INDIKATOR MUTU PATIENT

ASSESMENT
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Angka pasien belum ditegakkan diagnosa medis setelah 3 hari.

DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam

medik.

DEFINISI Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak terdokumentasi
OPERASIONAL dalam status rekam medik) setelah 3 hari perawatan dalam 1 Tri Wulan (1
TW).

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

PERIODE 3 bulan
ANALISA

NUMERATOR Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

terdokumentasikan dalam status rekam medis) setelah 3 hari perawatan
dalam 1 Tri Wulan (1 TW)

DENOMINATOR -

SUMBER DATA Data rekam medis rawat inap

STANDAR 0 (Tidak ada Pasien yang belum ditegakan diagnosa medis > 3 hari)

PENANGGUNG Kepala Unit Perawatan

JAWAB

\
 INDIKATOR MUTU PATIENT
ASSESMENT
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Kelengkapan asesmen awal medis, keperawatan dan gizi dalam waktu 24
jam sejak pasien rawat inap.

DIMENSI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan

informasi rekam medik.

DEFINISI 1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang dibutuhkan

OPERASIONAL yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan keputusan tentang
perencanaan pengobatan/tindakan selanjutnya dalam perawatan.
2. Asesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24
jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi anamnesis keluhan
utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan,
status sosial, status ekonomi, pemeriksaan umum, pemeriksaan
penunjang, diagnosa kerja, diagnosa banding, pengobatan dan
rencana pelayanan.
3. Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh perawat dalam waktu <
24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi identitas pasien,
pengkajian fisik. riwayat kesehatan, review per sistem (kenyamanan,
aktifitas, proteksi, nutrisi, eliminasi, seksual/ reproduksi), kebutuhan
komunikasi dan pendidikan kesehatan, respon emosi, respon
kognitif, sistem sosial, daftar masalah keperawatan.
4. Asesmen awal gizi yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh ahli gizi dalam waktu < 24 jam
sejak pasien rawat inap, yang meliputi Skrining gizi, pemantauan
gizi dan perencanaan gizi.
 INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN
ASSESMEN AWAL
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di isi lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.

SUMBER DATA Survei data statistik rekam medis rawat inap

STANDAR 100% Kelengkapan Asesmen Awal di isi lengkap dalam Rekam Medis

PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Puskesmas

 INDIKATOR PELAYANAN
LABORATORIUM
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Kegagalan pengambilan sampel darah

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN - Untuk menggambarkan kinerja petugas

- Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

DEFINISI Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah pada pasien dibandingkan

OPERASIONAL dengan jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang diambil sampel
darah dalam 1 Tri Wulan. dinilai gagal bila pengambilan sampel darah
untuk :
1. Bayi ( 0-12 bulan ) > 3 Kali
2. Anak ( >12 bulan 18 tahun) > 2 Kali
3. Dewasa ( >18 tahun ) > 1 Kali

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

PERIODE 3 bulan
ANALISA

NUMERATOR Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah

DENOMINATOR Jumlah pasien yang diambil sampel darah (Rawat Inap dan Rawat Jalan)
dalam 1 Tri Wulan

SUMBER DATA Unit Laboratorium

STANDAR 1 % Kegagalan pengambilan sampel darah

PENANGGUNG Kepala Unit Laboratorium

JAWAB
 INDIKATOR PELAYANAN
LABORATORIUM
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Angka kesalahan input hasil laboratorium

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN Untuk keselamatan pasien

DEFINISI Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

OPERASIONAL pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

PERIODE 3 bulan
ANALISA

NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)

DENOMINATOR -

SUMBER DATA Unit Laboratorium

STANDAR 0 (Tidak Terjadi Kesalahan dalam menginput hasil laboratorium Pasien

Rawat Inap maupun Pasien Rawat Jalan)

PENANGGUNG Kepala Unit Laboratorium

JAWAB
 INDIKATOR PELAYANAN
LABORATORIUM
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

khususnya pasien Rawat Inap (RWI)
Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

DEFINISI Jumlah pemeriksaan ASTRUP yang tepat waktu (selesai dalam waktu 15
OPERASIONAL menit) sejak sampel darah diambil sampai hasil di print alat, di bandingkan
dengan jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 Tri Wulan (hasil dapat di
print, setelah PO sudah diinput oleh perawat yang meminta)

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

PERIODE 3 bulan
ANALISA

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 TW

SUMBER DATA Unit Laboratorium

STANDAR 100 % Pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

PENANGGUNG Kepala Unit Laboratorium

JAWAB
 INDIKATOR PELAYANAN
LABORATORIUM
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah untuk pasien Rawat Inap (RWI)

DIMENSI Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

khususnya pasien Rawat Inap
Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

DEFINISI Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah adalah waktu pemeriksaan kimia
OPERASIONAL yang telah diterima oleh petugas laboratorium sampai bahan tersebut selesai
di analisis ( 140 menit)

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

PERIODE 3 bulan
ANALISA

NUMERATOR Jumlah hasil sampel Pasien Rawat Inap yang dilakukan pemeriksaan kimia
darah yang terlambat

DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel pemeriksaan kimia darah Pasien Rawat Inap selama
1 bulan

SUMBER DATA Hasil print out laboratorium

STANDAR 0 % Tidak terjadi keterlambatan ( 140 menit)

PENANGGUNG Kepala Unit Laboratorium

JAWAB
 INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN
PENGOBATAN LAINNYA
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Kesesuaian Pemberian Antibiotika

DIMENSI Kesinambungan Pelayanan

TUJUAN Ketertiban Penggunaan Antibiotika

DEFINISI Kesesuaian pemberian antibiotika dengan adalah kepatuhan dokter terhadap

OPERASIONAL penggunaan antibiotika sesuai dengan formularium yang berlaku.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah item antibiotika yang dibeli keluar atau ditolak resepnya karena
tidak mau diganti dengan padanan yang ada di Puskesmas Negara Ratu.

DENOMINATOR -

SUMBER DATA Data Farmasi

STANDAR 1 kali antibiotika yang dibelikan ke luar atau ditolak resepnya jika ada
padanannya.

PENANGGUNG Penanggung Jawab Obat

JAWAB

INDIKATOR MUTU
KESALAHAN OBAT YANG
MENYEBABKAN KNC
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Penulisan Resep Obat yang Mengakibatkan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)

DIMENSI Keselamatan Pasien

TUJUAN Menghindari kesalahan pemberian obat

DEFINISI Penulisan resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca
OPERASIONAL

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca

DENOMINATOR Jumlah resep yang disurvei di Gudang Farmasi

SUMBER DATA Survei oleh petugas Farmasi

STANDAR 100% / Tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dari penulisan resep
obat

PENANGGUNG Penanggung Jawab Farmasi

JAWAB

INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANASTESI
No. Dokumen :
SOP
No Revisi :
 Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
NEGARA RATU Halaman Hi.Sutaryono

JUDUL Perubahan saturasi pada pasien dengan anastesi umum

DIMENSI Keselamatan Pasien

TUJUAN Pengelolaan ruang IGD yang berorientasi pada keselamatan pasien

DEFINISI Monitoring yang dilakukan pada tindakan yang menggunakan anastesi

OPERASIONAL umum dengan batasan saturasi kurang dari 93 %

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah insiden perubahan saturasi yang terjadi selama anastesi umum /
tindakan

DENOMINATOR Jumlah tindakan yang menggunakan anastesi umum dalam 1 bulan

SUMBER DATA Ruang IGD

STANDAR 100 % Tidak terjadi perubahan saturasi < 93%

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

 INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan

DIMENSI Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
TUJUAN Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan sesuai
sasaran
DEFINISI Jumlah item berkas rekam medis rawat jalan yang di isi lengkap oleh
OPERASIONAL dokter (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam
BRM rawat jalan terisi) dibandingkan dengan jumlah berkas rekam
rawat jalan yang dipantau dalam 1 TW
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah BRM Rawat Jalan yang diisi lengkap

DENOMINATOR 300 BRM sample rawat jalan dalam 1TW

SUMBER DATA Rekam Medik

STANDAR 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam Medis
 INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Persentase ketidak lengkapan BRM Rawat Inap

DIMENSI Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
TUJUAN Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Inap sesuai
sasaran
DEFINISI Jumlah item berkas rekam medis rawat inap yang tidak di isi lengkap
OPERASIONAL (catatan harian medik, resume medis, lembar masuk dan keluar)
dibandingkan dengan jumlah berkas rekam rawat inap yang dipantau
dalam 1 TW
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah BRM Rawat inap (catatan harian medik, resume medis, lembar
masuk dan keluar) yang tidak diisi lengkap
DENOMINATOR Berkas rekam medis rawat inap yang dipantau

SUMBER DATA Rekam Medik

STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap
 INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN,
SERTA PELAPORAN INFEKSI
No. Dokumen :
No Revisi :
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
NEGARA RATU SOP
Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Persentase infeksi karena jarum infus

DIMENSI Pengendalian dan pencegahan infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah persentase kejadian infeksi karena jarum infus
pada pasien yang dilakukan pada saat pemasangan infus di puskesmas
Negara Ratu
DEFINISI Jumlah kejadian infeksi karena jarum infus yang dipantau dengan
OPERASIONAL adanya tanda radang (minimal ditandai dengan rasa panas, pengerasan,
dan kemerahan) pada luka bekas tusukan yang timbul setelah 3 x 24
jam pemasangan infus dibandingkan dengan jumlah pasien dipasang
infus dalam 1 TW di Mayapada Hospital Tangerang
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah infeksi karena jarum infus dalam 1 TW

DENOMINATOR Jumlah pasien dipasang infus dalam 1 TW

SUMBER DATA Unit Perawatan

STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB PPI

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN,
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Persentase Infeksi akibat pemasangan kateter

DIMENSI Pengendalian dan pencegahan infeksi
TUJUAN Mengetahui jumlah infeksi akibat pemasangan kateter di Puskesmas
Negara Ratu
DEFINISI Jumlah kejadian infeksi nosokomial akibat pemasangan dower kateter,
OPERASIONAL yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal ditandai dengan
rasa panas, pengerasan dan kemerahan pada luka pemasangan atau
disekitar pemasangan yang timbul setelah 3x24 jam pemasangan
dower kateter)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah infeksi akibat pemasangan dower kateter
DENOMINATOR Jumlah pasien terpasang dower kateter dalam 1 TW
SUMBER DATA Unit Perawatan
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB PPI

INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
RUTIN
No. Dokumen :

PUSKESMAS No Revisi :
Tanggal Terbit :
NEGARA RATU
SOP
Halaman Hi.Sutaryono

JUDUL Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal

DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
OPERASIONAL perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
 permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi
DENOMINATOR Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 10 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
No. Dokumen :
No Revisi :
PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGARA RATU SOP
Halaman Hi.Sutaryono

JUDUL Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal

DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
OPERASIONAL perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi
DENOMINATOR Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 10 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
PELAPORAN KEGIATAN YANG
DIATUR
OLEH
No.UNDANG-UNDANG
Dokumen : DAN
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas
Negara Ratu
DIMENSI Efektivitas
TUJUAN Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas
Negara Ratu
DEFINISI Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat ke
OPERASIONAL Puskesmas Negara Ratu
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien TB yang berobat ke Puskesmas yang dicatat
dan dilaporkan
DENOMINATOR Seluruh kasus TB di Puskesmas Negara Ratu
SUMBER DATA Unit Perawatan dan poliklinik
STANDAR 60%
PENANGGUNG JAWAB Tim TB

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Angka Kejadian Kecelakaan di Puskesmas Negara Ratu
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Mengetahui jumlah kecelakaan yang terjadi di Puskesmas Negara
Ratu

DEFINISI Jumlah kejadian yang disebabkan pelayanan rumah tangga yang

OPERASIONAL terjadi pada pasien, dokter, karyawan, dan pengunjung rumah sakit,
misal : akibat lantai basah, kebakaran kebocoran gas, dan lain-lain.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian kecelakaan di Puskesmas Negara Ratu dalam waktu
1 TW
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Data K3
STANDAR 0 kasus
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Kejadian kecelakaan tertusuk jarum (Needle Stick Injury / NSI)
DIMENSI Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan medis kedokteran yang aman
DEFINISI Kejadian kecelakaan tertusuk jarum adalah kejadian kecelakaan kerja
OPERASIONAL yang dialami petugas kesehatan akibat tertusuk jarum suntik atau
benda tajam lainnya sebelum, setelah, atau ketika memberikan
pelayanan kesehatan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum dalam bulan tersebut
DENOMINATOR Tidak ada
SUMBER DATA Unit Perawatan, UGD,Laboratorium
STANDAR 0
PENANGGUNG JAWAB PPI

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN
SUMBER DAYA
No. Dokumen :
SOP
No Revisi :
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
NEGARA RATU Hi.Sutaryono
Halaman
JUDUL Persentase Alkes yang dikalibrasi
DIMENSI Persentase alkes yang sudah dikalibrasi terhadap jumlah alkes yang
diajukan kalibrasi
TUJUAN Untuk pemeliharaan alkes, sehingga alat dapat optimal di gunakan
dan tidak menghambat pelayanan
DEFINISI Jumlah unit alkes yang sudah dikalibrasi dibandingkan dengan
OPERASIONAL jumlah unit alkes yang diajukan kalibrasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah alkes yang sudah dikalibrasi
DENOMINATOR Jumlah alkes yang diajukan kalibrasi sesuai jadwal
SUMBER DATA Data Teknisi Alkes
STANDAR 50 %
PENANGGUNG JAWAB Teknisi Alkes

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN
SUMBER DAYA
No. Dokumen :
 No Revisi :
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
NEGARA RATU Hi.Sutaryono
SOP Halaman

JUDUL Ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada keterangan
DIMENSI Persentase ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada
keterangan terhadap jumlah karyawan dikali 100 %
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kedisiplinan dari karyawan
Untuk mengevaluasi kinerja karyawan
DEFINISI Jumlah ketidakhadiran ( absen ) karyawan tanpa ijin atasan atau
OPERASIONAL tidak ada keterangan tertulis, dibandingkan dengan jumlah karyawan
setiap bulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Absen karyawan tanpa ijin/keterangan/bulan
DENOMINATOR Jumlah karyawan X jumlah hari kerja perbulan
SUMBER DATA Data personalia
STANDAR < 0,01 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Tata Usaha
 INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Survei kepuasan pasien terhadap mutu dan pelayanan Puskesmas

Negara Ratu
DIMENSI Kesesuaian antara harapan pasien dan pelayanan yang diterima selama
di rawat di Puskesmas Negara Ratu
TUJUAN Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap
pelayanan Puskesmas Negara Ratu
DEFINISI Survei di lakukan melalui penyebaran angket menggunakan form
OPERASIONAL kuesioner yang diisi dengan cara checklist dan wawancara terbuka,
penilaian yang dipilih berdasarkan kepuasan atau pengalaman yang
dirasakan responden

FREKUENSI 3x/minggu
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR 100 kuesioner pasien yang tidak puas terhadap pelayanan per bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengisi kuesioner rawat inap per bulan
SUMBER DATA Kuesioner rawat inap dilakukan oleh Marketing
STANDAR 80% pasien puas
PENANGGUNG JAWAB Internal Marketing / Manajer Marketing

INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Kepuasan Kerja Karyawan

DIMENSI Kenyamanan Kerja, Produktifitas
TUJUAN Tergambarnya kepuasan karyawan selama bekerja terkait dengan
kebijakan dan peraturan perusahaan yang dikeluarkan managemen
Puskesmas Negara Ratu dan mendapatkan gambaran kenyamanan
kerja karyawan
DEFINISI Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor
OPERASIONAL pendukung kinerja di Puskesmas Negara Ratu berdasarkan hasil survei
dengan instrument yang baku
FREKUENSI 2.5 bulan / 10 minggu
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah karyawan yang disurvei secara acak yang menyatakan puas
DENOMINATOR Jumlah sampel karyawan yang disurvei secara acak
SUMBER DATA Kuesioner yang dibagikan pada karyawan dilakukan oleh personalia
STANDAR 90 % menyatakan puas
PENANGGUNG JAWAB Kepala Tata usaha

INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS
KLINIS
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL 10 Penyakit terbanyak Sudinkes

DIMENSI Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN Untuk mengetahui 10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas
rekam medis rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
DEFINISI 10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas rekam medis
OPERASIONAL rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR 10 Penyakit terbanyak rawat rawat inap dan rawat jalan selama 1
bulan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data Rekam Medis
STANDAR -
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam Medis

INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS

No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Distribusi pasien baru yang datang ke Puskesmas Negara Ratu

 berdasarkan area
DIMENSI Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN Untuk mengetahui distribusi pasien baru yang datang ke Puskesmas
Negara Ratu berdasarkan area
DEFINISI Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
OPERASIONAL disertai wilayah (kelurahan)
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
disertai wilayah (kelurahan)
DENOMINATOR -
SUMBER DATA -
STANDAR -
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN KEUANGAN
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Persentase Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
DIMENSI Efektifitas Petugas Kasir
TUJUAN Meningkatan Pendapatan Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan yang di akibatkan
OPERASIONAL oleh Kesalahan Petugas Kasir dibandingkan Jumlah Kuitansi Rawat
Jalan dalam Satu Bulan
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 Bulan
NUMERATOR Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
DENOMINATOR Jumlah Kuitansi Rawat Jalan dalam 1 Bulan
SUMBER DATA Data Keuangan
STANDAR < 0,1 %
PENANGGUNG JAWAB Bagian Keuangan

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN
No. Dokumen :
No Revisi :
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
NEGARA RATU SOP
Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Survei kepatuhan cuci tangan dari petugas di Puskesmas Negara Ratu
DIMENSI Seluruh Pegawai Puskesmas Negara Ratu
TUJUAN Petugas Puskesmas Negara Ratu melaksanakan 5 saat kebersihan cuci
tangan dan mampu melaksanakan 10 (Sepuluh) langkah cuci tangan
DEFINISI Karyawan mengetahui 10 langkah cuci tangan
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah karyawan yang melaksanakan 10 langkah cuci tangan
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang disurvei
SUMBER DATA Data PPI
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB PPI

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN
No. Dokumen :
SOP
No Revisi :
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
NEGARA RATU Hi.Sutaryono
Halaman
JUDUL Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Puskesmas Negara Ratu
tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
parameter

DIMENSI Seluruh tenaga kesehatan di Puskesmas Negara Ratu

TUJUAN a. Mampu melaksanakan cara mengidentifikasi pasien dengan tepat
dan benar
b. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
DEFINISI Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Puskesmas Negara Ratu
OPERASIONAL tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah tenaga kesehatan memahami identifikasi pasien
DENOMINATOR Jumlah tenaga kesehatan yang disurvei
SUMBER DATA Data Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Puskesmas
 INDIKATOR MUTU
KOMUNIKASI EFEKTIF
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Evaluasi tenaga kesehatan yang menjalankan komunikasi efektif

DIMENSI Tenaga kesehatan
TUJUAN Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order)
sehingga tidak terjadi KTD
DEFINISI Komunikasi efektif adalah melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
OPERASIONAL instruksi lisan dengan cara catat (write), baca kembali (read back), dan
konfirmasi ulang (reconfirm) terhadap instruksi yang diterima
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah tenaga kesehatan yang memahami Komunikasi Efektif
DENOMINATOR Jumlah tenaga kesehatan yang di survey
SUMBER DATA Berkas Rekam Medis Pasien dan Tenaga Kesehatan
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Puskesmas
 INDIKATOR MUTU
KEAMANAN OBAT - OBATAN
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Penanganan KCl di Puskesmas Negara Ratu

DIMENSI Keselamatan Pasien
TUJUAN Menghindari kejadian tidak diinginkan akibat penggunaan KCl
DEFINISI Penanganan KCl yang di pantau adalah penyimpanan sisa KCl diruang
OPERASIONAL perawatan.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah sisa KCl yang disimpan diruang perawatan
DENOMINATOR Jumlah KCl yang digunakan di Puskesmas Negara Ratu
SUMBER DATA Data Farmasi
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Gudang Farmasi

INDIKATOR MUTU
MENGHINDARI SALAH SISI, SALAH PASIEN
DAN SALAH PROSEDUR PEMBEDAHAN

No. Dokumen :
No Revisi :
PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGARA RATU SOP
Halaman Hi.Sutaryono
JUDUL Checklist keselamatan pasien di Ruang IGD
DIMENSI Keselamatan pasien
TUJUAN Pengelolaan Ruang IGD yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI Checklist keselamatan pasien di Ruang IGD adalah pendataan yang
OPERASIONAL
dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan
sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien
meninggalkan ruangan operasi.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah form keselamatan pasien yang terisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah operasi dalam 1 bulan
SUMBER DATA Data Rekam Medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Puskesmas

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN
No. Dokumen :
No Revisi :
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
NEGARA RATU SOP
Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci tangan dari
Pegawai Puskesmas Negara Ratu
DIMENSI Seluruh Pegawai Puskesmas Negara Ratu
TUJUAN Karyawan Puskesmas Negara Ratu melaksanakan 10 (Sepuluh)
langkah cuci tangan
DEFINISI Pegawai melaksanakan 10 langkah cuci tangan
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Data PPI
DENOMINATOR Jumlah karyawan yang melaksanakan 10 langkah cuci tangan
SUMBER DATA Jumlah karyawan yang di amati

STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB PPI

INDIKATOR MUTU RESIKO

JATUH
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Evaluasi SDM tentang Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien
rawat inap
DIMENSI Pemahaman SDM dalam Assesmen resiko jatuh
TUJUAN Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh dapat
dijalankan
Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan
kategori risiko jatuh
Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor
risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam
meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan.yang diakibatkan pasien jatuh
Petugas memahami tata laksana pasien resiko jatuh di
Puskesmas Negara Ratu
DEFINISI 1. Mengidentifikasi beresiko jatuh pada pasien anak jatuh dengan
OPERASIONAL menggunakan Skala Humpy Dumpy
2. Mengidentifikasi resiko jatuh pasien dewasa dengan
menggunakan Morse (Morse fall Scale)
3. Mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien Geriatri
4. Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan
pemasangan gelang kuning dan pemasangan tanda smile
disamping tempat tidur pasien
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah SDM yang paham dan menerapkan assesmen pasien resiko
jatuh
DENOMINATOR Jumlah SDM yang di survei x jumlah item yang dinilai
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Staf Mutu Puskesmas
 JUMLAH KEJADIAN PASIEN RAWAT INAP
YANG JATUH SELAMA DIRAWAT
DI PUSKESMAS
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono

JUDUL Jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di
Puskesmas Negara Ratu
DIMENSI Keselamatan Pasien
TUJUAN 1. Untuk mengetahui jumlah kejadian pasien rawat inap yang
jatuh selama dirawat di Puskesmas Negara Ratu
2. Sebagai bahan evaluasi tools assessment risiko jatuh
DEFINISI Jumlah pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di Puskesmas
OPERASIONAL
Negara Ratu
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh pada pasien rawat inap di ruang perawatan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data laporan SMP bagian Pelayanan Medis
STANDAR 0
PENANGGUNG JAWAB Kepala unit ruang perawatan
 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
No. Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS SOP
NEGARA RATU Halaman
Hi.Sutaryono
JUDUL Pemberian ASI Eksklusif
DIMENSI Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Untuk mengetahui jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
Eksklusif selama perawatan
DEFINISI Pemberian ASI Eksklusif adalah Pemberian ASI Eksklusif pada bayi
OPERASIONAL
baru lahir selama dalam perawatan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif sejak lahir
DENOMINATOR Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
SUMBER DATA Laporan Kamar Bayi Baru Lahir (KBBL)
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit KBBL