CASE REPORT 10/30/2015

DEMAM BERDARAH DENGUE

Fendrozibetra 1 Mukhyarjon2
1
Penulis untuk korespondensi: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau,
Alamat: Jl. Hangtuah No 22, Pekanbaru, E-mail: fendrosatria@gmail.com
2
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau

Abstrak
Pendahuluan: Demam dengue dan demam berdarah dengue (dengue
haemorrhagic fever/DHF) merupakan salah satu penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue, banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis.
Data di dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah
penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak tahun 1968
hingga tahun 2009, World Health Organization (WHO) mencatat negara
Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara.1,2
Laporan kasus: Tn. ME, 18 tahun datang pada 19 Oktober2015 dengan keluhan
demam yang semakin tinggi sejak 5 hari sebelum masuk RSUD Arifin Ahmad.
Demam muncul mendadak dan dirasakan terus menerus dan tidak menggigil
Demam disertai lemas, nyeri otot dan sendi. 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan
mual dan muntah, nyeri pada perut terutama di ulu hati, sakit kepala yang
menjalar disekitar mata. 2 hari SMRS pasien masih mengeluhkan demam disertai
mimisan, gusi berdarah dan rasa tidak enak diperut, BAB hitam, tidak mencret.
Pasien akhirnya dirujuk ke RSUD AA. Dari pemeriksaan fisik pada abdomen
terdapat nyeri tekan pada epigastrium dan hepar teraba 2 jari dibawah arcus
costa serta pada lengan dan ekstremitas bawah ditemukan ptekie. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 14,9 g/dl, eritrosit 5,4 x 106 /l, leukosit
2.900/l, hematokrit 46,7 %, dan trombosit 12.000/l. SGOT 58u/L, SGPT 24u/L.
Kesimpulan: Pasien didiagnosis demam berdarah dengue with warning sign
dan dispepsia. Pada pasien telah diberikan terapi cairan Ringer Laktat, injeksi
omeprazole 2 x 1 ampul, domperidon 10 mg 3x1, paracetamol tablet 500 mg 3 x 1
(jika demam).

Key words : Demam dengue; demam berdarah dengue.

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 1

CASE REPORT 10/30/2015

PENDAHULUAN ancaman bagi masyarakat luas. Jumlah

Demam berdarah dengue kasus DBD Provinsi Riau tahun 2010
(DBD) merupakan salah satu penyakit dilaporkan sebanyak 1.003 kasus
yang banyak ditemukan di daerah dengan angka kesakitan/Incidence Rate
tropis dan sub-tropis. Data di dunia (IR= 18,1 per 100.000 penduduk) dan
menunjukkan Asia menempati urutan kematian sebanyak 26 orang (CFR =
pertama dalam jumlah penderita DBD 2,6%). Angka CFR = 2,6%, di Prop
setiap tahunnya. Sementara itu, Riau sudah melampau Indikator
terhitung sejak tahun 1968 hingga Nasional yaitu CFR akibat DBD
tahun 2009, World Health kurang dari 1%.1,2
Organization (WHO) mencatat negara Pasien DBD yang datang ke
Indonesia sebagai negara dengan kasus unit gawat darurat bervariasi dari
DBD tertinggi di Asia Tenggara.1,2 infeksi ringan hingga berat disertai
Sejak tahun 1968 telah terjadi tanda-tanda perdarahan spontan masif
peningkatan persebaran jumlah dan syok. Diagnosis harus ditetapkan
provinsi dan kabupaten/kota yang secara cepat dan pentalaksanaan pada
endemis DBD, dari 2 provinsi dan 2 keadaan ini tentu harus dilakukan
kota, menjadi 32 (97%) dan 382 (77%) sesegera mungkin. Hingga saat
kabupaten/kota pada tahun 2009. ini penatalaksanaan DBD belum ada
Selain itu terjadi juga peningkatan yang spesifik dan hanya dilakukan
jumlah kasus DBD, pada tahun 1968 terapi suportif yaitu
hanya 58 kasus menjadi 158.912 kasus dengan penggantian cairan. Dengan
pada tahun 2009.1,2 memahami patogenesis, perjalanan
Di Riau, penyakit demam penyakit, gambaran klinis
berdarah dengue (DBD) sampai saat dan pemeriksaan laboratorium,
ini masih merupakan salah satu diharapkan penatalaksanaan dapat
masalah kesehatan masyarakat yang dilakukan secara efektif dan efisien
memerlukan perhatian serius dari sehingga mengurangi kematian pada
semua pihak, mengingat penyakit ini pasien DBD.1
sangat potensial untuk terjadi Kejadian DEFINISI
Luar Biasa (KLB) dan merupakan

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 2

CASE REPORT 10/30/2015

Demam dengue dan demam Nyamuk penular disebut vektor,

berdarah dengue (dengue yaitu nyamuk Aedes dari subgenus
haemorrhagic fever/DHF) adalah Stegomya. Vektor adalah hewan
penyakit infeksi yang disebabkan oleh arthropoda yang dapat berperan
virus dengue yang menimbulkan sebagai penular penyakit. Vektor DD
manifestasi klinis berupa demam, nyeri dan DBD di Indonesia adalah nyamuk
otot atau sendi, yang disertai Aedes aegypti sebagai vektor utama
leukopenia, ruam, limfadenopati, dan Aedes albopictus sebagai vektor
trombositopenia dan diatesis sekunder. Jika seseorang terinfeksi satu
hemoragik. Pada DBD terjadi serotipe virus dengue maka akan
perembesan plasma yang ditandai oleh menimbulkan sistem kekebalan tubuh
hemokonsentrasi (peningkatan seumur hidup pada serotipe tersebut,
hematokrit) atau penumpukan cairan di namun hanya menimbulkan sistem
rongga tubuh.3 Demam berdarah kekebalan tubuh 2-3 bulan untuk
dengue merupakan penyakit infeksi serotipe yang lain. Infeksi oleh serotipe
yang disebarkan oleh nyamuk yang lain atau beberapa serotipe akan
membawa virus dengue, terutama menimbulkan manifestasi yang lebih
spesies nyamuk Aedes aegypty.4 berat seperti dengue haemorrhagic
ETIOLOGI fever (DHF) atau dengue syock fever
Demam dengue dan demam (DSS).5
berdarah dengue disebabkan oleh virus Spesies tersebut merupakan
dengue anggota genus Flavivirus, yang nyamuk pemukiman, stadium
diketahui memiliki empat serotipe pradewasanya mempunyai habitat
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan perkembangbiakan di tempat
DEN-4. Dari keempat serotipe penampungan air atau wadah yang
tersebut, serotipe DEN-3 merupakan berada di permukiman dengan air yang
serotipe terbanyak. Secara morfologi, relatif jernih.1
Flavivirus merupakan virus dengan GAMBARAN KLINIS
diameter 30 nm terdiri dari asam Perjalanan penyakit DBD
ribonukleat rantai tunggal dengan berat terbagi dalam 3 fase yaitu yaitu febris,
molekul 4x106.4 kritis, dan recovery (penyembuhan).6,7

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 3

CASE REPORT
a) Fase febris
Pasien akan mengeluh demam
yang mendadak tinggi. Kadang-kadang
suhu tubuh sangat tinggi hingga 40oC
dan tidak membaik dengan
penurun panas. Fase ini biasanya akan
bertahan selama 2-7 hari dan diikuti
dengan muka kemerahan, eritema,
nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia,
dan nyeri kepala. Beberapa pasien
mungkin juga mengeluhkan
tenggorokan atau mata merah (injeksi
konjungtiva). Sulit untuk membedakan
dengue dengan penyakit lainnya secara
klinis pada fase awal demam. Hasil uji
torniquet positif pada fase
meningkatkan kemungkinan adanya
infeksi dengue. Demam juga tidak
dapat dijadikan parameter
untuk membedakan antara
dengue yang gawat dan tidak gawat.
Oleh karena itu, memperhatikan tanda-
tanda peringatan ( warning signs) dan
parameter lain sangat penting untuk
mengenali progresi ke arah fase kritis.
Warning signs meliputi:
Klinis: nyeri abdomen, muntah
persisten, akumulasi cairan,
perdarahan mukosa, pembesaran
hati > 2 cm
Laboratorium: peningkatan Ht
dengan penurunan trombosit.
Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015
10/30/2015
Manifestasi perdarahan ringan
seperti petekie dan perdarahan
membran mukosa (hidung dan gusi)
dapat terjadi. Petekie dapat muncul
obat
pada hari- hari pertama demam, namun
dapat juga dijumpai pada hari ke-3
hingga hari ke-5 demam. Perdarahan
vagina masif pada wanita usia subur
dan perdarahan gastrointestinal
(hematemesis, melena) juga dapat
nyeri
terjadi walau lebih jarang. Bentuk
perdarahan yang paling ringan, uji
torniquet positif, menandakan
adanya peningkatan fragilitas kapiler.
Pada awal perjalanan penyakit 70,2%
ini
kasus DBD mempunyai hasil positif.
Hati sering ditemukan membesar
dan nyeri dalam beberapa hari demam.
Pembesaran hati pada umumnya dapat
kasus ditemukan pada permulaan penyakit,
bervariasi dari hanya sekedar dapat
diraba hingga 2- 4 cm di bawah arcus
costae. Pada sebagian kecil dapat
ditemukan ikterus. Penemuan
laboratorium yang paling awal ditemui
adalah penurunan progresif leukosit,
yang dapat meningkatkan kecurigaan
ke arah dengue.
b) Fase kritis
Akhir fase demam merupakan
fase kritis pada DBD. Pada saat
demam mulai cenderung turun dan
4
CASE REPORT 10/30/2015

pasien tampak seakan-akan sembuh, berkepanjangan,organ yang mengalami

maka hal ini harus diwaspadai sebagai hipoperfusi akan mengalami gangguan
awal kejadian syok. Saat demam mulai fungsi, asidosis metabolik, dan
turun hingga dibawah 37,5-38oC yang koagulasi intravaskula diseminata
biasanya terjadi pada hari ke 3- (KID). Hal ini menyebabkan
7, peningkatan permeabilitas kapiler perdarahan hebat sehingga nilai
akan terjadi dan keadaan ini hematokrit akan sangat menurun pada
berbanding lurus dengan peningkatan keadaan syok hebat.
hematokrit. Periode kebocoran plasma Pasien yang mengalami
yang signifikan secara klinis biasanya perbaikan klinis setelah demam turun
terjadi selama 24-48 jam. dapat dikatakan menderita dengue
Leukopenia progresif disertai
yang tidak gawat. Beberapa pasien
penurunan jumlah platelet yang cepat
dapat berkembang menjadi fase kritis
merupakan tanda kebocoran plasma.
kebocoran plasma tanpa penurunan
Derajat kebocoran plasma dapat
demam sehingga pada pasien perlu
bervariasi. Temuan efusi pleura dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium
asites secara klinis bergantung pada
untuk mengetahui adanya kebocoran
derajat kebocoran plasma dan volume
plasma.
terapi cairan. Derajat peningkatan
c) Fase penyembuhan
hematokrit sebanding dengan tingkat Jika pasien dapat bertahan
keparahan kebocoran plasma. selama 24-48 jam saat fase kritis,
Keadaan syok akan timbul saat reabsorpsi gradual cairan
volume plasma mencapai angka kritis ekstravaskular akan terjadi dalam 48-
akibat kebocoran plasma. Syok hampir 72 jam. Keadaan umum pasien
selalu diikuti warning signs. Terdapat membaik, nafsu makan kembali, gejala
tanda kegagalan sirkulasi seperti kulit gastrointestinal berkurang, status
teraba dingin dan lembab terutama hemodinamik meningkat, dan diuresis
pada ujung jari dan kaki, sianosis di normal. Beberapa pasien akan
sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, mengalami ruam kulit putih yang
nadi cepat, lemah, kecil sampai tak dikelilingi area kemerahan disekitarnya
teraba. Saat terjadi syok dan pruritus generalisata. Bradikardia

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 5

CASE REPORT 10/30/2015

dan perubahan elektrokardiografi juga pemeriksaan labor didapatkan

sering ditemukan pada fase ini. leukopenia dan trombositopenia.3
Hematokrit akan stabil atau lebih Diagnosis DBD berdasarkan
rendah karena efek dilusi yang WHO 1997 ditegakkan bila semua hal
disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah di bawah ini terpenuhi :7
leukosit biasanya akan meningkat 1. Demam atau riwayat demam akut,
segera setelah demam turun, namun antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
trombosit akan meningkat kemudian. 2. Terdapat minimal satu dari
Pemberian cairan pada fase ini perlu manifestasi perdarahan yang ditandai
diperhatikan karena bila berlebihan dengan :
akan menimbulkan edema paru atau - Uji bendung positif (rumple leed).
gagal jantung kongestif. - Ptekie, ekimosis, purpura.
- Perdarahan mukosa (epistaksis,
perdarahan gusi) atau perdarahan
tempat lain.
- Hematemesis atau melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit

<100.000/ l)

4. Terdapat minimal satu tanda

2
Gambar 1. Perjalanan DBD kebocoran plasma sebagai berikut :
DIAGNOSIS - Peningkatan hematokrit > 20%
Demam dengue ditandai dibandingkan standar sesuai
dengan adanya demam akut selama 2-7 dengan umur dan jenis kelamin.
hari, ditandai dengan dua atau lebih - Penurunan hematokrit > 20%
masifestasi sebagai berikut : nyeri setelah mendapat terapi cairan,
kepala, nyeri retro-orbita, mialgia / dibandingkan dengan nilai
artralgia, ruam pada kulit, manifestasi hematokrit sebelumnya.
perdarahan seperti ptekie atau uji - Tanda kebocoran plasma seperti :
rumple leed positif dan hasil efusi pleura, asites,
hipoproteinemia.

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 6

CASE REPORT 10/30/2015

Dari keterangan di atas terlihat menegakkan diagnosis klinis demam

bahwa perbedaan utama antara DD dan berdarah dengue. Efusi pleura dan atau
DBD adalah pada DBD ditemukan hipoalbumin, dapat memperkuat
adanya kebocoran plasma. diagnosis terutama pada pasien anemia
Dua kriteria klinis pertama dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus
ditambah trombositopenia atau syok, peningkatan hematokrit dan
peningkatan hematokrit, cukup untuk
adanya trombositopenia, mendukung abdomen, muntah yang persisten,
diagnosa demam berdarah dengue.3,7 klinis akumulasi cairan, perdarahan
WHO (2012) meng- mukosa, letargi, pembesaran hepar dan
klasifikasikan infeksi dengue menjadi pada pemeriksaan laboratorium
dengue without warning sign didapatkan peningkatan hematokrit
(Probable dengue) dimana seseorang atau penurunan dari trombosit secara
yang memiliki kemungkinan dengue cepat.7,8
apabila memiliki riwayat tinggal atau Kriteria ketiga adalah severe
berpergian kedaerah endemis, demam dengue, dimana adanya:8
serta memiliki setidaknya 2 dari 1. Kebocoran plasma berat yang
kriteria berikut :8 ditandai dengan syok/akumulasi cairan
-Mual dan muntah dengan gawat nafas.
-Ruam 2. Perdarahan berat yang ditandai
-Nyeri kepala dan nyeri sendi dengan perdarahan yang nyata seperti
-Uji tourniquet + hematemesis dan melena yang hebat.
-Gejala warning sign lainnya 3. Gangguan organ yang berat
-Dikonfirmasi dengan pemeriksaan seperti kelainan fungsi hati yang
laboratorium yang mendukung dengue ditandai dengan AST/ALT > 1000,
(ketika tidak ada tanda-tanda gangguan kesadaran / penurunan
kebocoran plasma) kesadaran, gangguan pada jantung /
Kriteria kedua adalah dengue organ lain.
with warning sign, dimana adanya
nyeri abdomen/ nyeri tekan pada

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 7

CASE REPORT 10/30/2015

Tabel 1. Derajat DBD WHO 20128

Pendekatan diagnostik secara PENATALAKSANAAN

laboratorium pada dengue yaitu Manajemen penatalaksanaan
melalui deteksi virus atau komponen demam dengue menurut WHO 2012
virus atau melalui serologi (IgM atau membagi pasien kedalam 3 kriteria
IgG). Deteksi virus atau komponen yaitu kriteria A, B dan C. Ketiga
virus (NS 1 Ag) merupakan marker kriteria tersebut ditentukan
pada infeksi dengue akut.5 berdasarkan ada atau tidaknya warning
Pemeriksaan serologi IgM sign. Yang termasuk kedalam warning
dapat dideteksi pada 3-6 hari demam, sign adalah adanya nyeri perut atau
namun hanya pada 50% kasus IgM tenderness, muntah yang persisten,
terdeteksi pada hari 3-6 demam dan klinis akumulasi cairan, perdarahan
meningkat pada hari 6-10. Sedangkan mukosa, letargi, pembesaran hepar dan
IgG meningkat secara perlahan pada pemeriksaan laboratorium
terutama pada hari ke 9-10.5 didapatkan peningkatan hematokrit
atau penurunan dari trombosit secara
cepat.7,8

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 8

CASE REPORT 10/30/2015

Pada kriteria A (demam dengue Kriteria B (demam dengue

tanpa warning sign), pasien tidak perlu dengan warning sign), pasien pada
dirawat atau pasien dapat dipulangkan kriteria ini perlu di rawat inap dan
dengan catatan pasien mendapatkan mendapatkan observasi lebih lanjut.
cairan yang adekuat, BAK minimal 1 Pasien yang masuk pada kriteria ini
kali per 6 jam serta tidak ada warning adalah pasien dengan warning sign,
sign. Pasien yang datang dengan pasien dengan resiko tinggi, pasien
demam > 3 hari, harus melakukan yang beresiko untuk terjadi
pemeriksaan laboratorium untuk komplikasi, pasien yang tinggal sendiri
melihat nilai hematokrit, leukosit dan dirumah serta pasien yang jauh dari
trombosit serta memonitoring adanya fasilitas kesehatan. Sebelum
warning sign sampai fase kritis mendapatkan terapi, dilakukan
terlewati. Penatalaksanaan yang pemeriksaan laboratorium pada pasien
diberikan adalah memenuhi kebutuhan nilai hematokrit, leukosit dan
cairan secara adekuat dengan trombosit. Terapi yang diberikan pada
memperhatikan urine perhari yaitu 4-6 pasien adalah pemasangan infus cairan
kali per hari. Pemberian paracetamol isotonik NaCl 0,9% atau RL.
jika pasien demam dengan dosis 10 Pemberian cairan dimulai dengan 5-7
mg/kgbb/dosis 3-4 kali dalam 24 jam. ml/kgbb/jam untuk 1-2 jam pertama,
Tidak disarankan pemberian aspirin, kemudian dikurangi menjadi 3-5
ibuprofen atau NSAID lainnya karena ml/kgbb/jam untuk 2-4 jam
dapat memicu terjadinya perdarahan. selanjutnya, kemudian dikurangi
Pasien disarankan segera ke fasilitas menjadi 2-3 ml/kgbb/jam atau
kesehatan terdekat jika tidak terdapat maintenance cairan sesuai dengan
perbaikan klinis atau ditemukan manifestasi klinis yang didapat.
adanya warning sign. Indikasi rawat Periksa kembali nilai hematokrit
inap pada pasien demam bila tidak pasien, jika jika ada perbaikan atau
mendapatkan rehidrasi oral yang terjadi peningkatan sedikit maka ulangi
adekuat, adanya anak kecil dirumah pemberian cairan 2-3 ml/kgbb/jam
serta pasien dengan co-morbid.7,8 selama 2-4 jam. Jika tanda vital
menurun dan terjadi peningkatan

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 9

CASE REPORT 10/30/2015

hematokrit secara cepat maka demam yang timbul mendadak, demam

pemberian cairan ditingkatkan 5-10 tinggi dan tidak menggigil. Demam
ml/kgbb/jam selama 1-2 jam. Apabila disertai badan lemas, nyeri otot dan
perfusi jaringan dan urine output baik sendi, tidak ada perdarahan gusi
berikan cairan maintenance untuk 24- maupun mimisan. Pasien minum obat
48 jam. Monitor tanda vital, balance penurun panas, tapi keluhan tidak
cairan, hematokrit sebelum dan membaik.
3 hari sebelum masuk rumah
sesudah pemberian cairan atau setiap
sakit, pasien mengeluhkan mual dan
6-12 jam sekali.7,8
muntah. Muntah berisi makanan, tidak
Kriteria C merupakan pasien
ada darah, berwarna kuning, frekuensi
dengan dengue berat, pasien pada
muntah 2x perhari dengan jumlah 1/2
kriteria ini harus segera mendapatkan
gelas setiap kali muntah. Pasien juga
terapi karena berada pada fase kritis
mengeluhkan nyeri pada perut, nyeri
dengan tanda adanya kebocoran
dirasakan disemua bagian perut,
plasma berat dan mulai jatuh ke dalam
terutama didaerah ulu hati. Pasien juga
kondisi syok atau adanya akumulasi
mengeluhkan sakit kepala, dirasakan
cairan dengan respirasi distres; adanya
seluruh kepala, menjalar kesekitar
perdarahan hebat; ataupun multi organ
mata.
failure. Pasien harus segera di rawat di
2 hari SMRS, pasien masih
fasilitas kesehatan yang memiliki
mengeluhkan demam disertai mimisan,
fasilitas transfusi darah. Cairan
gusi berdarah dan rasa tidak enak
isotonik diganti dengan cairan
diperut. BAB berwarna hitam, tidak
kristaloid. Transfusi darah hanya
mencret. Pasien dibawa ke Puskesmas
diberikan jika terdapat perdarahan
Rawat Inap Simpang 3 kemudian
7,8
masif.
dirujuk ke RSUD AA.
Pasien sebelumnya belum
LAPORAN KASUS
pernah mengalami keluhan yang sama.
Tn. ME, laki-laki, 18 tahun
Pasien memiliki riwayat gastritis.
masuk tanggal 19 Oktober 2015
Riwayat sakit deman berdarah tidak
dengan keluhan utama demam yang
ada. Tidak ada riwayat mengkonsumsi
semakin tinggi sejak 5 hari SMRS. 5
obat-obatan jangka lama.
hari SMRS, pasien mengeluhkan

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 10

CASE REPORT 10/30/2015

Di dalam keluarga, tidak gerakan dinding dada simetris kanan

terdapat anggota keluarga yang kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
mengalami keluhan yang sama dengan palpasi vocal fremitus simetris normal
pasien. Pasien merupakan seorang kanan kiri, perkusi sonor pada semua
pelajar. Pasien bersekolah diasrama lapang paru dan auskultasi suara nafas
dan banyak teman satu sekolah pasien vesikuler, tidak ditemukan wheezing
yang mengalami keluhan yang sama dan ronkhi.
dengan pasien dan dikatakan terkena Pemeriksaan jantung, pada
demam berdarah. Di sekitar inspeksi ictus cordis tidak terlihat, pada
lingkungan asrama pasien banyak palpasi ictus cordis tidak teraba, pada
tempat penampungan air dan pasien perkusi batas jantung kanan linea
tidak ada berpergian ke luar kota. stemalis dextra SIC IV dan batas
Hasil pemeriksaan umum pada jantung kiri linea midclavicula sinistra
pasien didapatkan keadaan umum SIC V, pada auskultasi bunyi jantung
sedang, kesadaran komposmentis, S1 dan S2 reguler, tidak ditemukan
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi gallop dan murmur.
60x/menit, suhu 36,7oC, frekuensi Pada pemeriksaan abdomen,
nafas 20x /menit reguler. Keadaan gizi inspeksi ditemukan perut tampak datar,
baik, dengan tinggi badan 155 cm, auskultasi bising usus positif dalam
berat badan 55 kg dengan BMI 22,8. batas normal, pada perkusi timpani
Pada pemeriksaan fisik kepala pada semua region abdomen, pada
dan leher didapatkan konjungtiva palpasi terdapat nyeri tekan pada
hiperemis, sklera tidak ikterik, mata epigastrium, hepar teraba dua jari
tidak cekung, pupil bulat isokor dan dibawah arcus costa, rata dan lien tidak
refleks cahaya (+/+), mimisan tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas
ada, permukaan lidah tidak kotor, tidak didapatkan akral hangat, tidak
ditemukan perdarahan pada gusi. Tidak ditemukan edema, CRT < 2 detik dan
terdapat peningkatan JVP dan ditemukan ptekie pada lengan dan
pembesaran kelenjar getah bening. ekstremitas bawah.
Hasil pemeriksaan thoraks,
paru-paru pada inspeksi didapatkan

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 11

CASE REPORT 10/30/2015

Hasil pemeriksaan laboratorium mengeluhkan nyeri ulu hati, mual dan

pada pasien pada tanggal 19 Oktober kembung, demam tidak ada, mimisan
2015 : tidak ada, perdarahan gusi masih ada,
Darah rutin didapatkan Hb 14,9 BAB normal. Dari pemeriksaan tanda
g/dl, eritrosit 5,4 x 106 /l, leukosit vital didapatkan tekanan darah 110/70
2.900 /l, hematokrit 46,7 %, dan mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, suhu
trombosit 12.000 /l. SGOT 58 u/L 36,5oC dan frekuensi napas 20x/menit.
dan SGPT 24 u/L Pada pemeriksaan darah rutin
Dari data anamnesis, didapatkan trombosit 14.900/l, Hb
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan 13,69 g/dL, Ht: 43,16%, leukosit
penunjang dapat ditegakkan diagnosis 4410/l. Hasil pemeriksaan serologi
menurut WHO 2012 pada pasien ini IgM anti dengue reaktif IgG anti
adalah DHF with warning sign dan dengue non reaktif. Penatalaksaan
dispepsia. Penatalaksanaan untuk pasien ini adalah IVFD RL 40 tpm,
kasus DHF with warning sign yang injeksi omeprazole 2 x 1 ampul,
diberikan pada pasien ini adalah domperidon 10 mg 3 x 1 tablet.
pemberian infus RL 5-7 ml/kgbb/jam. Hasil follow up pasien tanggal
Pada kasus ini diberikan terapi awal 21 Oktober 2015, pasien mengeluhkan
sebanyak 275-385 ml/kgbb/jam secara lemas, masih mengeluhkan mual,
guyur. Diberikan juga paracetamol muntah tidak ada, nyeri ulu hati sudah
tablet 500 mg 3 x 1 (jika demam). berkurang, demam tidak ada, mimisan
Untuk dispepsia pasien tidak ada, perdarahan gusi tidak ada,
diberikan injeksi omeprazole 2 x 1 BAB normal. Dari pemeriksaan tanda
ampul, domperidon 10 mg 3 x 1 tablet. vital didapatkan tekanan darah 120/70
Perencanaan pemeriksaan mmHg, frekuensi nadi 82x/menit, suhu
untuk DHF with warning sign yaitu 37,1oC dan frekuensi napas: 20x/menit.
pemeriksaan darah rutin setiap hari dan Pada pemeriksaan darah rutin
pemeriksaan IgG dan IgM anti didapatkan trombosit 17.400/l, Hb
Dengue. 13,51 g/dL, Ht: 41,31%, leukosit
Hasil follow up pasien tanggal 5010/l. Penatalaksaan pasien ini
20 Oktober 2015, pasien masih adalah IVFD RL 20 tpm.

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 12

CASE REPORT 10/30/2015

Hasil follow up pasien tanggal ptekie pada lengan dan eksteremitas

22 Oktober 2015, mual sudah tidak bawah dan dari pemeriksaan darah
ada, nyeri ulu hati tidak ada, demam rutin didapat dan adanya tanda
tidak ada. Dari pemeriksaan tanda vital kebocoran plasma berupa peningkatan
didapatkan tekanan darah 120/80 hematokrit. Dari data yang didapat,
mmHg, nadi 82x/ menit, suhu 36,7 0C maka kemungkinan suspek demam
dan frekuensi napas 22x/ menit. Pada berdarah dengue, untuk itu perlu
pemeriksaan darah rutin didapatkan dilakukan pemeriksaan konfirmasi,
trombosit 24.800 /l, Hb 14,82 g/dl, pada kasus ini dilakukan deteksi
leukosit 7.200 /l dan hematokrit 39,63 antigen dengue, didapatkan tes IgM
%. Pasien diperbolehkan pulang. anti Dengue reaktif berarti pasien
terinfeksi oleh virus dengue.
Klasifikasi derajat penyakit pada kasus
ini adalah DHF with warning sign,
PEMBAHASAN dimana gejala sesuai dengan demam
Diagnosis demam berdarah dengue, adanya ptekie, epistaksis yang
dengue (dengue haemorrhagic masif, trombositopeni dan tidak
fever /DHF) with warning sign pada menunjukkan adanya kegagalan
pasien ini ditegakkan berdasarkan sirkulasi. Untuk itu penatalaksanaanya
anamnesis, pemeriksaan fisik dan sesuai dengan WHO 2012, yaitu
pemeriksaan penunjang. Pada kasus kriteria B.7,8
ini, dari anamnesis didapatkan demam Terapi awal pemberian cairan
mendadak selama 5 hari, secara terus isotonik RL sebanyak 5-7ml/kgbb/jam,
menerus, tidak menggigil, adanya mual pasien pada kasus ini pemberian cairan
dan muntah yang berisi makanan, nyeri diberikan sesuai berat badan yaitu 55
kepala dirasakan sampai ke sekitar kg. Pada kasus ini diberikan terapi
mata, nyeri otot dan sendi, nyeri perut, awal sebanyak 275-385 ml/jam secara
gusi berdarah, mimisan dan BAB guyur, , setelah itu 2-4 jam selanjutnya,
berwarna hitam. Dari pemeriksaan dosis cairan diturunkan 3-5
fisik ditemukan hepar teraba 2 jari ml/kgbb/jam berarti 165-275 ml/jam
dibawah arcus costa serta ditemukan diberikan 60 tts/mnt, kemudiaan

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 13

CASE REPORT 10/30/2015

dijadikan dosis maintenance diberikan perdarahan. Penatalaksaanya dapat

2-3 ml/kgbb/jam berarti 110-165 diberi antipiretik paracetamol dan
ml/jam sehingga menjadi 20 kompres hangat untuk menurunkan
tts/menit.7,8 Setelah itu 4 jam suhu pasien. Hindari pemberian aspirin
kemudian cek tanda-tanda vital dan atau ibuprofen atau NSAID lainnya
hematokrit agar tidak terjadi gastritis atau
Penatalaksanaan non perdarahan.7
farmakologis pada pasien adalah Gusi berdarah, mimisan dan
bedrest serta pasien diberi cukup intake BAB berdarah merupakan manifestasi
cairan (minum).3,7 perdarahan. Perdarahan terjadi karena
Demam pada infeksi virus adanya kerusakan endotel kapiler
dengue disebabkan oleh respon imun sehingga darah dapat dengan mudah
host yang teraktivasi baik humoral keluar dari lumen pembuluh darah, dan
maupun selular yang akan melepaskan didukung dengan adanya faktor lain
sitokin-sitokin proinflamatorin seperti trombositopenia, penurunan
sehingga terjadi demam. Demam pada faktor pembekuan, kelainan fungsi
infeksi dengue dibedakan dengan trombosit. BAB berwarna hitam dapat
demam oleh infeksi lain seperti demam juga disebabkan oleh adanya gastritis
tifoid atau malaria. demam tifoid erosif, oleh karena itu perlu ditanyakan
terjadi selama 7 hari, suhu tubuh sering tentang konsumsi obat-obatan jangka
naik turun, pagi hari normal, sore dan lama dan riwayat gastritis untuk
malam hari lebih tinggi yang menyingkirkan DD. Penatalaksanaan
merupakan ciri khas dari demam pada nonfarmakologis yaitu hindari kontak
demam tifoid. Demam pada malaria itu yang dapat menimbulkan
dikenal dengan trias malaria yang trauma/perdarahan seperti menggosok
terdiri dari fase menggigil, demam dan gigi terlalu keras, penusukan jarum
berkeringat dan disertai periode bebas berulang di kulit. Apabila terjadi
demam yang bergantung pada jenis perdarahan masif dengan Hb kurang
parasit malaria. Demam dengue selama dari 10 g/dl, dapat dilakukan
2-7 hari setelah itu demam turun ketika transfusi.7,8
fase kritis 2-3 hari disertai manifestasi

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 14

CASE REPORT 10/30/2015

Trombositopeni diakibatkan Penatalaksanaan yang diberikan adalah

oleh agregasi trombosit terjadi sebagai injeksi omeprazole 2 x 1 ampul,
akibat dari perlekatan kompleks domperidon 10 mg 3x1.
antigen-antibodi pada membran Pasien pada kasus ini merupakan
trombosit mengakibatkan pengeluaran rujukan dari Puskesmas Rawat Inap
ADP (adenosin di phosphat), sehingga Simpang 3, pasien dengan
trombosit melekat satu sama lain. Hal hemodinamik stabil dan tidak ada
ini akan menyebabkan trombosit tanda-tanda syok seharusnya tidak
dihancurkan oleh RES sehingga terjadi perlu dirujuk ke rumah sakit tersier.
trombositopenia. Agregasi trombosit Sistem rujukan pada kasus DBD
ini juga mengakibatkan gangguan dimana pasien dirujuk ke fasilitas lebih
fungsi trombosit, sehingga walaupun lengkap jika :7
jumlah trombosit masih cukup banyak, a) Ditemukannya tanda-tanda syok
tidak berfungsi baik. Selain itu yang lebih awal (hari ke2 atau 3
gambaran sumsum tulang pada awal sakit)
b) Kebocoran plasma berat dan atau
infeksi menunjukkan keadaan
syok
hiposeluler dan supresi megakariosit.
c) Tekanan darah dan nadi tidak teraba
Pemberian transfusi trombosit pada d) Perdarahan masif
e) Overload cairan
pasien stabil dengan trombositopenia
f) Kegagalan organ (kerusakan hati,
berat tidak dianjurkan karena
kardiomiopati, ensepalopati, dan
pemberian tersebut tidak efektif.
komplikasilainnya)
Setelah masa krisis terlewati akan
terjadi peningkatan proses
KESIMPULAN
hematopoesis dan pembentukan
Demam dengue dan demam
9
trombositpun terjadi kembali.
berdarah dengue (dengue
Diagnosis dispepsia pada
haemorrhagic fever/DHF) adalah
pasien ditegakkan berdasarkan
penyakit infeksi yang disebabkan oleh
anamnesis adanya keluhan mual dan
virus dengue yang menimbulkan
muntah serta nyeri pada ulu hati, dari
manifestasi klinis berupa demam, nyeri
pemeriksaan fisik didapatkan adanya
otot atau sendi, yang disertai
nyeri tekan pada epigastrium.
leukopenia, ruam, limfadenopati,

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 15

CASE REPORT 10/30/2015

trombositopenia dan diatesis 4. Chuansumrit A, Tangnararatchakit

hemoragik. Pada DBD terjadi K. Pathophysiology and
perembesan plasma yang ditandai oleh management of dengue hemorrhagic
hemokonsentrasi (peningkatan fever. Department of Pediatrics,
hematokrit) atau penumpukan cairan di Faculty of Medicine, Ramathibodi
rongga tubuh. Perbedaan antara Hospital, Mahidol University,
demam dengue dan demam berdarah Bangkok, Thailand; 2005.
5. WHO-SEAR. Dengue in south-east
dengue yaitu pada adanya tanda
Asia: an appraisal of chase
kebocoran plasma. Penatalaksanaan
management and vector control.
pada demam dengue dan demam
Dengue Buletin Vol. 36. Desember
berdarah dengue dilakukan menurut
2012.
WHO 2012. Prinsip penatalaksanaan
6. Guideline for clinical management
pada DHF yaitu terapi cairan yang
of dengue fever, dengue
adekuat, pemberian antipiretik, terapi
haemorrhagic fever and dengue
simtomatik serta transfusi darah /
shock syndrome. Directorate on
trombosit jika ada indikasi.
national vector borne desease
control programme; 2008.
DAFTAR PUSTAKA 7. World Health Organization. Dengue
1. Achmadi UF, Sudjana P, Sukowati Guidelines for Diagnosis,
S, Wahyono TY, Haryanto B, Treatment, Prevention and Control.
Mulyono S, dkk. Demam berdarah New edition. Geneva. 2009.
8. WHO-TDR. Handbook for clinical
dengue. Kementerian Kesehatan RI:
mangement of dengue. Geneva:
Buletin jendela epidemiologi. 2010.
2. Dinas Kesehatan Provinsi Riau. WHO. 2012.
9. Oishi K, Saito M, Mapua CA,
Profil Kesehatan Provinsi Riau
Natividad FF. Dengue illness:
Tahun 2010. November. 2011.
3. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, clinical features and pathogenesis. J
Pohan HT. Demam berdarah Infect Chemother 2007; 13 :125-
dengue Dalam Buku Ajar Ilmu 133.
Penyakit Dalam. Edisi VI. Jilid ke
1. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
2014; 539-548.

Ilmu Penyakit Dalam FK UR, Oktober 2015 16