ISSN: 0036-3634
spm@insp.mx
Instituto Nacional de Salud Pblica
Mxico
Resumen Abstract
Objetivo. Examinar la bibliografa relacionada con la parti- Objective. Review of the literature on the role of CD8+ T
cipacin de los linfocitos T CD8+ en la reaccin inmunita- cell in the immune response against Leishmania species that
ria a especies de Leishmania causantes de leishmaniasis cause cutaneous leishmaniasis. The role of macrophages,
cutnea. En esta enfermedad se ha resaltado la intervencin dendritic cells, CD4 T cells and NK cells has been exten-
de macrfagos, clulas dendrticas, NK y clulas T CD4+; sin sively analyzed in leishmaniasis, yet very little knowledge
embargo, es poco lo que se conoce de las clulas T CD8+. has been gained on CD8+ T cells in this disease. Murine
Los trabajos en modelos murinos sealan que la participa- models of leishmaniasis suggest that CD8+ T cells partici-
cin de las clulas CD8+ sucede a travs de la produccin pate through IFNg production, yet their cytotoxic capacity
de IFN-gamma, aunque su capacidad citotxica puede des- may also play a crucial role, as has been found in human
empear una funcin importante, como lo demuestran los disease. It is an enigma what mechanisms underlie the CD8+
hallazgos en seres humanos. La forma como se activan las T cell activation. It is possible that dendritic cells activate
clulas citotxicas CD8+ es un enigma. Es posible que las CD8+ T cells through mechanisms that include antigen
clulas dendrticas realicen esa labor a travs de mecanis- traspresentation. A better understanding of CD8+ T cells in
mos que incluyen transpresentacin de antgenos. Compren- the immune response against Leishmania will undoubtedly
der la contribucin de este subtipo celular en la respuesta provide new insights into the physiopathogenesis of the dis-
inmunitaria a Leishmania aportar novedosos conocimien- ease that could lead to new therapeutic approaches against
tos sobre la fisiopatogenia de la leishmaniasis, lo cual har leishmaniasis.
posible desarrollar nuevos enfoques teraputicos para esta
parasitosis.
Palabras clave: leishmaniasis cutnea; linfocitos T CD8+; reac- Keywords: cutaneous leishmaniasis; T CD8+ lymphocytes;
cin inmunitaria; citotoxicidad; apoptosis immune response; cytotoxicity; apoptosis
(1) Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mxico, D.F., Mxico.
Aunque se han realizado progresos en el diagns- ziliensis tambin puede ocasionar una LCL, con lce-
tico y se ha desarrollado una variedad de inmunotera- ras que no siempre son pequeas y nicas y puede, de
pias y quimioterapias para el tratamiento de esta forma adicional, causar una tercera forma de leishma-
enfermedad, en los ltimos aos se ha observado un niasis denominada mucocutnea (LMC), la cual pro-
incremento de la incidencia de leishmaniasis en Am- voca lesiones metastsicas graves en las membranas
rica Latina y existen nuevos informes en zonas no en- mucosas del rostro.
dmicas que constituyen un problema creciente.4 La
ausencia de medidas de control de la enfermedad, ade- Reaccin inmunitaria en la leishmaniasis
ms del surgimiento de resistencia a los frmacos
Pentostam y Glucantime,5-7,3 sumado al alto costo que El traumatismo secundario a la picadura del vector
supone la institucin de medidas de control de los vec- induce en el hospedero una respuesta inflamatoria que
tores que transmiten estos parsitos y el riesgo ecol- supone la migracin de diferentes clulas, en especial
gico que ello conlleva, exigen esfuerzos dirigidos a macrfagos y linfocitos, hacia el sitio de la lesin con
desarrollar un conocimiento ms profundo de la rela- el fin de reorganizar el tejido daado e iniciar el proce-
cin hospederoparsito para idear posibles conduc- so de cicatrizacin. Por lo general, la infeccin por Leish-
tas de control. mania induce una reaccin inmunitaria muy compleja
La forma promastigote del parsito se transmite que vara de acuerdo con los diferentes factores. Se-
por la saliva de dpteros del gnero Lutzomyia para el gn sean la especie de Leishmania que interviene en el
nuevo mundo y Phlebotomus para el viejo mundo, los proceso infeccioso, la forma clnica de la enfermedad
cuales inoculan los parsitos al picar la piel de los ma- y su cronicidad, se observa un espectro de respuestas
mferos. En el hospedero vertebrado, las especies de inmunitarias, desde mecanismos de inmunidad inna-
Leishmania son parsitos intracelulares obligados y vi- ta hasta mecanismos de inmunidad especfica a travs
ven y se multiplican dentro de un compartimiento fa- de clulas y anticuerpos. La respuesta de las clulas T
golisosmico de macrfagos. Para sobrevivir en este se ha evidenciado a travs de reacciones de hipersensi-
espacio cido, la forma amastigote debe: a) resistir la bilidad tarda y proliferacin de linfocitos in vitro en
digestin por mltiples hidrolasas y peptidasas acti- presencia de antgenos de Leishmania. En trminos ge-
vas, b) asegurar la consecucin de nutrientes y c) elu- nerales, se ha identificado una intensa reaccin media-
dir el sistema inmunitario.8 De acuerdo con la especie, da por clulas T para la forma LCL y ausencia de ella
el parsito o el macrfago parasitado pueden exten- en la forma LCD,11 aunque ambos padecimientos de-
derse y llevar la infeccin a distintos rganos, lo que sarrollan una respuesta de anticuerpos desde una eta-
induce varias entidades clnicas (cutnea localizada, pa temprana de la infeccin y se mantiene durante el
cutnea difusa, mucocutnea y visceral).1 curso del trastorno y desaparece slo despus de la eli-
La leishmaniasis cutnea es el resultado de la minacin de la mayora de los parsitos.
multiplicacin de Leishmania en los fagocitos de la piel. Luego del contacto con los antgenos del parsito,
Se debe sobre todo a los miembros del complejo L. expresados en la membrana del macrfago infectado,
mexicana: L. (L.) mexicana, L. (L.) amazonensis y L. (L.) y segn sean el tipo de clula presentadora de antge-
venezuelensis y los del complejo de L. braziliensis: L. no (CPA), los niveles de citocinas endgenas y la natu-
(V.) braziliensis, L. (V.) panamensis y L. (V.) guyanensis raleza del antgeno reconocido, las clulas T CD4+ y
en el nuevo mundo, y L. tropica, L. major y L. aethio- CD8+ proliferan y secretan un patrn de citocinas defi-
pica en el viejo mundo.9 nidas con funciones efectoras diferentes.12,13 Las cito-
La leishmaniasis cutnea por L. mexicana, L. ama- cinas de tipo Th1, como IFN-gamma y TNF-alfa,
zonensis y L. aethiopica puede presentarse en forma bi- participan en la regulacin del granuloma y la acti-
polar y las consecuencias son las formas cutnea vacin de macrfagos para aumentar su capacidad
localizada (LCL) y cutnea difusa (LCD). La primera microbicida, adems de inducir una respuesta humo-
se considera la forma benigna y se caracteriza por una ral con los isotipos IgG1 e IgG3 en seres humanos
ulceracin pequea y nica (segn sea el nmero de (IgG2a en ratones), mientras que las citocinas de tipo
picaduras del vector) que tiende a la curacin espon- Th2, como IL-4, IL-5, IL-6 e IL-13, regulan la produc-
tnea; el polo opuesto lo representan los pacientes con cin de IgE por los linfocitos B que participan en la acti-
LCD, en la cual el parsito se disemina por va linfti- vacin de reacciones de hipersensibilidad inmediata.14
ca y crea mltiples ndulos;10 es la forma ms grave y En la leishmaniasis, la eliminacin del parsito
progresiva de la anormalidad. Al parecer, el contraste parece depender de la activacin de la clula hospe-
de los cuadros clnicos radica en diferencias de la res- dera y se ha observado que la produccin de citocinas
puesta inmunitaria precipitada en el hospedero. L. bra- activadoras de macrfagos se correlaciona con la cura-
cin, en tanto que las citocinas que desactivan al ma- lulas infectadas por virus, bacterias y protozoos;17 ade-
crfago se correlacionan con la afeccin.15 Tal vez por ms, se han relacionado con la eliminacin de algunas
esa razn se piensa que el mecanismo por el cual se clulas tumorales y clulas con MHC I incompatible
activa una respuesta Th1 o Th2 es de vital importancia en trasplantes. De manera adicional, las clulas T CD8+
para dirigir la reaccin inmunitaria hacia la proteccin participan en la patogenia de una amplia variedad de
y curacin o susceptibilidad y patogenia (figura 1). Por enfermedades.18 Su funcin efectora se realiza a travs
otro lado, en la LMC se ha descrito el patrn de citoci- de dos mecanismos bsicos: citotoxicidad y libera-
nas como una mezcla de los tipos Th1 y Th2 con bue- cin de citocinas. Para lograr su funcin citotxica,
nos niveles sricos de IL-2, IFN-gamma, TNF-alfa e las clulas T CD8+ emplean dos mecanismos comple-
IL-5.11 Se ha sealado que el padecimiento se presenta mentarios, uno mediado por la exocitosis de grnulos
en realidad por una sobreactivacin de la respuesta lticos que contienen molculas como perforina, la cual
inmunitaria al presentar bajos niveles de IL-10 y que es capaz de insertarse en la membrana lipdica y for-
la curacin depende ms de la relacin entre las citoci- mar poros, lo que resulta en el colapso del potencial
nas producidas y menos de la mera presencia o ausen- de membrana; sin embargo, su papel ms importante
cia de citocinas en particular.11 tal vez sea servir de paso a otras molculas de los gr-
En este sentido, la participacin de las clulas de nulos lticos de la familia de las catepsinas; una de ellas,
la reaccin inmunitaria innata, como clulas dendrti- la granzima B, activa directamente la cascada de se-
cas (DC), NK y macrfagos, es motivo de ardua inves- alizacin de apoptosis mediada por caspasas. La ex-
tigacin. Se sabe que la produccin de IFN-gamma, presin en membrana de FasL/CD95L media el otro
IL-12, IL-10 y TGF- por estas clulas en respuesta a mecanismo citotxico e induce la trimerizacin de su
Leishmania puede modificar en grado notable la res- receptor Fas/CD95 en las clulas blanco para inducir
puesta inmunitaria.16 apoptosis a travs de la activacin de la caspasa 8.19
Aunque en menor magnitud de lo que ocurre con
Linfocitos T citotxicos CD8 + los linfocitos T CD4+, otro mecanismo de participacin
de las clulas T CD8+ es la liberacin de citocinas, como
Los linfocitos T citotxicos CD8+ cumplen un papel cen- IFN, IL-2, IL-4, IL-5 e IL-10.20 El patrn de citocinas,
tral en la defensa inmunitaria, en particular contra c- as como las diferencias en la capacidad migratoria, han
Curacin
NK
IFN Th
IFN
T IL-2
IL-12
CD4+ TNF
iNOS
CPA
Patogenia
Th IL-4
IL-5
IL-6
T IL-9
IL-10 CD4+ IL-10
IL-13
IL-4
TGF
iNOS
F IGURA 1. R EACCIN INMUNITARIA A LEISHMANIA. EL MODELO MURINO DE LA INFECCIN SEALA QUE LA SUSCEPTIBILIDAD
Y RESISTENCIA AL PATGENO DEPENDEN DEL PATRN DE CITOCINAS EXPRESADO POR LOS LINFOCITOS T
sealado la existencia de dos tipos de linfocitos T CD8+: El modelo planteado hasta el momento sobre la
Tc1 y Tc2, tal y como se ha observado en los linfocitos participacin de DC en la activacin de clulas T CD8+
T CD4+ Th1 y Th2.21 Adems, se reconoce la existencia seala que las DC capturan el antgeno por varias vas
de linfocitos T CD8+ supresores, los cuales intervienen y pueden fagocitarlo directamente si se encuentra li-
en la regulacin de la reaccin inmunitaria.22 bre en el medio extracelular o bien adquirirlo de clu-
La respuesta especfica de las clulas T CD8+ con- las apoptticas o necrticas. Con posterioridad lo
tra un patgeno se inicia a travs del reconocimiento procesan y presentan a travs de MHC II a las clulas
de antgenos presentados de modo adecuado por mo- T CD4+, las cuales sobrerregulan la expresin de CD40L
lculas MHC I y seales derivadas de coestimulacin, y, mediante la interaccin con CD40, activan o indu-
sobre todo a travs de CD40.23,24 Cada una de estas cen a las DC para estimular la respuesta de clulas T
clulas tiene ms de 15 divisiones para producir una CD8+ vrgenes que reconocen el antgeno MHC I en
progenie de ms de 104 en siete das de estimulacin las DC (figura 2).27-29
antignica.25 Pese a ello, esta respuesta no es del todo Es posible que algunas clulas apoptticas posean
independiente de otros tipos celulares. Las clulas T CD40L y de esta manera puedan activar de forma di-
CD4+ y las DC se han referido en una adecuada res- recta a las DC sin la presencia de clulas CD4+. De esta
puesta de las clulas T CD8+, aunque su participacin forma, las DC tendran la capacidad de activar las c-
no se ha entendido por completo.26 Si bien slo las CPA lulas T CD8+ especficas para los antgenos presenta-
especializadas pueden efectuar una adecuada coesti- dos. Estas clulas apoptticas pueden provenir de
mulacin a la clula T CD8+, en la mayora de los casos clulas T CD40L+ recin activadas que sufren apopto-
el blanco final no son siempre estas mismas CPA.24 De sis una vez que han ejercido su funcin efectora en un
esta manera, es preciso un mecanismo que permita tejido inflamado, o tambin bajo infeccin con virus
activar a las clulas T CD8+ para inducir su expansin proapoptticos como el VIH.30 Por el contrario, si estas
clonal, el desarrollo de su funcin efectora y la gene- clulas apoptticas son CD40L- y no existe otra clula
racin de memoria. Para ello se ha sealado que existe que provea esta seal, la DC se halla en un estado semi-
un proceso regulado de cooperacin entre las clulas maduro, en el cual la presentacin de antgeno crea es-
T CD8+, CD4+ y DC. tados de tolerancia como delecin clonal, anergia o
MHC-II-TCR
T Citocinas
CD4+
Antgeno
soluble
CD40-CD40L
DC
inmadura
Clula
apopttica
Clula
necrtica
T
CDS+
DC MHC-I-TCR
madura
Activacin
Proliferacin
Generacin de CTL
F IGURA 2. I NTERACCIN DC-CD4-CD8. PARA LA ACTIVACIN DE LOS LINFOCITOS T CD8+ SE REQUIERE EL CONCIERTO
COORDINADO DE ESTOS TRES TIPOS CELULARES
clulas regulatorias.31 Este mecanismo participa en la bi un alto porcentaje de linfocitos T CD8+ reactivos a
tolerancia hacia autoantgenos y quiz tambin en Leishmania en los infiltrados inflamatorios y bajo por-
la baja respuesta hacia antgenos de parsitos que eva- centaje en sangre.44 De modo conjunto, estos hallazgos
den la reaccin inmunitaria y regulan en sentido nega- demuestran que los linfocitos T CD8+ participan de
tivo la respuesta de los linfocitos T CD8+.17 forma activa y promueven la curacin. Sin embargo,
en el caso de la infeccin por L. braziliensis, la cronici-
Participacin de las clulas CD8+ dad de la infeccin parece definirse por la exacerba-
en la leishmaniasis cin de la respuesta celular.48,49 Al parecer, los linfocitos
T CD8+ participan en la regulacin de la reaccin al
Algunas evidencias sugieren un papel importante de correlacionar la elevada frecuencia de linfocitos T
las clulas T CD8+ en la respuesta inmunitaria a los CD8+CD69+ con el tamao reducido de la lesin gene-
parsitos, por accin directa de mecanismos citot- rada por el test de Montenegro.50
xicos o a travs de la produccin de IFN-gamma y Experimentos recientes realizados con clulas mo-
TNF-alfa, que son citocinas activadoras de macrfa- nonucleares de sangre perifrica humana han demos-
gos y favorecen por tanto la muerte de parsitos intra- trado que la infeccin por L. major se correlaciona con la
celulares.17,32-34 produccin de IFN apoyado por IL-12, lo cual precipi-
En la leishmaniasis, la activacin de clulas T CD8+ ta una respuesta Th1. IL-10 se presenta en baja cantidad
se ha relacionado con la remisin. De modo inicial se y al parecer regula la produccin de IFN.45,51,52 El por-
pens que su participacin se restringa a la reinfec- centaje de clulas T CD8+ no se altera luego de siete das
cin, ya que los ratones C57BL/6 (de cepa resistente) de exposicin a Leishmania, si bien la proliferacin celu-
deficientes en microglobulina 2 o CD8 mantienen su lar as como la produccin de INF disminuyen en gran
capacidad para resolver la infeccin,35 al igual que los proporcin cuando se bloquea la presentacin de ant-
ratones tratados con anticuerpos anti-CD8.36 Sin em- geno por HLA-I.52 Esto sealara que la activacin de
bargo, cuando se inocula el parsito en dosis bajas linfocitos T CD8+ es vital en la produccin de INF. Este
(~100 promastigotes) y por va intradrmica, como en modelo tambin demuestra la participacin de los lin-
la infeccin natural, se requieren las clulas CD8+ para focitos T CD8+, aunque falta por confirmar su prolifera-
el control de la infeccin primaria con L. major37 y su cin frente a antgenos de Leishmania y determinar los
funcin parece intervenir en un cambio de respuesta mecanismos efectores que desarrollan.
temprana, de Th2 a Th1.38 En todo caso, se reconoce La informacin disponible describe la activacin
que la infeccin por cualquier va lleva a la activacin de clonas especficas de linfocitos T CD8+ y evidencia
de clonas especficas de linfocitos T CD8+39 y, de ma- su participacin en las respuestas que conducen a la
nera notable, en respuesta a antgenos de Leishmania curacin, sea en ratones o en seres humanos. Si se pien-
que inducen inmunidad protectora.40,41 sa en la capacidad heterognea de los linfocitos T CD8+,
En los seres humanos se piensa que los linfocitos es posible que tambin intervengan en la cronicidad
T CD8+ juegan un papel crucial en la infeccin. Se ha de la infeccin, no slo al exacerbar el dao en el te-
notificado un elevado nmero de clulas T CD8+ en jido, como en el caso de la LMC por L. braziliensis, sino
lesiones y sangre perifrica durante la fase aguda de al originar citocinas inhibidoras como IL-10 o TGF
la infeccin y el proceso de eliminacin de L. major42-45 (figura 5), que podran generar un estado anrgico ante
y L. mexicana.46 Los pacientes infectados con L. brazi- grandes cantidades de antgeno, como se ha sugerido
liensis presentan una mayor proporcin de clulas T en el caso de la LCD.85 Se han descrito varios subtipos
CD4+, en comparacin con las CD8+, durante la infec- de linfocitos T que expresan el marcador CD8+ y cuen-
cin activa y en el proceso curativo esta relacin cam- tan con caractersticas inhibidoras dependientes e in-
bia hasta casi llegar al equilibrio al incrementarse el dependientes de anticuerpo,22 si bien estos subtipos de
nmero de linfocitos T CD8+.43 En otro estudio se reco- linfocitos T CD8+ an no se han estudiado en la leish-
noci que las lesiones de individuos con LCL tambin maniasis, pero es plausible esperar que desempeen
infectados con L. braziliensis exhiben un gran porcen- un papel sustancial. Existen comunicaciones que des-
taje de linfocitos T en apoptosis, y con mayor frecuen- criben algunos procesos desempeados por clulas T
cia en linfocitos T CD8+ que en linfocitos T CD4+. Por reguladoras CD4+CD25+. Estos procesos son complejos
el contrario, las lesiones de personas con curacin es- y estn relacionados con la contencin de respuestas
pontnea mostraron muy bajo porcentaje de clulas patognicas generadas por exacerbacin de la respues-
T CD8+ en apoptosis.47 De manera adicional, se descri- ta celular a travs de IFN.
demostr que las DC pueden fagocitar apoptosomas constituira un mecanismo del parsito para evitar la
de macrfagos infectados y presentar antgenos de alerta inmunitaria adems de garantizar la sobrevida
Mycobacterium va MHC I y CD1b.64 Se ha discutido de la clula hospedera.
adems que la vacuna de M. bovis, BCG, no induce la
apoptosis en los macrfagos y tal vez sta sea la causa Funcin efectora de las clulas T CD8+
de la baja eficiencia de la vacunacin con BCG.65,66 Dada
la similitud de esta infeccin con la leishmaniasis, es Se ha asumido que la principal funcin protectora de
posible que este mecanismo tambin forme parte de la los linfocitos T CD8+ es contribuir a la produccin
respuesta inmunitaria de esta ltima anomala. De de IFN.16 Sin embargo, se desconoce si el IFN que
igual modo, se sabe que son las clulas dendrticas, y liberan los linfocitos CD8+ activados se requiere para
no los macrfagos, las que tienen la capacidad de mi- controlar la infeccin por Leishmania. Dado que Leish-
grar a ndulos linfoides y presentar antgenos de ma- mania es un parsito intracelular, es plausible pensar
nera eficiente.67 que la respuesta citotxica de los linfocitos T CD8+ po-
En lesiones de pacientes con la forma LCD se ha dra coadyuvar a controlar la infeccin a travs de la
identificado un gran nmero de macrfagos parasita- lisis de macrfagos infectados por la va de granzima/
dos, mientras que en sujetos con LCL el nmero de perforina o Fas/FasL,48,49,60,61,70-72 o ambas, (figura 5).
macrfagos disminuye. Ensayos preliminares del labo- La participacin de granzima y perforina en el fe-
ratorio de los autores sealan que los macrfagos en las nmeno citotxico est en duda debido a los informes
lesiones de individuos con LCL se encuentran en apop- contradictorios sobre el tema. Por un lado, el mecanis-
tosis (resultados an no publicados), lo cual concuer- mo citotxico de granzima/perforina no parece tener
da con la idea de transpresentacin de antgenos a una participacin relevante en el modelo murino, dado
travs de apoptosomas. Es posible que la presentacin que ratones C57BL/6 deficientes en granzima A o B, o
cruzada de antgenos por esta va determine un pa- ambas, resuelven la infeccin por L. major de igual for-
trn de citocinas ms favorable con la resolucin de la ma que los ratones silvestres, tanto en el curso de la
infeccin. En tal caso, el fenmeno de inhibicin de la infeccin como en la produccin y polarizacin de ci-
apoptosis de macrfagos infectados con Leishmania68,69 tocinas,73,74 aunque se haba sealado que las clulas T
Degradacin
de leishmania
Liberacin
de amastigotes
FasL-Fas
F IGURA 5. P OSIBLES MECANISMOS EFECTORES DE LOS LINFOCITOS T CD8+ EN LA LEISHMANIASIS. SE SEALAN TRES INTE -
RROGANTES QUE HACEN REFERENCIA AL MECANISMO DE CITOTOXICIDAD , EL DESTINO DE LOS PARSITOS INTRACELULARES Y
LA POSIBILIDAD DE PRODUCCIN DE CITOCINAS INHIBIDORAS
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