Anda di halaman 1dari 9

Ini menimbulkan pertanyaan : di mana ketakutan meningitis iatrogenik berasal?

Hubungan
antara tusukan lumbal dan meningitis selama bakteremia didasarkan pada karya eksperimental
klasik mengenai patogenesis meningitis oleh Petersdorf dkk dan ulasan klinis. Dalam penelitian
eksperimental untuk menentukan patogenesis meningitis bakteri, petersdorf dkk mendalilkan
bahwa meningens terinfeksi oleh aliran darah. Sebelum penyelidikan ini, menigitis eksperimental
diproduksi pada anjing dengan diperkenalkannya pneumococci ke dalam ruang subarachnoid
melalui lubang duri. Dalam percobaan petersdorf dkk, pneumokokus disuntikkan ke dalam vena
saphena. Tusukan cisternal dilakukan dalam waktu 2 menit pemberian pneumokokus intravena.
Hanya hewan yang mengalami tusukan cisternal dalam waktu 30 menit setelah injeksi
pneumokokus mengembangkan infeksi. Petersdorf menyimpulkan bahwa pada anjing yang
mengembangkan meningitis, bakteri memasuki ruang subarachnoid melalui lubang kecil yang
dibuat pada saat tusukan cisternal selama pneumokokus berada di aliran darah pada saat tusukan
cisternal. Petersdorf dkk. Juga menyatakan bahwa data mereka tidak mendukung gagasan bahwa
bakteremia yang dicurigai atau didokumentasikan merupakan kontraindikasi terhadap tusukan
lumbal dan bahwa "dibandingkan dengan risiko kehilangan diagnosis meningitis dengan
penghilangan tusukan lumbal, kemungkinan terkena infeksi meningeal setelah prosedur tersebut
dilakukan kecil."

CT scan kranial tidak selalu diperlukan sebelum tusukan lumbal dilakukan


Sudah menjadi praktik yang cukup rutin untuk melakukan tomografi terkomputerisasi tengkorak
(CT) sebelum tusukan lumbal. Prosedur ini, bagaimanapun, dapat menunda terapi dan tentu saja
tidak selalu diperlukan. Indikasi CT kranial sebelum tusukan lumbal adalah sebagai berikut :
1. Koma
2. Defisit neurologis fokal
3. Papilledema
4. Pupil yang melebar dan tidak reaktif
5. Tanda-tanda lesi massa fossa posterior (kelainan saraf kranial, defisit serebelum dan gaya
gesek ataxia berbasis luas).
Telah dikatakan bahwa satu-satunya indikasi mendesak untuk tusukan lumbal adalah kecurigaan
meningitis bakteri. Komplikasi yang paling serius dari tusukan lumbal adalah herniasi serebelum
atau disebut "coning". Tanda klinis berikut ini menunjukkan tekanan intrakranial yang meningkat
dan mungkin memiliki nilai prediktif dalam menentukan pasien mana yang berisiko mengalami
herniasi :
1. Memburuknya tingkat kesadaran
2. Decerebrate atau decorticate rigidity
3. unilateral atau bilateral dilatasi pupil menetap
4. Hemiparesis
5. Apnea atau respirasi irreguler
6. Kelainan motilitas okular

Tekanan intrakranial yang meningkat merupakan komplikasi dari meningitis bakteri, dan tusukan
lumbal biasanya dilakukan pada keadaan ini. Sekali CT scan telah bisa untuk menyingkirkan lesi
massa intrakranial fokal, tusukan lumbal biasanya dapat dilakukan dengan aman. Bila ada
dugaan tekanan intrakranial yang meningkat, dosis bolus mannitol 1 g / kg berat badan dapat
diberikan secara intravena dan tusukan lumbal dilakukan 20 menit kemudian. Sebagai alternatif,
pasien dapat diintubasi dan mengalami hiperventilasi selain penggunaan manitol intravena.
Dianjurkan agar tusukan lumbal dilakukan dengan jarum gauge 22. Jarum yang lebih besar
mungkin menciptakan uang sewa di dura yang dapat menyebabkan komplikasi karena CSF terus
bocor dari kantung intratekal.

Pungsi lumbal dapat dilakukan dengan aman pada pasien dengan pupil reaktif, diskus optik
normal dan pemeriksaan neurologis non fokal. Jika keputusan dibuat untuk menunda tusukan
lumbal sampai CT scan kranial dapat diperoleh, terapi antimikroba intravena spektrum luas harus
dimulai.
Bisakah tusukan lumbal dihindari sama sekali, dengan pengobatan meningitis yang dimulai
berdasarkan diagnosis klinis saja? Pungsi lumbal harus dilakukan pada :
1. Konfirmasi diagnosis
2. Mengidentifikasi organisme
3. Tes untuk sensitivitas antibiotik
4. Merasionalisasi obat dari kontra dalam kasus meningokokus atau haemophilus influenzae
meningitis.
Penyakit yang memiliki presentasi klinis yang sangat mirip dengan meningitis bakteri adalah
perdarahan subaraknoid dan ensefalitis herpes. CSF dapat membantu membedakan penyakit ini
dari meningitis bakteri. Saat mendapatkan CSF untuk analisis, penting untuk diingat bahwa
orang dewasa memiliki sekitar 150 ml CSF, namun bayi dan anak-anak memiliki jumlah yang
lebih rendah mulai dari 30-60 ml pada neonatus sampai 100 ml pada remaja. Volume CSF pada
anak usia 4-13 tahun berkisar antara 65-140 ml dengan volume rata-rata 90 ml. Kira-kira 10-12
ml csf harus ditarik dari orang dewasa untuk dianalisis dan penarikan 3-5 ml direkomendasikan
pada neonatus dan anak.

Terdapatnya lebih dari 5 sel darah putih / mm3 di CSF abnormal pada individu berusia 8
minggu ke atas
Jumlah sel darah putih (WBC) di CSF bervariasi secara normal dengan usia.
Baru lahir
Batas atas nilai normal untuk jumlah WBC di CSF adalah 22 /mm3 pada neonatus, 30 /mm3 pada
bayi 0-8 minggu dan 5/mm3 pada usia di atas 8 minggu. Pada bayi baru lahir, pada CSF yang
tidak terinfeksi, sekitar 60% sel adalah leukosit polimorfonuklear dan 40% adalah sel
mononukleat.

Orang dewasa
Pada orang dewasa, pada CSF yang tidak terinfeksi, jumlah WBC normal berkisar antara 0
sampai 5 sel mononuklear (limfosit dan monosit) per mm3. Pada LCS yang tidak terinfeksi
secara normal pada orang dewasa seharusnya tidak ada leukosit polimorfonuklear, namun,
dengan penggunaan cytocentrifuge, polimorfonuklear leukosit sesekali dapat terlihat. Jika jumlah
WBC total <5, kehadiran satu leukosit polimorfonuklear tunggal dapat dianggap normal.

Konsentrasi glukosa CSF rendah bila CSF/ rasio glukosa darah <0,6 dan /atau nilainya <40mg /
dL
Konsentrasi glukosa dalam CSF bergantung pada konsentrasi glukosa serum, sistem pembawa
membran yang difasilitasi yang mentransfer glukosa antara darah dan CSF, dan tingkat
metabolisme glukosa oleh berbagai sel yang mendekati CSF. Pada CSF purulen, penurunan
konsentrasi glukosa pada dasarnya disebabkan oleh peningkatan glikolisis oleh leukosit
polimorfonuklear dalam proses fagositosis.
Konsentrasi glukosa CSF biasanya lebih rendah dari pada serum. Konsentrasi glukosa CSF
normal adalah antara 45 dan 80mg / dL pada pasien dengan glukosa serum 70-120 mg / dL atau
sekitar 65% glukosa serum. Konsentrasi glukosa cairan serebrospinal di bawah 40 mg / dL tidak
normal. Hiperglikemia meningkatkan konsentrasi glukosa CSF dan kehadirannya dapat menutupi
penurunan konsentrasi glukosa CSF. Oleh karena itu, konsentrasi glukosa CSF paling baik
ditentukan oleh rasio glukosa serum CSF. Rasio glukosa serum CSF normal adalah 0,6.
Konsentrasi glukosa CSF rendah bila rasio glukosa darah CSF <0,6. Diagnosis banding
konsentrasi glukosa CSF menurun adalah :
1. Herpes simplex meningoencephalitis
2. Lympocytic choriomeningitis
3. Mumps meningitis
4. Tuberculous meningitis
5. Fungalmeningitis
6. Carcinomatous meningitis
7. Saroidosis
8. Hypoglycemia
Rasio glukosa darah CSF kurang dari atau sama dengan 0,40 sangat prediktif terhadap meningitis
bakteri. Nilai ini terbukti 80% sensitif dan 98% spesifik untuk meningitis bakteri pada anak-anak
di atas usia 2 bulan.
Pertanyaannya sering muncul mengenai bagaimana menafsirkan konsentrasi glukosa CSF saat
sebuah ampul D50 (50ml glukosa 50%) diberikan saat tiba di ruang gawat darurat. Dibutuhkan
paling sedikit 30 menit, dan lebih mungkin lagi selama 4 jam, agar konsentrasi glukosa mencapai
keseimbangan antara darah dan CSF, oleh karena itu, sebuah ampul D50 tidak akan
mempengaruhi konsentrasi glukosa CSF sampai setidaknya 30 menit setelah ia memiliki Telah
diberikan Harus diingat, bagaimanapun, bahwa pada pasien yang mengalami hipoglikemik,
konsentrasi glukosa CSF dapat diturunkan berdasarkan hal ini saja dan harus diinterpretasikan
dengan tepat.
Pada bayi prematur dan cukup bulan, CSF normal/ rasio glukosa darah adalah 0,81 karena
ketidakmatangan mekanisme pertukaran glukosa, permeabilitas yang lebih besar dari BBB
terhadap makromolekul, dan laju aliran darah serebral yang jauh lebih besar pada masa bayi
dibandingkan dengan masa dewasa.

Konsentrasi protein CSF yang meningkat merupakan kelainan nonspesifik


kisaran atas normal untuk konsentrasi protein lumbar CSF dalam orang dewasa adalah 50 mg /
dL, dan mungkin setinggi 150mg / dL pada neonatus. Jumlah yang lebih tinggi untuk konsentrasi
protein CSF normal neonatal disebabkan oleh ketidakmatangan penghalang otak darah CSF dan
oleh karena itu merupakan kelainan nonspesifik. oleh usia 1 tahun, nilai normal untuk
konsentrasi protein CSF lumbal adalah 45mg / dL. Nilai normal untuk konsentrasi protein pada
CSF cisternal dan ventrikel berkisar antara 13 sampai 30mg / dL pada orang dewasa dan dari 20
sampai 170 mg / dL pada neonatus. Konsentrasi protein CSF meningkat biasanya terlihat pada
meningitis bakteri, namun konsentrasi protein CSF akan meningkat dalam setiap proses yang
mengganggu permeabilitas penghalang otak darah. Bila tusukan lumbal telah traumatis,
konsentrasi protein CSF akan meningkat sebesar 1mg / dL untuk setiap 1000 sel darah merah
yang ada per mm.

Biasanya ada dominasi sel polimorfonuklear di CSF pada meningitis bakteri, meskipun sel
mononuklear bisa menjadi tipe sel predominan atau mungkin tidak ada peningkatan jumlah sel
dalam CSF.
Kelainan karakteristik CSF pada meningitis bakteri adalah sebagai berikut :
1. Tekanan pembukaan meningkat
2. Pleocytosis polimorfonuklear
3. Penurunan konsentrasi glukosa (<40mg / dL dan / atau CSF / rasio glukosa serum <0,31)
4. Peningkatan konsentrasi protein.

Terapi antimikroba oral sebelum tusukan lumbal tidak akan secara signifikan mengubah jumlah
sel darah putih CSF atau konsentrasi glukosa.
Pengobatan antibiotik sebelum tusukan lumbal dapat menurunkan konsentrasi protein CSF dan
mengurangi kemungkinan identifikasi organisme pada apusan pewarnaan gram atau mengisolasi
organisme dalam kultur, namun tidak akan secara signifikan mengubah jumlah sel darah putih
CSF atau konsentrasi glukosa.
Hal ini biasa terjadi pada anak-anak yang telah diobati dengan agen antimikroba oral sebelum
terjadi tusukan lumbal yang dilakukan untuk kemungkinan meningitis bakteri. Baik penelitian
retrospektif maupun prospektif telah menentukan bahwa memulai terapi antimikroba sebelum
analisis CSF dikaitkan dengan konsentrasi protein yang lebih rendah dan persentase yang lebih
rendah dari hasil apusan pewarnaan gram positif dibandingkan pada kasus yang tidak diobati.

Bila terapi antimikroba yang tepat telah dimulai untuk meningitis bakteri, kultur CSF harus steril
dan apusan pewarnaan gram dipastikan negatif 24 jam setelah memberi terapi inisiasi. Pada
sebagian besar pasien, konsentrasi glukosa CSF kembali normal dalam 3 hari setelah terapi
dimulai, namun konsentrasi glukosa dapat tetap rendah selama 10 hari atau lebih lama tidak
bergantung pada perbaikan klinis dan peningkatan pada jumlah sel darah putih CSF dan
konsentrasi protein.
Dalam tinjauan temuan CSF pasca pengobatan pada 161 pasien yang disembuhkan dari
meningitis bakteri, hal berikut ditentukan:
1. Pada 36% kasus, konsentrasi glukosa di bawah 50mg / dL, pada 8% konsentrasi glukosa
pasca pengobatan di bawah 40 mg / dL.
2. Pada 38% kasus, konsentrasi protein CSF berada di atas 45mg / dL, 8% konsentrasi
protein lebih dari 100mg / dL.
3. Pasca pengobatan jumlah WBC CSF adalah <5 / mm3 hanya pada 28% kasus. Hitung
WBC adalah> 40 / mm3 dalam 32% dan> 100 / mm3 dalam 15%.

Dalam rangkaian ini, ada dua bayi yang mengalami kegagalan pengobatan dan, dalam kedua
kasus tersebut, pungsi lumbal post-treatment menunjukkan konsentrasi protein dan glukosa
normal dan hanya jumlah sell yang tidak normal yang minimal, dan oleh karena itu kegagalan
memprediksi adanya infeksi yang sedang berlangsung. Tusukan lumbal harus diulang pada akhir
pengobatan hanya jika kondisi klinisnya menjamin.

Konsentrasi asam laktat cairan serebrospinal berguna untuk membedakan meningitis bakteri
dan tuberkulosis dari meningitis aseptik.
Peningkatan konsentrasi laktat CSF pada bakteri meningitis pertama kali dikenali pada tahun
1925. Konsentrasi asam laktat CSF telah disarankan untuk penggunaan klinis sebagai bantuan
diagnostik untuk membedakan meningitis bakteri dan tuberculosis dari meningitis virus.
Konsentrasi asam laktat yang lebih besar dari atau sama dengan 35 mg / dL telah disarankan
untuk sangat memprediksi adanya meningitis bakteri atau tuberkulosis.
Dalam satu seri, semua kasus meningitis dengan konsentrasi asam laktat CSF >35 mg / dL
berasal dari bakteri. Sedangkan semua kasus meningitis aseptik dikaitkan dengan konsentrasi
asam laktat CSF <35mg / dL. Pada seri lain, konsentrasi laktat CSF lebih besar dari 43 mg / dL
sangat dapat diandalkan dalam membedakan meningitis virus baik dengan meningitis bakteri
atau tuberkulosis.

Konsentrasi asam laktat CSF yang meningkat dalam menungitis bakteri, sebagian, akibat
glikolisis anaerob akibat berkurangnya aliran darah serebral dan hipoksia otak. Konsentrasi laktat
CSF biasanya meningkat pada meningitis tuberkulosis. Konsentrasi laktat CSF> 39 mg / dL
terdeteksi pada 21 kasus positif kultur meningitis tuberkulosis, namun konsentrat tinggi tidak
berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit atau hasilnya. Konsentrasi asam laktat CSF
mungkin tidak membantu dalam kasus meningitis yang diobati tidak tuntas. Konsentrasi asam
laktat menurun setelah pengobatan meningitis bakteri, oleh karena itu, konsentrasi asam laktat
rendah harus ditafsirkan dengan hati-hati pada pasien yang telah diobati dengan antibiotik.
Dalam hal ini, konsentrasi asam laktat CSF yang tinggi berguna, konsentrasi asam laktat CSF
yang rendah tidak membantu dalam mengesampingkan adanya meningitis bakteri. Konsentrasi
asam laktat CSF biasanya tetap meningkat selama berminggu-minggu meskipun ada terapi yang
memadai untuk meningitis tuberkulosis.

Konsentrasi asam laktat CSF memiliki tingkat false positif yang tinggi. Konsentrasi akan
meningkat pada pasien yang memiliki kraniotomi sebelumnya, setelah cedera tertutup, tumor
sistem saraf pusat, iskemia serebral, kejang dan perdarahan subarachnoid. Konsentrasi asam
laktat cairan serebrospinal biasanya tetap meningkat selama beberapa hari pasca kraniotomi.
Untuk alasan ini disarankan bahwa jika konsentrasi asam laktat digunakan untuk membedakan
antara meningitis bakteri, virus dan noninfeksi pada pasien bedah saraf, hasilnya harus
ditafsirkan dengan hati-hati.
Dalam penelitian meningitis pneumokokus, konsentrasi asam laktat cairan serebrospinal awal
adalah prediktor kuat untuk bertahan hidup. Konsentrasi asam laktat cairan serebrospinal awal
juga telah terbukti memiliki signifikansi prognostik pada pasien dengan meningitis bakteri.
Pasien dengan kadar asam laktat cairan serebrospinal yang sangat tinggi lebih mungkin
meninggal atau sembuh dengan defisit neurologis dibandingkan dengan konsentrasi asam laktat
cairan serebrospinal awal yang lebih rendah.

konsentrasi protein C-reaktif cairan serebrospinal berguna untuk membedakan bakteri dari
meningitis nonbacterial pada anak-anak
Produksi protein C-reaktif (CRP) merupakan respon nonspesifik terhadap kerusakan jaringan.
Dengan adanya pleositosis CSF, konsentrasi CRP CSF > 100 mg / mL berguna untuk
mengidentifikasi meningitis bakteri. CRP telah dilaporkan memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas 94% dalam membedakan bakteri dari meningitis non-bakteri pada bayi (4 minggu
dan lebih tua) dan anak-anak. CRP di CSF neonatus (di bawah usia 4 minggu) belum ditemukan
membantu dalam membedakan antara bakteri dan etiologi meningitis lainnya karena konsentrasi
CRP tidak tinggi secara konsisten pada meningitis bakteri pada neonatus.

Tes antigen bakteri pada CSF berguna dalam membuat diagnosis meningitis bakteri pada pasien
yang telah diobati dengan antibiotik dan pada kasus di mana apusan pewarnaan gram dan
kultur CSF negatif.
beberapa teknik tersedia untuk mendeteksi antigen bakteri di CSF termasuk uji koaglutinasi
phadebact (CoA), uji directigen lateks aglutination (LA). counterimmunoelectrophoresis (CIE)
dan tes limuslu amebosit lysate (LAL). hari ini, laboratorium rumah sakit mahasiswa
menggunakan latex particle agglutination test untuk deteksi antigen bakteri di CSF, dan
menggunakan LAL test untuk deteksi endotoxin gram-negatif di CSF. Tes LAL memiliki
sensitivitas 78-86% untuk deteksi haemophils influnzae tipe b (Hib) di CSF, sensitivitas 69-
100% untuk deteksi pneumoniae streptococcus di CSF dan sensitivitas 100% untuk Hib, 96%
untuk s.pneumoniae dan 100% untuk n. meningitis uji LAL memiliki sensitivitas 77-99% untuk
mendeteksi endotoksin gram negatif di CSF.
Tes LAL sangat sensitif dalam mendeteksi bakteri meningitis gram negatif. Uji ini dilaporkan
memiliki sensitivitas 99,5% dan spesifisitas 86-99,8%.
Tes untuk mendeteksi antigen bakteri secara klinis berguna dalam dua situasi. Pertama, pada
pasien dengan presentasi klinis dan analisis CSF yang menunjukkan adanya meningitis bakteri
tetapi dengan hasil negatif pada pewarnaan gram, uji antigen bakteri dapat mengidentifikasi
organisme tersebut. Kedua, pada pasien yang telah diobati dengan terapi antibodi parenteral atau
oral. Dalam keadaan ini, pewarnaan gram itu mungkin negatif, namun tes antigen bakteri dapat
mengidentifikasi organisme tersebut. Interpretasi tes antigen bakteri positif pada anak yang baru-
baru ini diimunisasi terhadap Hib seharusnya ditafsirkan dengan hati-hati. Tes antigen CSF
positif mungkin karena imunisasi baru-baru ini, dalam hal ini, jumlah sel darah putih CSF dan
konsentrasi protein dan glukosa seharusnya normal.