Anda di halaman 1dari 2

KOHORT ANTENATAL CARE

PUSKESMAS BULANG TAHUN

KELURAHAN :
KAB/KOTA :
Pemeriksaan Pelayanan Laboratorium
Register Kon Imu
Ibu Bayi Injek Catat Fe HB Pro Gula Thale Sifi HBs
No Jam trimes BB TB TD TFU LILA Status Reflek DJJ Kepala TBJ Jml Presen se ni si di buku Tab (gr/ tein darah se lis Ag
Tgl Ibu Nama Ibu kes ter Anamnesa (kg) (cm) mm/ (cm) (cm) Gizi Patela (x/mnt) Thdp PAP (gr) Janin tasi sasi TT* KIA* Btl dl) urin (+/-) mia (+/-) (+/-)
ling
mas ke hg (M/N) (+/-) (M/BM) (T/G) TT 2 (+/-) (+/-)

Presentasi : *: **: Obat TB :


KP : Kepala = jika ya/dilakukan Tulis pada salah satu kolom R : Rifampisin
BS : Bokong/Sunsang ***: H : INH
LLO : Letak Lintang/Obligue Tulis nama obat yang diberikan Z : Pyrazinamid
E : Ethambutol
Integrasi Program Rasio terde Kegiatan Rujukan Kunjungan Ibu Nifas
Komplikasi*** Kelahiran
PMTCT TB teksi oleh** Fasilitas Kesehatan Keada Keada Bulan Ibu
VCT Sero ARV Mala Obat Kelam Obat Na Non H Abor Perda In K Lain Pus R RSIA R Lain an an J F M A M J J A S O N D N D B Vit HD Ket
*) logi ** ria ** bu TB ** kes Na D tus rahan fek P lain kes B RSB S Lain Tiba Pulang a e a p e u u g e k o e a u B A MT

(+/-) (+/-) Insek kes K si D mas (H/M) (H/M) n b r r i n l s p t p s K k L

Anda mungkin juga menyukai