Anda di halaman 1dari 32

Bagian Obstetri dan Ginekologi Laporan Kasus

CARCINOMA CERVIX + HIV + ANEMIA

Disusun Oleh :

Windy Christine Sesa, S.Ked

N 111 16 015

Pembimbing Klinik :

dr. Syahrir`, Sp.OG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2017
BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma Leher Rahim (Karsinoma Serviks) atau biasa disebut kanker


serviks adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim atau serviks
(bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. 90 % dari
kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya
berasal sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam
rahim. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 55 tahun.
Penyakit ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan perilaku sel
epitel serviks.1,2,3,4
Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua
setelah kanker payudara. Sementara itu, di negara berkembang masih menempati
urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada usia reproduktif.
Hampir 80% kasus berada di negara berkembang. Di Indonesia, kanker leher
rahim bahkan menduduki peringkat pertama. Sesungguhnya penyakit ini dapat
dicegah bila program skrining sitologi dan pelayanan kesehatan diperbaiki.
Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000 penderita baru diseluruh dunia
dan umumnya terjadi di negara berkembang.3,7,8
Sebelum tahun 1930, kanker serviks merupakan penyebab utama kematian
wanita dan kasusnya turun secara drastis semenjak diperkenalkannya teknik
skrining pap smear . Hal terpenting menghadapi penderita kanker serviks adalah
menegakkan diagnosis sedini mungkin dan memberikan terapi yang efektif
sekaligus prediksi prognosisnya. Hingga saat ini pilihan terapi masih terbatas pada
operasi, radiasi dan kemoterapi, atau kombinasi dari beberapa terapi ini. Namun,
tentu saja terapi ini masih berupa simptomatis karena masih belum menyentuh
dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel. Terapi yang lebih
mendasar atau imunoterapi masih dalam tahap penelitian.5,12,13
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Serviks merupakan bagian 1/3 bawah dari uterus, berbentuk


silindris, menonjol kearah vagina depan atas dan berhubungan dengan vagina
melalui ostium uteri eksternal. Kanker dapat timbul dari permukaan vaginal
(porsio) atau kanalis servikalis. Aliran limfe dari serviks pre dan post ureteral
dan ligamentum sakrouterina kearah kelenjar stasiun pertama yaitu
parametrium, iliaka interna, iliaka eksterna, presdakral dan iliaka kommunis.
Kelenjar paraaorta merupakan stasiun kedua.1,9

Gambar 1. Anatomi serviks

2.2 Definisi
Kanker serviks merupakan penyakit ginekologik yang memiliki tingkat
keganasan yang cukup tinggi dan menjadi penyebab kematian utama akibat
kanker pada wanita di negara-negara berkembang. Kanker serviks merupakan
keganasan yang terjadi pada leher rahim dan disebabkan oleh infeksi virus
Human Papiloma Virus (HPV).
Kanker serviks adalah suatu keganasan yang terjadi pada sel-sel leher
rahim atau serviks uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang
merupakan penghubungan antara rahim dan vagina. Karsinoma serviks
tersering adalah karsinoma sel gepeng (squamous cell carcinoma) (75%),
diikuti oleh adenokarsinoma dan karsinoma adeonosquamous (20%) serta
karsinoma neuroendokrin sel kecil (5%)

2.3 Epidemiologi
Insidensi (tahunan). Amerika: 10.370 kasus baru dan 3710 kematian:
Inggris: 2991 kasus baru dan 1123 kematian. Kanker serviks merupakan
kanker yang paling sering menyebabkan kematian di negara-negara di dunia
ketiga akibat kurangnya skrining yang efektif 2.
Insiden kanker di Indonesia masih belum dapat diketahui secara pasti,
karena belum ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan.
Berdasarkan data dari badan registrasi kanker Ikatan Dokter Ahli Patologi
Indonesia (IAPI) tahun 1998 di 13 rumah sakit di Indonesia kanker leher
rahim menduduki peringkat pertama dari seluruh kasus kanker sebesar 17,2%
diikuti kanker payudara sebesar 12,2%, sedangkan dari Sistem Informasi
Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2007 kanker payudara menduduki
tingkat pertama sedangkan kanker serviks urutan kedua pasien rawat inap dan
rawat jalan.3
Berdasarkan Data Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, kanker serviks dan
payudara merupakan penyakit kaker dengan prevalensi tertinggi di Indonesia,
yaitu kanker serviks sebesar 0,8% diikuti kanker payudara sebesar 0,5%.
Berdasarkan prevalensi jumlah penderita kanker serviks menurut provinsi
tahun 2013, provinsi Kepulauan Riau, Provinsi Maluku Utara dan Provinsi D.I
Yogyakarta, yaitu sebesar 1,5%. Untuk Provinsi Sulawesi Tengah yaitu
sebesar 0,5%.3

2.4 Etiologi
Kanker serviks merupakan keganasan yang terjadi pada leher rahim dan
disebabkan oleh infeksi virus Human Papiloma Virus (HPV) (Fitriana N.A.,
2012). HPV merupakan agen kausatif primer kanker serviks. HPV serotipe 16,
18, 31, dan 45 merupakan penyebab 80% kanker serviks .2
HPV memiliki peranan penting dalam penularan penyakit kelamin. Lebih
dari 66 tipe dari HPV dan banyak yang berhubungan dengan penyebab kutil
kelamin. Tipe yang sangat berhubungan dengan karsinoma serviks adalah 16,
18, 31, 33, 52 dan 58, tapi 70% disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18. Hal ini
berkaitan dengan banyak tipe lain, yang dapat juga berhubungan dengan
Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN).3

2.5 Patogenesis
Petanda tumor atau kanker adalah pembelahan sel yang tidak dapat
dikontrol sehingga membentuk jaringan tumor.Mekanisme pembelahan sel
yang terdiri dari 4 fase yaitu G1, S, G2 dan M harus dijaga dengan
baik.Selama fase S, terjadi replikasi DNA dan pada fase M terjadi
pembelahan sel atau mitosis.Sedangkan fase G (Gap) berada sebelum fase S
(Sintesis) dan fase M (Mitosis). Dalam siklus sel p53 dan pRb berperan
penting, dimana p53 memilikikemampuan untuk mengadakan apoptosis dan
pRb memiliki kontrol untuk proses proliferasi sel itu sendiri. 1,4
Infeksi dimulai dari virus yang masuk kedalam sel melalui mikro abrasi
jaringan permukaan epitel, sehingga dimungkinkan virus masuk ke dalam sel
basal. Sel basal terutama sel stem terus membelah, bermigrasi mengisi sel
bagian atas, berdiferensiasi dan mensintesis keratin. Pada HPV yang
menyebabkan keganasan, protein yang berperan banyak adalah E6 dan E7.
mekanisme utama protein E6 dan E7 dari HPV dalam proses perkembangan
kanker serviks adalah melalui interaksi dengan protein p53 dan
retinoblastoma (Rb). Protein E6 mengikat p 53 yang merupakan suatu gen
supresor tumor sehingga sel kehilangan kemampuan untuk mengadakan
apoptosis. Sementara itu, E7 berikatan dengan Rb yang juga merupakan suatu
gen supresor tumor sehingga sel kehilangan sistem kontrol untuk proses
proliferasi sel itu sendiri. Protein E6 dan E7 pada HPV jenis yang resiko
tinggi mempunyai daya ikat yang lebih besar terhadap p53 dan protein Rb,
jika dibandingkan dengan HPV yang tergolong resiko rendah.Protein virus
pada infeksi HPV mengambil alih perkembangan siklus sel dan mengikuti
deferensiasi sel.
Perjalanan penyakit kanker serviks dari pertama kali terinfeksi
memerlukan waktu sekitar 10-15 tahun. Oleh sebab itu kanker serviks
biasanya ditemukan pada wanita yang sudah berusia sekitar 40 tahun.

Gambar 2. Diagram ilustrasi mekanisme infeksi HPV

2.6 Manifestasi Klinis


Gejala klinis dari kanker serviks sangat tidak khas pada stadium
dini.Biasanya sering ditandi sebagai fluos dengan sedikit darah, perdarahan
postkoital atau perdarahan pervaginam yang disangka sebagai perpanjangan
waktu haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang ;ebih khas
untuk kanker serviks, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam
bentuk eksofilik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat.
2,4,5

Pada fase prakanker, sering tidak ditandai dengan gejala atau tanda-
tanda yang khas. Namun, kadang dapat ditemui gejala-gejala sebagai berikut:
a. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari
vagina ini makin lama makin berbau busuk karena adanya infeksi dan
nekrosis jaringan.
b. Perdarahan setelah senggama (post coital bleeding) yang kemudian
berlanjt ke perdarahan yang abnormal.
c. Timbulnya perdarah setelah masa menopause
d. Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan,
berbau dan dapat bercampur dengan darah
e. Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormal
f. Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian
bawah bila terjadi peradangan pada panggul. Bila nyeri yang terjadi dari
daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu
masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat lainnya.
g.
Pada stadium kanker lanjut, badan menjadi kurus karena kekurangan gizi,
edema pada kaki, timbul iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar
bagian bawah (rectum), terbentuknya viskelvaginal dan rektovaginal, atau
timbul gejala-gejala lain yang disebabkan oleh metastasis jauh dari kanker
serviks itu sendiri. 3,5,6

2.7 Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang dilakukan serta riwayat
perjalanan penyakit pasien sangat penting. Diagnosis pasti ditegakkan dengan
melihat hasil dari Papanicolaou (Pap) test yang tidak normal, infeksi HPV
harus terjadi dalam hal ini. Semua hasil Pap smear yang abnormal
memerlukan evaluasi lebih lanjut seperti inspeksi visual, pengulangan sitologi
atau kolposkopi, dengan tujuan untuk menyingkirkan adanya karsinoma
invasif dan untuk menentukan derajat dan luasnya infeksi.
Dengan pemeriksaan spekulum, keadaan serviks dapat saja terlihat
normal karena mikroinvasif. Lesi dapat muncul sebagai pertumbuhan
eksopitik atau endofitik, sebagai massa plipoid, jaringan papiler atau Barrel-
shaped cerviks, sebagai ulseratif, massa granular atau sebagai jaringn
nekrotik. 15

Gambar 3. Kanker serviks invasive pada endoseviks.

Evaluasi lengkap dan pemeriksaan Pap smear tes yang positif harus
meminta biopsi dengan pemeriksaan lebih lanjut, jika evaluasi patologis
menunjukkan kanker yang invasif pasien harus dirujuk ke ahli onkologi dan
ginekologi. Pasien dengan lesi serviks yang mencurigakan atau abnormal pada
pemeriksaan fisik harus menjalani biopsi, biopsi pada area yang ulseratif
kadang tidak berguna atau sulit untuk dilakukan interpretasi, oleh karena itu
melakukan biopsi harus pada bagian tepi lesi antara jaringan yang normal dan
abnormal.

2.8 Gambaran histopatologis


Penilaian yang dilakukan didasarkan pada (1) ukuran dari sel-sel tumor
dimana semakin peomorfik sel-sel tersebut berarti derajatnya makin jelek, (2)
pembentukan keratinisasi per sel, (3) pembentukan mutiara tanduk, semakin
banyak sel yang mengalami keratinisasi dan membentuk mutiara tanduk
semakin baik differensiasinya, (4) jumlah sel yang mengalami mitosis, (5)
invasi ke pembuluh darah maupun pembuluh limfe, dan (6) batas tumor,
semakin jelas batasan sel-sel ganasnya memiliki derajat differensiasi yang
lebih baik.
Nomenklatur yang digunakan untuk kanker serviks jenis SCC sesuai
kriteria American Joint Comission on Cancer. Grade I untuk kanker dengan
diferensiasi baik (well differentiated) di mana sel kanker masih mirip dengan
sel asalnya; Grade II untuk kanker dengan differensiasi moderat
(moderately/intermediate differentiated); Grade III untuk kanker dengan
differensiasi jelek (poorly differentiated); dan Grade IV untuk kanker
anaplastik atau undifferentiated. Umumnya Grade III dan Grade IV digabung
menjadi satu dan dikategorikan sebagai high grade. 3,6,7

2.9 Klasifikasi dan stadium klinis1,9,10,16


Berikut ini adalah sistem stadium kanker serviks yaitu klasifikasi TNM
menurut American Joint on Cancer (AJCC) dan menurut Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO).
Tumor primer (T)
TNM FIGO
Penemuan patologi dan bedah
Kategori Stadium

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer

Tis Karsinoma in situ (karsinoma preinvasif)

T1 I Karsinoma serviks yang terbatas pada servix

Karsinoma invasif yang didiagnosis menggunakan


mikroskop, kedalaman invasi ke stroma 5 mm

T1a IA yang diukur dari dasar epitelium dan penyebaran


horizontal 7 mm, melibatkan celah vaskular,
vena atau nodus limfaticus

Kedalaman invasi stroma 3 mm dan penyebaran


T1a1 IA1
horizontal 7 mm

T1a2 IA2 Kedalaman invasi stroma 3 5 mm dan


penyebaran horizontal 7 mm

Lesi yang dapat terlihat secara klinis atau lesi yang

T1b IB ukuran leboh besar dari T1a/IA2 saat diamati


dengan mikroskop

T1b1 IB1 Lesi yang terlihat berukuran 4 cm

T1b2 IB2 Lesi yang terlihat berukuran > 4 cm

Karsinoma serviks yang menginvasi seluruh uterus

T2 II tetapi belum mencapai dindin lateral pelvis atau


1/3 distal vagina

T2a IIA Tumor tanpa invasi parametrial

T2a1 IIA1 Lesi yang terlihat berukuran 4 cm

T2a2 IIA2 Lesi yang terlihat berukuran > 4 cm

T2b IIB Tumor dengan invasi ke parametrial

Tumor yang menyebar ke dinding pelvis dan/atau


melibatkan 1/3 distal vagina dan/atau
T3 III
menyebabkan hidronefrosis atau gangguan fungsi
ginjal

Tumor yang melibatkan 1/3 distal vagina tetapi


T3a IIIA
tidak menyebar ke dinding lateral pelvis

Tumor yang menyebar ke dinding pelvis dan/atau

T3b IIIB menyebabkan hidronefrosis atau gangguan fungsi


ginjal

Tumor yang menginvasi mukosa dari vesika

T4 IV urinaria atau rektum dan/atau menyebar ke seluruh


pelvis
Tumor yang menginvasi mukosa dari vesika
T4a IVA
urinaria atau rectum

T4b IVB Tumor yang menyebar ke seluruh pelvis

Nodus limfatikus regional (N)

NX Nodus limfatikus regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke nodus limfaticus regional

N1 Terdapat metastasis ke nodus limfaticus regional

Metastasis jauh (M)

M0 Tidak ada metastasis jauh

Metastasis jauh (penyebaran ke peritoneum, nodus limfaticus


M1
supraklavikula, mediastinal, atau paraaorta, paru, tulang)

Pengelompokan Stadium
Stadium
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IA1 T1a1 N0 M0
IA2 T1a2 N0 M0
IB T1b N0 M0
IB1 T1b1 N0 M0
IB2 T1b2 N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T1, T2, T3a N1 M0
T3b N apapun M0
IVA T4 N apapun M0
IVB T apapun N apapun M1

Gambar 7. Stadium kanker serviks.


2.10. Penatalaksanaan
Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah
dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang
matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan
lanjutan. Tindakan pengobatan atau terapi sangat bergantung pada stadium
kanker serviks saat didiagnosis. Dikenal beberapa tindakan (modalitas)
dalam tata laksana kanker serviks antara lain:
a. Terapi Lesi Prakanker Serviks
Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umunya
tergolong NIS (Neoplasia Intraepital Serviks) dapat dilakukan dengan
observasi saja, medikamentosa, terapi destruksi dan terapi eksisi.
b. Terapi NIS dengan destruksi local
Krioterapi adalah suatu cara penyembuhan penyakit dengan cara
mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu 00 C. Pada suhu
sekurang-kurangnya 250Csel-sel jaringan termasuk NIS akan
mengalami nekrosis. Sebagai akibat dari pembekuan sel-sel tersebut,
terjadi perubahan tingkat seluller dan vaskular, yaitu: 1. sel-sel
mengalami dehidrasi dan mengkerut ; 2. Konsentrasi elektrolit dalam
sel terganggu; 3. Syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein;
dan 4. Status umum sistem mikrovaskular. Pada saat ini hampir semua
alat menggunakan N20.
c. Terapi NIS dengan eksisi
Konisasi (cone biopsy) adalah pembuatan sayatan berbentuk
kerucut pada serviks dan kanal serviks untuk diteliti oleh ahli patologi.
Digunakan untuk diagnosa ataupun pengobatan pra-kanker serviks.
Gambar 8. Biopsi Serviks

Gambar 9. Servikal biopsi serviks

Gambar 10. Trakelektomi radikal


Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk
mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal).
Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO).
Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik,
dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga
harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung,
ginjal dan hepar. Ada 2 histerektomi :
- Total Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks
- Radikal Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks, indung telur,
tuba falopi maupun kelenjar getah bening di dekatnya

d. Terapi Kanker Serviks Invasif


1. Pembedahan
2. Radioterapi
Terapi ini menggunakan sinar ionisasi (sinar X) untuk merusak sel-sel
kanker. Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta
mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II
B, III, IV diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan
tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif
ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan atau
bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan
sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika
urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan
diberikan pada stadium I sampai III B. Bila sel kanker sudah keluar rongga
panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif
pada stadium IV A. Ada 2 macam radioterapi, yaitu :
- Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar
Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan
sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.
- Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan
langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu
penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali
selama 1-2 minggu.

3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat
melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan
utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya.
Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan fasenya saat
didiagnosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat
diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal
lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang
kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant.
Obat kemoterapi yang paling sering digunakan sebagai terapi
awal/bersama terapi radiasi pada stage IIA, IIB, IIIA, IIIB, and IVA adalah
cisplatin, flurouracil. Sedangkan Obat kemoterapi yang paling sering
digunakan untuk kanker serviks stage IVB / recurrent adalah : mitomycin.
pacitaxel, fosamide. Topotecan telah disetujui untuk digunakan bersama
dengan cisplastin untuk kanker serviks stage lanjut, dapat digunakan ketika
operasi / radiasi tidak dapat dilakukan atau tidak menampakkan hasil ; kanker
serviks yang timbul kembali / menyebar ke organ lain.

4. Terapi paliatif (supportive care) yang lebih difokuskan pada peningkatan


kualitas hidup pasien. Contohnya : Makan makanan yang mengandung
nutrisi, pengontrol sakit (pain control). Manajemen Nyeri Kanker
Berdasarkan kekuatan obat anti nyeri kanker, dikenal 3 tingkatan obat, yaitu:
- Nyeri ringan (VAS 1-4) : obat yang dianjurkan antara lain Asetaminofen,
OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid)
- Nyeri sedang (VAS 5-6) : obat kelompok pertama ditambah kelompok
opioid ringan seperti kodein dan tramadol
- Nyeri berat (VAS 7-10) : obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid
kuat seperti morfin dan fentanil
2.11 Pencegahan
a. Pencegahan primer
1) Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah diuraikan di atas.
Misalnya tidak berhubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan,
penggunaan kondom (untuk mencegah penularan infkesi HPV), tidak
merokok, selalu menjaga kebersihan, menjalani pola hidup sehat,
melindungi tubuh dari paparan bahan kimia (untuk mencegah faktor-faktor
lain yang memperkuat munculnya penyakit kanker ini).
2) Vaksinasi
Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling aman
bagi wanita dari infeksi HPV tipe 16 dan 18. Vaksin akan meningkatkan
kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan menghancurkan
virus ketika masuk ke dalam tubuh, sebelum terjadi infeksi. Vaksin dibuat
dengan teknologi rekombinan, vaksin berisi VLP (virus like protein) yang
merupakan hasil cloning dari L1 (viral capsid gene) yang mempunyai
sifatimunogenik kuat. Dalam hal ini dikembangkan 2 jenis vaksin:
- Vaksin pencegahan untuk memicu kekebalan tubuh humoral agar dapat
terlindung dari infeksi HPV.
- Vaksin Pengobatan untuk menstimulasi kekebalan tubuh seluler agar
sel yang terinfeksi HPV dapat dimusnahkan.
Respon imun yang benar pada infeksi HPV memiliki karakteristik yang
kuat, bersifat lokal dan selalu dihubungkan dengan pengurangan lesi dan
bersifat melindungi terhadap infeksi HPV genotif yang sama . Dalam hal ini,
antibodi humoral sangat berperan besar dan antibodi ini adalah suatu virus
neutralising antibodi yang bisa mencegah infeksi HPV dalam percobaan
invitro maupun invivo. Kadar serum neutralising hanya setelah fase
seroconversion dan kemudian menurun.
Terdapat dua jenis vaksin HPV L1 VLP yang sudah dipasarkan melalui uji
klinis, yakni Cervarik dan Gardasil :
- Cervarix adalah jenis vaksin bivalen HPV 16/18 L1 VLP vaksin yang
diproduksi oleh Glaxo Smith Kline Biological, Rixensart, Belgium. Pada
preparat ini, Protein L1 dari HPV diekspresikan oleh recombinant
baculovirus vector dan VLP dari kedua tipe ini diproduksi dan kemudian
dikombinasikan sehingga menghasilkan suatu vaksin yang sangat
merangsang sistem imun . Preparat ini diberikan secara intramuskuler
dalam tiga kali pemberian yaitu pada bulan ke 0, kemudian diteruskan
bulan ke 1 dan ke 6 masing-masing 0,5 ml
- Gardasil adalah vaksin quadrivalent 40 g protein HPV 11 L1 HPV (
GARDASIL yang diproduksi oleh Merck) Protein L1 dari VLP HPV tipe
6/11/16/18 diekspresikan lewat suatu rekombinant vektor Saccharomyces
cerevisiae (yeast). Tiap 0,5 cc mengandung 20g protein HPV 6 L1, 40
gprotein HPV 11 L1, 20 g protein HPV18 L1. Tiap 0,5 ml
mengandung 225 amorph aluminium hidroksiphosphatase sulfat.
Formula tersebut juga mengandung sodium borat. Vaksin ini tidak
mengandung timerasol dan antibiotika. Vaksin ini seharusnya disimpan
pada suhu 20 80 C

Rekomendasi pemberian vaksin


Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut diberikan
sebelum individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai dapat diberikan pada
wanita usia 10 tahun. Berdasarkan pustaka vaksin dapt diberikan pada wanita
usia 10-26 tahun (rekomendasi FDA-US), penelitian memperlihatkan vaksin
dapat diberikan sampai usia 55 tahun
Dosis dan cara pemberian vaksin:
Vaksin ini diberikan intramuskuler 0,5 cc diulang tiga kali, produk
Cervarix diberikan bulan ke 0,1 dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0, 2 dan 6
(Dianjurkan pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Pemberian booster
(vaksin ulangan), respon antibodi pada pemberian vaksin sampai 42 bulan,
untuk menilai efektifitas vaksin diperlukan deteksi respon antibodi. Bila
respon antibodi rendah dan tidak mempunyai efek penangkalan maka
diperlukan pemberian Booster.Vaksin dikocok terlebih dahulu sebelum
dipakai dan diberikan secara muskuler sebanyak 0,5 dan sebaiknya
disuntikkan pada lengan (otot deltoid).

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)


IVA adalah skrining yang dilakukan dengan memulas serviks menggunakan
asam asetat 35% dan kemudian diinspeksi secara kasat mata oleh tenaga medis
yang terlatih. Setelah serviks diulas dengan asam asetat, akan terjadi perubahan
warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan dapat dibaca sebagai
normal atau abnormal.
Program Skrining Oleh WHO :
1. Skrining pada setiap wanita minimal 1X pada usia 35-40 tahun
2. Kalau fasilitas memungkinkan lakukan tiap 10 tahun pada usia 35-55 tahun
3. Kalau fasilitas tersedia lebih lakukan tiap 5 tahun pada usia 35-55 tahun
4. Ideal dan optimal pemeriksaan dilakukan setiap 3 tahun pada wanita usia 25-
60 tahun.
5. Skrining yang dilakukan sekali dalam 10 tahun atau sekali seumur hidup
memiliki dampak yang cukup signifikan.
6. Di Indonesia, anjuran untuk melakukan IVA bila : hasil positif (+) adalah 1
tahun dan, bila hasil negatif (-) adalah 5 tahun.

HPV TES
Tes HPV juga berguna untuk menginterpretasikan hasil samar-samar dari tes
Papanicolaou.Jika perempuan memiliki tes Papanicolaou menunjukkan sel
skuamosa atipikal signifikansi ditentukan (ascus) dan tes HPV positif, maka
pemeriksaan tambahan dengan kolposkopi adalah merupakan indikasi.
Uji DNA HPV telah dipakai sebagai uji tambahan paling efektif cara
mendeteksi keberadaan HPV sedini mungkin. Uji DNA HPV dapat mengetahui
golongan hr-HPV atau Ir-HPV dengan menggunakan tekhnik HCII atau dengan
metode PCR, uji DNA HPV juga dapat melihat genotipe HPV dengan metode
DNA-HPV Micro Array System, Multiplex HPV Genotyping Kit, dan Linear
Array HPV Genotyping Test.
Meode PCR dan elektroforesis dapat mengetahui keberadaan HPV tanpa
mengetahui genotipe secara spesifik
Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer Society, the
American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology, dan the US Preventive Services Task Force
menetapkan protokol skrining bersama-sama, sebagai berikut :
- Skrining awal, Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan
hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan
umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada
karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang
berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang
akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan
biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun.
- Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-sama
dengan Paps smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. Penelitian
dalam skala besar mendapatkan bahwa Paps smear negatif disertai DNA HPV
yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%.
Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30
tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi
HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara
infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda.
Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara
seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi
DNA HPV yang positif yang ditemukan kemudian lebih dianggap sebagai
HPV yang persisten. Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih
tua maka akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks.
- Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan menggunakan
Thinprep atau sitologi serviks dengan liquid-base method setiap 1-3 tahun.
- Skrining untuk wanita di atas 30 tahun menggunakan Paps smear dan
pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif maka pemeriksaan diulang 3
tahun kemudian.
- Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3 kali
pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif.

2.2 Prognosis1,9,10,12
Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah:
a. Umur penderita
b. Keadaan umum
c. Tingkat klinik keganasan
d. Sitopatologi sel tumor
% Harapan Hidup 5
Stadium Penyebaran kanker serviks
Tahun
0 Karsinoma insitu 100
I Terbatas pada uterus 85
Menyerang luar uterus tetapi
II 60
meluas ke dinding pelvis
Meluas ke dinding pelvis dan
III atau sepertiga bawah vagina atau 33
hidronefrosis
Menyerang mukosa kandung
IV kemih atau rektum atau meluas 7
keluar pelvis sebenarnya

Ciri-ciri karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak


memberikan respons terhadap pengobatan, 95% akan mengalami kematian
dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi
dan memiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena
lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi.Setelah histerektomi
radikal, terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun.
LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 02 Agustus 2017


Ruangan : Paviliun Matahari RSUD Undata
Jam : 19.00 WITA

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. M
Umur : 42 tahun Umur : 46 tahun
Alamat : Jl. Kakatua Alamat : Jl. Kakatua
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pelepasan darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien P4A0 masuk dengan keluhan pengeluaran darah berwarna merah
segar berbau dari jalan lahir sejak 5 hari yang lalu kadang disertai gumpalan
tanpa lendir. Keluhan disertai nyeri perut bawah kadang tembus belakang
yang bertambah sering seminggu terakhir. Keluhan serupa sudah sering
dialami pasien sejak beberapa tahun belakangan. Pasien juga mengeluhkan
lemas dan gelisah sejak kurang lebih seminggu terakhir. Keluhan demam
disangkal, sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (+),
sakit kepala (-). BAB maupun BAK Lancar.
Pasien diketahui terdiagnosis penyakit Ca. Cervix stadium IIb sejak
tahun 2016 dan sudah menjalani kemoterapi sebanyak 5 kali di RS Sutomo,
Surabaya, namun tidak dilanjutkan karena kendala biaya. Suami pasien
meninggal 3 tahun yang lalu karena HIV/AIDS. Pasien juga sekarang
mengidap penyakit HIV dan sudah rutin minum ARV sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu


Hipertensi : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
Penyakit jantung : Tidak ada
Batuk lama : Tidak ada
Alergi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, dan Asma disangkal

Riwayat Obstetri
Riwayat Obstetri : P4 A0
Anak pertama : Perempuan, Lahir tahun 2002, lahir spontan ditolong
bidan, BBL Lupa, Hidup
Anak kedua : Perempuan, Lahir tahun 2004, lahir spontan ditolong
bidan, BBL lupa, Hidup
Anak ketiga : Perempuan, Lahir tahun 2005, lahir spontan di dukun,
BBL lupa, Hidup
Anak keempat : Laki- laki, Lahir tahun 2015, lahir SC, BBL lupa, Hidup

Riwayat Kontraspesi : (+) Suntik 3 bulan, Tahun (lupa), lama


penggunaan lupa
Riwayat menstruasi : Menstruasi pertama saat usia 13 tahun, siklus
teratur tiap bulan, lama 5-7 hari, nyeri.

Riwayat pernikahan : pasien menikah 2 kali, dengan suami sekarang


sudah 10 tahun
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan gizi : Kurang
Status gizi : BB 50 kg TB 150 cm IMT 26.6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36.6 0C
Pernafasan : 22 x/menit

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-


Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas
jantung DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung I/II murni regular. murmur -/-, gallop -/-

Abdomen :
I : Tampak datar, kesan lemas, distensi (-)

A : Peristaltik usus (+) kesan normal

P : Timpani diseluruh kuadran

P : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+), massa (-)
Ektremitas : Atas : Akral hangat, edema -/-

Bawah : Akral hangat, edema -/-

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan Luar:
Inspeksi : Tampak pengeluaran darah dari dalam vagina berwarna
merah segar.
Palpasi : Uterus tidak teraba, Nyeri tekan (+), regio suprapubik
Inspekulo : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Rutin
Leukosit :14,5 x103/L
Eritrosit :2,6 x106/L
Hemoglobin :6,3 g/dL
Platelet :328 x103/L
MCV : 77 um3
MCH : 24,1 pg
MCHC : 31,3 g/dl
Kimia Darah
HbsAG : Non reaktif
RT HIV : Reaktif (2 dari 3 reagen)

Patologi Anatomi (Tgl 05 Agustus 2017)


a. Makroskopik
Diterima 3 potong jatingan berat 1 gram ukuran 0.3x0.3x0.2 cm warna
putih abu-abu, konsistensi padat kenyal, diproses semua dalam 1 kaset
b. Mikroskopik
Menuunjukkan potongan jaringan dengan pertumbuhan tumor terdiri dari
proliferasi sel-sell anaplastik, inti bulat oval,pleomorfik ringan,
hiperkromatik, sitoplasma tipis, anak inti sebagian prominen, mitosis
patologis, tampak mouldiung tersusun dalam lembaran, tidak tampak
keratin pearl. Tumbuh invasif ke dalam stroma
c. Kesimpulan
Invasife Nonkeratinizing Squamous Cell Carcinoma

V. RESUME
Pasien wanita 40 tahun P4A0 masuk dengan keluhan pengeluaran
darah berwarna merah segar berbau dari jalan lahir sejak 5 hari yang lalu
kadang disertai gumpalan tanpa lendir. Keluhan disertai dengan nyeri perut
bawah kadang tembus belakang yang bertambah sering seminggu terakhir.
Malaise (+), gelisah (+) sejak kurang lebih seminggu terakhir, demam (-),
sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB maupun BAK
lancar.
Pasien diketahui terdiagnosis penyakit Ca. Cervix stadium IIb sejak
tahun 2016 dan sudah menjalani kemoterapi sebanyak 5 kali di RS Sutomo,
Pasien juga mengidap penyakit HIV dan sudah rutin minum ARV sejak 2
tahun yang lalu. Riw. HT (-), asma (-), DM (-), alergi (-).
Tanda vital dalam batas normal, anemis -/-, nyeri tekan suprapubik
(+). Hb 6,3 g/dl, RT HIV postitif, hasil PA invasive non keratinizing
squamous cell carcinoma.

VI. DIAGNOSIS
P4 A0 + Carcinoma Cervix + HIV + Anemia

VII. PENATALAKSANAAN
- Transfusi PRC 2 bag
- IVFD RL 28 tpm
- Injeksi asam tranexamat 1 amp/8 jam
Follow Up Hari 1 (3 Agustus 2017)
S : PPV (+), gelisah (+), nyeri perut bawah (+), susah tidur (+), mual (-),
muntah(-), BAB dan BAK normal.
O: KU lemah/kompos mentis
TD : 100/60 mmHg N 96 x/ menit R 22 x/menit S 37,2 C
Konj. Anemis +/+ , Nyeri tekan regio suprapubik (+)
A: Ca. Cervix + HIV + Anemia
P : - Transfusi 1 labu per hari sampai Hb 10g/dl
- SF 2x1 tab
- As. Tranexamat 1 amp/8 jam
- Pasang tampon jika perdarahan banyak
-Coktail 1x/hari

Follow Up Hari 2 (4 Agustus 2017)


S : Perdarahan aktif (-), gelisah (+), susah tidur (+), nyeri perut (+),
mual/muntah (-), BAB/BAK normal.
O : KU lemah/kompos mentis
TD 100/60 mmHg N 82 x/menit R 20x/menit S 36,6 C
Konj. Anemis +/+, Nyeri tekan abdomen (+)
A : Ca. Cervix + HIV + Anemia
P : - IVFD RL 20 tpm
- Transfusi labu III dan IV (PRC)
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- SF 2x1
- Inj. As. Tranexamat 1 amp/8jam
- Cek Hb
Follow Up hari III ( 5 Agustus 2017)
S: Perdarahan (+) sedikit, nyeri perut bawah (+), demam (-), mual/muntah
(-), sakit kepala (-), susah tidur (-),BAB/BAK normal
O: Sakit sedang/kompos mentis
TD 100/60 mmHg N 82 x / menit R 20 x/ menit S 37,2 C
Konj. Anemis +/+, Nyeri tekan regio suprapubik (+)
Darah Rutin Kontrol
RBC 3,65x106mm3 , HB 10,2 g/dl, HCT 30,7%, PLT 392x103/mm3, WBC
6,7 x 103/mm3
A : Ca. Cerviks + HIV + Anemia
P : -Transfusi PRC 1 bag
-Inj. As. Tranexamat / 8 jam
-Inj. Ceftriaxone / 12 jam
- SF 3x1

Follow Up hari IV ( 6 Agustus 2017)


S: Perdarahan (-), pengeluaran lendir dari jalan lahir (-), nyeri perut bawah
(-), demam (-), mual/muntah (-), sakit kepala (-), susah tidur (-),BAB/BAK
normal
O: Sakit sedang/kompos mentis
TD 100/70 mmHg N 80 x / menit R 20 x/ menit S 37
Nyeri tekan regio suprapubik (+)
Darah Rutin
RBC 4,97 x106/mm3, HB 11,9 x g/dl, HCT 36,8 %, PLT 366 x 103/mm3
WBC 10.0 x 103/mm3
A : Ca. Cerviks + HIV
Planning :
- Pasien boleh pulang
BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis,


pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien P4A0 masuk dengan
keluhan pengeluaran darah dari kemaluan berwarna merah segar dan berbau
sejak 5 hari yang lalu disertai gumpalan tanpa lendir. Keluhan disertai nyeri
perut bawah disertai lemas, gelisah, dan sakit kepala. Pasien diketaui
menderita Ca. Cervix stadium IIb sejak 2016 dan telah menjalani kemoterapi
sebanyak 5 kali. Pasien juga mengidap penyakit HIV dan sudah rutin minum
ARV sejak 2 tahun yang lalu. Suami pasien meninggal karena HIV/AIDS.
Tanda vital dalam batas normal, pasien anemis, Hb 6,3 g/dl, dan hasil
pemeriksaan histopatologi menunjukkan invasive non keratinizing squamous
cell carcinoma. Oleh karena itu, pasien ini didiagnosis dengan Carcinoma
Cervix dengan HIV.
Kanker serviks adalah suatu keganasan yang terjadi pada sel-sel
leher rahim atau serviks uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita
yang merupakan penghubungan antara rahim dan vagina. Karsinoma serviks
tersering adalah karsinoma sel gepeng (squamous cell carcinoma) (75%),
diikuti oleh adenokarsinoma dan karsinoma adeonosquamous (20%) serta
karsinoma neuroendokrin sel kecil (5%).
HPV memiliki peranan penting dalam penularan penyakit kelamin.
Lebih dari 66 tipe dari HPV dan banyak yang berhubungan dengan
penyebab kutil kelamin. Tipe yang sangat berhubungan dengan karsinoma
serviks adalah 16, 18, 31, 33, 52 dan 58, tapi 70% disebabkan oleh HPV tipe
16 dan 18. Hal ini berkaitan dengan banyak tipe lain, yang dapat juga
berhubungan dengan Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN).3
Pada dasarnya ca cervix merupakan penyakit yang sering menyerang
wanita yang aktif secara seksual dan lebih sering muncul pada wanita
dengan status sosioekonomi rendah dan berhubungan dengan dengan usia
dini saat pertama kali melakukan hubungan seksual dan memiliki banyak
pasangan seksual. Faktor risiko penting terjadinya CIN dan karsinoma
invasif adalah:
1. Usia dini saat memulai hubungan kelamin
2. Memiliki banyak pasangan seksual
3. Pasangan laki-laki memiliki banyak pasangan seksual
4. Infeksi persisten oleh virus papilloma risiko tinggi
Ada beberapa faktor risiko yang berhasil teridentifikasi pada pasien
yang dapat menjelaskan mengapa pasien dapat terkena penyakit Ca cervix
dan HIV. Pasien memiliki pasangan sexual lebih dari 1. Selain itu suami
pasien diketahui meninggal karena menderita HIV/AIDS dengan infeksi
oportunistik. Hal ini menjelaskan mengapa pasien dapat terinfeksi virus
HIV dan menjadi faktor risiko mayor pasien terkena ca.cervix.
Secara umum, terapi ca cervix dilakukan berdasarkan stadium saat
kanker ditemukan. Secara umum pengobatan kanker servix dapat
dilakukan dengan operasi, radioterapi dan kemoterapi. . Kanker serviks
stadium II B, III, IV diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi
disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif.
Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah
menjalar ke sekitarnya dan atau bermetastasis ke kelenjar getah bening
panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan
jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter.
Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I
sampai III B. Bila sel kanker sudah keluar rongga panggul, maka
radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada
stadium IV A. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat
diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam
hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker
yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus,
kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu
yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas
dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk
memberikan kualitas hidup yang lebih baik.
Pasien terdiagnosis dalam stadium IIb sehingga terapi diharapkan
masih bisa bersifat kuratif. Namun, dalam kasus ini pasien hanya
menjalankan sebanyak 5 kali dan terhenti karena masalah biaya. Oleh
karena itu, pasien hanya diberikan penaganan untuk mestabilkan keadaan
umum dan terapi yang sifatnya simptomatik karena terapi secara kausatif
belum dapat dilakukan karena kendala fasilitas.
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F.Gary . (2010). Williams Obstetrics, 23th Ed.. Jakarta: EGC.

2. Fitriana N.A., Ambarini T.K., (2012). Kualitas Hidup Pada Penderita


Kanker Serviks Yang Menjalani Pengobatan Radioterapi.Surabaya:
Universitas Airlangga.

3. Gibbs Ronald S., Karlan Beth Y., Haney Arthur F., Nygaard Ingrid E.
(2008) . Danforths Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. USA:
Lippincott Williams & Wilkins.

4. Hamilton W., Peters T.T., (2007). Cancer Diagnosis In Primary Care.


Churchill China: Livingstone Elsevier.

5. Katz Vern L., Lentz Gretchen M., Lobo Rogerio A., and Gershenson
David M., (2007) . Comprehensive Gynecology, 5th ed. Philadelphia:
Mosby Elsevier.

6. Kowalak Jennifer P.,(2010). Handbook of Diagnostic Test, 3th Ed.USA:


Lippicont Williams & Wilkins.

7. Kumar Vinay, Cotran Ramzi S., and Robbins Stanley L., (2007). Buku
Ajar Patologi Robbins Edisi ke-7 Vol.2. Jakarta: EGC.

8. Mardjikoen, P. (2007). Tumor ganas alat genital. dalam: Wiknjosastro H,


Saifuddin AB,Rachimhadi T. Ilmu kandungan. Edisi kedua, Cetakan
kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo