Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA Ny.

S
DENGAN KASUS ABSES DI RUANGAN FLAMBOYAN
RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMTAMA

Nama Mahasiswa : Desi Fatmala. Salasa


Nim : 1708027
Tempat Praktek : RS Bhakti Wira Tamtama ( R. Flamboyan)
Tanggal / Jam : 21 Maret 2017 / 11 : 30 WIB

I. PENGKAJIAN
Pengkajian di lakukan hari selasa, 21 Maret 2017 di Ruangan Flamboyan. RSUD
Bhakti Wira Tamtama Kabupaten semarang.
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Alamat : Jalan Sri Rejeki RT 03 RW 03 Semarang Barat
TTL / Umur : 31 Desember 1958 / 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Pedagang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 20 Maret 2017 Jam : 09 :10 WIB
Diagnosa Medis : Abses + Dispepsia
No. CM : 0088913
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jalan Sri Rejeki RT 03 RW 03 Semarang Barat
Pekerjaan : Buru Pabrik
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dating dari IGD, klien mengatakan tangan kanan klien bengkak 3 hari,
nyeri, panas, kemarin keluar nanah, dari ibu jari, nanah berwarna putih. Klien
terpasang cairan RL 20 tpm.
3. Riwayat kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti klien, dan tidak ada klien yang memiliki
penyakit menular atau penyait keturunan.
5. Genogram

Laki laki meninggal Perkawinan

Laki laki
Keturunan

Perempuan meninggal Klien

Perempuan Tinggal seruma


III. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan harus menjaga kesehatan, apabila sakit harus periksa ke dokter
atau tenaga kesehatan.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan napsu makan klien dirumah sangat
baik dan makan 3 x 1 sebanyak 1 porsi , minum 6-7 gelas / hari
Sesudah sakit : 3 x 1/hari (1/2 porsi nasi tidak habis)
3. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan dirumah dapat beraktifitas seperti biasanya
Setelah sakit : klien bedrest.
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar. BAB setiap hari di pagi
hari dan BAK kurang lebih 4-5 kali/hari dan secara spontan
Setelah sakit : klien mengatakan selama di rumah sakit klien belum perna BAB
dan BAK 3 kali
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan jarang tidur siang, istirahat tidurnya
dirumah biasa tidur 6-7 jam, tidur nyenyak tanpa
mengkonsumsi obat tidur dan tidur sekitar jam 21.00 WIB
bangun jam 04.00 WIB.
Selama sakit : klien mengatakan kadang tidur terganggu karena nyeri yang
dirasakan
6. Pola Peran
Sebelum sakit : Klien mengatakan hubungan keluarga dan lingkungan baik,
tidak ada masalah antara klien maupun tetangga
Setelah sakit : hubungan klien dan perawat juga terlihat baik
7. Pola Kognitif dan persepsi
Sebelum sakit : klien mengatakan masih bisa melihat dan mendengar
dengan baik.
Setelah sakit : klien mengatakan masih bisa melihat dan mendengar
dengan baik. Provocate: terasa sakit pada tangan sebelah
kanan, quality: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas,
ragion: nyeri pada kuadran kiri bawah, severe: skala nyeri 4,
time: nyeri dirasakan hilang timbul dan klien tampak lemah
dan kesakitan.
8. Pola Kebersihan diri
Sebelum sakit : klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri
Setelah sakit : saat melakukan kebersihan diri klien di bantu keluarga
9. Pola Coping terhadap Stres
Klien mengatakan apabila mengalami banyak masalah klien kadang
membicarakan bersama suaminya.
10. Pola Reproduksi/Seksual
Saat ini klien sudah mengalami menopause.
11. Pola Kepercayaan dan Keyakinan
Klien percaya kepada SWT Allah

IV. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD ; 140 / 100 mmHg S ; 36,5 0C
N ; 80 x / menit R ; 18 x / menit
4. Kepala : Distribusi rambut merata, rambut beruban
5. Mata : Mata simetris, tidak ada udema di sekitar mata, sclera
tidak ikterus, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur.
6. Hidung : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret,
hidung bersih
7. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk daun telinga
normal, tidak terdapat serumen, kebersihan telinga baik
8. Bibir dan Mulut : mukosa bibir kering, keadaan dalam mulut
bersih(lidah,gigi,gusi)
9. Leher I : leher simetris,tidak ada penonjolan JVP,terlihat
pulsasi
Pa : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran nodus limfa
10. Dada: I : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada sama,
Paru pernapasan cepat dan dangkal, tidak ada penonjolan
rusuk.
Pa : Normal.tulang rusuk lengkap, tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas serta edema atau massa.tractil fremitus
positif kiri dan kanan.
Pe: suara dullness pada daerah payudara, dan suara
resonan pada intercosta.
Au: Normal.tidak terdengar suara tambah pada
pernapasan (ronchi,whezing)
11. Abdomen I : bentuk simteris, umbulikalis bersih
A: tidak ada bising usus
Pe: suara timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
12 punggung -
13 Genetalia Tidak terpasan alat medis
dan anus
14. Extremitas Kekuatan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah baik,
dapat melakukan pergerakan sesuai perintah, ada nyeri
tekan pada tangan kanan, masi terasa panas dan bengkak.
15. Kulit Warna kulit sawo matang dan tidak ada lesi
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
TGL / Jam PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI WANITA
KADAR HB 16,2 12-16 mg/Dl
HITUNG LEKOSIT 17.300 4.000-10.000 U/L
HITUNG TROMBOSIT 187.000 150.000-400.00 IU/L
HEMATOKRIT 52,5 35-45
20/03/2017
ERITROSIT 5,43 3-6
09.10 WIB
M.C.V 97,0 81-101
M.C.H 29,8 27-33
M.C.H.C 30,8 31-35
KIMIA DARAH
GDS 137,0 <180
URIC ACID 4,9 3,4-5,7 (WANITA)

2. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No. Nama Obat Dosis Tgl: 21 Maret 2017 Tgl: 21 Maret 2017
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
Oral
1. Diyoxim 2 x tb 1 1
2. Omeprazol 2 x 1 tb 1 1
methilprednis 2 x 125
3. 1 1
olone mg
Na 2 x 50
4. 1
Diclofenac mg
Injeksi
2x1
1. Tofedex amp / 12 1 1
jam
Infus
1. RL 20 tpm
VI . ANALISA DATA

TANGGAL/J
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
AM
1 21/03/2017 DS: Klien mengatakan nyeri
Jam 08.00 WIB
pada tangan kanan, panas.
nyerinyanya seperti
ditusuk-tusuk, pada skala 4
dan sakitnya hilang timbul.
DO: klien tampak lemah dan
Gejala terkait Gangguan rasa
meringis kesakitan sambil penyakit (nyeri) nyaman
memegang tangannya
TD : 140 / 100 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 18 x / menit
S : 36, 5 0C
2 21/03/2017
Jam 09.30 WIB DS:
- klien mengatakan sulit tidur
malam
DO:
- Klien tampak gelisah
- Gerakan ekstremitas atas
Gangguan
terbatas integritas kulit Resiko Infeksi
- Tangan kanan bengkak,
nyeri, dan masi terasa
panas, dan berwarna
agak kemerahan
- Hasil pemeriksaan
hematokrit 52, 2 %
3. 21/03/2017 DS:
12.00 - Klien mengatakan kurang
paham dengan penyakitnya

- DO: klien tampak bingung dan Kurang Kurang


bertanya mengenai penyakitnya informasi Pengetahun

-
-

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Pain management
psikologis), kerusakan jaringan pain control, - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
DS: Klien mengatakan nyeri pada kualitas dan faktor presipitasi
tangan kanan, panas. Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1 - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyerinyanya seperti ditusuk- x 24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
tusuk, pada skala 4 dan kriteria hasil: menemukan dukungan
sakitnya hilang timbul. - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
DO: klien tampak lemah dan nyeri, mampu menggunakan tehnik seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
meringis kesakitan sambil nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, - Kurangi faktor presipitasi nyeri
memegang tangannya mencari bantuan) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
TD : 140 / 100 mmHg - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan intervensi
N : 80 x / menit menggunakan manajemen nyeri - Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
RR : 18 x / menit - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
S : 36, 5 0C frekuensi dan tanda nyeri) - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - Tingkatkan istirahat
berkurang - Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Tanda vital dalam rentang normal nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
- Tidak mengalami gangguan tidur antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Resiko infeksi berhubungan NOC: NIC


dengan adanya gangguan - Status imun ; resistensi alami dan dapatan - Pantau tanda dan gejala infeksi ( suhu, penampilan
integritas kulit yang bekerja tepat terhadap antigen internal luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
maupun eksternal - Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan
- Keparahan infeksi ; tingkat keparahan infeksi terhadap infeksi
dan gejala terkait - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
Kriteria hasil: obatan
- Factor resiko ; infeksi akan hilang yang di - Pantau hasil laboratorium
buktikan dengan pengendalian resiko - Amati penampilan praktek hygiene personal untuk
komunitas, penyait menular, status imun, perlindungan terhadap infeksi
keparahan infeksi. - Jelaskan pada pasien dan keluarga mengapa sakit
- Memperlihatkan hygiene personal yang atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi
adekuat - Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar
- Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta
mengikuti prosedur skrining dan pematuhan.

Kurang pengetahuan berhubungan NOC: NIC


dengan kurangnya informasi - Knowledge : Disease Proces Teaching : Disease Proses
DS: - Knowledge : health hehavior - Berikan penilayan tentang tingkat pengetahuan
- Klien mengatakan kurang paham
Kiteria hasil : pasien tentang proses penyakit yang spesifik
dengan penyakitnya
- Pasien dan keluarga menyatakkan pemahaman - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
- DO: tentang penyakit, kondisi, prognosis dan hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
K- klien tampak bingung dan bertanya program pengobatan dengan cara yang tepat.
mengenai penyakitnya - Pasien dan keluarga mampu melaksanakan - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
prosedur yang di jelaskan secara benar pada penyaki, dengan cara yang tepat
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan - Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin di
kembali apa yang di jelaskan perawat / tim perlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
kesehatan lainnya. akan datang.
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Intrusikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

IMPLEMENTASI
NO.DX HARI/TGL Implementasi Respon klien (DO,DS) TTD
21/03/2017 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif DS: Klien mengatakan masih terasa Desi
11.00 WIB termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, sakit di tangan jika di tekan,
seperti ditusuk-tusuk
kualitas dan faktor presipitasi
DO: Klien masih tampak kesakitan dan
terlihat seperti menahan sakit.

I
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
DS:
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin DO: Klien tampak melakukan nafas
dalam saat nyeri terasa

- Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri: DS:


Tofedex 2 x 1 ampul DO: Klien tampak mulai tenang

21/03/2017 - Memantau tanda dan gejala infeksi ( suhu, DS : Desi


0
12.15 WIB penampilan luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan DO: Suhu: 36,5 C, suhu kulit padas,
udem pada tangan kanan, kulit
malaise)
berwarna merah , klin masi tampak
lemas

DS:
- Mengkaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan
DO: kulit masih teraba hangat, tangan
terhadap infeksi kadam udem kulit tangan kanan
berwarna merah
- memantau hasil laboratorium dengan hasil
II DS:
Hematokrit 52,5 DO: Hematokrit 52,2 %

DS:
- Mengkolaborasi pemberian obat klien merespon ketika dianjurkkan
1. Methilprednisolone 2 x 125 gram untuk minum obat.
2. Na. Diclofenac 2 x 50 gram DO:
klien minum obat
21/03/2017 - memberikan penilayan tentang tingkat pengetahuan DS: Desi
13.00 WIB pasien tentang proses penyakit yang spesifik DO: klien masi belum mengerti
mengenai penyakitnya

III - menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul DS:


pada penyaki, dengan cara yang tepat DO: klien belum memahami secara
baik tentang tanda atau gejala penyakit
yang ia derita
J . EVALUASI

Respon Perkembangan
No DX Hari/Tgl TTD
(SOAP)
I 22/03/2017 S: klien mengatakan nyeri mulai berkurang (skala 2) Desi
O: klien masih tampak lemas
TD: 130/90 mmhg
N : 80x/menit
R: 20x/menit
S: 36,50C
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
II 22/03/2017 S: klien mengatakan kulit tangan sudah tidak terasa Desi
panas dan perih
O: klien tampak tenang
S: 36,50C
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

III 22/03/2017 S: klien memahami mengenai penyakitnya serta tanda Desi


dan gejala penyakit yang ia aderita.
O: klien tampak tenang
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Anda mungkin juga menyukai