BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tn.S dengan gangguan Sistem Muskuloskeletal; Fraktur Lumbal di ruang Bedah Pria (C)

RSUD Cilegon yang dilaksanakan dari tanggal 14 Juni 2012 sampai dengan tanggal 16 Juni

2012.

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. S, umur 35 tahun dan sudah menikah, klien beragama islam,
bersuku melayu, pendidikan terakhir klien hanya tamatan SD saaat ini klien bekerja
sebagai seorang penambang emas, klien berasal dari desa nanga menarin, mentebah
kapuas hulu, pada tanggal 06 Juni 2012 klien masuk RSDS dengan no RM 757759
klien di rawat di ruang Bedah Umum Pria (C) dengan diagnose medis Fraktur Lumbal.
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan ia belum pernah masuk Rumah Sakit, klien hanya menderita
sakit seperti flu dan batuk saja dan hanya membeli obat di warung.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Dua puluh hari sebelum masuk rumah sakit RSDS Pontianak klien
mengalami kecelakaan di tempat kerjanya. Saat bekerja klien tertimpa runtuhan
tanah dengan posisi jongkok, dan beberapa saat setelah itu pada kedua kakinya
terasa dingin dan tidak bisa di gerakkan, kondisinya klien saat itu lemah sehingga
klien langsung dibawa ke rumah sakit putusibau dan mendapat perawatan, karena
fasilitas yang belum memadai di rumah sakit putusibau pada tanggal 06 Juni
2012 klien dirujuk kerumah sakit RSDS pontianak
dalam keadaan sadar penuh ,nyeri pada daerah punggung, tampak jejas pada
punggung bagian lumbalis dan klien mengatakan bagian kaki terasa dingin.
 2) Keluhan Waktu Didata
Pada waktu didata klien mengatakan nyeri pada saat klien: bergerak &
diam, dengan kualitas nyeri terasa ditusuk-tusuk, klien mengatakan bagian
belakangnya (lumbalis) terasa nyeri dengan skala 4-6 (sedang), dan nyeri nya
terjadi secara terus menerus sehingga membuat klien sulit untuk tidur. Klien
juga mengatakan hanya terbaring, aktivitasnya dibantu perawat dan keluarga,
sudah 2 hari belum mandi dikarenakan keluarga klien tidak berani
untuk menggerakan klien.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes melitus, atau asma serta tidak ada pula yang menderita penyakit
menular seperti hepatitis, tbc, dan lain-lain.

4. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit : Klien makan 3x/ hari dengan menu bervariasi seperti nasi, sayur
mayur dan lauk pauk. Klien tidak ada pantangan dan alergi terhadap makanan.
2) Saat sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan menu makanan yang disediakan
oleh pihak rumah sakit, klien hanya mampu menghabiskan setengah porsi
makanan yang disajikan.
b. Pola Minum
1) Sebelum sakit : Klien minum air putih 1000 1500 cc / hari. Kadang-kadang
klien minum teh manis atau kopi.
2) Saat sakit : Klien minum 7- 8 gelas /hari Klien minum 1000-1500 cc/hari air
putih.
c. Pola Eleminasi
1) Sebelum sakit : Klien BAK 3-5 kali atau 1200cc sehari dengan urin kuning
jernih tanpa keluhan. Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat
berwarna kuning dan tanpa keluhan.
2) Saat sakit : Klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari ada sekitar 1000cc urine
yang keluar. Klien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat tetapi klien tidak
bisa mengontrol pola BAB nya sehingga klien tidsak bisa merasakan adanya
 feses yang keluar,klien mengatakan klien juga tidak bisa menyadari pada saat
BAB dan tidak bisa merasakan pada saat tinjanya keluar.
d. Pola istirahat Tidur
1) Sebelum sakit : Klien tidur + 7-8 jam/hari dengan penerangan yang cukup,
menggunakan bantal, selimut pada malam hari dan jarang tidur pada siang hari.
2) Saat sakit : Klien tidak bisa tidur, klien tidur malam hanya 2-3 jam dan tidak
pernah tidur siang.
e. Pola kebersihan
1) Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari dengan sabun dan
shampo serta gosok gigi pada saat mandi, potong kuku jika panjang
2) Saat sakit : Selama di rawat rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien juga
tidak pernah diseka oleh keluarganya karena ada cedera pada tulang
belakangnya, kaki tangan dan badan klien tampak kotor.
f. Pola aktifitas
Klien hanya beraktifitas ditempat tidur, karena klien merasakan nyeri pada bagian
belakangnya sehingga klien tidak dapat melakukan pergerakannya

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Saat dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien tampak lemah, tampak
mengatuk, hanya bisa beraktifitas di tempat tidur dan hanya miring kiri dan miring
kanan. Saat dikaji kesadaran klien dalam keadaan kompos mentis, tekanan
darah 100/60 mmHg dengan frekuensi nadi 89x/ menit dan frekuensi pernapasan
23x/menit sedangkan suhu tubuhnya 36,3c.
b. Kepala leher dan axila
Kepala klien tampak simetris, rambut klien hitam dan agak panjang, leher tidak
ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya lesi, di axilla tidak tampak
lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
c. Mata
Mata klien tampak simetris, pupil klien isokor, konjungtiva tidak pucat, terdapat
lingkaran hitam disekitar mata, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
d. Telinga
Telinga klien tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa dan tidak
ada lesi, tidak ada gangguan pada fungsi pendengaran klien
e. Hidung
Hidung tampak simetris, mukosa hidung lembab, tidak tampak sekret, tidak ada
gangguan pada fungsi penciuman klien.
f. Mulut dan pharing
Mulut tampak simetris, mukosa bibir lembab, gigi klien masih lengkap, tidak ada
gangguan reflek menelan, tidak ada pembesaran tonsil, ovula terlihat kemerahan.
g. Dada
1) Thorak
Saat dilakukan pengkajian Inspeksi bentuk thorak klien simetris, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat retraksi interkosta, pergerakan dada simetris, irama
pergerakan reguler,dan ketika di raba tidak terdapat masa, tidak terdapat nyeri,
ekspansi paru simetris, kemudian saat di auskultasi terdengar vesikuler di
permukaan paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.
2) Paru paru
Saat di lakukan perkusi terdengar bunyi rensonan pada lapang paru dan
ketika di auskultasi terdengar vesikuler di permukaan paru, tidak terdengar
whezing dan ronchi.
3) Jantung
Saat dilakukan inspeksi pada jantung tidak terlihat adanya iktus kordis
pada ics 4 dan 5 dan teraba iktus kordis saat di palpasi, dsan ketika di
perkusi terdengar dullnes pada daerah jantung, Pada pemeriksaan
auskultasi terdengar bunyi S1 lub dan S2 dup, dan tidak terdengar bunyi
tambahan.
4) Payudara
Bentuk simetris, tidak tampak pembengkakan, tidak ada lesi, aerola
berwarna kecoklatan.
h. Abdomen
Saat di inspeksi bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat ascites, tidak
terlihat lesi, terdengar bising usus 6x/menit saat di auskultasi, saat di
 perkusi terdengar dullnes didaerah hati tidak ada hepatomegali dan splenomegali
dan saat dipalpasi tidak teraba ginjal, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
i. punggung.
Saat diinspeksi pada tulang belakang daerah lumbalis tampak bengkok atau terjadi
deformitas kearah luar pada lumbalis 4-5, terdapart pula massa atau benjolan,
kemerahan. Saat di palpasi terdapat nyeri tekan, teraba benjolan kearah luar. Saat di
tekan pada daerah fraktur klien tampak meringis.
j. genetalia dan rectum
Saat di kaji klien terpasang kateter dengan ukuran 16 G, dengan urine
yang tertampung di urine bag sebanyak 200 cc.
k. Ekstremitas
1) atas : kekuatan otot pada tangan kanan 5, di tandai dengan klien mampu melawan
tahanan yang diberikan, begitu pula untuk tangan kiri klien kekuatan ototnya 5
walaupun pada tangan kiri klien terpasang infuse klien masih mampu melawan
tahanan.
2) bawah : kekuatan otot kaki kiri 5 yaitu dapat melawan tahanan yang
diberikan,tonus otot padat, klien dapat merasakan nyeri di kaki kiri., sedangkan
untuk kaki kanan,kekuatan ototnya 0 karena kaki kanan klien tak bisa digerakan
dan tidak terdapat kontraksi otot, dan kaki kanan klien juga tidak bisa merasakan
sensasi nyeri yang diberikan

6. Data Psikologis

a. status emosi: status emosi klien stabil di tandai dengan klien tampak tenang dan

tabah dalam menghadapi penyakitnya.

b. konsep diri : klien tidak malu dengan keadaanya sekarang

c. Ideal diri : klien berharap penyakitnya cepat sembuh

d. Identitas diri : klien merasa dirinya laki laki dan memiliki istri

e. Peran diri : klien merasa bertanggung jawab sebagai suami

f. gaya komunikasi ; gaya komunikasi yg klien gunakan terbuka menggunakan bahasa

melayu namun bercampur logat bahasa kapuas hulu

 g. pola interaksi : interaksi klien dengan istri dan sahabt baik dibuktikan dengan adanya

keluarga dan sahabatnya yang mengunjungi

h. pola koping : pola koping klien dan keluarga baik, apabila ada masalah klien

bermusyawarah dengan keluarganya.

7. Data Sosial

a. Pendidikan dan pekerjaan

1) Pendidikan terakhir klien adalah SD sekarang klien bekerja sebagai penambang

emas

2) Hubungan sosial : hubungan sosial klien terhadap keluarga baik

3) Faktor sosiokultural : didalam keluarga klien tidak ada tindakakn keperawatan

yang betentangan dengan kebudayaannya

4) Gaya hidup : klien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

8. Pengetahuan Tentang Penyakit

Klien mengatakan kurang paham dan bingung dengan penyakitnya dan tindakan

yang mengharuskan klien tidur tanpa kasur. Keluarga sempat protes terhadap perlakuan

terhadap klien yang terbaring tanpa kasur.

9. Data Spiritual

Selama di RS klien tidak beribadah, klien hanya berdoa ditempat tidur.

10. Data Penunjang

a. Hasil lab tanggal 14 juni 2012:

GDS 99 Hexokinase mg/dl 55-150

Ureum 39,7 UV test mg/dl 10-50

Kreatinin 0,7 IFFE mg/dl 0,6-1,3

 b. Hasil pemeriksaan Radiologi

Rontgen: dari hasil foto vertebra tampak deformitas pada lumba 4-5.

11. Pengobatan

infus RL : 20 tpm

Intravena:

a. Ranitidine 2x 50mg

b. Ondansentron 3x4 gram

c. Kalnex 3250 mg

d. Ketorolac 330mg

e. Methyi prednisolon 2x12m

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPER TUJUAN & RENCANA INT RASIONAL TTD &

DX AWATAN KRITERIA HASIL ERVENSI NAMA
JELAS
PERAW
AT
1 Nyeri akut berhubungan Nyeri akut 1. Kaji nyeri yang 1. perubahan Jumadin
dengan Terputusnya dapat berkurang setel dialami klien nyeri pada
kontinuitas jaringan ah dilakukan tindakan klien akan
tulang.ditandai dengan keperawatan selama 2. kaji faktor yang menetukan
DS : 3x24 jam dengan menurunkan rencana lebih
- Pada waktu didata kriteria shasil: toleransi nyeri lanjut
klien mengatakan nyeri Ds: 2. ketakutan,kel
pada saat klien:bergerak
- klien mengatakan etihan,ketida
& diam dengan kualitas nyerinya sudah ktahuan,mon
nyeri terasa ditusuk- berkurang skala (1- oton,dan
tusuk,klien mengatakan 3) ketidakperca
bagian belakangnya Do: 3. kurangi atau yaan orang
(lumbalis) terasa nyeri - klien tidak meringis hilangkan faktor lain sering
dengan skala 4-6 kesakitan lagi yang menyebabkan
(sedang), dan nyeri nya- TTV dalam batas meningkatkan penurunan
terjadi secara terus normal nyeri toleransi
menerus sehingga TD: 120/ 80 mmHg terhadap
membuat klien sulit N: 80x/ menit nyeri,sehingg
untuk tidur. RR: 20x/ menit a persepsi
DO : S: 36,5 C 4. Pantau tanda- terhadap
- Klien tampak meringis tanda vital nyeri akan
saat bergerak dan diam, meningkat
dan saat di tekan tulang 3. ketakutan,kel
belakangnya, 5. Ajarkan tekhnik etihan,ketida
- tekanan darah 100/60 distraksi dan ktahuan,mon
mmHg dengan relaksasi oton,dan
 frekuensi nadi 89x/ ketidakperca
menit dan frekuensi yaan orang
pernapasan 23x/menit lain
sedangkan suhu 6. Berikan obat merupakan
tubuhnya 36,3c Analgetik faktor yang
- Ada reaksi penolakan ketorolac dapat
saat di tekan pada meningkatka
tulang belakang n persepsi
nyeri
4. Peningktan
tanda-tanda
vital seperti
tekanan
darah, nadi
menandakan
peningkatan
nyeri
5. relaksasi dan
distraksi
merupakan
metode
nonfarmakol
ogis yang
mengubah
proses fikir
terhadap
nyeri
6. Analgetik
berfungsi
dalam
menghambat
impuls nyeri
2 Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas 1. Kaji pola aktifitas
1. Dengan Jumadin
 fisik berhubungan fisik teratasi setelah klien mengetahui
dengan fraktur lumbalis dilakukan tindakan pola aktifitas
di tandai dengan : keperawatan selama klien maka
DS : 3x 24 jam dengan akan
- Klien mengatakan kriteria hasil: 2. Tingkatkan mengetahui
hanya terbaring DS mobilitas seberapa
- Klien mengatakan - Klien mengatakan ekstremitas atau mampu klien
aktivitasnya dibantu bertambahnya Latih rentang untuk
perawat dan keluarga kekuatan dan daya pergerakan sendi beraktifitas.
DO : tahan ekstremitas pasif 2. Mobilitas
- Klien terlihat lemah DO: 3. Posisikan tubuh rentang gerak
- Kaki kanan klien tidak - Klien mampu sejajar untuk yang optimal
dapat di gerakkan melakukan aktivitas mencegah Mencegah
- Kebutuhan klien di secara bertahap sesuai komplikasi kekakuan
bantu oleh keluarga dan toleransi 4. Anjurkan pada
perawat keluarga untuk sendi klien
- Klien hanya beraktifitas memandikan
di tempat tidur dan itu klien dengan air
pun hanya berbaring hangat. 3. Mempermud
- Kekuatan otot 5. Awasi seluruh ah pasien
upaya mobilitas untuk
5 4 dan bantu pasien memenuhi
0 5 jika di perlukan. kebutuhanny
a secara
mandiri
4. Air hangat
akan
6. Inspeksi kulit
memperlanca
terutama yang
r sirkulasi
bersentuhan
sehingga
dengan tempat
mencegah
tidur
iskemi
5. Mengawasi
aktifitas klien
 agar klien
tidak
melakukan
aktifitas yang
dapat
memperparah
keadaannya.
6. Kemerahan
dan teraba
panas pada
kulit
menandakan
area tesebut
mengalami
tekanan yang
dapat
menjadi
dekubitus
Inkontinensia defekasi Setelah dilakukan 1.Kaji adanya 1. Gangguan Jumadin
3
b/d tindakan keperawatan gangguan pola pola
Kerusakan saraf selama 3x24 jam eliminasi (BAB) eliminasi
motorik bawah yg gangguan pola BAB
ditandai dengan eliminasi (BAB) dapat biasanya
Ds: ditoleransi klien ditandai
- Klien mengatakan dengan kriteria hasil 2.observasi adanya dengan
tidak bisa mengatur Ds: feses di pampers ketidak
BAB nya - Klien memberi tahu klien tahuan klien
- Klien mengatakan pada perawat atau keluarga kalau dirinya
saat BAB tinjanya kalau sedang BAB sedang BAB
keluar sendiri tanpa ada Do 2. feses yang
rasa mengeluarkanya. Pampers atau celana 3.Anjurkan kepada terlalu lama
- Klien mengatakan klien diganti apabila klien untuk di pampers
dirinya tidak menyadari klien BAB memberi tahu atau pengalas
 pada saat BAB. perawat atau klien akan
keluarga kalau meningkatka
Do: terasa BAB n resiko lesi
- Terlihat klien BAB 3. Agar perawat
dicelana dan klien tidak 4.Anjurkan kepada atau keluarga
menyadarinya, keluarga untuk mengetahui
- pada tulang belakang sering mengawasi dan segera
daerah lumbalis tampak klien mengganti
bengkok atau terjadi 5.Jelaskan kepada pempers atau
deformitas kearah luar klien tentang celana klien
pada lumbalis 4-5, adanya gangguan4. Agar bisa
terdapat pula massa pola eliminasi mengontrol
atau benjolan, adanya peses
kemerahan. yang tidak
- Klien mengalami disadari klien
kelumpuhan di bagian 5. Agar klien
ekstremitas bawah. dan keluarga
- Klien tidak menyadari mengetahui
bahwa dirinya BAB tentang
adanya
gangguan
pola
eliminasi
yang dialami
klien
4 Defisit perawatan Deficit perawatan diri1. Kaji keadaan 1. Keadaan Jumadin
diri;mandi di tandai mandi teratasi setelah umm klien lemah
dengan: dilakukan tindakan mempengaru
DS : keperawatan selama hi terhadap
- Klien mengatakan 1x30 menit dengan 2. Kaji pola pemenuhan
sudah 2 hari belum kriteria hasil: kebersihan klien perawatan
mandi DS: diri
- Klien mengatakan - Klien mengatakan 2. Perubahan
 susah untuk mandi sudah mandi 3. Lakukan personal pola
DO : - Klien mengatakan hygiene (mandi) pemenuhan
- Badan, kaki, tangan badannya terasa segar pada klien kebersihan
klien tampak kotor DO: 4. Libatkan diri sering
Klien tampak lemah Klien sudah tampak keluarga pada terjadi saat
bersih saat memandikan hospitalisasi
3. Agar klien
tampak
bersih dan
segar

4. Agar
keluarga juga
mengerti cara
memandikan
pasien yang
benar

5 Defisiensi pengetahuan Pengetahuan klien

1. Kaji tingkat 1. Dengan Jumadin
berhubungan dengan bertambah setelah pengetahuan klien mengetahui
Kurang terpajannya dilakukan tindakan tingkat
informasi ditandai keperawatan selama pengetahuan
dengan: 1x 30 menit dengan klien maka
DS : kriteria hasil: akan lebih
- Klien mengatakan DS: mudah untuk
kurang faham dengan - Klien mengatakan
2. Kaji latar menentukan
tindakan yang sudah faham dengan belakang cara yang
dilakukan terhadap tindakan yang pendidikan klien tepat untuk
dirinya yang harus dillakukan terhadap penyampaian
terbaring tanpa kasur dirinya informasi
- Keluarga bertanya, 3. Berikan penkes 2. Tingkat
mengapa klien harus DO: kepada klien dan pendidikan
 terbaring tanpa kasur - Klien dan keluarga keluarga tentang mempengaru
- sudah tampak tidak penyakit,proses hi
DO : bingung lagi pengobatan dan mempengaru
- Klien & keluarga diit makanan hi
tampak bingung dengan yang dapat pengetahuan
kondisi klien yang mempercepat klien
terbaring tanpa kasur penyembuhan 3. Meningkatka
4. Berikan n
kesempatan klien pengetahuan
untuk bertanya klien tentang
5. Evaluasi dari apa pemahaman
yang telah penyakit
disampaikan yang di
alaminya.

4. Untuk
memperjelas
apa yang
belum
dimengerti
kliean dan
keluarga
5. Untuk
mengetahui
tngkat
pemahaman
klien tentang
apa yang
telah
disampaikan
 E. CATATAN KEPERAWATAN

No Tanggal & Catatan Tindakan Nama & TTD

Dx Waktu Perawat
1. 14 Juni 2012- Mengkaji nyeri yang dialami klien M. Jumadin
07.30 H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
07.45 - Mengkaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri
H: pergerakan klien mempengaruhi tingkat nyeri klien
. - Mengurangi atau menghilangkan faktor yang meningkatkan
08.00 nyeri
H: mengurangi atau meminimalkan pergerakan klien
- Memantau tanda- tanda vital
08.15 H:
TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,3c
RR : 23 x/m
- Melakukan pemasangan infus
08.30 R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien terpasang infus RL 20 tpm di tangan kirinya.
- Mengkolaborasikan obat Analgetik ketorolac 30mg drip via
08.50 infuse RL 500cc
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi

- Mengkaji ulang skala nyeri yang dialami klien

15 Juni 2012 H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang) M.Jumadin
07.30 - Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
07.45 R: klien mau mengikuti apa yang di ajarkan perawat
H: klien bisa mempraktekan apa yang di ajarkan perawat
- Memantau tanda- tanda vital
H:
 08.00 TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5 c
RR : 22 x/m

- Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse

RL 500cc
08.15 R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi

- Mengkaji ulang skala nyeri yang dialami klien

H : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
16 Juni 2012- Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak M.Jumadin
07.30 H: nyeri klien sedikit berkurang
07.40 - Memantau tanda- tanda vital
H:
08.00
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,6
RR : 20 x/m

- Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse

RL 500cc
08.15
R: klien menerima tindakan keperawatan
H: klien tidak meringis kesakitan lagi

2 14 Juni 2012- Mengkaji pola aktifitas klien M.Jumadin

08.30 H: klien hanya tampak berbaring
08.40 - Tingkatkan mobilitas ekstremitas atau Latih rentang
 pergerakan sendi pasif
R: klien mau mengikuti anjuran perawat
H: klien mau tangannya digerakkan oleh perawat

M.Jumadin
- menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan
15 Juni 2012
tempat tidur
08.30
H: tidak ada tanda- tanda dekubitus
- Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
R: klien menerima tindakan perawat
08.45
H: klien baring dalam posisi terlentang

- Menganjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air

16 Juni 2012 M.Jumadin
hangat.
08.00
R: keluarga menerima anjuran perawat
H: klien tampak bersih setelah setelah dimandikan

- Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di

perlukan.
09.30
H: pemenuhan kebutuhan klien dibantu keluarga dan
perawat

3 14 juni 2012- mengkaji adanya gangguan pola eliminasi (BAB) M.Jumadin

09.00 H: klien tidak bisa mengontrol BAB nya
09.15 - mengobservasi adanya feses di pampers klien
H: terdapat feses di pempers klien

15 juni 2012- menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat M.Jumadin
09.10 atau keluarga kalau terasa BAB
R:klien menerima anjuran perawat

09.20 - Menganjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi

 klien
R: klien mau menerima anjuran perawat
H: klien mengerti saran perawat

16 juni 2012- Menjelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola M.Jumadin
09.00 eliminasi.
H: klien tau adanya gangguan eliminasi pada dirinya

4 14 Juni 2012- Mengkaji keadaan umm klien M.Jumadin

09.15 H: klien tampak lemah

09.20 - Mengkaji pola kebersihan klien

H: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit

15 Juni 2012- Mengkaji ulang keadaan umum klien M.Jumadin

09.30 H: klien tampak lemah

09.45 - Mengkaji ulang pola kebersihan klien

H: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit

16 Juni 2012- Mengkaji ulang keadaan umum klien M.Jumadin

09.15 H: klien tampak lemah

09.20 - Mengkaji ulang pola kebersihan klien

H: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit
 09.30 - Melakukan personal hygiene (mandi) pada klien
R: klien mau dimandikan
H: klien tampak bersih

5 14 Juni 2012- Kaji tingkat pengetahuan klien M.Jumadin

10.00 H: klien tidak mengetahui peyakit yang di deritanya

10.15 - Kaji latar belakang pendidikan klien

H: klien hanya tamatan SD

15 Juni 2012- Kaji ulang tingkat pengetahuan klien M.Jumadin

10.00 H: klien tidak mengetahui peyakit yng di deritanya

10.15 - Kaji ulang latar belakang pendidikan klien

H: klien hanya tamatan SD

16 Juni 2012- Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang penyakit M.Jumadin
10.30 dan diit makanan yang dapat mempercepat penyembuhan
R: klien tampak antusias dalam mendengarkan penkes
H: klie mengerti tentang penyakit yang di deritanya
- Evaluasi dari apa yang telah disampaikan
H: klien mengerti tentang materi yang telah di sampaikan
11.00
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal & Perkembangan ( S O A P) Nama &
Dx Waktu TTD
Perawat
1 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan bagian belakangnya nyeri M.Jumadin
13.10 O : Klien tampak meringgis saat bergerak dan diam
TTV:
TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,3c
RR : 23 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
- Kaji ulang skala nyeri yang dialami klien
- Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
- Berikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse RL
500cc
- Pantau tanda- tanda vital

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan nyeri bagian belakangnya masih terasa M.Jumadin
13.10 - Skala nyeri (4-6)
O : Klien masih tampak meringis
TTV:
TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5 c
RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjtkan intervensi
- Kaji ulang skala dan karakteristik nyeri klien
 - pantau TTV
- Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
- berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL
500cc

S : Klien mengatakan nyeri di bagian belakangnya

16 Juni 2012 O : Klien masih tampak meringis saat bergerak dan diam M.Jumadin
13.10 - Skala nyeri (4-6)
- TTV:
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,6
RR : 20 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtkan intervensi
- Kaji skala dan karakteristik nyeri klien
- pantau TTV
- Ajarkan kembali tekhnik relaksasi
- berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL
500cc
2 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur M.Jumadin
13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan
tempat tidur
- Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur M.Jumadin

13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
 A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
- Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di
perlukan.
- Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air
hangat

16 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur M.Jumadin

13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
- tingkatkan kembali mobilitas dan pergerakan yang optimal.

3 14 Juni 2012 S: klien mengatakan tidak bisa mengontrol BAB nya M.Jumadin
13.40 O: tampak feses di pempers klien
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
- menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat
atau keluarga kalau terasa BAB
- Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

S: klien mengatakan masih tidak bisa mengontrol BAB nya

15 Juni 2012 O: tampak feses di pempers klien M.Jumadin
13.40 A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi:
- Jelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola
eliminasi
 S: klien mengatakan masih belum bisa mengontrol pola
16 Juni 2012 BAB nya M.Jumadin
13.40 O: klien tampak BAB dalam celana
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi:
- Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

4 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan sudah 2 hari belum mandi M.Jumadin

13.20 O : Badan, kaki dan tangan klien tampak kotor
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene (mandi)

S : Klien mengatakan sudah 3 hari belum mandi

15 Juni 2012 O : Badan , kaki dan tangan klien tampak kotor M.Jumadin
13.20 A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ulang keadaan umum klien
- Kaji ulang pola kebersihan klien
- Bantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien
(mandi)

S : Klien mengatakan terasa segar setelah mandi

16 Juni 2012 O : Badan klien tampak bersih M.Jumadin
 13.20 A : Masalah teratasi
P : hentikan tindakan

5 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya M.Jumadin

13.30 O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan penkes kepada keluarga dan klien tentang
penyakitnya

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya M.Jumadin

13.30 O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan penkes kepada klien dan keluarga

16 Juni 2012 S : Klien mengatakan sudah paham dengan penyakitnya M.Jumadin

13.30 O : Klien tidak tampak bingung
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Hentikan tindakan keperawatan