SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Putu Surya Adinata

Tempat/tanggal lahir : Kaliakah, 24 November 1997

Falkutas : Poltekkes Malang/ Perawat

Jurusan : DIV Keperawatan Lawang

NIM : 1501470051

Semester : III

Alamat : Br.Pangkung Lubang, Ds.Pergung, Kec.Mendoyo, Kab.Jembrana,

Prov.Bali

Dengan ini menyatakan, sanggup mengemballikan dana beasiswa yang kami terima
apabila dalam pengajuan berkas permohonan beasiswa ini kami dengan sengaja memalsukan
Dokumen yang dimaksud.

Dengan surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Negara,23 September 2016

Mengetahui, Hormat saya,

Orangtua/Wali

(I Gede Geria, S.Ag) (I Putu Surya Adinata)