British Journal of Anestesi 109 (1): 69-79 (2012) Muka Access publikasi 1 Juni 2012

cairan intraoperatif: berapa banyak terlalu banyak?

M. Doherty1 * dan DJ Buggy1,2
1Jurusan Anestesi, Mater Hospital Misericordiae University, University College Dublin, Irlandia Research Consortium
2Outcomes, Cleveland Clinic,OH, USA
penulis* Sesuai. E-mail: margaretdoherty@yahoo.com

Editor kunci poin

Ringkasan. Ada semakin banyak bukti bahwa keputusan terapi cairan intraoperatif dapat mempengaruhi hasil pasca operasi. Di
masa lalu, pasien yang menjalani operasi besar sering diberikan volume besar selama kristaloid, berdasarkan anggapan dehidrasi
pra operasi dan samar-samar negatif intraoperatif 'ruang ketiga' kehilangan cairan. Namun, positif Bukti perioperatif yang
dipelajari bahwa monitor hemodinamik terapi cairan dipandu oleh aliran berdasarkan meningkatkan hasil perioperatif.
keseimbangan cairan, dengan-cairan berdasarkan berat badan pasca operasi, terkait dengan peningkatan morbiditas utama.
Konsep 'ruang ketiga' kehilangan cairan telah tegas membantah, dan dehidrasi pra operasi telah hampir dieliminasi oleh kali
berpuasa berkurang dan penggunaan cairan mulut hingga 2 jam sebelum operasi. A 'membatasi' regimen cairan intraoperatif,
menghindari hipovolemia tetapi membatasi infus ke minimum yang diperlukan, awalnya berkurang komplikasi utama setelah
operasi kompleks, tapi inkonsistensi dalam mendefinisikan membatasi vs rejimen cairan liberal, jenis cairan infus, dan definisi
dari hasil yang merugikan telah menghasilkan hasil yang bertentangan dalam uji klinis. Munculnya terapi cairan individual
diarahkan pada tujuan, difasilitasi oleh minimal invasif, pemantauan kardiovaskular berbasis aliran, misalnya, pemantauan
Doppler esofagus, telah meningkatkan hasil dalam bedah kolorektal dan khususnya,dan monitor ini telah disetujui oleh otoritas
bimbingan klinis. Dalam konteks klinis kontras relatif pasien berisiko rendah menjalani operasi rawat jalan, volume tinggi
kristaloid infus (20-30 ml kg21) mengurangi mual dan muntah pasca operasi, pusing, dan nyeri. Ulasan ini merevisi fisiologi
yang relevan dari distribusi air tubuh dan jaringan capillary- dinamika aliran, menguraikan alasan di balik rejimen cairan yang
disebutkan di atas, dan merangkum dasar bukti klinis saat ini untuk mereka, terutama meningkatnya penggunaan terapi cairan
individual diarahkan pada tujuan difasilitasi oleh esofagus pemantauan Doppler.

Kata kunci: terapi cairan; cairan, iv

Terapi cairan merupakan dasar untuk praktek anestesi intraoperatif, tetapi tepat jenis, jumlah, dan waktu administrasi masih
menjadi subyek perdebatan luas. Hampir semua pasien yang datang untuk anestesi umum akan admi- nistered beberapa bentuk
cairan iv. Bukti meningkat bahwa terapi cairan perioperatif dapat mempengaruhi hasil pasca operasi jangka panjang yang
penting. Praktik tradisional yang melibatkan administrasi operasi intra volume cairan kristaloid besar untuk semua pasien
ditantang oleh berdasarkan, terapi baru-baru ini bukti- individual tujuan-diarahkan (GDT). Meskipun banyak pertanyaan
penelitian tentang keseimbangan cairan kristaloid dan koloid tetap tidak terjawab, penelitian saat ini adalah cusing FO untuk
memperoleh pemahaman yang lebih besar dari gerakan cairan di penghalang pembuluh darah dan bagaimana operasi dan
intervensi anestesi dapat mempengaruhi dalam periode intraoperatif.
Ulasan ini merevisi dinamika fisiologi yang mendasari distribusi cairan tubuh dan aliran kapiler yang relevan. Hal ini juga
membahas alasan berbasis bukti saat ini untuk menggunakan berbagai volume dan jenis terapi cairan dalam konteks klinis
operasi intra berbeda. Diskusi resusitasi cairan pra operasi dan melanjutkan terapi cairan pascaoperasi adalah di luar lingkup
ulasan ini.

Fisiologi
Tubuh distribusi air
Air terdiri dari 60% dari massa tubuh tanpa lemak, 42 liter pada seorang pria 70 kg. Dari jumlah ini, sekitar dua-pertiga adalah
intraseluler (28 liter); Oleh karena itu, volume ekstraseluler (ECV) terdiri 14 liter. Kompartemen ekstraseluler dapat dibagi lagi
menjadi interstitial (11 liter) dan plasma (3 liter) dengan jumlah kecil dari cairan transelular, misalnya, intraokular, sekresi
gastrointestinal, dan cairan serebrospinal menyelesaikan distribusi (Gambar. 1). Ini cairan transelular dianggap anatomi terpisah
dan tidak tersedia untuk air dan zat terlarut exchange.1 Jumlah air tubuh (TBW) dapat diperkirakan dengan menggunakandilusi
teknikpelacak. Air isotopically berlabel menggunakan deuterium atau tritium berdifusi melalui kompartemen TBW. Ekstra-
seluler cairan (CES) pengukuran mensyaratkan bahwa penanda digunakan harus menyeberang kapiler tetapi tidak membran sel.
Radiolabelled sulfat (35SO22) 4 atau bromida (82Br2) ion adalah pelacak ekstraseluler paling umum digunakan. Volume cairan
intraseluler (ICV) dihitung secara tidak langsung dengan mengurangkan ECV dari TBW. Volume intravaskular dapat diukur
dengan menggunakan albumin radiolabelled atau dengan pewarna Evans Biru. Volume interstitial kemudian dihitung dengan
mengurangkan volume intravaskular dari ECV. Endotelium kapiler secara bebas permeabel terhadap air, anion, kation, dan zat
terlarut lainnya seperti glukosa tetapi kedap protein dan molekul besar lainnya 0,35 kDa, yang sebagian besar terbatas pada
space.2 intravaskular Dalam ECF, Na + adalah kasi pokok dan Cl2 anion utama. Sebaliknya, di kompartemen intraseluler, K +
adalah kation utama dan PO 22 4 anion utama, dengan content.3 protein tinggi Sebagai membran sel secara bebas permeabel
untuk air tetapi tidak untuk ion, keseimbangan osmotik dipertahankan. Dalam individu yang sehat, fluktuasi harian di TBW kecil
(0,2%) dan halus seimbang dengan modifikasi mekanisme rasa haus dan keseimbangan cairan, dikendalikan oleh sistem hormon
renin-angiotensin anti-diuretik dan atrial natriuretic peptide (ANP). The kebutuhan cairan basal pada orang dewasa normothermic
dengan tingkat metabolisme normal adalah 1,5 ml kg21 h21.

Jaringan kapiler dinamika fluida.

Pergeseran cairan antara intravaskular dan sisa ruang ekstraseluler terjadi pada penghalang endotel vaskular. Pasukan yang
mengatur ini digambarkan oleh Starling4 pada tahun 1896 dan tetap menjadi dasar dari pemahaman kita tentang gerakan cairan di
mikrovaskulatur tersebut. Komponen cairan darah yang terkandung dalam pembuluh dari culation microcir- terutama oleh tarikan
ke dalam tekanan osmotik koloid (COP) yang dihasilkan oleh kandungan protein plasma (Gbr. 2). Ini menentang tekanan
hidrostatik luar tinggi, yang cenderung mendorong plasma keluar dari kapal dan ke tium intersti-. Kedua hidrostatik dan koloid
tekanan osmotik di interstitium rendah. Hasil bersih dari kekuatan ini adalah kebocoran kecil luar cairan dan protein dari
pembuluh darah ke interstitium yang terus dikembalikan ke pembuluh darah melalui system.5 limfatik yang endotelium vaskular
adalah permeabel untuk air tetapi kedap protein dan molekul besar lainnya . Gerakan di endotelium vaskular molekul kecil
seperti natrium, kalium, klorida, dan glukosa terjadi secara bebas di seluruh jalur khusus antara sel-sel endotel. Transportasi
makromolekul dapat terjadi melalui pori-pori besar di endothelium atau dengan transportasi melalui vesi- gerakan cles.2 Cairan
di endotelium kapiler dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis. Tipe 1 (fisiologis) terjadi terus menerus dengan penghalang
pembuluh darah utuh dan dikembalikan ke kompartemen vaskular oleh sistem limfatik, sehingga menghindari edema interstitial.
Tipe 2 (patologis) gerakan cairan terjadi ketika penghalang pembuluh darah menjadi rusak atau disfungsional, yang
memungkinkan cairan berlebihan terkumpul lation mengarah ke interstitial oedema.6

The endotel Glikokaliks

Terbaru penelitian telah memperluas pemahaman kita tentang gerakan cairan di penghalang endotel. Endotelium adalah satu sel
tebal dan dilapisi pada sisi luminal dengan lapisan rapuh, glycocalyx, yang menyediakan penghalang baris pertama untuk
mengatur transportasi seluler dan makromolekul di endothelium.7 The endotel Glikokaliks lapisan (EGL) terdiri dari pada
membran glikoprotein terikat dan glycans proteo- dan berisi glycosamionoglycans. Ini menciptakan zona mantan clusion untuk
eritrosit, karena itu non-beredar, plasma kaya protein mendominasi di dalamnya. Volume intravaskular terdiri dari volume
glycocalyx, volume plasma, dan volume.8 distribusi sel darah merah Bersama glikokaliks dan sel endotel terdiri dari lapisan
permukaan endotel (ESL). ESL adalah tebal 0,4-1,2 mm dan di rium equilib- dinamis dengan plasma yang beredar. Untuk fungsi,
ESL memerlukan tingkat normal plasma albumin.9 Teori saat mempromosikan 'konsep penghalang ganda' di mana kedua lapisan
sel lial endothe- dan EGL berperan dalam menjaga vas- cular barrier.10 11
Peningkatan pemahaman mikrovaskuler fisiologi memungkinkan penjelasan tentang perbedaan antara ings menemukan-klinis
selama terapi cairan dan perbedaan tekanan Starling principle.8 Transendothelial asli dan plasma subgly- cocalyx koloid
perbedaan tekanan onkotik adalah pusat untuk filtrasi cairan, dengan COP interstitial diabaikan. Pada tekanan lary capil-
subnormal, aliran transcapillary mendekati nol. Ketika tekanan kapiler adalah supranormal, COP maksimal dan gerakan cairan
tergantung padatekanan perbedaantransendothelial.Ketika solusi koloid diinfuskan dalam situasi ini, mendistribusikan melalui
volume plasma, mempertahankan COP sambil meningkatkan tekanan kapiler dan tion filtra- karena cairan meningkat. Sebuah
solusi kristaloid dalam situasi yang sama mendistribusikan seluruh volume intravaskular dan meningkatkan tekanan kapiler tetapi
menurunkan COP, sehingga filtrasi cairan meningkat lebih dari dengan koloid. Ketika tekanan kapiler rendah, kedua jenis cairan
dipertahankan dalam ruang intravaskular sampai tekanan meningkat transendothelial ke titik di mana aliran transcapillary
resume. Oleh karena itu model fisiologis ini mendukung penggunaan infus kristaloid lebih koloid untuk resusitasi sementara
koloid memiliki peran dalam hemodilusi euvolemik atau hypervolaemic. Sebagai volume sel darah merah kurang dari volume
intravaskular, penelitian menggunakan parameter ini sebagai titik akhir harus ditafsirkan dengan hati-hati.
Endothelium tidak hanya penghalang antara darah dan jaringan, tetapi juga memiliki peran dalam hemostasis primer, lation
coagu-, fibrinolisis, peradangan, dan regulasi vaso- bermotor tone.7 Banyak faktor telah terbukti merusak glycocalyx endotel
menyebabkan aggrega platelet - tion, adhesi leukosit, dan meningkatkan ity permeabil- vaskular menyebabkan edema interstitial.
Ini factors12 - 17 dirangkum dalam Tabel 1.
perlindungan perioperatif dari glycocalyx endotel adalah strategi yang masuk akal untuk pencegahan edema interstitial. Studi
perimental mantan telah menunjukkan bahwa pretreatment dengan hidrokortison dan antitrombin menjaga integritas endotel
dengan mengurangi penumpahan glikokaliks dan adhesi leukosit setelah iskemia / reperfusi injury.18 Sevoflurane juga
menunjukkan efek protektif oleh stabiliz- ing glycocalyx endotel dan mengurangi adhesi leukosit dan trombosit setelah cedera
iskemia / reperfusi di guinea pig heart.19 terisolasi saat ini tidak ada agen farmakologis yang meningkatkan sintesis atau
mencegah degradasi enzimatik dari glycocalyx. Oleh karena itu, menghindari pencetus kerusakan glycocalyceal dan asi incorpor-
agen berpotensi pelindung (Tabel 1) harusconsidered.20

Distribusicairan kristaloid
Komposisi cairan infus untuk pasien menentukan distribusi fisik nya. Ketika 1 glukosa liter 5% diberikan, glukosa
dimetabolisme di hati, hanya menyisakan air yang mendistribusikan ke ECV dan ICV sebanding dengan volume
diresapi. Oleh karena itu, hanya 7% (sekitar 70 ml) tetap di kompartemen vaskular setelah equilibrium dengan
kompartemen cairan tubuh lainnya, karena plasma terdiri 3 dari 42 liter TBW. Infus dari natrium yang mengandung
larutan isotonik di sisi lain hanya terbatas pada ruang ekstraseluler karena natrium dicegah dari melintasi ruang
intraseluler oleh membran sel. Karena itu, ketika 1 liter 0,9% saline diberikan, 20% harus tetap di kompartemen
vaskular setelah equilibrium dengan kompartemen cairan tubuh lain sebagai rekening kompartemen plasma untuk
20% dari ECF.
Namun, efek dari berbagai jenis baik koloid dan kristaloid solusi telah dipelajari pada sukarelawan sehat, negara
hipovolemik, dan negara-negara yang sakit. Delapan belas sukarelawan sehat menerima 50 ml kg 21 laktat Ringer
(LR) solusi dan 0,9% saline (NS) pada dua kesempatan terpisah. 21 Ditemukan bahwa LR transiently penurunan
osmolalitas serum yang kembali baseline 1 jam kemudian. NS tidak mempengaruhi osmolalitas serum tapi
disebabkan asidosis metabolik. Lobo dan rekan 22 melakukan double-blind, studi Crossover pada 10 sukarelawan
pria sehat untuk menyelidiki efek bolus kristaloid pada serum albumin. Masing-masing diberi 2 liter 0,9% garam dan
dekstrosa 5% pada dua kesempatan terpisah secara acak. Dengan kedua solusi, serum albumin menurun yang
dicatat oleh pengenceran sendiri dan menunjukkan redistribusi dalam kompartemen cairan. Penurunan albumin yang
berkepanjangan 0,6 jam dengan NS, tetapi tingkat telah kembali baseline 1 jam setelah infus dengan dextrose.
Hemoglobin juga menurun sebanding dengan efek dilusi. Beban air dari infus dekstrosa diekskresikan 2 jam pasca
infus, tapi NS memiliki efek pengencer terus-menerus dengan hanya 30% dari kedua natrium dan air menjadi Kretad
pada 6 h. Endpoint mirip dinilai dalam studi yang membandingkan 0,9% saline dengan solution.23 ekspansi Plasma
Hartmann terbukti lebih berkelanjutan dengan NS dari Hartmann, seperti yang diperkirakan oleh pengenceran
hemoglobin dan albumin. Kelompok NS ditahan 56% dari volume infus 6 jam dibandingkan dengan 30% untuk
Hartmann, didasarkan pada berat badan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kalium serum, natrium, urea,
atau total osmolalitas. Pada kelompok NS, tingkat bikarbonat lebih rendah dan semua mata pelajaran yang
hiperkloremik, yang ditopang 0,6 h. Perubahan biokimia menempatkan tubuh di bawah stres fisiologis untuk
menghilangkan beban supranormal elektrolit dan dapat mempengaruhi fungsi organ dan bedah outcome.22 24-26

Distribusi koloid
cairankoloidmengandung makromolekul (biasanya 0,40 kDa) seperti polisakarida atau polipeptida baik dari tanaman atau sumber
hewan dan digunakan sebagai ekspander plasma. Untuk mencegah hemolisis, makromolekul tersuspensi dalam larutan elektrolit
yang mungkin 0,9% natrium klorida atau solusi yang lebih seimbang mirip dengan Hartmann. Karena mengandung molekul yang
lebih besar yang tidak bisa lewat endotelium, mereka tetap dalam plasma lebih lama dari kristaloid. Tidak seperti solusi
kristaloid, koloid membawa risiko anafilaksis, memiliki efek dosis-tergantung pada koagulasi dan molekul dapat disimpan dalam
jaringan menyebabkan pruritis. 27
Di sisi lain, ada bukti yang menunjukkan efek menguntungkan dari ekspander plasma pada peradangan, mikrosirkulasi, dan
aktivasi endotel. Penelitian telah menunjukkan bahwa pemberian koloid adalah konteks sensitif. Meskipun molekul besar dalam
solusi ini, yang harus membatasi mereka ke kompartemen vaskuler, volume yang memuat dengan baik hidroksietil pati 6%
(HES) dan albumin 5% pada pasien normovolemik mengakibatkan 68% dari volume diresapi extravasating ruang intravaskular
ke interstitium dalam beberapa menit. Sebaliknya, ketika 6% HES atau albumin 5% diberikan dalam konteks hemodilusi
normovolemik, volume yang tersisa di ruang intravaskular mendekati 90%. 28
Pengaruh Volume pembebanan dengan 0,9% garam, 0,4% succinylated gelatin (gelofusine), dan 6% HES (voluven) pada volume
darah dan respon endokrin pada sukarelawan sehat baru-baru ini diselidiki. 29
Setelah selesai dari infus 1 jam, 68%, 21%, dan 16% dari 0,9% garam, gelofusine, dan voluven, masing-masing, telah bocor dari
ruang intravaskular. Perhitungan volume darah didasarkan pada hematokrit dilusi. Ada sedikit perbedaan antara kedua koloid,
meskipun mereka telah luas mulai berat molekul rata-rata (gelofusine 30 kDa, voluven 130 kDa). Hal ini mungkin mencerminkan
penanganan yang berbeda dari molekul kecil dan besar di mikrovaskulatur tersebut. Sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)
merupakan dasar regulasi ekskresi natrium setelah beban natrium. Semua tiga solusi memiliki efek yang sama pada renin sekresi,
dengan tingkat kedua renin dan aldosteron dikurangi.Otak natriuretic peptide (BNP) juga diukur dan menunjukkan peningkatan
pada ketiga kelompok 1 jam setelah mencement com- infus. Hal ini berkorelasi dengan karya-karya lain yang menunjukkan peran
BNP dan ANP di laemia.30 hypervo- akut Disimpulkan bahwa ekskresi natrium dan klorida beban tergantung pada penekanan
dari Raas dan bukan pada peptida natriuretik.
Hal ini umumnya percaya bahwa kerugian intravaskular membutuhkan 3-4 penggantian kali volume dengan cairan kristaloid
com- dikupas dengan koloid. Sebuah tinjauan sistematis terbaru dari penggunaan HES di bedah, darurat, dan pasien perawatan
intensif melaporkan bahwa kristaloid untuk koloid rasio volume resus- kutipan lebih rendah,, 2: 1,31 ini mungkin mencerminkan
peningkatan vasopermeability untuk koloid yang telah diamati di pengaturan klinis. Namun, pemuatan cairan dengan koloid
menunjukkan peningkatan linear yang lebih besar dalam pengisian jantung, cardiac output, dan bekerja stroke pada pasien baik
septik dan non-septik bila dibandingkan dengan saline.32 yang normal Juga, dalam uji coba secara acak dari HES dan NS pada
pasien trauma, HES menunjukkan izin laktat yang lebih besar dan cedera ginjal kurang bila dibandingkan dengan NS pada pasien
dengan menembus injuries.33

praktik tradisional pemberian cairan intraoperatif

tujuan dari terapi cairan intraoperatif adalah untuk mempertahankan ad- menyamakan volume sirkulasi untuk memastikan perfusi
organ akhir dan pengiriman oksigen ke jaringan. Secara tradisional, ini dicapai dengan infus rutin volume besar kristaloid. Hal ini
didasarkan pada premis usang bahwa pasien tive preopera- adalah hipovolemik karena puasa berkepanjangan ( 'nihil melalui
mulut setelah tengah malam') dan persiapan usus katarsis, selain kerugian berkelanjutan dari keringat dan output urin. Ada juga
keyakinan luas bahwa bedah posure mantan diperlukan penggantian agresif kehilangan cairan insensible, kerugian sering disebut
'ruang ketiga'. Selanjutnya, hipotensi selama anestesi umum dan neuraksial sering dipicu pemberian cairan iv liberal kompensasi.
Namun, cairan pemuatan tidak memiliki pengaruh pada anestesi terkait hypoten- sion34 35 dan harus lebih tepat diobati dengan
vasopressor therapy.36
puasa sebelum operasi berkepanjangan seharusnya fitur tidak lagi dalam perawatan perioperatif modern. Selama lebih dari
satu dekade, penelitian telah jelas menunjukkan bahwa puasa dari makanan padat selama 6 jam dan cairan oral, bahkan yang
mengandung karbohidrat, hanya 2 jam sebelum asi oper-, aman dan benar-benar meningkatkan outcomes.37 38 Studi telah
menunjukkan bahwa pada kenyataannya, pada pasien cardiopulmonary sehat, volume darah normal bahkan setelah lama
fasting.36 penggunaan persiapan usus mekanik juga telah berkurang sebagai bukti menunjukkan perbedaan minimal dalam
kondisi gical sur- mana ini used.39

The phantom 'ruang ketiga'

konsep 'ruang ketiga' untuk cairan tubuh (selain intraseluler dan ECF kompartemen) diperkenalkan pada 1960-an. Menggunakan
teknik sulfat tracer usang, ECV diukur pada pasien yang menjalaniperut operasibesar.Disimpulkan bahwa ada penurunan ECV
yang tidak sepenuhnya dipertanggungjawabkan oleh kehilangan darah diukur. Untuk menjelaskan hal ini, itu adalah hipotesis
bahwa cairan itu diasingkan di daerah yang dikenal sebagai 'ruang ketiga'. Lokasinya tidak diketahui tetapi berspekulasi untuk
memasukkan jaringan trauma atau saluran pencernaan. Meskipun konsep yang sangat tidak masuk akal ini, kurang bukti ilmiah
atau klinis kredibel yang mendukung, praktek penempatan kembali agresif kehilangan cairan hipotetis ini memperoleh traksi luas
dalam praktek anestesi intraoperatif. Infus volume besar infus kristaloid intraoperatif menjadi standar practice.10 klinis
Akibatnya, tidak jarang bagi pasien pasca operasi untuk memiliki 7-10 kg berat badan, dengan proporsional peningkatan risiko
semua penyebab morbiditas dan mortality.41 42 Dalam review sistematis uji coba mengukur perubahan ECV, disimpulkan
bahwa ori- ginal data dan metodologi yang mendukung konsep ruang ketiga yang fundamental flawed.43
 pada pasien intraoperatif, cairan pemeliharaan harus diresapi menggunakan infus kristaloid seimbang. Lebih dari 30 tahun
yang lalu, pengukuran langsung dari laju penguapan basal dari kulit dan saluran napas selama operasi menunjukkan bahwa
kehilangan cairan topikal adalah 0,5-1,0 ml kg21 h21 selama surgery.44 inal abdom- besar Dengan tidak adanya perdarahan
besar, volume besar cairan pemuatan merupakan kontraindikasi, karena dapat menyebabkan hipervolemia menyebabkan ANP
rilis dan kerusakan pada glycocalyx endotel, dengan edema interstitial merugikan.

'Membatasi' regimen cairan

Dalam bedah toraks, pembatasan cairan adalah praktek standar, tetapi volume cairan intraoperatif pada populasi bedah umum
secara luas variabel. Sebuah acak, percobaan multisenter membandingkan rejimen cairan liberal dan ketat dalam 141 pasien yang
menjalani operasi kolorektal adalah undertaken.45 Kelompok membatasi menerima volume rata-rata 2,7 liter dan liberal 5,4 liter.
Jumlah pasien dengan komplikasi operasi pasca berkurang secara signifikan pada kelompok strictive ulang, 33% vs 51%
P1/40.02. Hasil yang dinilai termasuk kebocoran anastomosis, infeksi luka, dan komplikasi kardiovaskular dan paru. Tidak ada
peningkatan yang diamati dalam komplikasi ginjal pada kelompok terbatas. Namun, kedua kelompok menerima cairan yang
berbeda dengan kelompok restriktif menerima jumlah yang lebih besar dari koloid dan kelompok liberal, saline normal.
Pada tahun 2009, review membatasi vs terapi cairan liberal dan efeknya pada outcome46 pasca operasi diidentifikasi tujuh
percobaan rando- kap pola, enam melibatkan operasi perut besar dan satu yang melibatkan artroplasti lutut. Uji coba dikecualikan
pasien berisiko tinggi. Kisaran cairan diberikan dalam kelompok liberal 2750-5388 ml dan dalam kelompok terbatas 998-2740
ml. Ini menyoroti fakta bahwa tidak ada definisi umum dari protokol 'liberal' atau 'membatasi' ada dalam praktek klinis. Sebuah
rezim ketat di satu pusat sebenarnya bisa liberal di negara lain. Studi bervariasi dalam hal desain, jenis cairan diberikan, indikasi
fopemberian cairan tambahan, hasil variabel, dandefidefinisiperiode intra dan pasca operasi. Oleh karena itu, ada kesulitan
menafsirkan hasil. Tiga dari percobaan menunjukkan peningkatan hasil setelah rezim cairan membatasi. Dua menunjukkan tidak
ada perbedaan hasil dan dua menunjukkan perbedaan dalam beberapa hasil yang dipilih saja. Studi menunjukkan peningkatan
hasil dengan regimen cairan membatasi dilaporkan kembali lebih cepat dari fungsi pencernaan dan mengurangi panjang rumah
sakit tinggal (LOS). Studi-studi ini digunakan koloid dan infus kristaloid. Studi yang menunjukkan tidak ada perbedaan hasil
digunakan cairan kristaloid saja, tanpa koloid. Dalam satu studi, baik membatasi dan liberal rejimen cairan menerima jumlah
yang relatif terbatas cairan (mean 2.6vs2.0 liter), menunjukkan bahwa kelompok standar tidak menerima jumlah cairan yang
berlebihan diketahui menyebabkan kerusakan. Dua penelitian double-blind lanjut acak menunjukkan manfaat bagi kedua rezim
cairan membatasi dan liberal dalam konteks klinis yang berbeda
Kedua studi digunakan kristaloid dan koloid. Dalam studi melihat pasien yang menjalani operasi kolon besar, rejimen cairan
membatasi menunjukkan efek yang menguntungkan pada fungsi paru dan hipoksemia pasca operasi. Ada penurunan secara
keseluruhan dalam jumlah komplikasi pasca operasi, namun jumlah penderita komplikasi tidak berkurang secara signifikan.
Tidak ada perbedaan dalam variabel hasil lainnya seperti nyeri, mual, dan LOS. Dalam studi kedua, rejimen cairan serupa
digunakan pada pasien yang menjalani artroplasti lutut. Hasil penelitian menunjukkan hiperkoagulabilitas signifikan 1-2 hari
pascaprosedur pada kelompok liberal dan pengurangan mual operasi pos dan muntah. Tidak ada perbedaan dalam LOS. Secara
bersama-sama, disimpulkan bahwa karena definisi yang tidak konsisten dari kedua rejimen cairan liberal dan membatasi dan
kurangnya standarisasi pengukuran hasil klinis dan fisiologis, tidak ada pedoman berbasis bukti untuk terapi cairan perioperatif
prosedur spesifik bisa dikeluarkan. Pandangan ini, dalam kombinasi dengan penelitian yang dipublikasikan lainnya di liberal vs
terapi cairan membatasi, menunjukkan bahwa 'satu pendekatan cocok untuk semua' tidak sesuai untuk manajemen cairan pada
pasien bedah berisiko tinggi.

Kristaloid-volume tinggi untuk operasi moderat-risiko rawat jalan

Dalam konteks klinis kontras operasi kecil atau sedang dalam risiko rendah, pasien rawat jalan, strategi yang lebih
liberal tampaknya menguntungkan. Morbiditas utama jarang terlihat dalam kelompok ini pasien, tetapi cepat kembali
fungsi penting sangat penting untuk keberhasilan pengelolaan pasien rawat jalan, sehingga debit tepat waktu dari
rumah sakit. Hingga 20-30 ml / kg cairan kristaloid untuk orang dewasa yang sehat menjalani operasi berisiko rendah
atau hari-kasus prosedur mengurangi komplikasi pasca operasi seperti pusing, mengantuk, nyeri, mual, dan muntah.
Dalam operasi yang moderat, Holte dan rekan dievaluasi pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopi dan
membandingkan efek 40 dan 15 ml / kg larutan LR intraoperatif. Mereka menemukan profil pemulihan ditingkatkan
dengan kurang mual, pusing, dan kantuk dan meningkatkan kesejahteraan umum pada mereka yang menerima
jumlah liberal cairan dan mengurangi LOS. Studi di operasi besar mendukung rezim membatasi, tapi ini bukan
temuan universal. Satu penyelidikan menggunakan pengukuran impedansi Bioelectrical di 30 pasien yang menjalani
operasi perut mengembangkan sebuah model matematika yang menunjukkan bahwa tingkat infus antara 2 dan 18,5
ml / kg / jam dalam operasi durasi, 3 h tidak menyebabkan edema interstitial signifikan, tapi dalam operasi yang
berlangsung. 6 jam, jendela terapeutik menyempit ke antara 5 dan 8 ml / kg2, setelah peningkatan yang signifikan
dalam cairan interstitial terlihat. Individual terapi cairan diarahkan pada tujuan Dalam beberapa kali, bukti yang
dipelajari bahwa hasil dapat ditingkatkan jika terapi cairan bersifat individual berdasarkan umpan balik yang obyektif
tentang respon cairan individu pasien. Ini berasal dari prinsip fisiologis lama kurva Frank- Starling. Ini telah menjadi
dikenal sebagai individual 'GDT'
pengukuran tradisional tidak memiliki kemampuan untuk secara memadai mengidentifikasi dan membimbing terapi
cairan. Seorang pasien yang sehat dapat kehilangan hingga 25% dari volume darah sebelum ada penurunan
tekanan arteri atau peningkatan denyut jantung, sedangkan monitor lebih sensitif mungkin menunjukkan penurunan
stroke volume dan pH mukosa lambung, menunjukkan iskemia. Sebuah tinjauan sistematis peran pengukuran pusat
tekanan vena (CVP) dalam terapi cairan menyimpulkan bahwa baik jumlah CVP maupun laju perubahan CVP akurat
dalam menilai volume darah atau dalam memprediksi respon terhadap tantangan cairan. Oleh karena itu, harus hati-
hati dalam menafsirkan data yang CVP untuk memandu pemberian cairan.
Kedua hipovolemia dan hipervolemia diketahui menyebabkan peningkatan morbiditas perioperatif dan kematian;
Oleh karena itu, penilaian pasien Status hemodinamik yang sebenarnya dapat memandu terapi yang tepat (Gambar.
3). Pada 1980-an, GDT diperlukan penggunaan kateter arteri pulmonalis (PAC) untuk mengukur pengiriman oksigen
jaringan pada pasien bedah berisiko tinggi, untuk mencapai 'pengiriman oksigen supranormal' dengan maksud untuk
meningkatkan hasil. Sementara hasil awal yang menggembirakan, teknik ini mengandalkan meluasnya penggunaan
PAC. Sayangnya, dengan cepat menjadi jelas bahwa PAC itu sendiri disebabkan peningkatan morbiditas utama dan
kematian, yang merongrong kepentingan dalam konsep menggunakan target fisiologis untuk mengoptimalkan kinerja
kardiovaskular dan meningkatkan hasil.
Selama tahun-tahun, metode kurang invasif pemantauan aliran berbasis parameter hemodinamik telah
dikembangkan. Minimal monitor invasif mencakup pemantauan esofagus Doppler dan analisis gelombang arteri
(variasi stroke volume, pulsa tekanan variasi-PPV). Metode lain mengharuskan kedua arteri dan akses vena sentral
untuk mengukur output jantung. Kedua sistem LiDCO dan Picco menggunakan analisis kontur pulsa untuk mengukur
stroke volume setelah kalibrasi awal dengan baik lithium (LiDCO) atau indikator termal (Picco). Sistem Flotrac /
Vigileo juga menganalisispulsa konturtapi tidak memerlukan kalibrasi yang bukan didasarkanpada program komputer setelah
masukan data biometrik. Hal ini membutuhkan hanya garis arteri perifer, sebelumnya kebutuhan untuk akses pusat. Sementara
metode ini telah divalidasi terhadap standar emas pemantauan invasif (yaitu PAC), banyak yang membatasi faktor dalam situasi
klinis. Hasil studi hasil bervariasi dari peningkatan hasil di 40 pasien yang menerima anestesi regional untuk hip arthroplasty62
tidak ada perbedaan hasil dalam 60 pasien yang menjalani per- vaskular ipheral surgery.63 Sebuah tinjauan sistematis terbaru
dan meta-analisis memandang penggunaan haemo- pre-emptive intervensi dinamis dalam moderat untuk pasien berisiko tinggi
untuk meningkatkan hasil pasca operasi. Dua puluh sembilan studi diidentifikasi yang digunakan berbagai bentuk tor moni-
hemodinamik, termasuk PAC, LiDCO, Picco, FloTrac, dan PPV. Tion intervensi terdiri dari terapi cairan dengan atau tanpa
dukungan inotrope. Disimpulkan bahwa dengan terapi pre-emptive haemo- pemantauan dinamis membimbing, tingkat morbiditas
dan mortalitas bedah secara signifikan improved.64
Peran tingkat pemeliharaan cairan dalam pengaturan GDT baru-baru ini dianalisis. Sebuah uji coba secara acak prospektif dari
88 pasien berisiko tinggi menjalani operasi besar adalah con- menyalurkan. The membatasi menerima tingkat latar belakang 4 ml
kg21 h21 dan konvensional 8 ml kg21 h21 larutan Ringer laktat. Sistem monitoring LiDCO digunakan untuk memandu
intervensi dengan bolus cairan koloid (gelatin) dan inotropik. Disimpulkan bahwa rezim ketat selama optimasi parameter
hemodinamik berkurang komplikasi utama pada pasien yang lebih tua dengan komorbiditas menjalani surgery.65 utama 66
Dalam pengaturan intraoperatif, namun, yang paling menjanjikan teknik minimal invasif mengukur kinerja kardiovaskular yang
dinamis adalah penggunaan the oesophageal Doppler monitor (ODM), which is supported by the most evidence.67 68

Oesophageal Doppler monitoring

Oesophageal Doppler monitoring uses Doppler ultrasound technology to analyse the blood flow in the descending aorta. A
disposable probe is inserted into the oesophagus and aligned with the blood flow to produce a flow velocity profile for each
heartbeat. The waveform produced is then used in conjunction with a nomogram of biometric data to derive a value for stroke
volume. The stroke volume can be used to indicate volume responsiveness. The management of fluid therapy uses an algorithm
to maximize cardio- vascular contractility, based on the FrankStarling curve and using bolus of colloid as the intervention. For
example, if baseline stroke volume is increased .10% by a fluid bolus of 3 ml kg21, that patient's heart is fluid responsive, and
further fluid boluses may be administered until the in- crease in stroke volume is ,10% of what it was before the previous bolus
(Fig. 4). At this point, the patient is on the 'plateau' part of the FrankStarling curve and fluid boluses should be withheld until the
patient's volume status is re-evaluated.
A number of randomized clinical trials in cardiac, ortho- paedic, and abdominal surgery evaluated postoperative outcome with
oesophageal Doppler-guided fluid therapy. In cardiac surgery, the use of ODM was associated with decreased LOS, fewer
complications, and decreased gastric acidosis.69 Two studies evaluated oesophageal Doppler use in patients undergoing repair of
proximal femur fracture under general anaesthesia.70 71 Sinclair and colleagues compared its use in 40 patients with standard
intraoperative fluid management and showed a reduced LOS and faster time to medical fitness for discharge in patients who
received oesophageal Doppler monitoring. Ninety patients undergoing major abdominal surgery were randomized by Venn and
colleagues to receive standard treatment, CVP-guided fluid therapy, or oesophageal Doppler-guided management. Oesophageal
Doppler and CVP patients had faster time to being medically fit for discharge. However, this study showed no difference in
major morbidity and mortality or overall LOS. Meta-analyses of oesophageal Doppler in major abdominal surgery have shown
that it is associated with fewer postoperative complications, reduced intensive care unit admission, reduced LOS, and faster
return of gastrointestinal function.72 73 No difference was found in the amount of crystalloid fluid administered between the
groups, but oesophageal Doppler patients received more colloid. These positive outcome studies resulted in the oe- sophageal
Doppler being recommended for use in major colorectal surgery patients in the UK (NICE, GIFTASUP),74 75 the USA
(Medicare and Medicaid),76 and Europe (Enhanced Recovery After SurgeryERAS).77 These guidelines, however, do not
dictate the type of fluid to be used with ODM and on review of the literature, the optimal type of fluid has not been established
and requires further research.78
In addition, oesophageal Doppler fluid management has not been directly compared with the restrictive fluid regimen
discussed above. One trial studied GDT for laparo- scopic colorectal surgery in the setting of an enhanced recov- ery
programme.79 Sixty-four patients were randomized into three groups: standard care, GDT with balanced crystalloid, and GDT
with colloid in a balanced crystalloid carrier. This study found that there were increased complications and increased LOS in the
colloid group. LOS was unconventionally reported in hours and when measured in days, there was no difference between the
groups. Complications were not clearly defined. A recent review of published trials of oe- sophageal Doppler-guided fluid
therapy in colorectal surgery, which included this negative trial, concluded that its use improves outcomes, but the large benefits
shown in earlier trials may be offset somewhat by advances in peri- operative care and surgical technique.80 A more recent
double-blind trial of aerobically fit and unfit patients under- going colorectal surgery, randomly assigned each group to receive
either ODM-guided GDT or standard fluid manage- ment. Results showed that GDT patients gained no additional benefit over
standard fluid therapy, and furthermore, the fit subgroup tended to have an increased LOS. It is possible that the risk of iatrogenic
fluid overload with GDT may prolong hospital stay.81

Conclusion and further research questions

Past practice in intraoperative fluid therapy was too often influenced by anecdotal reports and tradition than rigorous scientific
and clinical investigation. Modern evidence-based practice suggests that intraoperative fluid therapy should be tailored to two
broad clinical contexts: In the low-risk patient undergoing low risk or ambulatory surgery, high- volume crystalloid infusions of
the order of 2030 ml kg21 (eg 2 litres over 30 min to the average adult) improves am- bulatory anaesthesia outcomes such as
pain, nausea, dizzi- ness, and increases street readiness.
On the other hand, high-risk patients undergoing major surgery seem to benefit from a 'restrictive' fluid regimen. This remains
to be clearly defined, but a good working defin- ition in a patient with normal renal function would be that intraoperative urine
output is kept between 0.5 and 1.0 ml kg21 h21. Further individualized fluid guidance is obtained from goal-directed fluid
therapy using minimally invasive oe- sophageal Doppler technology, which has recently been approved by regulatory bodies in
the UK, Europe, and the USA. Increasing availability and application of this technol- ogy into routine practice in the years to
come should facili- tate improved outcomes in the context of accelerated recovery clinical pathways.
It remains to be elucidated, however, whether colloid or crystalloid or a balance between these types of fluid pro- duces
optimum outcomes and in what particular clinical scenarios. Such clinical questions will provide fertile grounds for ongoing
randomized controlled trials in this area for many years to come.