HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA:
II.ANAMNESIS:
1.FILIACIN:
HISTORIA CLNICA:1ANAMNESIS: D( ) I( X ) M( ) SERVICIO:
APELLIDOS Y NOMBRES: Quiccha Guerra Casimira EDAD: 31 aos
SEXO: M( ) F( X ) IDIOMA: Castellano RAZA: Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/1983 DNI: 41810804
LUGAR DE NACIMIENTO: Ayacucho (Gangallo Paras)
LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Lurigancho
DOMICILIO: Mz. P Lote 24 Isabel Flores de Oliva
ESTADO CIVIL: Conviviente RELIGIN: Cristiana OCUPACIN: Ama de casa
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Incompleta
PERSONA RESPONSABLE: Raul Rojas Aliaga PARENTESCO: Conviviente
TELEFONO: 955230261
FECHA DE INGRESO: 04 / 05 / 14 MODALIDAD DE INGRESO: Emergencia
HORA: 05:06
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 05/05/14 HORA:17:00
FECHA DE ELABORACIN DE H.C.: 12/05/14 HORA: 13:00
RESPONSABLE DE ELABORACION HC: Lorena Ludea Palacios
2.ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses EPISODIO ACTUAL: 1 semana
FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
2.4- SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES:
1.- 2.-
2.5- RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD:
RELATO CRONOLOGICO: Paciente con antecedentes de Preeclampsia diagnosticado
enNoviembre del 2012 durante el segundo trimestre de embarazo en el PS .de su comunidad
para lo cual le inician tratamiento con captopril 25 mg cada 24 horas ycontroles prenatales
continuos,durante los meses siguientes paciente cursa con edema localizado en miembros
inferiores e Hipertensin.A los 7 meses de embarazo (Febrero del 2013) le realizan referencia
al Hospital Daniel Alcides Carrin de la localidad de Huancayo donde es intervenida con
cesrea, saliendo de alta das posteriores. En Marzo de este ao paciente cursa nuevamente
con edemas de miembros inferiores, astenia , disnea , concomitante a ello cefalea de
moderada intensidad con zumbido de odos por lo cual acude por emergencia al Hospital DAC
de Huancayo donde es hospitalizada, le realizan ecografa renal y le refieren que presenta
dao en rin derecho,luego de restablecerla es dada de alta con tratamiento de captopril 25
mg c/8 hrs y furosemida 10mg c/8 hrs durante una semana, logrando mejora del cuadro.
Hace 2 meses paciente recae con cuadro de edema localizado en miembros inferiores,
cefalea intensa y continua, mareos nuseas y astenia motivo por el cual es hospitalizada con
diagnstico de Enfemedad Renal Crnica, durante una semana no logrando mejora indican
Referencia del Hospital DAC de Huancayo a Lima para iniciar tratamiento de Dilisis y
complementar anlisis. Hace 1 semana paciente es atendida en consultorio de Nefrologa le
indican una serie de anlisis, hace 4 das se reagudiza el cuadro cursando con edema
4.ANTECEDENTES:
4.1 Antecedentes Personales:
a.- Antecedentes Generales:
VIVIENDA: Propia ( ) Alquilada ( ) Invasin ( X )
Material: Noble ( ) Precario ( X ) Mixto ( )
N de personas: 04 N Habitaciones : 02
Servicios bsicos: Luz: Si Agua: No Desage: No
Conservacin e Higiene: Regular
CONDICION ECONOMICA A( ) M( ) B( x )
CRIANZA DE ANIMALES: Perro ( ) gato ( x ) aves ( ) ganado( )
VIAJES RECIENTES: Niega
b.- Antecedentes Fisiolgicos:
PRENATAL: Edad gestacional a trmino PARTO: Eutcico ATENDIDO EN: Casa
LACTANCIA MATERNA: 11 meses ABLACTANCIA: 1 ao
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Habla (15 meses aprox.) Deambulacin ( 18 meses aprox )
Control de esfnter ( 36 meses aprox.)
MENARQUIA: 12 aos INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 18 aos
REGIMEN CATAMENIAL: ---
PUBARQUIA: 13 aos TELARQUIA: 14 aos MENOSPAUSIA: ------
GESTACIN( 2 ) PARTOS ( 1 ) ABORTOS( 1 ) HIJOS VIVOS ( 1 ) HIJOS MUERTOS
( )
USO DE ANTICONCEPTIVOS: Mtodo de Barrera ULTIMO PARTO:10/10/12
FUR: Amenorrea desde Octubre del 2013
INMUNIZACIONES: No recuerda que vacunas tiene
c.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA : Niega
ENFERMEDADES HEREDITARIAS : Niega
ANTECEDENTES CLINICOS :
Lupus Eritematoso Sistmico dignosticado aproximadamente hace 6 meses en el
HNHU.Recibiendo tratamiento de Prednisona 50 mg c/12 horas
Sepsis foco drmico con presencia de candida en Catter de hemodilisis hace 3 meses.
CABEZA: Crneo normocfalo, sin alteraciones ni deformaciones, con buena implantacin del
cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes.
ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, no presenta soplos
Pulso: Carotideo, humeral, braquial, radial ,cubital , femoral y pedio presentes.
APARATO DIGESTIVO
Inspeccin: Globuloso, simtrico
Palpacin: Blando, depresible, doloroso a la palpacin a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho, no visceromegalias.
Percusin: Timpanismo conservado
Auscultacin: RHA presentes
APARATO NEUROLGICO:
Estado de conciencia: ECG : 15/15 AO(4) RM(6) RV(5) No signos meningeos
Marcha: Conservada
Sensibilidad: Conservada
EXAMENES ANTERIORES
INMUNOLOGICOS: INMUNOLOGICOS:
HIPOCOMPLEMENTEMIA:
C4: 16.4 (10-45 mg/DL)
Parte de la expresin activa de la
C3: 70.85 (84-193 mg/DL)
enfermedad.
ANA/IFI
ANA (+)
RESULTADO POSITIVO
Parte de criterio diagnstico para LES.
PATRON HOMOGENEO
Alteracin analtica mas caracterstica de
TITULO 1/320
LES.
Presencia de ANA es 98% en LES
BIOPSIA RENAL::
INMUNOLOGICO:
HEMOGRAMA:
EXAMEN DE ORINA:
Leucocitos:8.91 VN( 5-10)
Plaquetas: 305 k/Ul Examen Qumico:
VN(150 000-450 000) Proteinas (+++)
Hemoglobina (+++)
Diabetes Mellitus II Examen Microscpico:
Controlada Leucocitos:30-40/Campo
Hematies: Mayor 100/campo
Clulas Epiteliales: Regular cantidad
Filtracin Glomerular:
HEMOGRAMA: Frmula Cockcroft-Gault
14 ml/min/1.73 m2 SC
Anemia Normoctica
normocrmica
Anemia por dficit de EPO
Hematocrito disminuido por Hematuria microscpica
hemlisis
Proteinuria significativa
ACTUALES
ELECTROLITOS: VN
AGA: Tomado con T 37C y
FIO2 21% Na: 141 mmol/L (135-146)
HCO3: 19 mmol/L
EB: 7
ANION G
AGA:
AP 19.3
BK (-)
VDRL (-)
HsG HsGB(-)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
GECA
NAUSEAS
GASTRITIS
VOMITOS
SINDROME UREMICO
DIARREAS
NEUMONIA
HIPERTENSION PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
SINDROME UREMICO
SICA
PLEURITIS
TEP
SINDROME UREMICO
DEFICIT DE INSULINA
IRC
SEPSIS
ACIDOSIS METABOLICA
LUDEA PALACIOS LORENA THAIS COD. 111020191U IRC Pgina 9
Asociacin Universidad Privada San Juan Bautista-EAP Medicina Humana
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:
Sindrome Emetico
Sindrome de dificultad
respiratoria
Sindrome Febril
Sindrome Urmico
Sindrome Anemico
Sindrome Nefritico
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
ENFERMEDAD RENAL
CRONICA ESTADIO V EN
HEMODIALISIS
GLOMERULONEFRITIS
PROLIFERATIVA
DIFUSA-LES IV G (A/C)
HIPERTENSION
ARTERIAL GRADO II
SINDROME UREMICO
Sistema Nervioso: Letargia ,
somnolencia
Cardiovascular: Disnea de
Esfuerzo, Hipertensin
Anemia
ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA CONSTATADA:
SINDROME ANEMICO Hemoglobina: 11.3 g/DL
Hematocrito: 33.9%
Plan de Trabajo:
Restriccin proteica
Restriccin de Na y K
Restriccin hdrica