Anda di halaman 1dari 2

No.

RM :

Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama :


Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271) 590084
Tgl. Lahir :
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS SYARAF


Ruangan : ... Tanggal : Jam :

Rujukan : Ya, dari RS . Puskesmas Praktek . Lainnya.


Diagnosis Rujukan .
Tidak Datang sendiri Diantar
DPJP : ..
ANAMNESIS Tanggal : Jam :
1. Keluhan utama :
2. Riwayat penyakit sekarang : ..


3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru Lain lain
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan..Dimana Diagnosis .
4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi DM Jantung Asma Lainnya.
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek, Gizi : Baik Kurang Buruk
GCS : EMV.. Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : Kg TB : .. cm Skor Nyeri: ..
Tek.Darah : . mmHg Nadi : . x/menit
Respirasi : . x/menit Suhu Axilla/rectal : C/..C
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNIS
1. CRANIUM : ..
2. LEHER : ..
3. THORAX : ..
4. ABDOMEN : ..
5. EKSTREMITAS : ..
B. STATUS PSIKIATRI : ..

C. STATUS NEUROLOGIS

a. Kepala
Pupil : Diameter ( / ) Isokor Anisokor
Refleks cahaya :
Refleks Kornea :
Nervus cranialis (I- XII ) :
....


b. Leher :
Kaku Kuduk : ....
Meningeal Sign : .
Babinski I IV : ...
Kernig Sign : ..
Dolls Eye phenomena : .
c. Vertebra : ...
d. Ekstremitas
Gerak Kekuatan

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Clonus :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD 10
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian


Tanggal / Jam :
DPJP

()
Tanda tangan dan nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai