LAPORAN BULANAN

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA

KABUPATEN

Bulan :
Nama Puskesmas :
Pengelola Program :
Alamat Lengkap :
Email :

I. Pelayanan Dalam Gedung

Jumlah Orang
No Nama Kegiatan
Laki-Laki
1 Konsultasi dan Pemeriksaan Kesehatan
2 Pengukuran Kebugaran Fisik
3 Penyuluhan Kesehatan Olahraga
4 Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
5 Olahraga Kebugaran
a. Senam Sehat Bugar ( Usila, DM, Dll)
b. Latihan Beban
c. Treatmill
d. Sepeda Statis
6 Olahraga Jenis Lainnya
a. Tenis Meja
b. ..
c. ( Isi sesuai dengan kondisi)
7 Penanganan Cedera Olahraga
8 Penanganan Fisiotherapy
9 Pelayanan Konsultasi Gizi Olahraga
10 Terapi Olahraga
- Diabetes Melitus
- Hipertensi
- Obesitas
- Hyper Cholestrol

II. Pelayanan Luar Gedung

Jumlah Orang
No Nama Kegiatan
Laki-Laki
Konsultasi dan Pemeriksaan Kesehatan ( Termasuk
1
Pemeriksaan Pra Partisipasi)
2 Pengukuran Kebugaran Fisik
3 Penyuluhan Kesehatan Olahraga
4 Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
5 Olahraga Kebugaran
a. Senam Sehat Bugar Pada Instansi (Pemerintah dan Swasta)
b. Senam Diabetes
c. Senam Ibu Hamil
d. Senam Pada Kelompok Anak Sekolah
e. Senam Kelompok Usila
 f. Senam Pada Calon Jemaah Haji
6 Penanganan Cedera Olahraga
7 Pelayanan Konsultasi Gizi Olahraga
8 Terapi Olahraga
- Diabetes Melitus
- Hipertensi
- Obesitas
- Hyper Cholestrol
ORAN BULANAN
NAN KESEHATAN OLAHRAGA

Jumlah Orang
Total
Perempuan

Hal. 1

Jumlah Orang
Total
Perempuan
Hal. 2
III. Pengabdian Masyarakat
Jumlah
No. Nama Kegiatan
Laki-Laki Perempuan

1 Penyuluhan/Pembinaan Kelompok Olahraga

A. Olahraga Prestasi
- Sepakbola
- Takraw
- Tenis Meja
- Karate
(Silahkan Sesuaikan Dengan Kondisi Lapangan)
B. Olahraga Kebugaran
- Gym / Sanggar Kebugaran
- Usila
- Bumil / Nifas
- UKS
- Haji
- Diabetes
2 Pertemuan Lintas Sektor/Program

IV. Penelitian Dan Pengembangan Kesorga

No. Judul Penelitian Asal Instansi Nama Peneliti

1
2
3
4

B. Praktek Kerja Lapangan

No. Asal Instansi/Perguruan Tinggi Jumlah Peserta Lama Praktek

1
2
3
4

Mengetahui, (Kabupaten)
Kepala Puskesmas.. Pengelola Kesorga

() (.
 Jumlah Kali
Kegiatan/
Kunjungan

Keterangan
Selesai Belum

Keterangan
Selesai Belum

(Kabupaten).2017
Pengelola Kesorga

(..)
Hal. 4