A.

Definisi
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung,
tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada
sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular
(neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Sumarmo, 2002)

B. Tanda dan Gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata
7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan
spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas, spasme otot.
Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan
sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa
memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2010).
Pemeriksaan fisis menurut Sumarmo (2002), yaitu:
1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.
2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi
mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.

3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung,
otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat
menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.

4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan

5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya
terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena
sinar yang kuat.

6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang
terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan
kematian.
 C. Pohon Masalah
Ansietas

Kejang umum spontan

Hospitalisasi Cortek serebri

Resiko Cedera
Fleksi tangan dan Gangguan Rasa Nyaman
ekstensi kaki Nyeri
Otot tubuh, otot muka, perut Otot leher kaku
Otot ekstremitas papan kuduk
,
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Napas Akumulsi secresi saliva, reflek
Resiko Aspirasi
Peningkatan sekret, batuk menurun, kesulitan
ronchi menelan

Otot faring dan Ketidakseimbangan Nutrisi

Penurunan Kapasitas
laring Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Adaptif Intrakranial
Spasme otot Otot rahang trismus Kesadaran menurun

Tonus otot meningkat

dan kontraksi otot Gangguan eliminasi Penurunan O2 diotak
meningkat
Menghambat Retensi urine dan alvi Hipoksia Berat
pelepasan asetilkolin

Ke SSP Mengenai system saraf simpatis Keringat berlebihan,

peningkatan suhu, takikardi,
Masuk..dan aritmia
Tetanospasmin
menyebar ke SSP Invasi kuman melalui
ototitis media, luka tusuk,
Spora bentuk vegetatif masuk ke
Tetanolisin luka bakar, infeksi gigi,
dalam tubuh
ulkus kulit kronis, tali pusat
Gambar 1. Pohon Masalah Penyakit Tetanus
(Nurarif, A.H., Kusuma, H., 2016 ; NANDA, 2015)

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. EKG : Interval CT memanjang karena segmen ST. Bentuk takikardi ventrikuler
(Torsaderde pointters)
2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2 1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar
fosfat dalam serum meningkat
 3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan
atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi. (Nurarif, A.H., Kusuma, H., 2016)

E. Penatalaksanaan Medis
Menurut Revees (2001), penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien
dengan penyakit tetanus, yaitu:
1. Umum
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran
toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih.
a. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan
luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang
benda asing dalam luka serta kompres dengan H2O2. Dalam hal ini,
penatalaksanaan terhadap luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan
pemberian antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.
b. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan
membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan
personde atau parenteral.
c. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap
penderita
d. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu
e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Obat-Obatan
a. Antibiotika
Diberikan parenteral Peniciline 1,2 juta unit/hari selama 10 hari, IM.
Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000
Unit/KgBB/12 jam secara IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif
terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti
tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram
dan diberikan dalam dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia Peniciline
intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit/kgBB/24 jam, dibagi
6 dosis selama 10 hari. Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk
vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya.
b. Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan
dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM, tidak boleh
diberikan secara intravena karena TIG mengandung anti komplementari
aggregates of globulin, yang mana ini dapat mencetuskan reaksi alergi yang
serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus
antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara
 pemberiannya adalah: 20.000 U antitoksin dimasukkan ke dalam 200 cc
cairan NaCl fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus
sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa
(20.000 U) diberikan secara IM pada daerah sebelah luar.
c. Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama, dilakukan bersamaan
dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat
suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara IM. Pemberian TT harus
dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai. Berikut ini,
tabel dibawah memperlihatkan petunjuk pencegahan terhadap tetanus pada
keadaan luka.

Tabel 1. Petunjuk Pencegahan Terhadap Tetanus pada Keadaan Luka

Riwayat
Imunisasi Luka Bersih, Kecil Luka Lainnya
(dosis) Tetanus Toksoid (TT) Antitoksin Tetanus Toksoid (TT) Antitoksin
Tidak diketahui Ya Tidak Ya Ya
0-1 Ya Tidak Ya Ya
2 Ya Tidak Ya Tidak*
3 atau lebih Tidak** Tidak Tidak** Tidak*
* : Kecuali luka > 24 jam
** : Kecuali bila imunisasi terakhir > 5 tahun (8,16)
*** : Kecuali bila imunisasi terakhir > 5 tahun (8,16)

d. Antikonvulsan
Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang kronik
yang hebat, muskular dan laringeal spasm beserta komplikasinya. Dengan
penggunaan obat-obatan sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat
diatasi. Antikonvulsan yang digunakan dapat dilihat pada tabel dibawah.

Tabel 2. Antikonvulsan yang dapat Digunakan

Jenis Obat Dosis Efek Samping

0,5-1,0 mg/kg
Diazepam Stupor, Koma
berat badan/4 jam (IM)
Meprobamat 300-400 mg/4 jam (IM) Tidak ada
Klorpromasin 25-75 mg/4 jam (IM) Hipotensi
Fenobarbital 50-100 mg/4 jam (IM Depressi Pernapasan
F. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian umum :
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang dialami pasien saat masuk rumah sakit
b. Riwayat penyakit sekarang
Kaji perkembangan kesehatan pasien dari awal masuk rumah sakit hinga saat
pengkajian.

c. Riwayat penyakit dahulu

Anamnesa pada pengkajian apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit atau
pernah mengalami operasi (Potter, 2005).
d. Riwayat Keluarga
Dapatkan data tentang hubungan kekeluargaan dan hubungan darah, apakah
klien beresiko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial. (Potter,
2005)

Pengkajian Khusus :
a. Kaji riwayat dan factor pencetus
b. Kaji manifestasi kejang atau aktifitas kejang (kejang yang khusus)
c. Respon keluarga.

G. Pemeriksaan Fisik
Menggunakan metoda 6B :
1. System pernafasan : dyspnea asfiksia dan sianosis akibat kontraksi otot
pernafasan.
2. System cardiovascular : disritmia, takicardi, hipertensi dan perdarahan, suhu
tubuh awalnya 38 - 40Catau febris sampai ke terminal 43 - 44C.
3. System neurologis : irritability (awal), kelemahan, konvulsi (akhir), kelumpuhan
satu atau beberapa saraf otak.
4. System perkemihan : retensi urine (distensi kandung kemih dan urine output tidak
ada/oliguria)
5. System pencernaan : konstipasi akibat tidak ada pergerakan usus.
6. System integument dan muskuloskletal : nyeri kesemutan pada tempat luka,
berkeringatan (hiperhidrasi), pada awalnya didahului trismus, spasme otot muka
dengan peningkatan kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot kaku dan kesulitan
menelan.

Apabila hal ini berlanjut terus maka akan terjadi status konvulsi dan
kejang umum. ( Marlyn Doengoes, Nursing care Plan, 1993)
H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan bersihan jalan napas.

Batasan Karakteristik:
a. Batuk yang tidak efektif
b. Dispnea
c. Gelisah
d. Kesulitan verbalisasi
e. Mata terbuka lebar
f. Ortopnea
g. Penurunan bunyi napas
h. Perubahan frekuensi napas
i. Perubahan pola napas
j. Sianosis
k. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
l. Suara napas tambahan
m. Tidak ada batuk
Faktor yang Berhubungan:
a. Lingkungan:
1) Perokok
2) Perokok pasif
3) Terpajan asap
b. Obstruksi jalan napas:
1) Adanya jalan napas buatan
2) Benda asing dalam jalan napas
3) Eksudat dalam alveoli
4) Hiperplasia pada dinding brokus
5) Mukus berlebihan
6) Penyakit paru obstrukti kronis
7) Sekresi yang tertahan
8) Spasme jalan napas

c. Fisiologis:
1) Asma
2) Disfungsi neuromuskular
3) Infeksi
4) Jalan napas alergik

2. Ketidakefektifan Pola Napas

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan Karakteristik:
a. Bradipnea
b. Dispnea
c. Fase ekspirasi memanjang
d. Ortopnea
e. Penggunaan otot bantu pernapasan
 f. Penggunaan posisi tiga-titik
g. Peningkatan diameter anterior-posterior
h. Penurunan kapasitas vital
i. Penurunan tekanan ekspirasi
j. Penurunan tekanan inspirasi
k. Penurunan ventilasi semenit
l. Pernapasan bibir
m. Pernapasan cuping hidung
n. Perubahan ekskursi dada
o. Pola napas abnormal (mis., irama, frekuensi, kedalaman)
p. Takipnea
Faktor yang Berhubungan:
a. Ansietas
b. Cedera medula spinalis
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang
e. Disfungsi neuromuskular
f. Gangguan muskuloskeletal
g. Gangguan neurologis (mis., elektroensefalogram [EEG] positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
h. Hiperventilasi
i. Imaturitas neurologis
j. Keletihan
k. Keletihan otot pernapasan
l. Nyeri
m. Obesitas
n. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
o. Sindrom hiperventilasi
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.
Batasan Karakteristik:
a. Bruit femoral
b. Edema
c. Indeks ankle-brakhial <0,90
d. Kelambatan penyembuhan luka perifer
e. Klaudikasi intermiten
f. Nyeri ekstremitas
g. Parestesia
h. Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
i. Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit (400-700 m
pada orang dewasa)
j. Penurunan nadi perifer
k. Perubahan fungsi motorik
l. Perubahan karakteristik kulit (mis., warna, elastisitas, rambut, kelembaban,
kuku, sensasi, suhu)
m. Perubahan tekanan darah di ekstremitas
n. Tidak ada nadi perifer
o. Waktu pengisian kapiler <3 detik
p. Warna kulit pucat saat elevasi
 q. Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit setelah tungkai diturunkan
Faktor yang Berhubungan:
a. Diabetes melitus
b. Gaya hidup kurang gerak
c. Hipertensi
d. Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis., merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
e. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis., diabetes, hiperlipidemia)
f. Merokok

4. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Mekanisme dinamika cairan intrakranial yang normalnya melakukan
kompensasi untuk meningkatkan volume intrakranial, mengalami gangguan yang
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) secara tidak proporsional
dalam berespons terhadap berbagai stimuli yang berbahaya dan tidak berbahaya.
Batasan Karakteristik:
a. Bentuk gelombang tekanan intrakranial (TIK) menunjukkan amplitudo yang
tinggi
b. Kenaikan bentuk gelombang tidal wave intracranial pressure (P2 TIK)
c. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) >10 mmHg secara berulang selama
lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimuli eksternal
d. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) tidak proporsional setelah terjadi
stimulus
e. Tekanan intrakranial (TIK) dasar 10 mmHg
f. Uji respons tekanan volume yang beragam (volume: rasio tekanan 2, indeks
volume tekanan <10)
Faktor yang Berhubungan:
a. Cedera otak (mis., kerusakan serebrovaskular, penyakit neurologis, trauma,
tumor)
b. Hipotensi sistemik disertai hipertensi intrakranial
c. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) secara kontinu 10-15 mmHg
d. Penurunan perfusi serebral 50-60 mmHg

5. Gangguan Ventilasi Spontan

Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan ketidakmampuan individu
untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk menyokong hidup.
Batasan Karakteristik:
a. Dispnea
b. Gelisah
c. Ketakutan
d. Peningkatan frekuensi jantung
e. Peningkatan laju metabolisme
f. Peningkatan PCO2
g. Peningkatan penggunaan otot aksesorius
 h. Penurunan kerja sama
i. Penurunan PO2
j. Penurunan SaO2
Faktor yang Berhubungan:
a. Gangguan metabolisme
b. Keletihan otot pernapasan

6. Ketidakefektifan Termoregulasi
Fluktuasi suhu diantara hipotermia dan hipertermia.
Batasan Karakteristik:
a. Dasar kuku sianotik
b. Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah kisaran normal
c. Hipertensi
d. Kejang
e. Kulit dingin
f. Kulit hangat
g. Kulit kemerahan
h. Menggigil ringan
i. Pengisian ulang kapiler yang lambat
j. Peningkatan frekuensi pernapasan
k. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
l. Piloereksi
m. Pucat sedang
n. Takikardia
Faktor yang Berhubungan:
a. Fluktuasi suhu lingkungan
b. Penyakit
c. Trauma
d. Usia yang ekstrem

7. Resiko Infeksi
Risiko Infeksi
Rentan mengalami invasi dan multiplikasiorganisme patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko:
a. Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen
b. Malnutrisi
c. Obesitas
d. Penyakit Kronis (mis., diabetes melitus)
e. Prosedur invasif
Pertahanan tubuh primer tidak adekuat:
a. Gangguan integritas kulit
b. Gangguan peristaltis
c. Merokok
d. Pecah ketuban dini
e. Pecah ketuban lambat
f. Penurunan kerja siliaris
g. Perubahan pH sekresi
h. Statis cairan tubuh
 Pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat
a. Imunosupresi
b. Leukopenia
c. Penurunan hemoglobin
d. Supresi respons inflamasi (mis., interleukin 6 [IL-6], C-reactive protein [CRP]
e. Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
a. Terpajan pada wabah

8. Resiko Cedera
Rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu, yang dapat menganggu
kesehatan.
Faktor Risiko:
Eksternal
a. Agens nosokomial
b. Gangguan fungsi kognitif
c. Gangguan fungsi psikomotor
d. Hambatan fisik (mis., desain, struktur, pengaturan komunitas, pembangunan,
peralatan)
e. Hambatan sumber nutrisi (mis., vitamin, tipe makanan)
f. Moda transportasi tidak aman
g. Pajanan ada kimia toksik
h. Pajanan pada patogen
i. Tingkat imunisasi di komunitas
Internal
a. Disfungsi biokimia
b. Disfungsi efektor
c. Disfungsi imun
d. Disfungsi integrasi sensori
e. Gangguan mekanisme pertahanan primer (mis., kulit robek)
f. Gangguan orientasi afektif
g. Gangguan sensasi (akibat dari cedera medula spinalis, diabetes melitus, dll)
h. Hipoksia jaringan
i. Malnutrisi
j. Profil darah yang abnormal
k. Usia ekstrem

9. Nyeri Akut
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi.
 Batasan Karakteristik:
a. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate)
b. Diaforesis
c. Dilatasi pupil
d. Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
marta berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
e. Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan
orang dan lingkungan)
f. Fokus pada diri sendiri
g. Keluhan tentang intensitas menggunakanstandar skala nyeri (mis., skala
Wong-Baker FACES, skala analog visual, skala penilaian numerik)
h. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen
nyeri (mis., McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory)
i. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
j. Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada)
k. Perilaku distraksi
l. Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, dan endtidal karbon dioksida [CO2])
m. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
n. Perubahan selera makan
o. Putus asa
p. Sikap melindungi area nyeri
q. Sikap tubuh melindungi
Faktor yang Berhubungan
a. Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)
c. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen
mustard)

10. Intoleran Aktivitas

Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan
atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan.
Batasan Karakteristik:
a. Dispnea setelah beraktivitas
b. Keletihan
c. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
d. Perubahan elektrokardiogram (EKG) (mis., aritmia, abnormalitas konduksi,
iskemia)
 e. Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
f. Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
Faktor yang Berhubungan;
a. Gaya hidup kurang gerak
b. Imobilitas
c. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
d. Tirah baring
(NANDA, 2015)

I. Perencanaan Keperawatan
Tabel 3. Intervensi Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Suction
Bersihan Jalan Napas tindakan keperawatan 1. Monitor status 1. Agar dapat
berhubungan dengan selama 3x24 jam oksigen pasien mengetahui status
terkumpulnya liur di diharapkan oksigenisasi pasien
dalam rongga mulut ketidakefektifan
bersihan jalan napas 2. Pastikan 2. Agar dapat memberi
dapat teratasi dengan kebutuhan tindakan yang tepat
kriteria hasil : oral/tracheal saat melakukan
1. Pasien maampu suctioning suction
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan 3. Auskultasi suara 3. Agar dapat
suara nafas yang nafas sebelum dan mengetahui dimana
bersih, tidak ada sesudah terdapat sekret dan
sianosis dan dyspnea suctioning pola nafas pasien
(mampu
mengeluarkan 4. Minta klien nafas 4. Agar paru pasien
sputum, mampu dalam sebelum mengalami dilatasi
bernafas dengan suction dilakukan dan memudahkan
mudah, tidak ada dalam melakukan
pursed lips) suction

2. Pasien mampu 5. Berikan O2 5. Agar status

Menunjukkan jalan dengan oksigenasi tetap
napas yang paten menggunakan normal
(klien tidak merasa nasal guntuk
tercekik, irama memfasilitasi
napas, frekuensi suksion
pernafasan dalam nasotrakeal
rentang normal,
tidak ada suara nafas 6. Gunakan alat 6. Mengurangi adanya
abnormal) yang steril infeksi nasokomial
disetiap
3. Mampu melakukan
mengidentifikasikan tindakan
dan mencegah factor
 yang dapat 7. Hentikan suksion 7. Agar tidak terjadi
menghambat jalan dan berikan kompikasi dari
napas oksigen apabila tindakan suction
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll

8. Informasikan 8. Agar pasien dan

pada klien dan keluarga mengatahui
keluarga tentang fungsi dari tindakan
suctioning yang dilakukan

9. Anjurkan pasien 9. Agar kondisi stabil

untuk istirahat dan dan tidak
napas dalam menimbulkan
setelah kateter komplikasi lain
dikeluarkan dari
nasotrakeal

10. Ajarkan keluarga 10. Agar keluarga pasien

bagaimana cara paham tentang
melakukan tindakan section
suksion

Tabel 4. Intervensi Ketidakefektifan Pola Napas

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
2. Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan Airway Management
Napas berhubungan tindakan keperawatan 1. Buka jalan napas, 1. Agar jalan napas
dengan jalan napas selama 3x24 jam gunakan teknik pasien lancar dan
terganggu akibat diharapkan chin lift atau jaw tidak mengalami
spasme otot-otot ketidakefektifan pola thrust bila perlu sumbatan jalan
pernafasan napas dapat teratasi napas
dengan kriteria hasil :
1. Pasien mampu 2. Identifikasi pasien 2. Agar memudahkan
Mendemonstrasikan perlunya tenaga kesehatan
batuk efektif dan pemasangan alat dalam menangani
suara nafas yang jalan nafas masalah
bersih, tidak ada
sianosis dan 3. Monitor respirasi 3. Agar dapat memberi
dyspneu (mampu dan status O2 terapi oksigen yang
mengeluarkan tepat
sputum, mampu
bernafas dengan 4. Posisikan pasien 4. Agar merangsang
mudah, tidak ada untuk respon paru dan
pursed lips memaksimalkan memposisikan
 ventilasi pasien dengan
2. Pasien mampu nyaman
Menunjukkan jalan
nafas yang paten 5. Pasang mayo bila 5. Membantu
(klien tidak merasa perlu memenuhi
tercekik, irama kebutuhan oksigen
nafas, frekuensi
pernafasan dalam 6. Lakukan 6. Agar dapat
rentang normal, fisioterapi dada merontokan sekret
tidak ada suara jika perlu yang terdapat pada
nafas abnormal) paru

3. Tanda-tanda vital 7. Keluarkan sekret 7. Agar mematenkan

dalam rentang dengan batuk atau jalan nafas pasien
normal (tekanan suction
darah, nadi,
pernafasan) 8. Auskultasi suara 8. Agar dapat
nafas, catat adanya mengetahui adanya
suara tambahan nefas tambahan dan
posisi sekret dalam
paru
9. Lakukan suction
pada mayo 9. Mematenkan jalan
nafas
10. Berikan
bronkodilator bila 10. Agar mengatasi dan
perlu mematenkan fungsi
pernafasan
11. Berikan pelembab
udara kassa basah 11. Mengurangi tekanan
NaCl lembab oksigen bebas dan
kelembaban oksigen
normal
12. Atur intake untuk
cairan 12. Agar cairan balance
mengoptimalkan dalam tubuh
keseimbangan

Tabel 5. Intervensi Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi : 1. Untuk
tindakan keperawatan arterial insuficiency
Perfusi Jaringan mengetahui
selama 3x24 jam
Perifer diharapkan 1. Lakukan penilaian kelancaran
ketidakefektifan secara sirkulasi
perfusi jaringan komprehensif
perifer dapat teratasi fungsi sirkulasi pasien
dengan kriteria hasil : periper. (cek nadi 2. Untuk
Perfusi priper,oedema, mengetahui
jaringan pasien kapiler refil,
adekuat adanya
temperatur
tidak ada edem edema
palpebra ekstremitas).
3. Untuk
akral hangat, 2. Evaluasi nadi,
kulit tdk pucat, mengetahui
oedema
urin pasien nyeri dan
output adekuat 3. Inspeksi kulit dari
respirasi adanya
luka
normal. edema
4. Kaji nyeri pasien 4. Untuk
mengetahui
5. Atur posisi pasien,
ekstremitas bawah skla nyeri
lebih rendah pasien
6. Berikan therapi 5. untuk
antikoagulan. memperbaiki
sirkulasi.
7. Rubah posisi
pasien jika 6. Untuk
memungkinkan menghilangk
8. Monitor status an rasa nyeri
cairan intake dan 7. untuk
output memeberikan

9. Berikan makanan rasa nyaman

yang adekuat pada pasien
8. Untuk
mengetahui
keseimbanga
n cairan pada
tubuh pasien
9. untuk
menjaga
viskositas
darah
 Tabel 6. Intervensi Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
4. Penurunan Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan 1. Agar keluarga
keperawatan selama 3x24 jam
Kapasitas Adaptif intracranial : mengenal
diharapkan penurunan
1. Berikan
Intrakranial kapasitas adaptif intrakranial tanda-tanda
dapat teratasi dengan kriteria informasi
berhubungan gejala penyakit
hasil :
kepada
dengan hipertensi 1. Mendemonstrasikan yang diderita
status sirkulasi yang keluarga
sistemik disertai pasien
ditandai dengan : 2. Monitor
2. Untuk
hipertensi - Tekanan systole
tekanan perfusi
dan diastole dalam mengetahui
intrakranial
rentang yang serebral
tekanan darah
diharapkan 120/80 3. Catat respon
mmhg pada serebral
pasien terhadap
3. Untuk
- Tidak ada stimulasi
mengetahui
ortostatik 4. Monitor intake
hipertensi tingkat
dan output
kesadaran
- Tidak ada tanda- cairan pasien
tanda peningkatan 5. Posisikan pasien
tekanan 4. Untuk
pasien pada
intracranial
mengetahui
posisi semi
2. Mendemostrasikan keseimbangan
fowler
kemampuan kognitif
Manajemen senses cairan pada
yang ditandai dengan :
- Berkomunikasi iperifer: tubuh pasien
dengan jelas 1. Monitor adanya 5. Agar pasien
- Menunjukan
daerah tertentu merasa lebih
perhatian,
konsentrasi dan yang hanya nyaman
orientasi
peka terhadap
- Memproses 1. Untuk
informasi panas atau
mengetahui
- Membuka
dingin, tajam
keputusan dengan terjadinya
benar atau puntul.
kelumpuhan
3. Menunjukan sensori 2. Instruksikan
motorik cranial yang pada pasien
keluarga untuk
utuh : 2. Agar keluarga
- Tingkat kesadaran mengobservasi
pasien dapat
membaik
kulit jika ada isi
- Tidak ada gerakan memberitahuka
involunter atau laserasi
 3. Batasi gerakan n kepada
kepala, leher, petugas
punggung kesehata yang
4. Monitor
sedang
kemampuan
menjaga.
BAB 3. Agar tidak
5. Kolaborasi
terjadi
pemberian
pergeseran
analgesik
pada serebral
4. Untuk
mengetahui
adanya tanda
konstipasi
5. Untuk
menghilangkan
sedikit rasa
nyeri pada
pasien

Tabel 7. Intervensi Gangguan Ventilasi Spontan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
5. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan Oxygen Therapy a. Agar tidak ada
tindakan keperawatan 1. Bersihkan mulut,
Spontan berhubungan gangguan jalan
selama 3x24 jam hidung, dan trakea
dengan keletihan otot diharapkan gangguan sekresi, yang sesuai nafas
ventilasi spontan dapat 2. Menjaga patensi b. Agar jalan
pernafasan karena
teratasi dengan kriteria jalan napas
napas tidak ada
adanya obstruksi hasil : 3. Mengatur peralatan
1. Respon alergi oksigen dan sumbatan
trachea brachial
sistemik: tingkat mengelola melalui c. Untuk
keparahan respons sistem, dipanaskan
mensterilisasik
hipersensitivitas dilembabkan
imun sistemik 4. Memantau aliran an peralatan
terhadap antigen liter oksigen
oksigen
lingkungan 5. Memantau
(eksogen) efektifitas terapi tersebut
oksigen (misalnya, d. Untuk
2. Respons ventilasi nadi oksimetri,
mengetahui
mekanis: pertukaran ABGs)
alveolar dan perfusi 6. Mengubah berap liter
jaringan didukung perangkat oksigen
 oleh ventilasi dari masker oksigen yang
mekanik menjadi canul nasal
masuk kedlam
saat makan, sebagai
3. Status pernafasan toleransi tubuh
pertukaran gas: 7. Amati tanda-tanda e. Untuk
pertukaran CO2 atau oksigen diinduksi
mengetahui
O2 di alveolus untuk hipoventilasi
mempertahankan 8. Memantau tanda- efektifitas
konsentrasi gas tanda toksisitas
terpai oksigen
darah arteri dalam oksigen dan
rentang normal penyerapan yang diberikan
atelektasis f. Agar tidak
4. Status pernafasan 9. Menyediakan
terganggu saat
ventilasi pergerakan oksigen ketika
udara keluar-masuk pasien diangkut makan dan
paru adekuat
pemberian
5. Tanda vital: tingkat oksigen tetap
suhu tubuh, nadi,
berjalan
pernafasan, tekanan
g. Untuk
darah dalam rentang
normal mengetahui
tanda-tanda
6. Menerima status
nutrisi adekuat oksigen yang
sebelum, selama,
timbul
dan setelah proses
h. Untuk
penyapihan dari
ventilator mengetahui
toksisitas
oksigen dan
penyerapan
atelektasis
yang terjadi
i. Agar
pemebrian
oksigen tetap
berjalan

Tabel 8. Intervensi Ketidakefektifan Termoregulasi

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
6. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Untuk
tindakan keperawatan minimal tiap 2 jam
Termoregulasi selama 3x24 jam2. Monitor tekanan mengetahui
diharapkan darah, nadi, dan RR
berhubungan dengan kondisi pasien
ketidakefektifan 3. Monitor warna dan
efek toksin termoregulasi dapat suhu kulit apakah pasien
teratasi dengan kriteria4. Monitor tanda-
demam atau
hasil : tanda hipertermi
1. Keseimbangan dan hipotermi dingin
antara produksi 5. Tingkatkan intake 2. Utnuk
panas, panas yang cairan dan nutrisi
mengetahu
diterima, dan 6. Selimuti pasien
kehilangan panas. untuk mencegah tekanan darah
Seimbang antara hilangnya
pasien, nadi dan
produksi panas, kehangatan tubuh
panas yang diterima,7. Ajarkan pada RR pasien
dan kehilangan pasien cara 3. Untuk
panas selama 28 hari mencegah keletihan
mengetahui tanda
pertama kehidupan akibat panas
8. Beritahu tentang dan gejala
2. Keseimbangan asam indikasi terjadinya
termoregulasi
basa bayi baru lahir keletihan dan
4. Untuk
penanganan
3. Temperature stabil: emergency yang mengetahui
36,5-37 C diperlukan
pasien itu
9. Berikan antipiretik,
4. Tidak ada kejang jika perlu hipertemi atau
10.Diskusikan tentang
hipotermi
5. Tidak ada perubahan pentingnya
5. Agar pasien tidak
warna kulit pengaturan suhu
dan kemungkinan kekurangan
6. Glukosa darah stabil efek negatif dari
nutrisi
kedinginan
6. Agar pasien tidak
7. Pengendalian risiko:
hipertermia kedinginan
7. Agar pasien
8. Pengendalian risiko:
dapat melatih
hypotermia
tubuhnya agar
9. Pengendalian risiko:
tidak keletihan
proses menular
saat panas
10.Pengendalian risiko: 8. Agar pasien
paparan sinar
dapat menangi
matahari
jika terjadi
keletihan
9. Untuk
mengilangkan
rasa sakit
10. Agar pasien
 mengetahui
pentingnya
pengaturan suhu,
dan efek yang
terjadi jika
kedinginan.

Tabel 9. Intervensi Resiko Infeksi

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
7. Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Bersihkan 1. Untuk mencegah
tindakan keperawatan
berhubungan dengan lingkungan timbunya gejala
selama 3x24 jam
penyakit kronis diharapkan resiko stelah dipakai infeksi
infeksi dapat teratasi 2. Agar kondisi
(diabetes mellitus, pasien lain
dengan kriteria hasil :
2. Pertahankan pasien tetap
obesitas) 1.klien bebas dari tanda
dan gejala infesksi teknik isolasi terjaga
2. klien mampu 3. Instruksikan 3. Untuk tetap
mendeskripsikan proses
pada menjaga
penularan penyakit,
factor yang pengunjung kesterilan tangan
mempengaruhi 4. Untuk mencegah
untuk mencuci
penularan serta
terjadinya resiko
penatalaksanaannya tangan saaat
3. klien mampu infeksi
berkunjung dan
menunjukan 5. Untuk
kemampuan untuk setelah
mengetahui tanda
mencegah timbulnya
berkunjung
infeksi dan gejala infeksi
4. jumlah leukosit meninggalkan 6. Untuk
pasien dalam batas
pasien. mengurangi rasa
normal
4. Pertahankan
nyeri
lingkungan 7. Agar pasien
aseptic selama mengtahui tanda
pemasangan dan gejala infeksi
8. Agar pasien dan
alat
5. Monitor tanda kluarga dapat
dan gejala menghindari
infeksi sistemik terjadinya infeksi
9. Untuk
dan local
6. Instruksikan mengetahui
 pasien untuk frekuensi infeksi
minum yang dialami
antibiotic pasien
sesuai resep
7. Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
8. Ajarkan cara
menghindari
infeksi
9. Inspeksi kulit
dan membrane
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase.

Tabel 10. Intervensi Resiko Cedera

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
8. Resiko Cedera Setelah dilakukan 1. Sediakan 1. Agar pasien
tindakan keperawatan
lingkungan yang terhindar dari
selama 3x24 jam
diharapkan resiko aman untuk risiko cedera
cidera dapat teratasi 2. agar pasien
pasien.
dengan kriteria hasil :
2. Identifikasi merasa nyaman
1. Klien terbebas
dari cedera kebutuhan dan semua
2. Klien mampu
keamanan pasien, kebutuhannya
menjelaskan
cara untuk sesuai dengan terpenuhi
mencegah 3. agar pasien
kondisi fisik dan
cedera
terhindar dari
3. Klien mampu fungsi kongnitif
menjelaskan risiko cedera
pasien dan
factor resiko 4. agar pasien
dari riwayat penyakit
dapat istiraht
lingkungan/peril
terdahulu pasien
aku personal dengan baik dan
3. Mengindarkan
 4. Mampu lingkungan yang terhindar dari
memodifikasi
berbahaya risiko cedera
gaya hidup
4. Menyediakan
untuk mencegah dan infeksi
injury tempat tidur yang 5. agar pasien tidak
5. Mampu
nyaman dan merasa
mengenali
perubahan status bersih terganggu dari
kesehatan 5. Mengontrol
kebisingan da
lingkungan dari
dapat istirahat
kebisingan
dengan tenang
6. Berikan
6. agar pasien
penjelasan pada
kluarga dan
pasien dan
pengunjung
keluarga atau
mengetahui
pengunjung
adanya
adanya perubahan
perubahan status
status kesehatan
kesehat di
dan penyebab
pasien
penyakit

Tabel 11. Intervensi Nyeri Akut

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
9. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan 1. Lakukan 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan
selama 3x24 jam pengkajian nyeri lokasi, karakteristik,
injury fisik diharapkan nyeri akut komprehensif yang onset/durasi,
dapat berkurang dengan meliputi lokasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : karakteristik, intensitas atau
1. Mengerang dan onset/durasi, beratnya nyeri dan
menangis dengan frekuensi, kualitas, faktor pencetus nyeri
skala 1 (berat), 2 intensitas atau
(cukup berat), 3 beratnya nyeri dan
(sedang), 4 (ringan), faktor pencetus
5 (tidak ada)
2. Pilih dan 2. Menentukan tindakan
2. Ekspresi nyeri wajah implementasikan yang akan dilakukan
dengan skala 1 tindakan yang kepada pasien untuk
(berat), 2 (cukup beragam (misalnya, memfasilitasi
berat), 3 (sedang), 4 farmakologi, penurunan nyeri
(ringan), 5 (tidak nonfarmakologi, sesuai dengan
ada) interpersonal) kebutuhan
untuk memfasilitasi
 3. Tidak bisa penurunan nyeri,
beristirahat dengan sesuai dengan
skala 1 (berat), 2 kebutuhan
(cukup berat), 3
(sedang), 4 (ringan), 3. Dukung 3. Membantu pasien
5 (tidak ada) istirahat/tidur yang dalam menurunkan
adekuat untuk nyeri dengan
4. Mengerinyit dengan membantu memenuhi kebutuhan
skala 1 (berat), 2 penurunan nyeri istirahat tidur agar
(cukup berat), 3 tercukupi
(sedang), 4 (ringan),
5 (tidak ada) 4. Gunakan 4. Pendekatan multi
pendekatan multi disiplin untuk
5. Mengeluarkan disiplin untuk manajemen nyeri
keringat dengan manajemen nyeri, dapat mengurangi
skala 1 (berat), 2 jika sesuai nyeri yang dialami
(cukup berat), 3 pasien
(sedang), 4 (ringan),
5 (tidak ada) 5. Libatkan keluarga 5. Membantu penurunan
dalam modalitas nyeri dengan
6. Kehilangan nafsu penurunan nyeri, melibatkan keluarga
makan dengan skala jika memungkinkan
1 (berat), 2 (cukup
berat), 3 (sedang), 4 6. Beri tahu dokter 6. Tindakan kolaborasi
(ringan), 5 (tidak jika tindakan tidak yang dilakukan untuk
ada) berhasil atau jika memperoleh
keluhan pasien saat keberhasilan dari
ini berubah tindakan yang telah
signifikan dari dilakukan
pengalaman nyeri
sebelumnya

Tabel 12. Intervensi Intoleran Aktivitas

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
10. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Activity Therapy
tindakan keperawatan 1. Monitor respon 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan
selama 3x24 jam fisik, emosi, sosial, respon fisik, emosi,
imobilitas diharapkan intoleransi dan spiritual sosial, dan spiritual
aktivitas dapat teratasi pasien
dengan kriteria lhasil :
1. Berpartisipasi 2. Bantu klien untuk 2. Untuk membantu
dalam aktivitas fisik mengidentifikasi mengetahui aktivitas
tanpa disertai aktivitas yang yang mampu
peningkatan mampu dilakukan dilakukan pasien
tekanan darah, nadi,
 dan RR 3. Bantu untuk 3. Membantu pasien
mengidentifikasi untuk mengetahui
2. Mampu melakukan dan mendapatkan aktivitas yang ingin
aktivitas sehari-hari sumber yang dilakukannya
(ADLS) secara diperlukan untuk
mandiri aktivitas yang
diinginkan
3. Tanda-tanda vital 4. Membantu pasien
normal 4. Bantu untuk dalam
mengidentifikasi pengidentifikasian
4. Energy psikomotor aktivitas yang aktivitas yang
disukai disukainya
5. Level kelemahan
5. Agar mengetahui
6. Mampu berpindah: 5. Bantu kekurangan dalam
dengan atau tanpa pasien/keluarga beraktivitas
bantuan alat untuk
mengidentifikasi
7. Status kekurangan dalam
kardiopulmonari beraktivitas 6. Membantu pasien
adekuat untuk dapat
6. Bantu pasien untuk mengembangkan
8. Sirkulasi status baik mengembangkan motivasi diri dan
motivasi diri dan penguatan diri
9. Status respirasi: penguatan
pertukaran gas dan 7. Membantu pasien
ventilasi adekuat dalam memilih
7. Bantu untuk aktivitas yang sesuai
memilih aktivitas dengan kemampuan
konsisten yang fisik, psikologi dan
sesuai dengan sosial
kemampuan fisik,
psikologi dan
sosial 8. Membantu pasien
untuk melakukan
8. Bantu untuk aktivitas dengan
mendapatkan alat menggunakan alat
bantuan aktvitas bantu
seperti kursi roda,
krek 9. Membantu klien
dalam melakukan
9. Bantu klien untuk jadwal aktivitas yang
membuat jadwal dapat dilakukan saat
latihan diwaktu waktu luang
luang
10. Agar dapat
memberikan terapi
10. Kolaborasikan yang tepat sesuai
dengan tenaga dengan kebutuhan
rehabilitasi medik pasien
 dalam
merencanakan
program terapi
yang tepat

(NANDA, 2015 ; Nursing Outcomes Classification, 2016 ; Nursing Interventions

Classification, 2016 ; Nurarif, A.H., Kusuma, H., 2016)

J. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.

K. Evaluasi Keperawatan
1. Evaluasi Formatif (merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien
terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)
2. Evaluasi Sumatif (merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu)
(Poer, 2012)

L. Referensi

Nurarif, A.H., Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 2.
Jogjakarta: MediAction

Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi Evaluasi. (Online).

Available at https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016

NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

Moorhead. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore: Elsevier

Bulechek, Gloria M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore: Elsevier

Sumarmo, Herry. 2002. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: IDAI

Sudoyo, Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Internal Publising
Reeves CJ, Roux G & Lockhart R. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Buku I (Penerjemah
Joko Setyono). Jakarta: Salemba Medika