Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS AIR SAGA, Tanjung Pandan


No. ID dan Nama Peserta : dr. Gusna Ridha
No. ID dan Nama Wahana : Puskesmas Air Saga, Tanjung Pandan
Tanggal (kasus) : 31 Januari 2017 Presenter : dr. Gusna Ridha
Nama Pasien : An. S No. RM : 6.20.018-5
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Anton Gunawan
Tempat Presentasi : Puskesmas Air Saga
Topik: Morbili
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil


Deskripsi : Anak perempuan, usia 5 tahun 6 bulan datang dengan keluhan keluar bintik bintik
merah sejak 1 hari yang lalu, ruam merah pertama kali muncul pada daerah wajah dan menyebar
turun ke badan dan ke tangan dan kaki. tiga hari yang lalu anak mengalami deman tinggi, naik
turun sepanjang hari, diikuti dengan keluhan batuk berdahak, pilek, dan mata merah dan berair.
Keluahan mual, muntah dan diare disangkal. Oleh sang ibu anak sudah diberikan parasetamol
sirup, namun tidak ada perbaikan. Seminggu yang lalu kakak perempuan pasien juga mengalami
hal yang sama, sudah berobat ke puskesmas dan demam sudah menurun dan ruam kemerahan
pada badannya sudah berubah warna menjadi kehitaman.
Tujuan : penegakan diagnosis, tatalaksana
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data pasien : An. S
Nama klinik : Puskesmas Air Saga Telp : pasien tidak ingat Terdaftar sejak :
September 2016
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Anak perempuan, usia 5 tahun 6 bulan mengeluh keluar bintik bintik merah sejak 1 hari yang lalu,
ruam agak terasa gatal, ruam merah pertama kali muncul pada daerah wajah dan menyebar turun ke
badan dan ke tangan dan kaki. Empat hari yang lalu anak mengalami deman tinggi, naik turun
sepanjang hari, diikuti dengan keluhan batuk berdahak, pilek, dan mata merah dan berair. Keluhan
mual dan muntah dan diare disangkal.

2. Riwayat pengobatan:

1
- Paracetamol syrup 120 mg/5ml : 3 x 1,5 cth

- Vitamin A 200.000 IU hari 1,2, dan 14

- GG no. IV
CTM no. IV
Vit C no. II
Mf Pulv dtd X
S 3 dd 1

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :

- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

- Riwayat sakit batuk, pilek, dan diare terakhir 4 bulan yang lalu

4. Riwayat keluarga :

- Kakak perempuan pasien dikatakan menagalami hal yang sama 1 minggu yang lalu dan
sekarang sedang masa pemulihan.

5. Riwayat imunisasi :
Ibu os mengatakan anaknya sudah pernah imunisasi wajib sampai umur 9 bulan, namun
lupa jenis jenis imunisasinya.

6. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : sadar penuh
Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : - mmHg

- Nadi : 96 kali/menit

- Suhu : 36,8oC

- Laju pernapasan : 28 kali/menit


Berat badan : 19 kg
Tinggi badan : - cm
Status Gizi : Baik
Kepala : Normocephali, deformitas -
Mata : Konjungtiva hiperemis +/+ , sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor
3mm/3mm
Telinga : MAE +/+, serumen -/-, membran timpani intak
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-,
Mulut : Mukosa oral basah, koplik spot (-)

2
Leher : Trakea terletak di tengah,
Paru :
- Inspeksi : Pengembangan dada tampak simetris, pola napas normal, tidak tampak kelainan
- Palpasi : gerak nafas simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
- Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:
- Inspeksi : Iktus cordis terlihat di area linea axillaris sinistra
- Perkusi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea axillaris sinistra
- Palpasi : tidak teraba kelainan
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur - , gallop -

Abdomen :

- Inspeksi : tampak datar, massa

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-) pada regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

- Auskultasi : Bising usus + 3-4x/menit

Kulit : tampak ruam makulopapul diseluruh tubuh dan kedua ekstremitas.


Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik,

7. Pemeriksaan Penunjang:
-

Daftar Pustaka:
1. Irmalita, Juzar DA, Andrianto, Setianto BY, Tobing DPL, Firman D, et al.. Pedoman Tatalaksana
Sindrom Koroner Akut edisi ketiga. Pehimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia
Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhage Fever. 2015.
2. Reeder GS, Awtry E, Mahler SA, Hoekstra J, Cannon CP, Grayzel J. Initial Evaluation and
Management of Suspected Acute Coronary Syndrome (Myocardial Infarction, Unstable Angina)
in The Emergency Department. 2016. UpToDate. Available from:
[http://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-
coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?
source=search_result&search=acute+coronary+syndrome&selectedTitle=2~150\
3. Reeder GS, Kennedy HL, Cannon CP, Hoekstra J, Jaffe AS, Saperia GM. Criteria for the diagnosis
of acute myocardial infarction. 2016. UpToDate. Available from:
[http://www.uptodate.com/contents/criteria-for-the-diagnosis-of-acute-myocardial-
infarction?source=search_result&search=acute+coronary+syndrome&selectedTitle=4~150]
4. Miller C, Granger CB, Cannon CP, Hoekstra J, Jaffe AS, Saperia GM. Evaluation of patients with
chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome. 2016. UpToDate. Available
from: [http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-patients-with-chest-pain-at-low-or-

3
intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?
source=search_result&search=acute+coronary+syndrome&selectedTitle=6~150]
5. Azar RR, Verheugt F, Saperia GM. Coronary heart disease and myocardial infarction in young
men and women. 2016. UpToDate. Available from:
[http://www.uptodate.com/contents/coronary-heart-disease-and-myocardial-infarction-in-
young-men-and-women?
source=search_result&search=acute+coronary+syndrome&selectedTitle=23~150]

Hasil pembelajaran :
1. Mendiagnosis morbili
2. Mempelajari tatalaksana pasien dengan morbili

PEMBAHASAN KASUS

1. Subyektif

Anak perempuan, usia 5 tahun 6 bulan datang dengan keluhan keluar bintik bintik
merah sejak 1 hari yang lalu, ruam merah pertama kali muncul pada daerah wajah dan
menyebar turun ke badan dan ke tangan dan kaki. tiga hari yang lalu anak mengalami deman
tinggi, naik turun sepanjang hari, diikuti dengan keluhan batuk berdahak, pilek, dan mata
merah dan berair. Keluahan mual, muntah dan diare disangkal. Oleh sang ibu anak sudah
diberikan parasetamol sirup, namun tidak ada perbaikan. Seminggu yang lalu kakak
perempuan pasien juga mengalami hal yang sama, sudah berobat ke puskesmas dan demam
sudah menurun dan ruam kemerahan pada badannya sudah berubah warna menjadi
kehitaman. Ibu os mengatakan anaknya sudah pernah imunisasi wajib sampai umur 9 bulan,
namun lupa jenis jenis imunisasinya.

4
Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

- Riwayat sakit batuk, pilek, dan diare terakhir 4 bulan yang lalu

Riwayat keluarga:

- Kakak perempuan pasien dikatakan menagalami hal yang sama 1 minggu yang lalu
dan sekarang sedang masa pemulihan.

Riwayat sosial ekonomi:

- Ayah pasien bekerja sebagai buruh kebun dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga.

2. Obyektif

A. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : sadar penuh
Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : - mmHg

- Nadi : 96 kali/menit

- Suhu : 36,8oC

- Laju pernapasan : 28 kali/menit


Berat badan : 19 kg
Tinggi badan : - cm
Status Gizi : Baik
Kepala : Normocephali, deformitas
Mata : Konjungtiva hiperemis +/+ , sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor
3mm/3mm
Telinga : MAE +/+, serumen -/-, membran timpani intak
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-,
Mulut : Mukosa oral basah, koplik spot (-)
Leher : Trakea terletak di tengah,
Paru :
- Inspeksi : Pengembangan dada tampak simetris, pola napas normal, tidak tampak kelainan
- Palpasi : gerak nafas simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
- Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

5
Jantung:
- Inspeksi : Iktus cordis terlihat di area linea axillaris sinistra
- Perkusi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea axillaris sinistra
- Palpasi : tidak teraba kelainan
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur - , gallop -

Abdomen :

- Inspeksi : tampak datar, massa

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-) pada regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

- Auskultasi : Bising usus + 3-4x/menit

Kulit : tampak ruam makulopapul diseluruh tubuh dan kedua ekstremitas.


Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik,

B. Pemeriksaan Penunjang: -

3. Assessment (penalaran klinis) :