FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Yahya Iryianto Butarbutar Tanda Tangan
NIM : 112015154
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Yvone Sp.A -------------------

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. D Suku bangsa : Sunda
Tanggal lahir (umur) : 20 April 2014 (1 tahun 10 bulan) Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan :-
Alamat : Caringin RT 001/004, Bogor
Orang Tua / Wali
Ayah
Nama Lengkap : Tn. Y Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 7 Februari 1985 Pendidikan : SMK
Suku bangsa : Sunda Pekerjaan : Sopir angkot
Alamat : Caringin RT 001/004, Bogor Penghasilan : Rp 2-3 juta/bulan
Ibu
Nama Lengkap : Ny. C Agama : Islam
Tanggal lahir (umur) : 3 Januari 1989 Pendidikan : SMP
Suku bangsa : Sunda Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Caringin RT 001/004, Bogor Penghasilan : Rp 1-2 juta/bulan
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT
Diambil dari : Auto/Alloanamnesis (Ibu C ) Tanggal : 3 Maret 2016 Jam: 11.00
Keluhan Utama :
Demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari SMRS, orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami panas
yang tinggi. Panasnya muncul tiba-tiba dan langsung tinggi. Orangtua pasien kemudian
memberikan obat penurunan panas yang dibeli di warung. Setelah diberi obat menurut orangtua
pasien panas anak turun dan anak menjadi tenang kembali. Namun setelah 2 jam panas kembali
tinggi. Menurut orangtua pasien demam tanpa disertai dengan menggigil dan kejang. Orangtua
pasien mengatakan anak jadi susah makan makanan tambahan namun masih tetap lancar minum
susu. BAB pasien juga masih baik dan masih sama seperti sebelum sakit. BAK juga lancar
dengan frekuensi 3x sehari. Tidak ada keluhan batuk, sesak napas dan pilek pada pasien. Pasien
juga masih aktif bermain.
Keesokan harinya 2 hari SMRS, orang tua pasien memutuskan memeriksakan anaknya
ke puskesmas dan diberi obat. Orangtua pasien mengatakan demam anak menjadi menurun
setiap meminum obat dan kemudian demam tinggi kembali. Malamnya anak menjadi makin
lemas dan sudah tidak aktif bermain lagi. Pasien hanya mau meminum susunya.
Satu hari SMRS, menurut orangtua pasien demam makin tinggi kemudian pasien
mengalami kejang selama sekitar 5 menit. Kemudian kejang dapat berhenti dengan sendirinya.
Pasien tampak makin lemas dan tidak aktif lagi. Orangtua pasien juga mengatakan melihat
adanya bintik-bintik kemerahan pada lengan kanan pasien. Tidak ada perdarahan pada gusi dan
perdarahan dari hidung. Pasien tidak mau makan atau minum lagi dan memuntahkan obat yag
diberikan. Akhirnya orangtua pasien membawa ke IGD RS FMC. Orangtua pasien mengatakan
pasien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat sebelumnya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
- Perawatan antenatal
- Penyakit kehamilan
KELAHIRAN
- Tempat kelahiran
- Penolong persalinan
- Cara persalinan
- Masa gestasi
- Keadaan bayi
: Teratur 4 kali sebelum bersalin
: Tidak ada
: klinik bersalin
: Bidan
: normal pervaginam
: cukup bulan
: - Berat badan lahir : 3300 g
- Panjang badan lahir : 40 cm
- Lingkar kepala : 35 cm
- Langsung Menangis
- Tidak pucat, biru, kuning, kejang
- Nilai APGAR : tidak diketahui
- Kelainan bawaan : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal : 3 Maret 2016 Jam : 11.00
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Compos Mentis, anak tampak sakit sedang
Tanda Vital :
- Frekuensi nadi : 124 x/ menit
- Tekanan darah : 100/60mmHg
- Frekuensi napas : 22 x/menit
- Suhu tubuh : 38,7 C
Data Antropometri
Berat badan : 12,5 kg Lingkar dada :-
Tinggi badan : 75 cm Lingkar lengan atas : 16cm
Lingkar kepala : 47cm

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala
- Bentuk dan ukuran : Normochepali ukuran normal
- Rambut dan kulit kepala : Hitam dan kulit kepala tidak ada luka
- Mata : Sklera tidak ikterik dan konjungtiva tidak anemis
- Telinga : Normotia, tidak ada secret
- Hidung : Tidak ada deviasi septum, Normosepta
- Bibir : Merah muda, tidak ada luka
- Gigi-geligi : Normal
- Mulut : Mukosa mulut tidak anemis, gusi tidak anemis
- Lidah : Tidak atrofi
- Tonsil : Tidak ada pembesaran
- Faring : Tidak anemis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Toraks :
- Dinding toraks : bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada nyeri
- Paru : bentuk simetris, suara napas vesikuler, tidak ada ronki, wheezing
- Jantung : bunyi jantung I - II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
- Abdomen : bentuk abdomen datar, ada nyeri tekan epigastrium. Bunyi usus
terdengar.
Anus dan rectum : tidak ada luka, sphincter ani normal
Genitalia : bentuk normal, tidak ada luka
Tulang belakang : normal
Kulit : warna kulit kuning langsat, lembab, halus, terdapat petekie di lengan
KGB : tidak membesar
Extremitas (lengan&tungkai) :
Tonus : normotonus
Massa : normal, tidak ada massa.
Sendi : tidak ada benjolan/perubahan bentuk
Akral hangat kiri dan kanan, capillary refill time kurang dari 2 detik, uji bendung (+).
PemeriksaanNeurologis
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal :kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 3 Maret 2016 pukul 11.00
Hematologi : Gula Darah Sewaktu :

1. Hemoglobin : 12,7 g/dl Hasil : 117 mg/dL

2. Hematokrit : 38,3 %
3. Leukosit : 8000 / uL
4. Trombosit : 67.000 / Ul
RINGKASAN ( RESUME ) :
Anamnesis :
Balita berumur 22 bulan datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Dua hari
SMRS demam pasien tetap tinggi dan pasien makin lemas. Kemudian pagi SMRS pasien sempat
mengalami kejang selama 5 menit dan hilang sendiri. Pasien juga lemas dan tidak mau makan
dan minum.
Pada pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis, frekuensi nadi 124 x/
menit, frekuensi napas 22 x/menit, suhu badan 38,7 C dan tekanan darah 100/60mmHg.
Ditemukan adanya petekie di lengan kanan dan turgor kulit menurun.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya trombositopenia (67.000/uL)
DIAGNOSIS KERJA:
1. Demam berdarah dengue dengan dehidrasi sedang
Dasar diagnosis :
- Demam tinggi sejak hari pertama
- Munculnya petekie di lengan pasien
- Pemeriksaan fisik ditemukan turgor kulit menurun, anak lemas, petechiae
- Pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya trombositopenia
DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Demam dengue dengan dehidrasi sedang
Dasar diagnosis :
- Demam tinggi sejak hari pertama
- Pemeriksaan fisik ditemukan turgor kulit menurun, anak lemas
- Pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya trombositopenia
Yang tidak mendukung :
- adanya petekie
2. Demam tifoid
Dasar Diagnosis :
- Demam naik secara perlahan
Yang tidak mendukung :
- Demam tinggi sejak hari pertama dan menetap
- Adanya petekie
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
- Darah lengkap : trombositopenia dan peningkatan hematokrit
- Uji Serologi IgM
- Widal Test

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
o infus RL 1750 ml/24 jam
o Paracetamol syrup 125mg/5ml diminum satu sendok takar (5ml) kali sehari
Non Medikamentosa:
- Tirah baring,
- minum cukup,
- diet makanan lunak
Edukasi:
- Jaga kebersihan higiene oral dan sanitasi.
- Menghindari jajan di pinggir jalan
- Minum cairan yang cukup
- Memberi edukasi kepada orang tua tentang tanda-tanda dan bahaya dehidrasi serta
penanganan awal

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam