Anda di halaman 1dari 19

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Kehamilan multipel terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan

dibuahi (dizigotik) atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini

hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau

lebih awal (monozigotik).1

Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum selanjutnya ketika

janin telah berada di dalam uterus. Pada superfetasi terdapat interval selama satu

atau lebih siklus ovulatorik di antara dua fertilisasi.1,8

Superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui suatu inseminasi yang

dilakukan sesudah satu ovum telah difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada

pembuahan dua ovum dalam jangka waktu yang pendek, tetapi bukan pada waktu

koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama.1,8

B. ETIOLOGI

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda,

yaitu kembar ovum ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar

berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur

serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu

kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses

tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya.

3
Sebagai contoh, kembar empat (kuadruplet) dapat berasal dari satu sampai empat

ovum.1,5

Kejadian kembar monovular tampak tidak bergantung pada pengaruh

genetik. Kehamilan poliovular lebih sering terjadi sesudah kehamilan kedua, pada

wanita yang lebih tua, dan dalam keluarga dengan riwayat kembar poliovular.

Kembar ini mungkin terjadi akibat maturasi simultan banyak folikel ovarium,

tetapi folikel yang mengandung dua ovum telah diuraikan sebagai sifat genetik

yang menyebabkan kehamilan kembar. Wanita yang berkecenderungan hamil

kembar mempunyai kadar gonadotropin yang lebih tinggi. Kehamilan poliovular

banyak terjadi pada banyak wanita yang diobati untuk infertilitasnya.1,8

Kembar siam mungkin terjadi akibat dari pemisahan monovular yang

relatif lambat, seperti adanya dua embrio yang terpisah dalam satu kantung

amnion. Keadaan yang terakhir ini mempunyai angka fatalitas tinggi yang

disebabkan oleh obstruksi sirkulasi sekunder akibat hubungan tali pusat antar

kembar.1,12

C. FAKTOR RESIKO

Faktor utama yang meningkatkan kemungkinan terjadinya bayi kembar

adalah terapi infertilitas, disamping terdapat faktor-faktor lainnya. Ras, usia,

hereditas, atau riwayat terdapat kehamilan kembar dalam keluarga tidak

meningkatkan kemungkinan memiliki bayi kembar identik, namun meningkatkan

kemungkinan memilki bayi kembar tidak identik. Terapi infertilitas meningkatkan

kemungkinan memilki bayi kembar, baik identik maupun non-identik.

4
1. Ras

Angka kejadian kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di Amerika Utara.

Insidennya lebh tinggi lagi di Afrika, dengan angka kejadian 1 dari 20

kelahiran di Nigeria. Kembar jarang terjadi di Asia. Di Jepang, misalnya,

kembar hanya terjadi sekali pada setiap 155 kelahiran.

2. Hereditas

Riwayat kembar pada kelurga ibu lebih signifikan dibanding riwayat

kembar dari keluarga ayah. Wanita kembar non-identik memberikan

kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya, seorang ayah yang

memiliki kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar hanya 1

dari 125 kelahiran.

3. Usia Maternal dan Riwayat Kehamilan

Frekuensi kembar meningkat dengan usia maternal dan jumlah kehamilan.

Wanita berusia antara 35-40 tahun dengan empat atau lebih anak,

kemungkinan memilki anak kembar adalah tiga kali lipat dibanding wanita

berusia kurang dari 20 tahun yang belum memiliki anak.

4. Tinggi dan Berat Badan Ibu

Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan

tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh lebih kecil. Hal ini mungkin

lebih terkait dengan status gizi dibanding ukuran tubuh itu sendiri. Selama

Perang Dunia II, insidensi kembar non-identik menurun di Eropa saat terjadi

kekurangan pangan.

5
5. Obat-obat Penyubur dan Kemajuan Teknologi Reproduksi

Kehamilan multipel lebih umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi

obat-obatan fertilitas selama menjalani induksi ovulasi atau superovulasi.

Wanita yang mendapatkan kehamilan dengan menggunakan clomiphene

citrate, memiliki kemungkinan kehamilan kembar antara 5-12%, dan kurang

dari 1% memperoleh kehamilan kembar triplet atau lebih. Hampir 20%

kehamilan akibat gonadotropin merupakan kehamilan kembar multiple.

Meskipun kebanyakan kembar tersebut merupakan kembar dua, lebih dari 5%

merupakan kembar triplet atau lebih. Di lain pihak, prosedur ART seperti In

Vitro Fertilization (IVF) juga memberikan kontribusi yang besar dalam

peningkatan angka kejadian kelahiran kembar. Resiko terjadinya kehamilan

kembar seiring dengan peningkatan jumlah transfer embrio. Superovulasi

bertanggungjawab terhadap sejumlah besar kehamilan kembar.

D. FREKUENSI

Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan di seluruh dunia, sekitar 4

per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik berhubungan dengan

ovulasi multipel, dan frekuensinya bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan

dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia

di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun)

serta paritas. Di Amerika Serikat, jumlah keseluruhan prevalensi kembar adalah

sekitar 12 per 1000 kelahiran, dan dua pertiganya adalah kembar dizigotik.

Kelahiran kembar dizigotik tertinggi didapatkan pada orang ras kulit hitam

(terbanyak pada orang Afrika), dan frekuensi kelahiran kembar dizigotik terendah
6
didapatkan di Asia. Di Indonesia sendiri, dari sejumlah referensi medis disebutkan

terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran. Kebanyakan

kembar siam adalah wanita.3,8

E. MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi.

Angka mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan

kehamilan tunggal. Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih

tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang

dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas akan semakin meningkat.3

Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah, berhubungan dengan

kelahiran preterm dan intrauterine growth retardation (IUGR) yang merupakan

komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar, menambah

permasalahan yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar. Kehamilan

kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital, plasenta previa, abrupsio

plasenta, preeklampsia, malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia

perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease (HMD).6

Dari semua kelahiran kembar siam, diyakini tak lebih dari 12 pasangan

kembar siam yang hidup di dunia. Saat dilahirkan kebanyakan kembar siam sudah

dalam keadaan meninggal, yang lahir hidup hanya sekitar 40 persen. Dari mereka

yang lahir hidup, 75 persen meninggal pada hari-hari pertama dan hanya 25

persen yang bertahan hidup. Itupun seringkali disertai dengan kelainan

kongenital.12

7
F. PROSES TERJADINYA KEHAMILAN KEMBAR

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang

berasal dari satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Kembar

dizigotik dalam arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal

dari pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulatorik. Kembar

monozigotik atau identik juga biasanya tidak identik. Proses pembelahan satu

zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian

materi protoplasma yang setara. Lebih lanjut, proses pembentukan kembar

monozigotik merupakan suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik

memperlihatkan peningkatan insiden malformasi struktural. Bahkan, kembar

dizigotik atau fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih

identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin

kembar monozigotik kadang tidak seimbang.7

a. Pembentukan Kembar Monozigotik

Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot.

Hasil akhir pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi.

Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa

pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8 hari, 9-12,

dan 13 hari atau lebih.1,3

o Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan

lapisan luar blastokista belum pasti menjadi korion, yaitu dalam 72 jam

pertama setelah pembuahan, maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion

8
dan dua korion. Akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan

dikorionik. Jumlah plasenta mungkin dua terpisah atau satu berfusi.

o Apabila pembelahan terjadi antara hari keempat dan hari kedelapan, setelah

massa sel dalam terbentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mulai

berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum berdiferensiasi, akan terbentuk dua

mudigah, masing-masing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantung

amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga

dihasilkan kembar monozigotik, diamnionik, dan monorionik. Pada kondisi

ini, bisa saja terjadi salah satu janin mendapat lebih banyak nutrisi, sementara

janin yang lain lebih sedikit. Akibatnya perkembangan salah satu janin bisa

terhambat.

o Apabila pembelahan terjadi ketika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar

8 hari setelah pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah di

dalam satu kantung amnion bersama, atau kembar monozigotik,

monoamnionik, dan monokorionik.

o Apabila pembelahan berlangsung lebih lambat lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pemisahan menjadi tidak lengkap dan terbentuk

kembar siam. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang

pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah

pembelahan pertama, karena embrio bisa membelah dengan sempurna. Namun

keempat pembelahan ini tidak dapat diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi

waktu pembelahan dan yang menyebabkan pembelahan tidak sempurna sehingga

9
menyebabkan kembar siam biasanya dikaitkan dengan infeksi, defisiensi nutrisi,

dan masalah lingkungan.1,5

Superfetasi terjadi akibat ovulasi pada kehamilan yang telah ada

sebelumnya, yang secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus

lenyap akibat fusi desidua kapsularis ke desidua vera. Superfetasi belum pernah

dibuktikan pada manusia. Sebagian besar pihak beranggapan bahwa kasus-kasus

yang diduga superfetasi pada manusia terjadi akibat ketidakseimbangan yang

mencolok dalam tumbuh kembang janin kembar dengan usia gestasi sama.1

G. KOMPLIKASI

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih

mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang

sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi

yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan

prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan

perawatan antenatal yang baik.4,11

Tabel 1. Komplikasi kehamilan pada kehamilan tunggal dan multipel5


Komplikasi Kehamilan pada Kehamilan Tunggal dan Multipel

Komplikasi (persen) Tunggal Multipel

Hipertensi yang diinduksi kehamilan 60 5 15

Anemia 3-5 15

Polihidramnion <2 >5

Persalinan preterm <5 > 25

10
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada

kehamilan kembar diantaranya adalah:

1. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan

kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU).

Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37

minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya

jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel

merupakan bayi dengan berat lahir rendah.1,5,8

2. Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua

kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang

dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih

tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila

hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi

kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.3

3. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk

mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai

sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan

menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada

bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan

11
dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko

asfiksia saat lahir/depresi napas perinatal lebih tinggi.3,8

4. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah

adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal

dengan berat badan yang sama.3

5. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi

sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar

trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir.

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara

semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di antaranya yang bertahan

sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada

banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan

berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar

meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat

menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube

pada janin yang tetap bertahan hidup.1,7,9

6. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin

Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung,

kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta

monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena.

12
Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin

yang menderita.1,8

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya

diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar

mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah

dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar

resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya

memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan

pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.1

Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius

asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat

diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua

struktur disebut akardius amorfosa.1

7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena

kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik

dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan

mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai

hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan

20% berat badan pada sindrom ini.1,8,9

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus

fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini

kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari

13
janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup

mengalami koagulasi intravaskular diseminata.8

8. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan

kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram

mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet.

Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:1,10,12

Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung

selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik

dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya

masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing, tetapi kembar siam

ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ

lain.

Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh

terpisah.

H. KEMBAR SIAM

Kehamilan multifetus atau ganda atau kembar adalah suatu kehamilan

dengan dua janin atau embrio atau lebih dalam satu gestasi. Kehamilan dengan

dua janin disebut kehamilan kembar, tiga janin disebut triplet, empat janin disebut

kuadriplet dan lima janin disebut quintiplet


14
Insiden kehamilan kembar monozigotik di USA cenderung konstan

berkisar 4 dari 1000 kelahiran dan sebagian besar tidak berhubungan dengan usia

ibu, ras atau paritas dan terjadi secara random genetik. Hal ini berlawanan dengan

kembar dizigotik yang insidennya bervariasi diantara berbagi macam ras, dan

berpengaruh juga dari usia ibu (peningkatan dari yang usia >20 tahun insidennya

3 per 1000 sampai 14 per 1000 pada wanita usia 35-40 tahun) serta jumlah paritas.

Angka kelahiran kembar dizigotik tertinggi pada African Americans (10-40 per

1000 kelahiran), diikuti oleh Caucasians (7-10 per 1000 kelahiran) and Asian

Americans (3 per 1000 kelahiran). 1,2

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum

yang terpisah (ovum ganda, kembar dizigot atau kembar "fraternal"). Sekitar

sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan

selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa, masing-masing

dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri

(kehamilan monozigot atau kembar "identik"). Salah satu atau kedua proses dapat

terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Faktor resiko

untuk kemungkinan terjadinya kehamilan kembar dapat dibagi menjadi secara

natural dan hasil induksi. Secara natural faktor resiko tersebut adalah riwayat

keluarga yang merupakan kembar dizigotik, ras, bertambahnya paritas dan usia

maternal,dan ukuran fisik ibu. Sedangkan yang secara induksi adalah induksi

ovulasi dan fertilisasi in vitro.1,3,5

Pada wanita dengan faktor risiko tertentu dapat dicurigai sebagai

kehamilan kembar. Sebagai faktbor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh

15
lebih penting daripada genotip ayah. Frekuensi kelahiran janin multipel

memperlihatkan variasi yang nyata di antara berbagai ras yang berbeda.

Kehamilan kembar di antara orang-orang Timur atau Oriental tak begitu sering

terjadi. Sebagai contoh, di antara lebih dari 10 juta kehamilan yang diperiksa di

Jepang, ternyata kehamilan kembar ditemukan hanya satu pada setiap 155

kelahiran. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada

frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. 1,3 Bertambahnya usia maternal

dan paritas pada insiden kehamilan kembar telah diperlihatkan dengan jelas oleh

Waterhouse (1950). Untuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau

paritas sampai 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat.

Kehamilan kembar lebih sering terjadi sebagai akibat fertilisasi dua ovum

yang terpisah, yang dikenal dengan kembar dizigot. Walaupun beberapa ahli

mengatakan bahwa kembar dizigot bukanlah kembar sejati oleh karena berasal

dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal.

Sedangkan sekitar sepertiga diantara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal

yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa,

masing-masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal

tersendiri (kehamilan monozigot atau kembar identik).

Kembar monozigot terjadi saat 1 telur yang dibuahi membelah selama 2

minggu pertama setelah konsepsi yang akan menghasilkan bayi dengan rupa yang

sama atau bayangan cermin dimana mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran

antropologik pun sama. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya kanan

karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan.1,3

16
Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor

penghambat dalam segmentasi atau pembelahan, misalnya hambatan dalam

tingkat segmentasi (2-4 hari), hambatan dalam tingkat blastula (4-7 hari)serta

hambatan setelah amnion dibentuk tapi sebelum primitif streak. 1,3,5 Kembar

monozigot timbul dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap

perkembangan awal sebagai berikut: 1,2

1. Bila pembelahan terjadi sebelum inner cell mass terbentuk. dan lapisan

luar blastokist belum berubah menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama

setelah fertilisasi, maka akan terbentuk dua embrio dengan dua amnion

dan dua korion. Keadaan ini menghasilkan kehamilan kembar monozigot

dengan diamnion dan dikorion. Bisa terdapat dua plasenta yang berbeda

atau satu plasenta. Sekitar sepertiga dari kembar monozigotik memiliki 2

amnion 2 korion dan 2 plasenta yang kadang-kadang 2 plasenta tersebut

menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.

2. Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah

inner cell mass dibentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah

mengalami diferensiasi namun sel-sel yang akan menjadi amnion belum,

maka akan terbentuk dua buah embrio, masing-masing dalam kantong

ketuban yang terpisah.Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi

oleh satu korion bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot

diamnion, monokorion. Sekitar 70 persen kembar monozigotik adalah

seperti ini.

17
3. Namun, jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8

sesudah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam

satu kantong ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar

monozigot monoamnion, monokorion.

4. Bila pembelahan terjadi lebih belakangan lagi yaitu sesudah diskus

embrionik terbentuk, pada hari ke 9-12 setelah fertilisasi maka akan timbul

1 korion 1 amnion. Pembelahan berlangsung tidak lengkap dan akan

terbentuk kembar siam. Kembar siam sangat jarang dijumpai, hanya

sekitar 1:100.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa

jenis sesuai dengan lokasi anatomis menjadi satu bagian tubuh, yaitu

torakopagus (40%), sifoomfalopagus (34%), pigopagus (18%),

iskiopagus(6%) dan kraniopagus (2%). 3,5

Kurang lebih duapertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal

dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin

keduanya bisa sama bisa berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam

keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion.

Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.1,3,5 Kembar triplet bisa berasal dari

monozigotik, dizigotik, atau trizigotik. Kembar triplet trizigotik bisa terjadi dari 3

sperma membuahi.

18
Gambar 1. Struktur plasenta kembar dalam hubungannya dengan perbedaan pada waktu
embrionik.

I. DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada

pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya

penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak

terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan

ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan

kembar dapat diidentifikasi sangat dini.1,11

Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar

pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan

petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin

atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan

merupakan petunjuk yang kuat.8

19
Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan

hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang

diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.1

Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:5

1. Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia

kehamilan.

2. Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua

bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis

dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga.

Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit

mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila

salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau

apabila terdapat hidramnion.

Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan

diagnosis kehamilan kembar adalah:1,3

1. Bunyi Jantung Janin

Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi

dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat

mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda

satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan

menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar

dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-

20 minggu.

20
2. Pemeriksaan Radiologis

Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel

dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila

terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang

ada.

3. Pemeriksaan Biokimiawi

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata

lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering

terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu,

walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.

21