Journal Reading

Medical management of first trimester miscarriage

(blighted ovum and missed abortion) : Is it effective?

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan
RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

Disusun Oleh:
Emilia Fitri Annisa
30101206615

Pembimbing:
Kolonel CKM dr. Rahmat Saptoto, Sp. OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

1
2
3
4
Manajemen Medis pada Keguguran Trimester Pertama (Blighted Ovum
dan Missed Abortion); Apakah efektif?
L. B. COUGHLIN, D. ROBERTS, N. G. HADDAD and A. LONG
Countess of Chester NHS Trust, Liverpool Road, Chester, UK

Ringkasan
Studi prospektif ini dilakukan pada 104 wanita terkait dengan dosis yang berhubungan
dengan efikasi dari mifepristone dikombinasikan dengan misoprostol oral dalam pengelolaan
keguguran pada trimester pertama (missed aborsi dan blighted ovum). Sebanyak 44 wanita
(kelompok A) menerima mifepristone 600 mg per oral dan 60 wanita (kelompok B)
menerima mifepristone 200 mg, diikuti dengan misoprostol oral setelah 48 jam. Keberhasilan
pengobatan dapat mengosongkan uterus pada hasil USG dan tidak ada perdarahan setelah 10
hari. Ini dicapai pada 70,5% dari kelompok A dan 66,7% dari kelompok B. Diteliti juga
jumlah dan waktu untuk penghentian perdarahan, skor rasa sakit, obat analgetik, efek
samping dan infeksi. Pada kelompok A sebanyak 54,5% memiliki perdarahan yang berat dan
rata-rata perdarahan berhenti dalam kurun waktu 8 hari. Nilai tengah dari skor rasa sakit 5,5
pada skala linear dan 18% dari wanita menerima opiate intramuskular. Efek samping dapat
berupa mual pada 25% wanita dan diare pada 16% wanita. Pada kelompok B sebanyak 38,3%
memiliki perdarahan berat dan rata-rata perdarahan dapat berhenti dalam 7 hari. Nilai tengah
dari skor rasa sakit 4,5 pada 25% wanita yang menerima opiat intramuskular. Mual terjadi
pada 7% dari wanita dan diare pada 7% wanita. Kami menyimpulkan bahwa 200 mg
mifepristone dan misoprostol oral lebih efektif dan lebih bisa ditoleransi daripada 600 mg
mifepristone dengan misoprostol oral. Pengelolaan medis keguguran adalah pilihan yang
valid untuk para wanita yang mencari sebuah alternatif manajemen operasi tradisional.

Pendahuluan
Operasi dilatasi dan evakuasi uterus telah digunakan secara efektif sejak tahun 1930-
an untuk pengelolaan keguguran pada trimester pertama (Hertig dan Livingstone, 1944).
Baru-baru ini anti-progesterone mifepristone dikombinasikan dengan misoprostol, suatu
analog prostaglandin E1, yang telah digunakan dalam terminasi kehamilan (Templeton, 1990;
McKinley etal., 1993; Spitz, et al., 1998), dan menurut Howie et al.(1997), para wanita
membuka diri terhadap ide yang diberikan mengenai pilihan untuk metode terminasi.
Penggunaan obat ini untuk pengelolaan medis pada keguguran telah mengalami
perkembangan dalam hal penyelidikan (Henshaw et al., 1993; Nielsen et al., 1997;Chung et
al., 1999 Ayres de Campos et al., 2000).

Keberhasilan dalam mencapai pengosongan uterus bervariasi secara luas, oleh

Nielsen et al. (1997) dan rata-rata hanya mencapai tingkat keberhasilan 50% dengan missed
aborsi, tetapi multicentre Inggris mencoba pada pengelolaan medis ini pada terminasi
hingga 9 minggu amenorea mencapai tingkat keberhasilan 94% (Templeton, 1990). Belum
ada konsensus yang menyatakan regimen obat yang paling efektif, cara pemberian obat atau
batas waktu yang diperbolehkan sebelum pengobatan dianggap tidak berhasil. A Royal

5
College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG) green top pedoman pada tahun 1997
tercatat bahwa 200 mg mifepristone sama efektifnya dengan 600 mg, tetapi aplikasi ini hanya
untuk induksi aborsi dan keguguran yang tidak spontan.

Di rumah sakit ini secara tradisional, wanita dengan keguguran hanya ditawari
evakuasi untuk hasil konsepsi yang masih tertahan dan kami berharap untuk menawarkan
alternatif mengenai penatalaksanaan dengan operasi. Studi ini menilai penerimaan dan efikasi
pengelolaan medis menggunakan rejimen obat keguguran dengan obat oral, dengan demikian
tidak memerlukan pemeriksaan vagina ulang.

Metode
Sebanyak 271 wanita dengan keguguran pada trimester pertama (missed aborsi atau
blighted ovum) menurut pedoman RCOG 1995 diikuti dengan penilaian kehamilan dini
antara Juli 1997 sampai Juni 2000. Menurut diskusi dan setelah membaca informasi leaflet,
persetujuan itu diperoleh dari wanita yang bersedia untuk berpartisipasi. Komite Etika Lokal
menyetujui studi ini.

Antara Juli 1997 dan Desember 1998 wanita yang berpartisipasi dalam studi ini
menerima 600 mg mifepristone diikuti 36-48 jam kemudian oleh tiga dosis misoprostol oral
(kelompok A). Dari Januari 1999 hingga Juni 2000, dosis diubah menjadi 200 mg
mifepristone diikuti 36-48 jam kemudian dengan tiga dosis misoprostol oral (kelompok B).
Misoprostol diberikan dengan interval 2 jam dengan dosis awal 400 g diikuti oleh dua dosis
200 g.

Kami awalnya merencanakan untuk menggunakan 600 mg mifepristone selama studi,

tetapi menurut pedoman RCOG pada induksi aborsi dipublikasikan pada awal studi, dosis
mifepristone telah diubah setelah waktu 18 bulan. Perubahan Dosis memungkinkan kita
untuk menilai efikasi dosis yang lebih rendah terhadap mifepristone dengan oral misoprostol.
Jangka waktu 18 bulan untuk setiap penggunaan obat yang telah dipilih berdasarkan ukuran
perkiraan besar sampel.

Wanita yang diobservasi selama 2 jam di bangsal ginekologi mengikuti ketentuan

obat tersebut. Denyut nadi dan tekanan darah dimonitor, perdarahan dan bagian hasil
konsepsi dicatat dan analgetik yang diberikan sebagaimana diperlukan. Wanita bisa
menerima analgestik oral, opiat intramuskular atau entonox. Tidak diberikan obat-obat
NSAID. Jika diperlukan, wanita disarankan menggunakan obat-obatan yang cocok untuk
analgetik di rumah. Pelaksanaan operasi pada produk yang tertahan dilakukan pada wanita
yang keadaan hemodinamiknya menjadi tidak stabil selama perawatan. Wanita tersebut diberi
akses langsung ke bangsal ginekologi jika mereka memiliki keluhan apapun selama
pengobatan.

Keberhasilan pengobatan diartikan sebagai uterus yang kosong pada

USG transvaginal 10 hari setelah pengobatan dan penghentian perdarahan. Intervensi operasi
atau lebih ke manajemen medis ditawarkan jika keguguran itu masih belum lengkap. Pada
kunjungan ini, kami melengkapi kuesioner pertanyaan tentang lama dan banyaknya

6
perdarahan, obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri, infeksi dan efek samping berupa
mual, diare, muntah dan hipotensi.

Banyaknya perdarahan secara subjektif dikategorikan sebagai perdarahan ringan,

sedang atau berat. Rasa sakit dinilai menggunakan sistem penilaian nyeri analog linear
(Huskisson, 1974) penilaian rasa sakit pada skala 1 10, di mana 1 tidak ada rasa sakit dan
10 adalah rasa sakit yang paling buruk untuk mereka. Infeksi telah dideteksi sebagai suatu
konfirmasi infeksi pada vaginal swab tingkat tinggi.

Chi square dan t-tes digunakan untuk menganalisis perbedaan antarkelompok

(menggunakan Biomedical Arcus Statistik Paket).

Hasil
Sebanyak 167 wanita menolak untuk ikut serta dalam studi dan operasi evakuasi ini.
Ada 44 wanita di kelompok A dan 60 di kelompok B. Satu wanita kelompok B mangalami
perdarahan hebat setelah pemberian mifepristone dan mengalami evakuasi terhadap produk
konsepsi yang dipertahankan. Oleh karena itu, 59 wanita dalam kelompok B yang
menyelesaikan studi ini. Secara statistik tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok dilihat dari usia wanita dan usia kehamilan. Hasilnya dirangkum dalam Tabel I.
Perawatan berhasil di 31 wanita dari kelompok A dan 40 wanita dari
kelompok B.

Dari 13 wanita pada kelompok A yang pengobatannya tidak berhasil, 7 orang

diantaranya memilih untuk mengevakuasi hasil konsepsi yang masih tertahan, 3 berharap
terhadap dosis lebih lanjut misoprostol oral dan 3 orang perdarahannya sudah berhenti
dengan kurang dari 15 mm produk yang tertahan pada transvaginal scan.

Pada kelompok B, pengobatan tidak berhasil pada 19 wanita. Sebanyak 10 orang

memilih untuk mengevakuasi hasil konsepsi, 4 orang melanjutkan pengobatan dengan
misoprostol oral dan 5 orang sudah berhenti perdarahannya dengan kurang dari 15 mm dari
produk yang masih tertahan pada transvaginal scan. Para wanita dengan kurang dari 15 mm
dari produk yang masih tertahan pada transvaginal scan telah gagal menjalani pengobatan
menurut kriteria studi. Namun, mereka secara klinis sudah baik dan sudah berhenti
perdarahannya. Wanita ini berharap tidak ada lagi intervensi medis atau bedah (Tabel II).

7
 Perempuan yang telah memilih untuk melanjutkan pengobatan misoprostol lebih
lanjut atau manajemen konservatif ditinjau kembali setelah 10 hari dan semuanya telah
berhasil menyelesaikan keguguran tanpa efek yang tidak diinginkan. Singkatnya, 84%
(37/44) perempuan pada kelompok A dan 82% (49/60) pada kelompok B tidak memerlukan
evakuasi terhadap hasil konsepsi mereka. Pada kelompok ini secara statistik tidak memiliki
perbedaan yang bermakna.

Nyeri (sebelum diberi analgetik) pada kelompok B ditunjukkan dengan angka 4,5
(dibandingkan dengan 5,5 pada kelompok A). Tidak ada statistik yang signifikan dalam jenis
analgetik yang diterima. Hanya satu
wanita pada kelompok A yang memilih entonox sebagai pilihannya dalam metode analgetik.
Dua wanita dalam kelompok B mengeluhkan keluar discharge vagina pada follow up hari ke-
10 tetapi tidak ada konfirmasi infeksi yang dialami pada setiap kelompok (Tabel III).

Efek samping yang terjadi adalah 36% pada kelompok A dan 18,6% pada kelompok
B. Efek samping yang paling umum adalah mual terjadi dalam 25% pada kelompok A dan
7% pada kelompok B, dan ini memiliki perbedaan statistik yang signifikan.

Diskusi
Penelitian ini dirancang awalnya untuk menilai dari efikasi pengelolaan medis pada
keguguran trimester pertama. Perubahan dosis pada pertengahan waktu melalui studi
memungkinkan kami kemudian untuk menilai hubungan dosis yang dihubungkan dengan
efikasi mifepristone dalam kombinasi dengan misoprostol oral.

8
 Hasilnya menunjukkan keluaran yang lebih baik daripada penelitian lain dengan
kesuksesan awal 66-70% dengan regimen obat yang baik, tetapi lebih lanjut 13-14% wanita
yang keberhasilan awalnya tidak tercapai sesuai dengan kriteria penelitian maka tidak
diperlukan intervensi operasi. Nielsen et al. (1997) menggunakan 400 mg mifepristone dan
400 g misoprostol secara oral pada wanita dengan missed aborsi menunjukkan hasil 52%
wanita uterusnya telah kosong pada follow up hari ke-6. Tingkat tindakan operative
emergensi untuk mengatasi sakit yang berat atau perdarahan pada kasus mereka adalah
13,6%. Hanya satu wanita pada penelitian kami yang memerlukan intervensi operasi sebagai
tindakan yang emergensi. Ayres de Campos et al. (2000) melaporkan 56,8% tingkat evakuasi
medis lengkap dari missed aborsi yang menggunakan misoprostol vaginal secara tunggal
tetapi mengalami operasi evakuasi jika uterus tidak sepenuhnya kosong setelah 10 -12 jam.

El Refaey et al. (1995) menemukan suatu kesuksesan mencapai 95% pada

penghentian angka kehamilan dengan 600 mg mifepristone dan 800 g misoprostol yang
digunakan dalam vagina selama 63 hari dari permulaan amenorea, sedangkan dengan dosis
oral misoprostol memiliki tingkat keberhasilan 78%. Hal ini menunjukkan bahwa misoprostol
vagina adalah lebih baik daripada misoprostol oral ketika digunakan dalam kombinasi dengan
600 mg mifepristone. Hasil dari penelitian kami menunjukkan hasil yang sama seperti di atas
untuk misoprostol oral. Meskipun kami dengan sengaja menggunakan regimen oral untuk
menghindari pemeriksaan ulang vagina. Kami juga mencari keguguran yang melampaui 63
hari dari periode terakhir menstruasi. Keuntungan lain dari misoprostol vagina daripada oral
yakni rendahnya efek mual dan diare. Dalam penelitian ini, kami mendapati bahwa 600 mg
mifepristone menyebabkan efek samping tertentu, seperti yang telah disebutkan di atas yang
dapat berkurang pada penurunan dosis mifepristone. Penurunan dosis mifepristone juga
menyebabkan penurunan nilai statistik yang signifikan terhadap waktu untuk penghentian
perdarahan dan dalam jumlah perdarahan pada kedua kelompok tanpa mengurangi tingkat
keberhasilan.

Belum ada konsensus yang menetapkan regimen obat terbaik untuk perawatan medis
pada missed aborsi atau bligted ovum. Studi kami mendukung adanya bukti penggunaan
dari 200 mg mifepristone (Mc Kinley et al., 1993; Dunia Organisasi Kesehatan Task Force,
1993; RCOG, 1995; Webster et al., 1996). Dosis optimal dan rute pemberian misoprostol
bagaimanapun belum jelas. Rejimen obat kami telah ditoleransi secara efektif dan dapat
diberikan secara oral untuk menghindari pemeriksaan vagina.

Kami percaya bahwa pengelolaan medis keguguran pada trimester pertama

seharusnya menjadi pilihan yang valid untuk wanita. Ini akan menghindari kebutuhan dari
terapi operasi lebih dari 80% wanita dan memungkinkan wanita tersebut untuk menentukan
pilihan dalam pengelolaan keguguran mereka.