriksaan
diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit.
a. Pengkajian Selama Kala IV Persalinan
1) Persiapkan perlengkapan pengkajian
2) Jelaskan prosedur tindakan
3) Cuci tangan
4) Ukur tekanan darah sesuai jadwal pemeriksaan
5) Ukur dan hitung nadi, suhu tubuh dan suhu tubuh.
6) Hitung jumlah denyut, kaji frekuensi, amplitude (menunjukkan
volume), ritme dan kesimetrisan, regularitas.

b. Pemeriksaan Fundus Uteri

1) Kenakan APD
2) Tempatkan ibu bersalin dalam posisi litotomi.
3) Tepat di bawah imbilkus, tangkupkan tangan, tekan kuat ke
dalam abdomen.
4) Apabila fundus uteri keras dan kandung kemih telah kosong,
ukur posisi fundus terhadap umbilicus bersalin.
5) Tempatkan jari jari mendatar pada abdomen di bawah
umbilicus, ukur berapa jumlah jari di antara umbilicus dan
puncak fundus uteri.
6) Apabila fundus uteri tidak keras, rangsang untuk memulihkan
tones dan buang semua bekuan darah sebelum mengukur
jaraknya dengan umbilicus.
 7) Tempatkan tangan dengan benar, pijit perlahan lahan sampai
keras
8) Buang bekuan darah selama tangan ditempatkan seperti berikut :
tangan atas, beri tekanan kuat kea rah bawah menuju vagina
9) Perhatikan perineum untuk ukuran dan jumlah bekuan yang
keluar. Ukur tinggi fundus yang sudah keras.

c. Pemeriksaan Kandung Kemih

1) Kaji pengembangannya dengan memperhatikan lokasi dan
kekerasan fundus uteri dan mengobservasi serta mempalpasi
kandung kemih.
2) Kandung kemih yang mengembang akan tampak sebagai
tonjolan bulat di supra pubis, yang pada perkusi akan terdengar
redup dan berfluktuasi seperti balon yang diisi air.
3) Apabila kandung kemih mengembang, uteri tampak menonjol di
atas umbilicus dan biasanya pada sisi kanan ibu bersalin.
4) Kaji fungsi kandung kemih. Sarankan ibu bersalin untuk
berkemih, ukur jumlah urine yang keluar, jika perlu gunakan
kateter.
5) Kaji kembali dan bandingkan temuan dengan tanda tanda
kandung kemih yang kosong; fundus uteri keras, pada garis
tengah, kandung kemih tidak teraba.

d. Pemeriksaan Lokia
1) Pantau lokia pada pembalut ibu bersalin dan pada kain alas di
bawah bokong.
2) Tentukan jumlah dan warna; catat ukuran dan jumlah bekuan
darah serta perhatikan baunya.
3) Observasi perineum akan sumber darah, misalnya episiotomy
maupun robekan perineum.
 e. Pemeriksaan Perineum
1) Sarankan dan bantu ibu bersalin untuk berbaring pada posisi
litotomi.
2) Observasi perineum dengan penerangan yang baik.
2. Perdarahan
3. Keadaan hipertensi
4. Infeksi
5. Gangguan endokrin
6. Gangguan psikososial

Adapun cara pengkajian menurut Doenges pada ibu kala IV persalinan

adalah :

1. Aktivitas atau Istirahat

Pasien tampak berenergi atau keletihan atau kelelahan, mengantuk.
2. Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70x/menit) karena hypersensitive vagal.
b) Tekanan darah bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia atau anastesia atau meningkat pada respon
terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Edema : bila ada mungkin dependen ( misalnya : pada ekstremitas
bawah) atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum ( tanda hipertensi pada kehamilan ).
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500
mL untuk kelahiran per vagina atau 600-800 mL untuk kelahiran
section.
3. Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah ubah, misalnya
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa.
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
 takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4. Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol.
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang.
c) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5. Makanan atau Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
6. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes meliitus, remaja,
atau pasien primipara).
7. Nyeri atau Ketidanyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung
kemih penuh, atau perasaan dingin atau otot tremor dengan
menggigil.
8. Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomy utuh dengan tepi jaringan merapat
9. Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus.
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa berukuran kecil.
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
e) Payudara lunak dengan putting tegang.
 10. Penyuluhan atau Pembelajaran
Catat obat obatan yang diberikan termasuk waktu dan jumlah.
11. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan
Beberapa diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada kala
IV, antara lain :
1. Risiko perdarahan ditandai dengan trauma, komplikasi kehamilan (
misalnya ketuuban pecah sebelum waktunya), komplikasi pascapartum
( misalnya atoni uterus, retensi plasenta).
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( involusi uteri,
episiotomy).
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Risiko perdarahan NOC NIC
ditandai dengan Blood lose severity Bleeding precautions
trauma, komplikasi Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda
kehamilan ( Kriteria hasil : tanda perdarahan
misalnya ketuuban 1. Tidak ada hematuria 2. Catat nilai Hb dan Ht
pecah sebelum dan hematemesis. sebelum dan sesudah
waktunya), 2. Kehilangan darah terjadinya perdarahan.
komplikasi yang terlihat. 3. Monitor nilai lab
pascapartum 3. Tekanan darah (koagulasi) yang meliputi
(misalnya atoni dalam batas normal PT, PTT, trombosit.
uterus, retensi 4. Monitor TTV ortostatik.
plasenta). sistol dan diastole. 5. Pertahankan bedrest
4. Tidak ada selama perdarahan aktif.
perdarahan per 6. Kolaborasi dalam
vagina. pemberian produk darah
5. Tidak ada distensi (platelet atau fresh frozen
abnormal. plasma).
6. Hemoglobin dan 7. Lindungi pasien dari
hematokrit dalam trauma yang dapat
batas normal. menyebabkan perdarahan.
7. Plasma, PT, PTT 8. Hindari pemberian aspirin
dalam batas normal. dan antikolagen.
9. Anjurkan tingkatkan
intake makanan yang
banyak mengandung
vitamin K.
10. Anjurkan pertahankan
intake cairan adekuat dan
makanan berserat untuk
mencegah konstipasi.
Bleeding reduction
1. Identifikasi penyebab
perdarahan.
2. Monitor trend tekanan
darah dan parameter
hemodinamik(CVP,
pulmonary capillary atau
artery wedge pressure).
3. Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output.
4. Monitor penentu
pengirirman oksigen ke
 jaringan ( PaO2, SaO2 dan
level Hb serta cardiac
output).
5. Pertahankan patensi IV
line.
Bleeding reduction
wound/luka
1. Lakukan manual pressure
pada area perdarahan.
2. Gunakan ice pack pada
area perdarahan.
3. Lakukan pressure dressing
(perban yang menekan )
pada area luka.
4. Tinggikan ekstremitas
yang mengalami
perdarahan.
5. Monitor ukuran dan
karakteristik hematoma.
6. Monitor nadi distal dari
area yang luka atau
perdarahan.
7. Instruksikan menekan area
luka pada saat batuk atau
bersin.
8. Instruksikan untuk
membatasi aktivitas.
Bleeding reduction :
gastrointestinal
1. Observasi adanya darah
dalam sekresi cairan tubuh
 : emesis, feses, urine,
residu lambung, dan
drainase luka.
2. Monitor complete blood
count dan leukosit.
3. Kolaborasi dalam
pemberian terapi :
lactulose atau vasopressin.
4. Lakukan pemasangan
NGT untuk memonitor
sekresi dan perdarahan
lambung.
5. Lakukan bilas lambung
dengan NaCl dingin.
6. Dokumentasokan warna,
jumlah dan karakteristik
feses.
7. Hindari pH lambung yang
ekstrem dengan kolaborasi
pemberian antacids atau
histamine blocking agent.
8. Kurangi faktor stress
9. Pertahankan jalan nafas.
10. Hindari penggunaan
antikolagen.
11. Monitor status nutrisi
pasien
12. Berikan cairan IV
13. Hindari npenggunaan
ibuprofen dan aspirin.
2. Nyeri akut NOC NIC
berhubungan 1.Pain level Pain management
dengan agen 2.Pain control 1.Lakukan pengkajian nyeri
pencedera fisik 3.Comfort level secara komperenhensif
(involusi uteri, Kriteria hasil : termasuk lokasi,
episiotomy). 1.Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas, dan
nyeri, mampu faktor presipitasi
menggunakan teknik 2.Observasi reaksi nonverbal
nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, 3.Gunakan teknik komunikasi
mencari bantuan) terupetik untuk mengetahui
2.Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
nyeri berkurang 4.Kaji kultur yang
dengan menggunakan mempengaruhi respon nyeri
manajemen nyeri 5.Evaluasi pengalaman nyeri
3.Mampu mengenali masa lampau
nyeri (skala, intensitas, 6.Evaluasi bersama pasien dan
frekuensi dan tanda tim kesehatan lain tentang
nyeri). ketidakefektifan kontrol
4. Menyatakan rasa nyeri masa lampau
nyaman setelah nyeri 7.Bantu pasien dan keluarga
berkurang untuk mencari dan
menemukan dukungan
8.Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9.Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan
 penanganan nyeri
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefktifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri yang tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
Analgetic Administration
1.Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2.Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi
3.Cek riwayat alergi
4.Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
 5.Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6.Tentukan pilihan analgesik,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7.Pilih rute pemberian secara
IV dan IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
8.Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9.Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi kemajuan dan hasil akhir perawatan maternitas mengkaji

pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan, demikian perkembangan
hubungan orangtua dan bayinya serta hubngan satu sama lain dalam
keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir
keperawatan yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis
faktor-faktor berikut:

1. Ibu bersalin tidak perlu menggganti pembalutnya lebih dari satu kali
setiap jam karena terlalu basah oleh darah
2. Ibu bersalin akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama
kala IV persalinan
3. Ibu bersalin menyatakan menerima proses persalinannya setelah
mengungkapkan kekhawatirannya
4. Ibu bersalin dan anggota keluarganya menunjukkan perikau adanya
ikatan batin
5. Ibu bersalin menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan
tindakan untuk menambah kenyamanan

Apabila dalam proses pengkajian ditemukan hasil akhir kurang

atau tidak mencapai yang diharapkan, harus dilakukan pengkajian,
perencanaan, dan perawatan lebih lanjut untuk memberi perawatan yang
benar kepada ibu bersalin dan keluarganya.