Berangkat dari : Luwu Timur

(Tempat Kedudukan)
Ke : Makassar
Pada tanggal : 18 Februari 2017

Direktur RSUD I Lagaligo Wotu, Kab. Luwu

Timur

dr. Hj. Nilal Fauziah, M.Kes

NIP. 19760821 200312 2 009

II. Tiba di : Makasar Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Pada tanggal :
Kepala Seksi Yankes Rujukan

dr. Laela Prih Hapsari, MM

NIP. 19741006 200212 2 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang
Pejabat yang berwenang/ Pejabat lainnya

Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.