Anda di halaman 1dari 3

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA RUANG GAWAT DARURAT MEDIK

Students Name : RIRI VEGA DONDO NIM : 711430113074

Patients Name : Mr. JN


Age : 60 years old
Diagnosis : CKD
Assessment Date : April 21st 2017

1. Primary Assessment
a. Airway
Bebas, tidak ada sumbatan, suara nafas normal, tidak ada tanda-tanda fraktur servical.
b. Breathing
Frekuensi nafas 30/m, irama nafas teratur, bunyi nafas vesikuler, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada trauma dada, tidak ada nyeri tekan.
c. Circulation
Akral dingin, tidak sianosis, tekanan darah 153/92mmHg, frekuensi nadi 70x/m, CRT <2
detik, tidakada perdarahan.
d. Disability
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor.
e. Exposure
Tidak ada udema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.

2. Diagnosa Keperawatan (Diagnosa Prioritas)


Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disgfungsi ginjal.

3. Tujuan dan Kriteria Hasil


a. Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan volume cairan mengalami
keseimbangan.
b. Kriteria Hasil
1) Pasien tidak sesak.
2) Vital signs dalam batas normal.
3) Udema pada bagian perut berkurang.

4. Intervensi Keperawatan
a. Evaluasi nyeri kembali secara komperehensif.
b. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan.
d. Monitor vital signs sesuai keperluan.

5. Implementasi Keperawatan
a. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
b. Mengajarkan dan menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas bila nyeri dating atau
tidak tertahankan.
c. Melayani pemberian captopril 25mg pada pasien.
d. Mengukur dan mencatat vital signs BP 140/80mmHg, RR 30x/m, HR 80x/m, T 360C
6. Evaluasi Keperawatan
S : Klien mengatakan udema di bagian perut belum berkurang.
O : Kesadaran compos mentis, vital signs dalam batas normal, wajah tampak rileks.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.

7. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sakit kepala sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit.
b. Head to Toe
1) Kepala
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Sklera tidak ikterus, conjungtiva tidak anemis, pupil isokor, dan tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung
Tidak ada secret dan tidak ada nyeri tekan dan lesi.
4) Mulut
Mukosa bibir lembab,
5) Telinga
Terdapat serumen, fungsi pendengaran baik.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada jejas.
7) Dada
Tidak ada jejas dan lesi, pergerakan dada simetris, respiratory rate 20x/m, suara nafas
vesikuler, sonor dan tidak ada nyeri tekan.
8) Abdomen
udema, ada lesi dan nyeri tekan.
9) Ekstremitas
Pada klien terpasang IVFD NaCl 0.9% 12tpm di tangan kanan. Tidak udema.

8. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada (-)

9. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Hasil Pengkajian Sekunder)


.

10. Tujuan dan Kriteria Hasil


a. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tidak terjadi penurunan curah
jantung.
b. Kriteria Hasil
1) Tidak ada nyeri dada.
2) Vital signs dalam batas normal

11. Intervensi Keperawatan


a. Evaluasi adanya nyeri dada.
b. Identifikasi adanya penurunan cardiac output.
c. Ukur dan catat vital signs
d. Anjurkan klien untuk istirahat

12. Implementasi Keperawatan


a. Mengevaluasi adanya nyeri dada.
b. Mengidentifikasi adanya penurunan cardiac output.
c. Mengukur dan mencatat vital signs: BP 140/70mmHg, RR 20x/m, HR 80x/m, T 36 0C.
d. Menganjurkan klien untuk istirahat.

13. Evaluasi Keperawatan


S : klien mengatakan tidak ada nyeri dada.
O : klien tampak rileks, vital signs dalam batas normal.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (observasi 2 jam).

14. Web of Cause

Anda mungkin juga menyukai