CLINICAL SCIENCE SESSION

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A216042/ Agustus 2017

** Pembimbing dr. Willy Hardi Marpaung, Sp.BA

HERNIA PADA ANAK

*Rizky Nugrahayu, S.Ked ** dr. Willy Hardi Marpaung, Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN BEDAH RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN
CLINICAL SCIENCE SESSION

HERNIA PADA ANAK

Oleh :
Rizky Nugrahayu, S.Ked
G1A216042

PEMBIMBING
dr. Willy Hardi Marpaung, Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN BEDAH RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2017

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT karena atas berkat dan rahmat-
Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan Referat yang berjudul Hernia pada Anak ini
guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah Rumah Sakit Raden
Mattaher Jambi.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Willy Hardi Marpaung, Sp. BA yang
telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama
menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu
kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan guna kesempurnaan
Referat ini, sehingga dapat bermanfaat bagi penulis dan para pembaca.

Jambi, Agustus 2017

Penulis

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia merupakan protusi atau penonjolan peritoneum yang berisi organ viscera dari
rongga abdomen melalui suatu celah/saluran abnormal. Hernia terdiri atas cincin, kantong
dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia congenital dan hernia
akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti
hernia diafragma, ingunalis, umbilikasi, femoralis. Pada hernia di abdomen, isi perut
1
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Insidensi kejadian hernia pada anak yang dilaporkan berkisar 1-5% pada bayi yang
sehat dan cukup bulan. Bayi premature beresiko tinggi mengalami hernia inguinalis, dengan
kejadian sebesar 2% pada anak perempuan dan 7-30% pada anak laki-laki. Sebuah penelitian
mengatakan hampir 80.000 anak secara kumulatif mengalami hernia inguinalis dari rentang
usia baru lahir sampai usia 15 tahun. Sebagian besar hernia inguinalis terdeteksi pada tahun
2
pertama kehidupan Sekitar 60% hernia terjadi pada sisi sebelah kanan.

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif.

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyanggah atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Untuk
1
prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi. Jika diagnosis hernia sudah
ditegakkan, penting untuk segera melalukan perbaikan pada hernia tersebut untuk
menghindari terjadinya inkarserata di masa yang akan dating ataupun karena alasan
kosmetik.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Hernia merupakan protusi atau penonjolan peritoneum yang berisi organ viscera dari
rongga abdomen melalui suatu celah/saluran abnormal. Hernia terdiri atas cincin,
kantong dan isi hernia. Pada hernia di abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau
bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Semua hernia terjadi
melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang
dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra-abdomen yang terulang dan berkelanjutan.
Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.1

Gambar 1. Lokasi terjadinya hernia

2.2 Embriologi dan Anatomi

Embriologi dinding abdomen
Dinding abdomen terbentuk saat minggu ketiga sampai keempat masa gestasi.
Dinding abdomen dibentuk oleh 4 lipatan embriologi, yaitu: cephalic, caudal, lipatan
lateral kanan dan kiri. Masing-masing merupakan bagian dari lapisan splanchnic dan
somatic, yang akan bertemu digaris tengah anterior dari cavitas coelomic dan
mengelilingi yolk scas, yang sebenarnya membuat konstriksi pada sekeliling yolk sacs,
3,4
agar menjadi yolk stalk, yang nantinya akan menjadi cikal bakal umbilicus.
Saat minggu ke enam masa gestasi, terjadi pertumbuhan cepat intestinal (elongasi
intestinal) sehingga terjadi herniasi ke umbilical cord. Herniasi dan elongasi ini
berlangsung selama 4 minggu. Minggu ke 10 gestasi, terlihat bahwa midgut telah
kembali ke kavum abdomen dan duodenum pars I,II,III, kolon asenden dan desenden
telah terfiksir di retro peritoneal. (Duktus vitelinus yang merupakan suatu saluran yang
menghubungkan antara traktus alimentarius dengan yolk sacs telah menghilang pada

5
 4
minggu ke lima dan minggu ke tujuh masa gestasi.

Pada minggu kesepuluh dan keduabelas, dinding abdomen telah terbentuk dengan
baik dan seluruh intestinal telah kembali ke kavum abdomen, merupakan hasil dari rotasi
4
intestinal yang normal dan nantinya akan terfikasi sendiri.

6
Regio Inguinalis

Prosesus vaginalis adalah divertikulum peritoneal yang memanjang melalui cincin

inguinal internal melalui sebuah kanal dan ini bias dilihat pada 3 bulan pertama
kehidupan fetal. Bagian dasar dari diverticulum peritoneal ini adalah bagian transversalis
dari fasia endoabdominalis. Gonad terbentuk dari pertemuan puncak nefrogenik
anteromedial diretroperitoneum selama minggu kelima dimasa gestasi. Gonad tersebut
menempel di skrotum oleh gubernaculum pada pria dan labia via ligament round pada
wanita. Penurunan gonad dimulai pada bulan ketiga masa gestasi dan testis mencapai
cicin inguinal internal sekitar minggu ke-28 dan testis turun ke dalam skrotum pada umur
kehamilan 29 minggu. Penurunan testis diinisiasi oleh Calsitonin Generalated Peptide
(CGRP) dari nervus genitofemoral. CGRP memediasi penutupan patent prosesus
5
vaginalis (PPV), walaupun proses ini belum sepenuhnya dipahami.

Testis mulai menuruni kanal pada bulan ketujuh kehidupan fetal didahului dan
dituntun oleh prosesus vaginalis. Prosesus yang terletak anterior dari struktur korda,
perlahan menutup dan bagian scrotal membentuk tunika vaginalis. Waktu yang tepat
terjadi PPV pada bayi baru lahir tidak diketahui dan tergantung pada jenis kelamin serta
umur kehamilan. Insiden diperkirakan sekitar 40 sampai 60% tapi mungkin bias lebih
rendah. Lapisan dari dinding abdomen berkontribusi terhadap pembentukan lapisan testis
dan korda spermatika selama penurunan gonad. Fasia spermatika interna adalah
kelanjutan dari fasia transversalis, musculus cremaster berasal dari musculus oblique
interna da fasia spermatika ekrterna berasal dari aponeurosis oblik eksterna. Prosesus
5
vaginalis menyelubungi testis sebagai lapisan parietal dan visceral tunika vaginalis.

Kanalis ingunalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang

merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot transversum
abdominis. Di medial bawah diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus
inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis.
Atapnya adalah aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya terdapat
ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan
1
ligamentum rotundum pada perempuan.

Pintu masuk: cincin inguinal profunda (adanya defek pada fasia transversalis;
7
batas medial terdiri atas pembuluh darah epigastric)

8

Pintu keluar: cincin inguinal superficial (defek triangular pada obliq
eksternal; struktur korda bias dirasakan pada tulang sekitar.

Isi: korda spermatika mempunyai 3 lapisan (fasia spermatika internal dan
eksternal, melapisi lapisan otot cremaster), tiga saraf (ileoinguinal, cabang
dari genitofemoral dan simpatetik) dan tiga struktur luar (vas, pembuluh
6
darah dan limfatik).

Gambar 2. (a) Kanalis inguinalis (b) Penampang melintang korda spermatika

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum

hasselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus dan
ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum
hasselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral
4
dari trigonum adalah hernia indirek.
Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot diregio
inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, funikulus spermatikus serta sensibilitas kulit
region ingunalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai diatas bagian
1
proksimedial.

9
2.3 Klasifikasi
Bagian hernia
1. Kantung hernia (peritoneum parietal)
2. Isi (Viskus, tidak boleh hanya cairan)
3. Pintu atau leher hernia (Lokus minoris resisten)
Gambar 3. Bagian hernia
Klasifikasi hernia secara umum1
1. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara
keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk
dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrica.
2. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen.
3. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada dalam rongga abdomen
seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat.
4. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk.
Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau
didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
5. Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak adapat
kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengketan isi kantong
pada peritoneum kantong hernia. Hernia disebut hernia akreta, merupakan jenis
hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan
vaskularisasi.
6. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan vaskularisasi
dan nyeri hebat.

Klasifikasi hernia berdasarkan lokasinya

1. Hernia inguinalis
a. Patofisiologi
Hernia inguinal terjadi karena adanya kegagalan penutupan prosesus
vaginalis, yang merupakan saluran berbentuk jari pada peritoneum yang berada

10
bersama-sama testis saat turun ke skrotum. Penutupan prosesus vaginalis
biasanya terjadi beberapa bulan setelah kelahiran. Ini yang menjelaskan
tingginya insiden hernia inguinalis pada bayi-bayi premature. Ketika prosesus
vaginalis tetap terbuka, adanya hubungan yang menetap antara rongga
peritoneal dan bagian pangkal paha menyebabkan hernia. Penutupan secara
parsial dapat menyebabkan terperangkapnya cairan, dan ini yang disebut
dengan hidrokel. Hidrokel komunikan merujuk pada hidrokel yang masih
terdapat hubungan dengan rongga peritoneal, dan biasa dianggap sebagai
hernia.
Dengan menggunakan sistem klasifikasi yang biasa digunakan pada
hernia dewasa, seluruh hernia kongenial pada anak disebut hernia inguinal
indirek. Pada anak kadang terdapat hernia inguinal direk dan hernia femoralis
namun ini lebih jarang terjadi.3
PPV(Patent prosesus vaginalis) pada saat lahir bisa tetap menutup,
namun dapat menjadi berkurang seiring bertambahnya usia. Kegagalan dari
menutupnya PPV dapat menyebabkan hernia inguinal indirek. Factor yang
mempengaruhi penutupan PPV masih belum sepenuhnya dimengerti. Tekanan
intra abdomen mungkin berperan karena kelainan yang disertai dengan
peningkatan tekanan/cairan abdominal (shunt ventriculoperitoneal) dihubungan
dengan meningkatnya insiden hernia inguinal indirek dan meningkatnya hernia
pada kedua sisi (bilateral). 3,5

b. Gambaran Klinis
Anak-anak memiliki resiko ringgi untuk mengalami hernia inguinalis
inkarserata karena sempitnya cincin inguinal. Pada pasien biasanya tampak
benjolan pada lipat paha yang terlihat oleh orang tua pada saat mengganti
diaper/pampers. Pada anak yang lebih besar biasanya benjolan tersebut
disadari sendiri oleh mereka. Saat inspeksi, dapat terlihat keadaan asimetri
pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan
berbaring, Pada pemeriksaan, korda pada sisi yang sakit akan menebal, dan
tekanan pada perut bagian bawah biasanya akan menunjukkan hernia pada
sisi yang sakit. Adanya hernia inkarserata dimanifestasikan dengan benjolan

11
yang tidak kembali secara spontan dan biasanya ditunjukkan dengan
kegelisahan dan rewel pada anak. Pada bayi yang memilki hernia inguinal
strangulate akan menunjukkan gejala berupa tonjolan lembut pada lipat
paha, kadang denegan perubahan kulit setempat3
Tonjolan pada lipat paha, kadang kala mencapai skrotum adalah gejala
yang paling sering. Tonjolan ini dapat muncul atau hilang secara regular
terutama selama mengedan, menangis atau batuk. Nyeri yang hebat tidak
selalu diasosiasikan dengan hernia; bagaimanapun rasa tidak nyaman yang
terjadi pada bayi biasanya mudah terlihat. Kadang disertai konstipasi,
sindrom colicky-baby dan kadang regurgitasi. Bayi yang tampak pertama
kali dengan hernia inkarserata. Tonjolannya padat namun lembut saat
disentuh dan lipat paha serta skrotum tampak kemerahan. Muntah dan
gejala anak biasanya tidak mau makan sering muncul.4

Gambar 4. Variasi derajat penutupan dari prosesus vaginalis (a) PV

menutup sempurna, (b) defek PV minimal, (c) defek PV sedang, (d) Hernia
scrotalis.

Ada dua tipe hernia groin : (a) hernia inguinalis; tipe hernia yang paling
sering terjadi. Tanda yang timbul dengan munculnya tonjolan pada groin
atau pada skrotum dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki. (b) hernia

12
 femoralis; sulit dibedakan dengan hernia inguinalis indirek. Lokasinya
berada dibawah kanalis inguinalis, melalui kanalis femoralis atau labia
(lipatan kulit yang mengelilingi lubang vagina). Hernia femoralis lebih
sering terjadi pada anak perempuan dan selalu perbaiki karena akan
meningkatkan risiko terjadi strangulasi.7

Gambar 5. Perbedaan hernia inguinalis indirect dan direct

c. Diagnosis
Riwayat pasien dan penemuan saat pemeriksaan fisik cukup untuk
membuat diagnosis. Saat pemeriksaan, pemeriksa merasakan isi abdomen.
Diagnosis dikonfirmasi ketika isi tersebut dapat didorong kembali ke
rongga peritoneal. Pada hidrokel tonjolan sulit dikembalikan hanya jika
anak tersebut berbaring pada periode yang ditentukan. Test transiluminasi
bisa salah pada anak yang lebih muda karena gas yang mengisi usus juga
menampilkan transiluminasi seperti pada hidrokel. Jika pada anak dengan
hernia namun kurang jelas terlihat, tanda tanda ini dapat dicari: (1) tanda
silk glove didapat dengan menggesek secara bersama pada membrane
peritoneal sisi berlawanan dari kantung yang kosong (2) korda pada sisi
yang mengalami hernia biasanya lebih tebal dibanding korda
kontralateralnya (3) minta pasien untuk mengedan akan memperlihatkan
hernia. Pada anak yang lebih besar bisa diminta untuk batuk sementara bayi
cenderung untuk mengedan jika mereka diposisikan supinasi/telentang dan
ekstremitas bawah disejajarkan pada kasur dan mengangkat tangan4

13
 Jika pada pemeriksaan pertama belum bisa ditemukan temuan yang pasti,
anak tersebut harus dibawa kembali dalam 2 atau 3 minggu kemudian untuk
pemeriksaan kedua. Selama periode ini, orang tua harus tetap
memperhatikan anaknya secara teliti.4
Anamnesis dan pemeriksaan fisik diindikasikan pada anak-anak dengan
gejala tersebut. Pada keadaan tertentu, genitalia dan testis harus secara hati-
hati diperiksa. Testis yang retraktil dapat muncul sebagai tonjolan di
inguinal mirip seperti hernia. Undescenden testis biasanya dihubungkan
dengan hernia indirek dan kedua kondisi tersebut diperbaiki dalam waktu
yang sama. Diagnosis lain yang dapat dipertimbangkan adalah adenopati
femoral atau inguinal. Adenitis yang sudah berkembang menjadi abses
mungkin sulit dipisahkan dari hernia inguinal inkarserata tahap lanjut. Pada
kasus seperti ini, pembedahan segera bisa dilakukan untuk diagnosis dan
terapi. Inkarserata bisa dicurigai jika hernia yang sebelumnya bisa
dimasukkan tidak bisa lagi masuk kembali, kulit sekitar kemerahan dan
massa terasa lembut. Hernia inguinal inkarserata memanjang ke kanalis
inguinalis ketika terjebak di cincin inguinal interna. Pada keadaan tertentu,
hidrokel yang tegang tidak bisa dibedakan dari hernia inguinal interna.
Dalam kondisi tersebut, yang terbaik adalah mengeksplor lipat paha karena
hernia inkarserata yang tidak ditangani secara cepat menyebabkan iskemia
dan nekrosis dari usus dan testis.4

d. Tatalaksana
Hernia inguinal diterapi untuk menghindari terjadinya inkarserata.
Insiden dari inkarserata terbalik jika dihubungkan dengan umur pasien;
maka pada pasien yang lebih muda, hernia harus segera diperbaiki segera
setelah diagnosis dibuat. Hernia pada bayi premature dapat diterapi setelah
keluar dari PICU. Bayi yang berumur kurang dari 60 minggu postkonsepsi
dan anak yang memiliki kondisi tertentu (kistik fibrosis, hemophilia) harus
diobservasi selama 24 jam. Perawatan postoperasi, area sekitar tempat
dilakukan pembedahan bisa dibersihkan setelah 48 jam karena jahitan yang
dapat diserap secara subkutikuler digunakan untuk menutup luka. Tidak ada

14
pembatasan atau diet terhadap makanan tertentu. Anak dapat berpartisipasi
dalam aktivitas fisik yang tidak menyebabkan nyeri. Umumnya,
asetaminofen diperlukan 24 jam setelah pembedahan untuk pereda nyeri.
Kadang kala, pada anak yang lebih besar memerlukan ibuprofen atau
analgesic. Pasien dengan hernia yang panjang, hidrokel yang besar atau
jaringan fibrosa sekitar korda bisa menjadi luka yang mengeras, yang mana
akan menghilang. Anak-anak tersebut harus dilakukan follow up tambahan,
karena kadang testis pada sisi yang sakit akan berada di posisi yang lebih
tinggi dan memerlukan orchidopexy sekunder.4
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia
yang telah direposisi. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia sambil membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kea rah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak, inkarserasi lebih sering
terjadi pada usia di bawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
sebaliknya, gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan
orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia pada anak lebih elastis.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak menggunakan sedative dan
kompres es di atas hernia. Bila reposisi berhasil, anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, operasi
harus segera dilakukan dalam waktu enam jam. Pengobatan operatif
merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.1

Pembedahan: hernia inguinal

1. Insisi lipatan kulit pangkal paha
2. Insisi oblique external (untuk membuka kanal)
3. Identifikasi kantung dan pisahkan dari pembuluh darah. Terkadanng
sulit pada kanttung yang rapuh/tipis pada bayi, namun penting untuk
menjaga bagian proksimal tetap menyatu jika memungkinkan
4. Ligasi kantung pada cincin inguinal profunda (herniotomy)6

Peringatan terhadap kondisi tertentu:

15
 1. Kantung kemih atau ovarium adalah struktur interal, yang mana dapat
membentuk bagian dari sliding hernia. Ini memerlukan pemisahan yang
sangat hati-hati dan mungkin a purse string under vision to control neck
of sac
2. Kadang, pada bayi, terdapat kelemahan dinding posterior definitive
yang dapat meningkatkan resiko kekambuhan. Lakukan perbaikan
dengan teknik bassini (jahit conjoint tendon ke ligament inguinal atau
gunakan jahitan modifikasi (yang bisa diabsrobsi) untuk menguatkan
area tersebut.6

2. Hernia Umbilikal
Hernia umbilikalis biasanya ditemukan pada bayi dan anak-anak. Hernia
umbilikalis adalah tonjolan organ intraabdomen melalui lubang di bagian
bawah umbilikus. Hal ini terjadi ketika otot perut gagal berkumpul membentuk
bukaan yang disebut ring umbilikalis. Ukuran hernia umbilical bervariasi dari
anak ke anak. Banyak hernia umbilical yang dekat dengan mereka sendiri pada
usia 3 sampai 4 tahun.8
Hernia umbilical terjadi sekitar 32-42% pada African-American dan 8%
pada kaukasian. Lebih sering terjadi bayi premature. Duktus
omfalomesentrikus paten terjadi satu dari 15.000 kelahiran hidup. Kejadian
pada laki-laki 7 kali lebih tinggi dibanding perempuan.6

a. Patofisiologi
Dinding abdomen dibentuk oleh empat lapisan embriologi terpisah-cephalic,
caudal dan lipatan lateral kiri dan kanan-yang mana setiap lapisan terbentuk dari
lapisan splanchnic dan somatic. Setiap lipatan berkembang terhadap bagian
anterior pusat dari rongga selomik, bergabung membentuk cincin umbilical
besar yang mengelilingi dua arteri umbilical, vena dan yolk sac atau duktus
omfalomesentric. Struktur ini dilapisi oleh lapisan terluar dari amnion dan
seluruh bagian membentuk korda umbilical/tali pusat. Diantara minggu kelima
dan kesepuluh dari perkembangan janin, saluran intestinal mengalami

16
 pertumbuhan yang cepat diluar rongga abdominal pada bagian proksimal tali
pusat. Setelah perkembangannya selesai, usus secara bertahap kembali ke
rongga abdomen. Kontraksi dari cincin umbilical melengkapi proses
pembentukan dinding abdomen. 3
Kegagalan menutupnya lipatan cephalic menyebabkan defek pada sternal
seperti tidak adanya sternum. Kegagalan menutupnya lipatan kaudal
menyebabkan exstrophy dari kantung kemih dan pada kasus yang lebih ekstrim,
extrophy dari kloaka. Interupsi dari migrasi sentral dari lipatan lateral
menyebabkan omfalokel. Gastrokisis, awalnya adalah varian dari omfalokel,
mungkin akibat dari kecelakaan fetal yaitu rupture intrauterine.3

b. Gejala Klinis dan Diagnosis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga
perut yang masuk melalui cincin umbilicus, paling sering berisi omentum, bisa
juga berisi usus halus atau usus besar dan biasanya muncul karena peninggian
tekanan intra abdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak
menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi1.
Hernia umbilical umumnya merupakan protrusi dinding abdomen yang
bersifat asimptomatik. Hernia biasanya terlihat oleh orang tua atau dokter pada
saat melakukan pemeriksaan fisik dan opini untuk dilakukan pembedahan harus
dipikirkan karena kemungkinan inkarserata. Walaupun inkarserata jarang terjadi
pada hernia umbilical, namun hal tersebut bisa saja terjadi. Anak muncul dengan
keluhan nyeri perut, bilious emesis and massa yang padat serta menonjol dari
umbilicus. Kumpulan gejala ini memerlukan eksplorasi secepatnya dan
perbaikan dari hernia5,6
Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan fisik. Hernia menonjol karena
meningkatnya tekanan intra abdomen dan terdiri atas kulit dan kantung
peritoneal sekitar. Hernia yang besar terdiri atas kumpulan lipatan usus. Defek
fasia dapat bervariasi dalam ukuran.5,6

17
 Gambar 6. Hernia umbilical

c. Terapi
Perbaikan dari hernia umbilical ditunda hingga umur 4-5 tahun untuk
melihat apakah ada penutupan secara spontan. Bila cincin hernia kurang dari 2
cm diameternya, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur
enam bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Hernia dengan defek
fasia yang besar (>2 cm) lebih jarang menutup secara spontan dan
dipertimbangkan untuk dilakukan perbaikan lebih awal. Terapi awal juga
diindikasikan pada pasien yang berkembang menjadi hernia inakrserata, atau
pasien dengan nyeri yang menetap atau jika anak tersebut akan menjalani suatu
prosedur pembedahan yang lain. Komplikasi dari perbaikan hernia umbilical
pada anak cukup jarang. Infeksi pada luka dan hematom adalah komplikasi yang
paling umum dari herniorraphy umbilical pada anak namun biasanya terjadi
kurang dari 2% kasus.1,4,7
Secara umum, anak tersebut tidak merasakan gejala-gejala tertentu dan
biasanya terapi ditentukan oleh ukuran dari defek, umur pasien dan
kekhawatiran bahwa anak dan keluarganya memiliki persoalan terhadap
kosmetik dari bagian abdomen. Ketika defek masih kecil dan spontan menutup,
kebanyakan dokter bedah akan menunda pembedahan hingga pasien umur 4 atau
5 tahun. Jika penutupan tidak berlangsung pada saat ini,maka perbaikan pada
hernia dapat dilakukan. Pada anak yang lebih muda dan memiliki hernia yang

18
 besar, atau keluarga dan anak tersebut terganggu oleh alasan kosmetik, maka
diindikasikan dilakukan perbaikan. Perbaikan dari hernia umbilical
uncomplicated dilakukan dengan anestesi umum. Insisi kecil yang cukup untuk
lipatan kulit di umbilical dibuat dan kantong/sac di diseksi dan dibebaskan dari
kulit sekitar. Defek pada fascia diperbaiki dengan jahitan permanen jangka
panjang yang dapat diserap yang ditempatkan secara transversal. Kulit ditutup
dengan menggunakan jahitan subkutikuler.3

3. Hernia Diafragmatika Kongenital

Kelainan ini dapat dijelaskan sebagai perkembangan yang tidak normal
pada pada diafragma yang menyebabkan isi abdomen masuk ke rongga dada
dan menganggu perkembangan paru pada stadium kritis embryogenesis yaitu
saat terbentuknya percabangan arteri bronkial dan pulmonal. Karena rongga
toraks yang terisi oleh isi rongga abdomen, hal tersebut dapat menyebabkan
hypoplasia parenkim dan pembuluh darah paru.9
Keseluruhan Insidens HDK adalah antara 1:2000 hingga 1:5000
kelahiran hidup. Wanita lebih rentan mengidap HDK dua kali dibanding laki-
laki. HDK yang paling baling terdapat pada posterolateral sekitar 85-90%. 80-
90% HDK terjadi pada sisi kiri. Insidens lahir mati terjadi pada sepertiga kasus
bayi dengan HDK dan kebanyakan kematian berhubungan dengan penyakit lain
yang menyertai. Defek pada kedua sisi memiliki hubungan dengan kelainan
kongenital lainnya.4,9

a. Patofisologis
HDK belum diketahui penyebabnya dan memiliki patofisiologi yang
kompleks. Selama awal perkembangan diafragma, midgut mengalami herniasi
ke dalam yolk sac. Jika penutupan kanalis pleuroperitoneal belum terjadi saat
midgut kembali ke dalam kavum abdomen selama minggu kesembilan dan
kesepuluh gestasi, isi dari abdomen akan masuk ke rongga toraks ipsilateral
melalui trigonum lumbosacral. Pada hernia diafragma kiri, terdapat defek 2-4 cm
di posterolateral diafragma, tempat masuk organ abdomen ke rongga toraks. Isi
abdomen yang mengalami herniasi berupa lobus kiri hepar, lien dan hampir

19
 seluruh traktus gastrointestinalis. Permasalahn pasca kelahiran ebrhubunga
dengan oragan yang mengalami herniasi saat perkembangan jantung dan paru.4,9

Hypoplasia paru dapat terjadi sebagai konsekuensi langsung dari

kompresi progresif dari paru yang sedang berkembang oleh oragan yang
mengalami herniasi atau mengalami defek perkembangan primer. Keparahan
atau derajat dari hypoplasia pulmonary tergantung pada durasi dan kapan
herniasi visceral masuk ke dalam rongga toraks. Hypoplasia paling berat terjadi
pada sisi ipsilateral tapi dapat terjadi pada kedua sisi. Pertukaran gas pada paru
terbatas oleh berkurangnya area fungsional, sedikitnya cabang bronkus,
sedikitnya alveoli yang matang dan defisiensi surfaktan. Alveolui pada paru
yang mengalami HDK belum matang dan mengalai penebalan pada septa
intraavlveolar.. dan didapatkan bertambahnya otot-otot di arteri pulmonary.
Abnormalitas otot dan reaktvasi pembuluh darah pulmonal menyebabkan
hipertensi pulmonal menetap dan gagal pernapasan akut. Hypoplasia pada
ventrikel kiri juga tampak pada HDK dan berakibat buruk pada fungsi
kardiopulmonar.4,9
Hipertensi pulmonal pada bayi baru lahir dengan HDK menyebabkan
pirai dari kanan ke kiri baik tingkat atrium maupun di duktus arteriosus sehingga
darah yang kurang mengandung oksigen beredar ke sirkulasi sistemik. Pirai dari
kanan ke kiri menyebabkan terbatasnya pertukaran gas, hipoksia, hipercarbia
dan asidosis. Akibatnya dapat menyebabkan gagal jantung dan respirasi serta
shock.4,9

b. Gejala klinis
30% fetus dengan HDK masih dapat dilahirkan. Jika lahir hidup, bayi dengan
HDK memiiliki gejala distress pernafasan. Onset distress pernafasannya dapat
langsung terjadi segera setelah lahir atau dapat juga tertunda hingga 24-48 jam.
Gejala awal dari bayi dengan HDK yaitu takipneu, pernafasan
merintih/mengorok, retraksi dinding dada, sianosis dan pucat. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan abdomen berbentuk skafoid, suara jantung berpindah ke kanan
dan terdapat bising usus pada bagian dada. Suara napas berkurang pada kedua

20
 sisi namun lebih sering berkurang pada sisi yang mengalami hernia. 4,9

c. Diagnosis
Diagnosis prenatal dari HDK dapat dilakukan dengan menggunakn
ultrasonografi fetal pada masa kehamilan 16-24 minggu. Saat ini, diagnosis dari
HDK dapat dibuat pada masa prenatal sekitar 50-60% kasus. Suspek HDK pada
bayi baru lahir dengan distress pernafasan dan dikonfirmasi dengan hasil
radiografi abdomen serta dada yang dilakukan bersamaan dengan resusitasi.
Temuan radiografi yangumum pada hDK sisi kiri adalah abdomen terisi cairan
pada sisi kiri, batas toraks lebih rendah dan gelembung udara kambung berada di
rongga thoraks. Dapat juga ditemukan polihidramnion, lingkar perut yang kecil
dan mediastinum atau jantung yang bergeser menjauh dari defek. Pada selang
nasogastric akan tampak di rongga thoraks jika lambung berada di dalam thorax.
HDK sisi kanan lebih sulit dilihat dan pada pemeriksaaan X-ray dapat
menyerupai konsolidasi lobar, cairan pada rongga thoraks.4,9

d. Tatalaksana
Tatalaksana pada HDK tergantung pada kapan diagnosis ditegakkan dan
gejala klinis yang tampak. Tersedianya alat yang membantu untuk mendukung
kehidupan sang bayi seperti ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)
juga mempengaruhi strategi tatalaksana bayi tersebut.4
Bayi dengan HDK memiliki gejala distress pernafasan yang membutuhkan
resusitasi secara cepat termasuk intubasi endotrakeal, blockade neuromuscular
dan ventilasi tekanan positif. Ventilasi bertujuan untuk menjaga saturasi pada
nilai 85-90% menggunakan tekanan paling rendah yang dapat menyediakan
oksigenasi.4
Dekompresi secara Orogastrik/nasogastric digunakan untuk meminimalir
distensi dari perut yang mana dapat mempengaruhi fungsi pernafasan.
Ekokardiografi dilakukan untuk mengevaluasi anomaly jantung dan menilai
keparahan hipertensi pulmonal dan pirai jantung. 7
Obat-obatan inotropic digunakan untuk meningkatkan fungsi ventrikel kiri
dan menaikkan tekanan sistemik dan meminimalisir pirai dari kanan ke kiri.

21
 Asidosis dapat dikoreksi dengan menggunakan bikarbonat.4
Beberapa intervensi dengan obat-obatan dapat berguna pada manajemen
perioperative pada bayi dengan HDK. Inhalasi nitrit oksida, merupakan
vasodilator pulmoner yang poten dan dapat mengontrol hipertensi pulmonary.4
Pembedahan dari HDK dapat ditunda hingga tercapai stabilisasi
perioperative dan target penyembuhan hipertensi pulmonary tercapai.
Pembedahan harus dilakukan sebaik mungkin untuk meminimalisir stress pasca
operasi.defek diafragma ditutup secara primer jika menmungkinkan atau
menggunakan patch prosthetic untuk defek yang lebih besar. 4

Hasil
Diantara pilihan-pilihan lain untuk terapi pasien HDK, angka
keberhasilan dapat dicapai sekitar 60%. Kematian bayi dengan HDK berkisar 4-
10% dikarenakan terdapat anomaly kongenital lainnya.4
Mereka yang dapat bertahan dengan HDK secara umumdapat hidup
sehat dan tanpa masalah pernapasan. Dan terdapat peningkatan resiko
keterlambatan perkembangan saraf dengan insiden sekitar 10-45%. Hernia
diafragmatika berulang terjadi pada 5-20% pasien.4

BAB III
KESIMPULAN

1. Hernia merupakan protusi atau penonjolan peritoneum yang berisi organ viscera
dari rongga abdomen melalui suatu celah/saluran abnormal. Hernia terdiri atas

22
 cincin, kantong dan isi hernia.
2. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia congenital dan hernia akuisita.
Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya,
seperti hernia diafragma, ingunalis, umbilikasi, femoralis.
3. Insidensi kejadian hernia pada laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.
Hernia yang paling banyak terjadi pada anak adalah hernia inguinalis, hernia
umbilical dan hernia diafragma kongenital.
4. Prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R, DeJong. BukuAjarIlmuBedah. Dalam: Hernia umum. Edisi 3.

Jakarta: EGC. 2013. Hal 619.
2. Medscape. Pediatric Hernias (online). 2017 (diakses 15 agustus 2017). Diunduh

23
 dari: http://emedicine.medscape.com/article/932680-overview#showall
th
3. Brunicardi, Andersen. Schwartzs Principle of Surgery. 10 Edition. New
York: McGraw Hill. 2015.
4. Arensman, Bambini, Almond. Pediatric Surgery Second Edition. USA: Landes
Bioscience. 2009.
5. Holcomb. Murphy. Ashcrafts Pediatric Surgery. Philadelphia: Saunders. 2010
6. Sinha K., Chandrasen. Handbook of Pediatric Surgery. USA: Springers. 2010.
7. Strand Nancy, Marry Falat, Jecqeulino Saito. Pediatric Hernia Inguinal and
Femoral Repair. American College of Surgeons: 2013.
8. Pediatric Surgery. Umbilical Hernia. Univesity of California San Francisco
(online). 2017 (diakes 15 agustus 2017). Diunduh dari:
http://pedsurg.ucsf.edu/conditions--procedures/umbilical-hernia.aspx
9. Lumban Gaol L., Marpaung H., Sitorus P. Ilmu Bedah Anak Kasus Harian UGD,
Bangsal dan Kamar Operasi. Jakarta: EGC. 2016.

24