Historia clnica peditrica

1. Fecha: 25_10_10
Sala de pediatra
Cama #3 Hora 10:05 am
2. Datos generales:
Nombre: Yorlenys Espinal
Edad: 5 aos
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Fecha de nacimiento: 13 de marzo
Direccin: Las Cole, Arrenoso, (yuna)
Religin: evanglica
Escolaridad: preescolar
Informacin suministrada por: la madre del paciente
Parentesco: madre
3. Motivos de consulta
1. fiebre
2 .vomito
3. Tos
4. dolor abdominal
4. Historia de la enfermedad actual
La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen estado de salud,
cuando inicia un cuadro clnico caracterizado por:
Fiebre alta y persistente de 3 das de evolucin medicada con analgsicos tipo acetaminofn, el
cual no mejora el cuadro, adems, vomito en arcada, de igual data de evolucin, de 2 a 4
episodios en 24 horas el cual coincida luego de la ingestin de alimentos, no medicado , de color
normal, acompaado adems de disnea, de igual data de evolucin, sin predominio de horario,
tambin acompaada de tos ,con esputo de color amarillo, de igual data de evolucin y dolor
abdominal, sin precisin de lugar , con meteorismo nocturno y tambin con el mismo tiempo de
haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con fines
diagnsticos y teraputicos.
5. Antecedentes heredo-familiares:
Padre: muerto de paro cardiaco.
Madre: negado (25 aos de edad, soltera, nivel escolar: bachiller, No trabaja y actualmente se
encuentra en buen estado de salud).
Hermanos: una de las hermanas de 4 aos, ha sufrido de ameba.
6. Diagnstico de la familia:
-familia pequea, de un solo pariente (compuesta por madre e hijas)
-funcional
-De una buena dinmica familiar donde la madre es quien cuida de sus hijas.
7. Antecedentes patolgicos personales
Neonatal: negado
Preescolar: negado
Niez: negado
8. Vacunas recibidas:
Anti polio: positivo
Pentavalente: positivo
Toxoide tetnico: positivo
Hepatitis: positivo
Varicela: positivo
9. Antecedentes hospitalarios:
Hospitalarios: negado
Transfusional: negado
Alrgicos: negado
Traumtico: negado
Medicamentoso: negado
10. Antecedentes personales no patolgicos:
Prenatales: embarazo tipo, natural (sin cesrea), realizado a los 19 aos de la madre, con buen
estado de salud y sin ningn tipo de complicaciones ni traumatismo durante el embarazo.
Perinatales: fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses de embarazo, y
el producto fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de una forma natural sin la utilizacin
de frceps.
Desarrollo sicomotor:
Motor fino: aprendi a escribir a los cinco aos, sabe hacer figuras como rectngulos, cuadrados,
rayas adems de q sabe escribir palabras.
Motor grueso: aprendi a levantar objetos desde los 3 aos de edad, realiza varias actividades
acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses, etc.
Lenguaje: posee un lenguaje fluido de ms de 3 palabras, con buena pronunciacin de la r y la s.
Social adaptativo: se relaciona muy bien con sus compaeros y amigos.
Alimentacin: dejo el seno al ao, y sigue utilizando la leche en bibern.
Denticin: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries.
11. Habitad:
Casa: madera
Techo: cinc
Piso: cemento
 Agua: de un pozo tubular
Servicio sanitario: letrina
Recoleccin de la basura: 2 veces por semana
12. Hbitos txicos:
Caf: negado
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Drogas: negado
Te: negado
13. Interrogatorio por sistemas
Piel y Tegumentos: negado
Sistema Musculo esqueltico: negado
Sistema Endocrino: negado
Sistema Urogenital: negado
Sistema Hematopoytico: negado
Sistema Gastrointestinal: negado
Sistema Cardiovascular: negado
Sistema Respiratorio: disnea
Sistema Neurolgico: negado
14. Examen Fsico:
Descripcin General:
posicin: Paciente en decbito supino
Biotipo: constitucin leptosomica
15. Escala de glasgow:
Respuesta ocular: 4
Respuesta verbal: 5
Respuesta motora: 6
Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada ventilacin
mecnica, coherente.
Fascie: la cara se encuentra simtrica presenta un estado de serenidad, estado de alerta y buen
nimo.
Signos Vitales: T.A:80/60 mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C FC: 78Lat/min Talla:
111 Cms Peso (ideal): 43Lbs Peso (real): desconocido Presin pulso: ps-pd: 80-60=20
Presin arterial media: pppd3=20603=27
ndice de shock: latidos por minutops:7880=0.975
16. Examen fsico regional:
Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena textura y buena
elasticidad.
Fanera:
 Pelo: negro, crespo, no presenta alopecia.
Uas: presenta simetra, forma convexa, color uniforme
Cejas: normales
Cabeza: normo ceflica con buena distribucin e implantacin del pelo, no cicatrices, lesiones ni
deformidades a nivel craneal.
Cara: simtrica, segn talla y peso, con piel homognea, con leve palidez de piel y mucosas.
Ojos: iris simtricos, mviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos extraos en
parpados, pupilas isocoricas,foto reactiva, saco lagrimal no inflamado.
Nariz: Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no secreciones, ni
aleteo nasal.
Odos: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantacin, no doloroso a la digito
presin del trago, permeable no sangrado ni ningn tipo de secreciones.
Lengua: Normo glosa, blanquecina, vula central.
Boca: Labios simtricos, plidos, arcada dentaria completa, amgdalas en buen estado.
Cuello: Cilndrico, mvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables, con buena
forma e intensidad, sin adenopatas.
Trax: simtrico con buena expansin pulmonar, pex en 5to espacio intercostal con lnea media
clavicular izquierda.
Corazn: Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.
Pulmones: Buena expansin murmullo vesicular disminuido, frmito tctil normal sin estertores.
Abdomen: Normal, plano, depresible, peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a la
palpacin.
Miembros superiores e inferiores: Simtricos, mviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna
otra patologa, no crepitacin, no acortamiento.
Genitales: no realizado
Tacto Rectal: no realizado
17. Examen de laboratorio:
Glicemia.:21
Tipificacin, hemograma, examen de la orina , PCR.
(Valores desconocidos)
Medicamentos dosis via duracin
Sol salina 2000cc ts 24hrs
Cl,k20 mgr. Sc
Ceftriona I gr. cd.12hrs.
Asmroxol1 am Cd 8hrs
Sal.dexirosa 5% ts
Insulina nph 20 -10%sc
Acetaminofn7.2ccCd 6 hrs. SOS
 hidrocortisona 9mgr. Cd 8 hrs.
Vitamina A en perla 50,000Cd2 hrs.
18. DIAGNOSTICO:
Diabetes milletus tipo 1
Neumona adquirida

Historia clnica peditrica

Hospital infantil

EDAD CRONOLOGICA: 3 meses

EDAD APARENTE: 3 meses
SEXO: masculino
RAZA: mestizo
TIPO DE DOCUMENTO: Registro civil
N DEL DOCUMENTO:
EXPEDIDA EN: Manizales
OCUPACIN: ninguna
RELIGION: catlica
NATURAL DE: Manizales
PROCEDENCIA: Manizales
ESTADO CIVIL: menor
TELFONO: 3206239993
SEGURIDAD SOCIAL: SOS
ESCOLARIDAD: ninguna
FECHA DE ADMISIN: 17/08/2012
REFERIDO: si
REFERIDO POR: Clnica San Marcel
INFORMANTE: madre
CONFIANZA DEL INFORMANTE: buena
NOMBRE DEL INFORMANTE: L.V.C
FECHA: 22/08/2012 HORA: 15:00 LUGAR: Hospitalizacin

MOTIVO DE CONSULTA:
lo traje porque al nio le daban unos ataques de tos y se pona morado, adems no come, vomita, y
tiene diarrea y fiebre.

ENFERMEDAD ACTUAL:
paciente de sexo masculino, de 3 meses de edad, trado en brazos por su madre remitido de la Clnica
San Marcel por presentar cuadro clnico de ms o menos 5das de evolucin consistente en accesos de
tos, cianosis, emesis en repetidas ocasiones, deposiciones liquidas verdosas sin moco o sangre y no
aumentadas en su nmero, fiebre cuantificada por la madre en 39,2c e hiporexia por lo cual recibe
atencin en dicha institucin el da 16/08/2012 en donde encuentran paciente en regulares
condiciones, disneico, irritable, ciantico, con roncus y sibilancias bilaterales asociado a retraccin
esternal y tirajes intercostales, con una saturacin de oxigeno de 85% sin O2 suplementario por cnula
nasal, FR: 35 x, FC: 127x, T:37,2c, Peso:6 Kg, se ingresa a observacin en donde se encuentra en
cuadro hemtico: leucocitos: 17.200/mm3 , neutrfilos 30%, linfocitos 65%,Hb:11.7gr/dl y en Rx de
trax reportan una consolidacin basal derecha por lo cual deciden enviar a esta institucin para
valoracin y manejo por pediatra. Al ingreso por urgencias de hospital infantil 17/08/2012 se
encuentra paciente en regulares condiciones con cuadro de disnea y tos, roncus y sibilancias bilaterales
asociadas a tirajes intercostales, subcostales y retraccin esternal, FR: 32 x, FC: 165x, T:36,5c,
SatO2:98% con O2 suplementario a 2lts por cnula nasal por lo cual se hospitaliza para manejo con
Salbutamol 2puff c/8 horas, Acetaminofn si se presentaba fiebre; en hospitalizacin recibe oxigeno
suplementario por cnula nasal, tratamiento con Salbutamol y se solicita un cuadro hemtico de
control y VSR en el cual se encuentra leucocitos: 9.700/mm3 , neutrfilos 26%, linfocitos 70%,
Hb:8gr/dl y VSR positivo

ANTECEDENTES:
patolgicos: (niega); quirrgicos: (niega); traumticos(niega); Alrgicos:(niega); Txicos: (niega);
producto de 3er embarazo a termino, parto eutcico, ninguna complicacin durante el embarazo o el
parto, alimentacin exclusiva con leche materna hasta el da de hoy, Vacunas: PAI completo para la
edad; comparte vivienda con abuela que desde hace 20 das cursa con cuadro de tos quintinosa sin
tratamiento hasta el momento y adems una de sus hermanas cursa con cuadro gripal, con flujo nasal
de olor desagradable manifiesta la madre. No manifiesta algn otro antecedente de importancia en
padre, madre, abuelos o hermanos. No ha asistido a ningn control de crecimiento y desarrollo.

EN LA HOSPITALIZACIN:
El 18/08/2012 en la evolucin se encuentra paciente no disneico, sin aleteo nasal, sin tirajes,con buena
respuesta al tratamiento, FR: 52 x, FC: 120x, T:36,5c, SatO 2:97% con O2suplementario. Deposiciones
liquidas verdosas, sin moco o sangre. Se auscultaron sibilancias espordicas en campo pulmonar
derecho.19/08/2012, FR: 30 x, FC: 110x, T:37c, SatO2:94% con O2 suplementario. Se empieza con
desmonte progresivo de O2 por buena respuesta del paciente al tratamiento, an persiste con
sibilancias espordicas en campo pulmonar derecho .El 20/08/2012 en la evolucin se encuentra
paciente que segn la madre se pone disneico cuando se retira por completo el suplemento de O2,
continua con deposiciones diarreicas, FR:40x, FC: 108x, T:36,1c, SatO2:99% con O2 suplementario. Se
auscultaron pulmones hipoventilados con roncusbibasales, no estertores ni tirajes. 21/08/2012,
Paciente que en su 5to da de hospitalizacin por cuadro de disnea se observa en buenas condiciones
generales, continua aun con tratamiento con salbutamol 2 puff c/4 horas, FR: 34 x, FC: 110x, T:37c,
SatO2:99% con O2 suplementario a 0,5 lts.22/08/2012, FR: 39 x, FC: 125x, T:37c, SatO2:93% sin O2
suplementario. Se observa paciente con buen patrn del sueo, tolera va oral, al momento sin disnea
por lo cual se realiza retiro de O2 suplementario con respuesta asintomtica. Se observa en buenas
condiciones generales, continua aun con tratamiento con Beta2agonistasalbutamol 2 puff c/4 horas
yzinc.,TA.98/76mm/Hg, FR: 39 x, FC: 125x, T:37c, SatO2:93% sin O2 suplementario.23/08/2012, TA:
97/76mm/Hg T: 36.5 FC: 120 l.p.m FR: 35 R.p.mSO2: 97% sin O2suplementario. Se observa paciente
en buenas condiciones, notable mejora a su cuadroinicial, hidratado, sin astenia o adinamia, mucosas
rosadas y hmedas, cuello mvil y sinmasas, ruidos cardacos rtmicos, de tono timbre e intensidad
normal, sin soplos, murmullovesicular con roncus leves bilaterales, abdomen blando, depresible, no
dolor a la palpacin,sin masa, ni megalias, musculo esqueltico sin anomalas, neurolgico sin
alteraciones. Secontina manejo con salbutamol y zinc.

Historia Clnica
Ficha de Identificacin

Nombre: R.V.A.

Sexo: Femenino

Edad: 20 aos

Ocupacin: Ama de casa

Estado civil: Casada

Escolaridad: Termino quinto de primaria

Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, Mxico

Direccin: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, Pas. C.P.-----

Telfono: ---------------

Nacionalidad: Mexicana

Religin: Catlica

Servicio: Gineco-Obstetricia

Cama: 1

No. De expediente: 1

No. De hospitalizacin: 3

Fecha de ingreso: 3 de Abril de 2011, 12:00 h

Persona responsable: -------------------

Interrogatorio: Directo

Fecha de elaboracin: 6 de Abril de 2011, 15:00 h

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 aos de edad, padece de Diabetes Mellitustipo 2, actualmente se
encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado alos 80 aos de edad, la causa de defuncin
cncer de faringe. Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; ascomo
estado de salud. Padre finado a los 56 aos de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45aos de
edad, aparentemente sana.6 hermanos, con rango 9-22 aos de edad, aparentemente sanos. Tos
paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Tos maternos 6: se desconoce rango
de edad, aparentemente sanos. Sobrinos 3, rango 9 meses 7 aos de edad, aparentemente sanos.
Niega antecedentes: Neurolgicos, Neumopatias y Cardiopatas

Antecedentes Personales No Patolgicos

Habitacin:

Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana,paredes de adobe, el techo de lamina con
piso de concreto, casa de clima clido,tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilacin, un bao 3m x
4m, una cocina4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en otro
cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas (cuados) y enel ltimo una persona
(cuado).No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta contodos los servicios intradomiciliarios, elimina
la basura en bolsas, de formaautnoma al ir al basurero cada 8 das.

Alimentacin:

3 veces al da. Todas las comidas son en casa Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas
de maz, acompaadocon un vaso de 250 ml agua natural.Comida: un plato de caldo de pollo con
verduras (papa, calabaza, zanahoria)acompaado con 5 tortillas de maz y 1 vaso de 250 ml de coca-
cola.Cena: 1 pieza de fruta: manzana.Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por
semana, enporciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate,
cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana opltano. Come 1-2 piezas de huevo
de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml deleche entera (marca san marcos) a la semana. Con el
embarazo no se hamodificado su alimentacin.

Higiene personal:

Se baa cada tercer da en regadera con shampoo head &shoulders y jabn zest. El cambio de ropa
(interna y externa) es diariamente. Selava las manos 3 veces al da con jabn salvo lquido. El aseo
dental es una vez alda con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafn marcaelectropura,
el aseo de verduras es con agua de la llave.

Toxicmanas: Interrogadas y negadas

Recreaciones:

En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por las maanas.

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas.

Enfermedades que padeci o padece: Niega enfermedades crnicodegenerativas.

Alergias: A medicamento: Ergonovina

Hospitalizaciones:

Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo departo, la primera a los 17 aos de edad y la

segunda a los 18 aos de edad, lascuales fueron tratados de manera facultativa presentando una
buenarecuperacin, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.Niega: accidentes, intoxicaciones,
intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio,alergias a alimentos, hemotrasnfusiones.

Esquema de vacunacin:

Antecedentes de aplicacin de vacunas hace 2 meses:ttanos, sin provocar ninguna reaccin adversa.
Tipo de Sangre y Rh: O+.

Historia Clnica Gineco-Obsttrica

Edad de la menarca 14 aos, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 das,utilizando alrededor
de 4 toallas por da, siendo de forma regular cada 28 das, conmenstruacin dolorosa de intensidad
8/10, los primeros 2 das del periodomenstrual. Inici de vida sexual a los 16 aos, una pareja sexual,
actualmentetiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas durante el
coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibi ningntipo de educacin sexual. Refiere 3
gestas, 2 cesreas, y 1 parto natural. Fecha deltimo parto: 3 de Abril de 2011. Niega complicaciones
durante embarazos. Utilizael dispositivo intrauterino (DIU) como mtodo anticonceptivo, sin molestias
ocomplicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. Lapaciente refiere que
no le ha sido extrado el dispositivo intrauterino (DUI). No seha realizado papanicolao, ni exploracin de
mamas. Fecha de ltimamenstruacin: 12 de Julio del 2010. Fecha probable de parto: 19 de Abril de
2011.La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestacin, que tuvo lasiguiente evolucin:

Primer trimestre de embarazo:

A las 7 semanas de gestacin la paciente acudea valoracin con facultativo por amenorrea y nauseas,
se le indica la realizacin deuna prueba de embarazo (Prueba de orina) la cual resulta positiva. Por lo
queinicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se lereceta cido flico 5
mg al da y sulfato ferroso 200 mg por da. Refiere poliaquria4/10, turgencia e hipersensibilidad
mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10,adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional, durante este
trimestre.

Segundo trimestre de embarazo : La paciente niega haber asistido a controlprenatal, se mantiene el

tratamiento a base de acido flico y sulfato ferroso. Setrata de manera emprica con un
multivitamnico: una tableta al da, no recuerdanombre, la dosis, ni intervalos. Refiere
hiperpigmentacin de areola y pezn,abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a
6/10, con aumentode peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 as como vulnerabilidademocional,
al final del segundo trimestre.

Tercer trimestre de embarazo:

La paciente niega haber asistido a controlprenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en
extremidades inferioresderecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta
lapoliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de pesode 9 Kg en total,
durante la gestacin. Al fin de ste trimestre la paciente refieredolor de trabajo de parto acompaado
de la expulsin del tapn mucoso y rupturade membranas, lo que es motivo de consulta.

Padecimiento Actual

Motivo de Consulta:

La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetriciapor trabajo de parto, expulsin del tapn
mucoso y ruptura de membranas,cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin.Inicia trabajo
de parto con 7 h de evolucin.

El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradiaa columna lumbar,
con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundosde manera intermitente cada 5 min,
presenta el mismo tipo de dolor, que aumentaal estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al
trabajo de parto.Presenta expulsin del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranasa las
8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente,olor sui generis, aumenta al
caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es
trasladada a la sala deexpulsin a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el perin con
lidocana2%, se realiza episiotoma media se obtiene producto nico vivo, aparentementefemenino, de
trmino, clnicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8
Silverman Andersen: 0. A los 3 min sepresenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo
Duncans. Serevisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realizaepisiorrafia.

El segundo da.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor enhipogastrio, tipo clico sin
irradiacin, con intensidad de 5/10, durante todo el dade manera intermitente cada 1-2 h, presenta el
mismo tipo de dolor, que aumentaal cambiar de posicin y disminuye con el medicamento facultativo:
Ketorolaco,asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h decolor rojo,
consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumentaal pujar y disminuye al estar
acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Estrasladada a quirfano por desgarro de perin, de tercer
grado a las 9:00 h del 4de Abril de 2011, secundario a dehiscencia de la herida, se realiza la
episiorrafianuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoracin, en labio mayor derecho,
no refiere color, con tamao aproximado de 10 cm, forma oval,consistencia firme, sin dolor a la
palpacin.

Tercer da.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo clico sinirradiacin, con intensidad
de 4/10, durante todo el da de manera intermitentecada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que
aumenta al cambiar de posicin ydisminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa
al trabajode parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 mlaproximadamente, olor
sui generis, aumenta al cambiar de posicin y disminuye alestar acostada, asocia la causa al trabajo de
parto. La tumoracin ha disminuidode tamao a 8 cm, continuando con las mismas
caractersticas.Cuarto da.- Continua con entuertos y loquios con las mismas caractersticas.
Latumoracin ha disminuido de tamao a 5 cm, presentando las mismascaractersticas.

MomentoActual:

A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia deentuertos y loquios, con las mismas
caractersticas antes descritas. La tumoracinha disminuido de tamao a 4 cm, continuando con las
mismas caractersticas yamencionadas. Se presenta adems congestin en ambas glndulas mamarias
aexpensas de periodo de lactancia.

Sntomas Generales : Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de peso aproximadade 4 kg a expensas de
expulsin del producto. Niega: Hiporexia.

Teraputica Empleada
Emprica:

La paciente refiere el uso de multivitamnico: una tableta al da, norecuerda nombre, la dosis, ni
intervalos, con buenos resultados. Fecha de ltimomedicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.

Facultativo:

Solucin Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de ltimo medicamento:5 de Abril de 2011, 9:00 h.
Paracetamol 1 tableta, va oral cada 8 h, con buenosresultados. Fecha de ltimo medicamento: 3 de
Abril de 2011, 20:00 h.Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha
deltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h, con buenos
resultados. Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg va intravenosa
cada 8 h, con buenos resultados.Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Psyllium
Plantango 2cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenosresultados.
Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. AcidoFlico y Fumarato Ferroso 1 tableta
va oral cada 24 h, con buenos resultados.Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario:

Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad
aproximada de 500 ml al da, olor suigeneris, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir
lquidos, atribuye acausas naturales. ltima miccin 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h.

Aparato Digestivo:

Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no
cuantificada, con olor ftido, aumenta alingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a
causas naturales.Ultima evacuacin 6 de Abril a las 5:00 h.

Aparato Cardiovascular:

Sin datos patolgicos aparentes.

Aparato Respiratorio:

Sin datos patolgicos aparentes.

Sistema Musculoesqueltico:

Refiere mialgias y artralgias generalizadas.

Sistema Nervioso:

Sin datos patolgicos aparentes.

Sistema Endcrino:

Refiere: Polidipsia, poliaquiuria.

rganos de los sentidos:

Refiere: tinitus en ambos odos

Psiquitrico:

Refiere: depresin e inquietud durante el embarazo.

Hematopoytico:

Refiere palidez generalizada.

Exploracin Fsica

Signos Vitales
Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 das despus de su ingresoTemperatura 36.5oC

Tensin Arterial 110/80 mm de Hg.

Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.

Habitus Exterior:

Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparenteacorde a la cronolgica, constitucin

media, aparentemente ntegra con malarelacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen
globoso por tejidoadiposo y tero en involucin, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria,facie
uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta apropiada,
con estado de conciencia adecuado al medio que lorodea, sin ruidos anormales y sin olores
caractersticos.

Exploracin de cabeza

Crneo:

A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello deimplantacin regular y uniforme, largo,
color castao, ondulado y seco, con buenahigiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis, ganglios
craneales(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientosactivos y pasivos
posibles en su mxima extensin coordinados con buen tonomuscular.

Cara:

A la inspeccin de cara se observa cloasma gravdico: cara de tiporespiratorio, perfil ortogntico,

simtrica en ambas hemicaras. A la inspeccin defrente: mediana, inclinada, color igual al resto de la
cara, sin lesiones aparentescon pliegues cutneos simtricos y temporales. A la palpacin con buen
tonomuscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con transiluminacinpositiva. A la inspeccin
cejas integras y simtricas en todas sus porciones, condireccin e implantacin normal.

Regin Oculopalpebral:

A la inspeccin: parpados presentes con hendidurapalpebral de tamao regular, con buen estado de
superficie, color igual al resto dela cara, apertura palpebral simtrica con buena direccin,
movimientosoculopalpebrales bien coordinados. Pestaas superiores e inferiores presentescon
implantacin normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados,tono ocular
aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y
esclera color blanco, cornea transparente, convexay brillante. Reflejo corneal de oclusin presente.
Reflejo corneal de iluminacin,prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se
descartaestrabismo. Iris de color caf, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor,consensual y de
convergencia presentes y normales. Agudeza a los coloresnormal. Agudeza perifrica normal. Agudeza
visual central 20/20 en ambos ojos(valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo
presente simtrico,retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buenarelacin
arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema ymacula sin vasos sanguneos.

Nariz:

Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspeccin: nariz rectamesorrina, en posicin central,

con buen estado de superficie, color igual al restode la cara. A la palpacin: sin dolor ni crepitaciones,
con movimientos posibles ensu extensin y buen tono muscular. Palpacin de senos maxilares y
etmoidales sindolor, con trasiluminacin de senos maxilares positiva. A la inspeccin simple:Rinoscopia
anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,tabique central, mucosa rosa claro, sin
secreciones anormales. A la inspeccininstrumentada: Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas
presentes, sin lesionesaparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamao normal
ymucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola decornetes (medio e
inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura detrompa de Eustaquio presente y
permeable, pared posterior de la faringe sinlesiones aparentes. Prueba de olores normal.

Boca:

A la inspeccin hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,ntegros, hmedos, sin

movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada,hidratada con buen estado de superficie,
frenillos y desembocadura del conductode Stenon presente; encas rosadas, dentadura con buena
oclusin. Cuenta con30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15
superiores,bien implantadas, con buena direccin, color blanco, buen estado de superficie.Piso de la
boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Whartonpresente y permeable, mucosa
integra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en toda su
extensin, con buen tonomuscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa
rosa,hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, mvil y vula central. Amgdalas no
visibles, pilares ntegros, mucosa rosada e hidratada. Paredposterior de orofaringe presente, mucosa
rosada, hidratada, integra sin lesionesaparentes.

Odo:

A la inspeccin orejas medianas, con implantacin normal buen estado desuperficie, coloracin igual al
resto de la cara, simtricas, sin dolor a la palpacinde pabelln y mastoides. A la otoscopia los
conductos auditivos se encuentranpermeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen,
conducto color rosa sin lesiones aparentes. A la inspeccin de membrana timpnica: integra, color
aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A laotoneumoscopia membrana
timpnica mvil. Agudeza auditiva con la prueba dechasquido, 60 cm simtrica. Prueba de Rinne: Odo
derecho con transmisin seade 13 segundos y conduccin area de 20 segundos. Odo izquierdo
contransmisin sea de 12 segundos y conduccin area de 20 segundos. Prueba deWeber: Sin
lateralizacin. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba deRomberg ya que el paciente se le
indico reposo.

Exploracin de Cuello

A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del
cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos ypasivos posibles en toda su extensin, bien
coordinados. A la palpacin: Buentono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos,
submaxilares,amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales
profundos,supraclaviculares) itsmo y lbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideohomocroto y
sincrnico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,rtmico de buena intensidad, pulso
venoso no presente.

Exploracin de trax

A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado desuperficie, coloracin
igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientosrespiratorios. Frecuencia respiratoria de
16 ciclos por min. A la palpacin:amplexion simtrica, con buena amplitud. Amplexacion superior,
media, inferior,simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,simtricas. A
la percusin: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacin:Murmullo vesicular simtrico en
ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtricaen ambos hemitorax.

Exploracin de Glndulas

Mamarias

A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas, estadode superficie normal,

color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simtricos. Areolas
hiperpigmentadas, contornos de areolasaumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en
tamao con posicincentral. Sin ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se
palpantumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas mamarias: calostro:con secrecin
color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no
palpables.

Exploracin del rea Precordial

A la inspeccin trax de tipo normolineo, simtrico, con buen estado de superficie,choque de punta no
visible. A la palpacin choque de punta palpable en el quintoespacio intercostal izquierdo, por dentro
de la lnea mamaria y por fuera de la lneaparaesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la percusin:
dentro de los lmitesnormales. A la auscultacin sistlico con intensidad normal, rtmico, sin soplos,
niruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto.

Exploracin de Abdomen

A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y tero eninvolucin, implantacin del
vello ginecoide, con color ms claro que el resto delcuerpo, se observan vibices as como un cicatriz
queloide en lnea media deaproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las
cesreas. Ala auscultacin con ruidos peristlticos presentes en nmero de 9 por minuto. Conreflejo
cutneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a lapercusin no presenta dolor.
Resistencias cruzadas normales. A la palpacin: seencuentra tero palpable encima del pubis. Sin datos
de irritacin peritoneal,puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apndice, rin e
hgadonegativas.

Exploracin de genitales femenino

A la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios mayoresasimtricos por

aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa unhematoma de color morado, con 3 cm de
largo y 1cm de ancho, de forma oval.Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca
cantidad (40ml), olor sui generis. As como se observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la
palpacin el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra conconsistencia blanda, sin movilidad,
sobre planos superficiales, sin dolor a lapalpacin.
De acuerdo con los anlisis de laboratorio la biometra hematica presentaleucocitosis, neutrofilia,
monocitosis y linfopenia, este es un resultado normaldurante el ltimo mes de embarazo y parto, se
debe tener en cuenta que por lacondicin de la paciente los resultado pueden indicarnos infeccin, se
recomiendamonitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profilctico.Disminucin eritrocitos,
hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobinacorpuscular media y Concentracin de
Hemoglobina Corpuscular Media:indicndonos Anemia normoctica /normocrmica.

Exmenes de Gabinete

La paciente no cuenta con ningn examen de gabinete ya que no fue controladadurante el embarazo.
Plan

Orientacin en el cuidado pos partoCita en 1 mes para insertar DIUIniciar tratamiento para
AnemiaIniciar tratamiento profilctico para infeccin

Indicaciones:

Primer da Indicaciones

1.Dieta normal

2.Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.

3.Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h

4.Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h

5. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h

6.Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con aguacada 24h

7.Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno

8.Bao y deambulacin

9.Lactancia materna de libre demanda

10.Pasa a piso

11.Reportar eventualidades

Segundo da Indicaciones Postquirrgicas

1. Lquidos claros2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h3. Tratamiento farmacolgicoGentamicina 80 mg
va intravenosa cada 8 hCefotaxima 1g va intravenosa cada 8hKetorolaco 30 mg va intravenosa cada 8
h

Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) conagua cada 12h Acido Flico y
Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h4. Cuantificar uresis por turno5. Oxigeno por puntas nasales a 3
litro por min6. Vigilar datos de bronco espasmo7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia8. Transfundir 2
paquetes globulares9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min10. Cuidados generales de enfermera y
Signos vitales por turno

Tercer da Indicaciones

1. Dieta normal2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h3. Continuar con el mismo manejo
farmacolgico4. Lactancia materna a libre demanda5. Curva termina cada 3 h6. Hielo local en vulva
cada 4 h por 15 min7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno8. Reportar
eventualidades

Cuarto da Indicaciones

1. Dieta normal2. Retiro de soluciones3. Medicamentos en hoja de receta medicaPsyllium

Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) conagua cada 12hGentamicina 160
mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 dasParacetamol tabletas 500 mg, tomar
una tableta va oral cada 8 h por 5 das Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral
cada 24 h por 1 mesFumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24
hpor 1 mes4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma5. Acudir en una
semana a su centro de salud6. Alta7.

HISTORIA CLINICA

SERVICIO OBSTETRICIA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: LIA AMANDA VILLARREAL FLORES

AFILIACION: 25681550/4

EDAD: 20 A

SEXO: FEMENINO

ESTADO CIVIL: CASADA

OCUPACION: AMA DE CASA

ORIGEN:

RESIDE: MEXICANA

RELIGION:CATOLICA

INTERROGATORIO: DIRECTO

RESPONSABLE: JUAN JOSE HERNANDEZ PEREZ

ELABORACION: REGINA HERNANDEZ DURAN

ESCOLARIDAD: SECUNDARIA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADRE FINADO A LOS 56 AOS DE EDAD , POR SUICIDIO

MADRE VIVA DE 45 AOS DE EDAD APARENTEMENTE SANA

ABUELOS PATERNOS : PADECEN DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

ABUELOS MATERNOS: SE DESCONOCE SU ESTADO DE SALUD

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

HABITACION: HABITA CASA PROPIA LOCALIZADA EN EL CENTRO DE LA ZONA, PAREDES DE ADOBE, EL

TECHO DE LAMINA CON PISO DE CONCRETO , CASA DE CLIMA CALIDO TIENE 4 VENTANAS, CON BUENA
VENTILACION,UN BAO,UNA COCINA,NO CUENTA CON MASCOTAS, CUENTA CON TODOS LOS
SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS.

ALIMENTACION: 3 VECES AL DIA, TODAS LAS COMIDAS EN CASA.

ACTIVIDAD/SEDENTARISMO: -

TABAQUISMO/ALCOHOLISMO: -

INMUNIZACIONES: -

HEMOTIPO: -
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ALERGIAS: -

PATOLOGIAS:-

QUIRUGICOS:-

TRANSFUNCIONALES:-

ANTECEDENTES DE OSBTETRICIA

MENARCA: 14

MESTRUACION: REGULAR 3-5 DIAS

IVSA: 16 A

METODO ANT: DIU

TIEMPO DE USO: 1A

FURN: 12/JULIO/2010

FPP:19/ABRIL/2011

GESTAS: 3

PARA:1

CESAREAS:2

ABORTOS:0

N PAREJAS SEXUALES:1

METODO ANT QUE DESEA: NINGUNO

MENOPAUSIA:-

MAMOGRAFIA:-
PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE LA CONSULTA: LA PACIENTE ACUDE AL SERVICIO DE OBSTETRICIA POR TRABAJO DE PARTO,

EXPLUSION DEL TAPON MUCOSO Y RUPTURA DE MEMBRANAS CURZANDO UN EMBARAZO DE 38
SEMANAS DE GASTACION

INICIA TRABAJO DE PARTO A LAS 7H DE EVOLUCION

SINTOMAS GENERALES

ASTENIA, ADINAMIA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO GENITURINARIO: REFIERE QUE ORINA DIARIAMENTE 3 VECES AL DIA, CANTIDAD APOX DE
500 ML AL DIA.

APARATO DIGESTIVO: EVACUA 1 VECES AL DIA CONSISTENCIA PASTOSA,CON OLOR FETIDO,

APARATO CARDIOVASCULAR: SIN DATOS PATOLOGICOS

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: REFIERE MIALGIAS Y ATRALGIAS GENERALIZADAS

SISTEMA NERVIOSO: SIN DATOS PATOLOGICOS

SISTEMA ENDOCRINO: POLIDIPSIA Y POLIAQUIURIA

PQSQUITRICO: REFIERE DEPRESION E INQUIETUD

HEMATOPOYETICO: REFIERE PALIDEZ GENERALIZADA

EXPLORACION FISICA

SIGNOS VITALES

T/A: 110

FC:80

FR:16

TEMP: 36.5
EXPLORACION GENERAL

CABEZA:

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

EXTREMIDADES

GENITALES

LABORATORIO Y ESTUDIOS DE IMAGEN