KELURAHAN : KAB/KOTA : Pemeriksaan Pelayanan Laboratorium Register Kon Imu Ibu Bayi Injek Catat Fe HB Pro Gula Thale Sifi HBs No Jam trimes BB TB TD TFU LILA Status Reflek DJJ Kepala TBJ Jml Presen se ni si di buku Tab (gr/ tein darah se lis Ag Tgl Ibu Nama Ibu kes ter Anamnesa (kg) (cm) mm/ (cm) (cm) Gizi Patela (x/mnt) Thdp PAP (gr) Janin tasi sasi TT* KIA* Btl dl) urin (+/-) mia (+/-) (+/-) ling mas ke hg (M/N) (+/-) (M/BM) (T/G) TT 2 (+/-) (+/-)
Presentasi : *: **: Obat TB :
KP : Kepala = jika ya/dilakukan Tulis pada salah satu kolom R : Rifampisin BS : Bokong/Sunsang ***: H : INH LLO : Letak Lintang/Obligue Tulis nama obat yang diberikan Z : Pyrazinamid E : Ethambutol Integrasi Program Rasio terde Kegiatan Rujukan Kunjungan Ibu Nifas Komplikasi*** Kelahiran PMTCT TB teksi oleh** Fasilitas Kesehatan Keada Keada Bulan Ibu VCT Sero ARV Mala Obat Kelam Obat Na Non H Abor Perda In K Lain Pus R RSIA R Lain an an J F M A M J J A S O N D N D B Vit HD Ket *) logi ** ria ** bu TB ** kes Na D tus rahan fek P lain kes B RSB S Lain Tiba Pulang a e a p e u u g e k o e a u B A MT
(+/-) (+/-) Insek kes K si D mas (H/M) (H/M) n b r r i n l s p t p s K k L
