Anda di halaman 1dari 27

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan
pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena
dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala
identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic
lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi
catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai
oleh semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum
pasien dialakukan tindakan

2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan


Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency,
dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih
dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien
Arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium ,
diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tertib adminstrasi merupakan salah satu factor yang menentukn didalam
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi
si pemakai.
Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang
diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan
penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas
pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli
lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan
medic

C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis/ Medical Record
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis
4. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam medis
tahun 2006
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator rekam medis D III Rekam Tanpa sertifikat ketrampilan
Medis /setingkat khusus

2 Administrator rekam medis Minimal SLTA/ Masa kerja minimal 2


setingkat th mengelola rekam
medis
Menjaga rahasia
pelayanan
Mampu
mengoperasionalkan
komputer

B. Distribusi Ketenagaan

1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian


biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi
terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan 2-
3 orang administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal
ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan,
menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis,
menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka
koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada
unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan sendiri
sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur dengan
unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis
dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan
Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan
pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang
luas dan representative, demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar tidak
berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis setiap
saat

B. Standar Fasilitas

I. Fasilitas & Sarana


1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik, rapi,
rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm

2. Ruang pelayanan pendaftaran


1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung
seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan
minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga (biasanya
nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama
sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan

1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang


disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap
pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat
dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang
penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila
sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama
seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

A. Nama
1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks


menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda
koma,baru kemudian namanya sendiri

Contoh : Suwito Mangunkusastro

Suwito Dipokusumo

Diindeks : Mangunkusastro,Suwito

Dipokusum,Suwito

b. Nama orang Indonesia yang majemuk.


Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
c. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut
nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama
ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru
sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang
belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama
dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila
bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir
laki-laki dan orang tuanya beragama kristen
f. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan
kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang
dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam
yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung
tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang
seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang
mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita
bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan katalihatatau tandaX alias
samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati

Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa


Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
H.J. van mook
Diindeks
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Van mook Hj
3. Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali
Diindeks
Diindeks menjadi : albar, akhmad
Gozalli, Muhammad bin
4. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon

5. Nama cina, korea, Vietnam


Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara
penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang

Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama
eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir

6. Gelar gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Rafless, sir stnford

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

Dinndeks

Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc

Diindeks

Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH

Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

c. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar


Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar
benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN

Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)


Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap
kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada dalam kartu indeks
penderita
Halaman depan : nama Kepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan

Halaman belakang : hanya Nomor rekmed saja


1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang
berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan
menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara Negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer
2. - Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia
telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk
dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20
kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk
memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam
medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu
Alat penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga
keamanan dan kerahasiaanya.

D. PROSEDUR REKAM MEDIS


1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien
umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas
untuk keperluan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk
keperluan berobat
6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau
rujukan lain dari Puskesmas

E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS


1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis pada pasal 9 : Rekam medis pada sarana
pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal
tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara
tertentu sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure
komite yang benar benar mengusasi tentang rekam medis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS


Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala
Puskesmas denagn beranggotakan sekurang kurangnya
ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim
pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan


jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan
oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai
nilai guna tertentu
Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi

F. ALUR REKAM MEDIS


Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut


antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai


pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima


RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan


mengambil tracer

Selesai

BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam


rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data
yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat
memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter


- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan
yang akan dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum .
bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan
akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi
personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami
kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis


Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman :

- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta
tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan
dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh
tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang


meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja
pada rekam medis dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis


- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan
sepengetahuan coordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis


Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
1. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu
dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih
yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan
identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar
Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis


- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui
pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan
sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang
tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan
rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggungjawab rekam medis