Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL (ASUHAN PERSALINAN NORMAL)


DI RUANG VK RSUD WANGAYA
TGL 22 - 24 MEI 2017

OLEH

NAMA : NI MADE DESSY WULANDARI


NIM : P0720015042
TINGKAT/SEMESTER : II/IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D III
2017

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL


(ASUHAN PERSALINAN NORMAL)

A. Konsep Dasar Persalinan


A.1Definisi
Intranatal care (persalinan) adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput
janin dari tubuh ibu ( Nugroho, 2011)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2008).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin. Nurhati (2009).
Dapat disimpulkan bahwa, persalinan adalah suatu proses atau serangkaian
kegiatan pengeluaran bayi yang terjadi pada kehamilan yang cukup bulan (37 - 42
minggu), disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu
melalui jalan lahir.

A.2Jenis Persalinan
1. Persalinan normal (spontan), adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang
kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai
ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42
minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak
lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin.

2. Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar,
contohnya vacum dan foresp (ekstrasi forsep)

3. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan


ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.
A.3Penyebab/ Faktor Predisposisi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
A.4Pohon Masalah
Nyeri Persalian
Kehamilan Atern atau cukup bulan

1. Teori Peregangan Kesiapan meningkatkan


2. Penurunan placenta proses kehamilan-
3. Teori prostlagandin melahirkan
4. Iritasi mekanik KPD Resiko Infeksi

His (power, passanger, passageway, psikologis) Ansietas


Kekurangan
vol.cairan Dilatasi Pembukaan Serviks Kontraksi uterus Keb.energi

Persalinan Spontan Kala I Ketidakefektifan


Koping

Pengeluaran Janin Kala II Kala III Penurunan Horman progesterone dan estrogen Kala IV Uterus tidak berkontraksi

Pengeluaran placenta Terjadinya perdarahan

Tekanan Mekanik Epiostomi


Resiko Perdarahan
Pada Bagian presentasi Luka Hipofise anterior Atonia Uteri

Prolaktin Uterus tidak berkontraksi Trauma Jaringan

Produksi susu Trauma jalan lahir


Nyeri Persalinan
Pembengkakan Payudara Trauma KK
Resiko Perdarahan Nyeri Persalinan
Resiko Infeksi
Retensi Urine
Kerusakan Integritas Nyeri Persalinan
kulit
A.5Pembagian Kala Persalinan
Tahap Persalinan Menurut Sarwono (2005), persalinan dibagi menjadi 4 tahap
yaitu :
a. Kala I (kala pembukaan)
Kala satu persalinan adalah permulaan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai
oleh perubahan serviks yang progresif yang diakhiri dengan pembukaan lengkap (10
cm) pada primipara kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara
kira-kira 7 jam (Varney, 2007). Terdapat 2 fase pada kala satu, yaitu :
1) Fase laten
Merupakan periode waktu dari awal persalinan hingga ketitik ketika
pembukaan mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai sejak
kontraksi mulai muncul hingga pembukaan tiga sampai empat sentimeter
atau permulaan fase aktif berlangsung dalam 7-8 jam. Selama fase ini
presentasi mengalami penurunan sedikit hingga tidak sama sekali.
2) Fase aktif
Merupakan periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan menjadi
komplit dan mencakup fase transisi, pembukaan pada umumnya dimulai
dari 3-4 cm hingga 10 cm dan berlangsung selama 6 jam. Penurunan
bagian presentasi janin yang progresif terjadi selama akhir fase aktif dan
selama kala dua persalinan. Fase aktif dibagi dalam 3 fase, antara lain :
a) Fase akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4
cm.
b) Fase dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat, dari 4
cm menjadi 9 cm.
c) Fase deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam waktu
2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap (Prawirohardjo, 2005).

b. Kala II (kala pengeluaran janin)


Menurut Depkes RI (2002), beberapa tanda dan gejala persalinan kala II
adalah Ibu merasakan ingin meneran bersamaan terjadinya kontraksi, Ibu merasakan
peningkatan tekanan pada rectum atau vaginanya, perineum terlihat menonjol, vulva
vagina dan sfingter ani terlihat membuka, peningkatan pengeluaran lendir darah. Pada
kala II his terkoordinir, kuat, cepat dan lama, kirakira 2-3 menit sekali. Kepala janin
telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar
panggul yang secara reflektoris timbul rasa mengedan, karena tekanan pada rectum,
ibu seperti ingin buang air besar dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala
janin mulai terlihat, vulva membuka dan perenium meregang. Dengan his mengedan
yang terpimpin akan lahirlah kepala dengan diikuti seluruh badan janin. Kala II pada
primi : 1 - 2 jam, pada multi - 1 jam (Mochtar, 2002).

Tabel 1. Perbedaan lama persalinan kala II primipara dengan multipara


PRIMI MULTI
Kala II 2 jam 1 jam
Kurva Friedman 1 jam 15 menit
Berlangsung 1 - 2 jam 1 jam

c. Kala III (pengeluaran plasenta)


Menurut Depkes RI (2002), tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa
atau semua hal dibawah ini: Perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat
memanjang, semburan darah tiba-tiba. Setelah bayi lahir kontraksi rahim istirahat
sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uterus setinggi pusat, dan berisi plasenta
yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan
dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit plasenta terlepas, terdorong ke dalam
vagina akan lahir spontan atau sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.
Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar, 2002).

d. Kala IV Kala pengawasan selama 2 jam setelah plasenta lahir untuk


mengamati keadaan ibu terutama bahaya perdarahan postpartum.

A.6Gejala Persalinan
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah di uterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011).
a. Timbulnya his persalinan adalah his pembukaan sebagai berikut:
1) Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan
2) Teratur
3) Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya
4) Kalau dibawa berjalan bertambah kuat
5) Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaaan cervik
His Kala I
1) Kontraksi bersifat simetris
2) Fundal dominan
3) Involunter
4) Intervalnya makin lama makin pendek
5) Diikuti retraksi
6) Kontraksi menimbulkan rasa sakit pada pinggang, pada daerah perut dan
dapat menjalar ke daerah paha
His Kala II
1) His semakin kuat ( Durasi 2 3 menit, durasi 50 100 detik )
2) His menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah
3) Menimbulkan crowning dan penipisan perineum
4) Adanya dorongan mengedan menyebabkan ekspulsi kepala

b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (bloody show)


Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari kanalis cervikalis keluar disertai dengan
sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena penekanan pada daerah
serviks yang menyebabkan pembuluh darah disekitar serviks menjadi lecet.

c. Keluarnya cairan banyak dari jalan lahir


Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu pecah kalau
pembukaan lengkap atau hampir lengkap dalam hal ini keluar cairan merupakan tanda
yang lambat sekali. Tetapi kadan-kadang ketuban itu pecah pada pembukaan kecil,
malahan kadang-kadang selaput robek sebelum persalinan.Sebab mulainya persalinan
dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab misalnya terjadinya penurunan kadar estrogen
dan progesteron yang disebabkan plasenta menjadi tua pada kehamilan tua, serta juga
dapat akibat terjadi iskemia otot-otot uterus sehingga terganggunya sirkulasi
uteroplasenta sehingga plasenta mengalami degenerasi. Faktor lain misalnya tekanan
pada ganglion servikale dari plexus frankenhauser yang terdapat dibelakang serviks,
akibatnya kontraksi uterus dibangkitkan.

d. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks:


1) Perlunakan serviks
2) Pendataran serviks
3) Terjadi pembukaan serviks

A.7Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2. Pemeriksaan glukosa dalam urine
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3. Pemeriksaan darah.
b. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
c. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian
keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama

A.8Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan persalinan kala I
1) Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturient
2) Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan
pendampingnya.
3) Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
a) Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit
dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ).
b) Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi
yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit.
4) Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan
penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.
5) Tanda vital ibu
a) Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
b) Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C (borderline)
maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
c) Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6) Pemeriksaan VT berikut
a) Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi bagian
terendah janin sangat bervariasi.
b) Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan
dilakukan tiap 4 jam.
c) Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
(1) Menentukan fase persalinan.
(2) Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk PAP
(3) Ibu merasa ingin meneran.
(4) Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7) Makanan oral
a) Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase
aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat
lambat.
b) Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi
saat parturien muntah.
c) Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi
makanan cair.
8) Cairan intravena
Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:
a) Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus
atonia uteri.
b) Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60120 ml per jam
dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9) Posisi ibu selama persalinan
a) Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang
paling nyaman bagi dirinya.
b) Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10) Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.
11) Lengkapi partogram
a) Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
b) Pengamatan frekuensi durasi intensitas his.
c) Pemberian cairan intravena.
d) Pemberian obat-obatan.
12) Amniotomi
a) Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan
normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa
pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:
(1) Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
(2) Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
(3) Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin
dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
b) Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang
teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin.
13) Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
a) Menghambat penurunan kepala janin
b) Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
c) Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan
pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae (1 : 200 persalinan).
d) Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:
(1) Persalinan pervaginam operatif
(2) Pemberian analgesia regional

b. Penatalaksanaan persalinan kala II


Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:
1) Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2) Melahirkan well born baby.
3) Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.

60 Langkah Persalinan Normal


I. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
- Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau
vaginanya.
- Perineum menonjol.
- Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan.
Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril
sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan
handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung
tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus
set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung
suntik).

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN JANIN BAIK


7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air
disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi
oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari
depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam
wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan
kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi,
langkah # 9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
- Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap,
lakukan amniotomi.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian
melepaskannya dalam eadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti di atas).
10.Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 100 180 kali / menit ).
- Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. MENYIAPKAN IBU & KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES


PIMPINAN MENERAN.
11.Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu
ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
- Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan
pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman
persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.
- Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung
dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada
saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa
nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran :
- Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk
meneran
- Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
- Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak
meminta ibu berbaring terlentang).
- Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
- Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.
- Menganjurkan asupan cairan per oral.
- Menilai DJJ setiap lima menit.
- Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam
waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam)
untuk ibu multipara, merujuk segera.Jika ibu tidak mempunyai keinginan
untuk meneran
- Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu
untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan
beristirahat di antara kontraksi.
- Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah 60
menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI.


14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan
handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

VI. MENOLONG KELAHIRAN BAYI


Lahirnya kelapa
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa
bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
- Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung
setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat
tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa
yang bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi :
- Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
- Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan
memotongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di
masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah
keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu
posterior.
Lahir badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang
berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan
lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan
tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk
menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian
atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior)
dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki
lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran
kaki.

VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR


25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan
posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu
pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).
26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian
pusat.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang
klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut
yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat
terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang
sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk
bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.
Oksitosin
31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk
menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10
unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya
terlebih dahulu.

Penegangan tali pusat terkendali


34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang
pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan
menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah
bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah
pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan
belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah
terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik,
menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut
mulai.
- Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga
untuk melakukan ransangan puting susu.

Mengluarkan plasenta.
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat
ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil
meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
- Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar
5 10 cm dari vulva.
- Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15
menit :
Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptik jika perlu.
Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak
kelahiran bayi.

KEGIATAN
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan
hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
- Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau
steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan
jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
melepaskan bagian selapuk yang tertinggal.

Pemijatan Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,
meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

VIII. MENILAI PERDARAHAN


40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
- Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik
mengambil tindakan yang sesuai.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit
laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
IX. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN
42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5 %,membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut
dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang
bersih dan kering.
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau
mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali
pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan
simpul mati yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan
handuk atau kainnya bersih atau kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.

EVALUASI
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang
sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri.
Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan
dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam
kedua pasca persalinan.
- Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama
pasca persalinan.
- Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
Kebersihan dan keamanan
53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang
sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang
diinginkan.
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan
klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan
bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit.
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

Dokumentasi
60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


B.1Pengkajian Keperawatan
0. Kala I (Fase Laten Dan Aktif)
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-10 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.

a. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Kala III
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina

c. Kala IV
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
3. Integritas Ego
Mulai mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara. Pengeluaran kolostrum, pantau jumlah lochea
2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Kala I (Fase Laten dan Aktif)
1) Ansietas
2) Risiko infeksi berhubungan dengan pecah ketuban dini
3) Nyeri Persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
4) Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan ketidakadekuatan system
pendukung.
2. Kala II
1) Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal
2) Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan luka episiotomi
3. Kala III
1) Resiko Perdarahan
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
4. Kala IV
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
2) Resiko Perdarahan
3) Retensi urine berhubungan dengan perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
2.3 Intervensi Keperawatan
1. Kala I (Fase Laten dan Aktif)
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ansietas 1. Anxiety Self Control Anxiety Reduction
Batasan Karakteristik: 2. Anxyety Level 10. Gunakan pendekatan
1.Prilaku 3. Coping yang menenangkan
- Penurunan Produktivitas Setelah dilakukan asuhan 11. Berikan informasi
- Gelisah keperawatan selama tentang perubahan psikologis dan
- Kontak mata yang buruk ..diharapkan ansietas fisiologis pada persalinan
- Mengekspresikan pasien berkurang dengan 12. Dorong keluarga
kekawatiran karenakriteria hasil: untuk menemani pasien
perubahandalam peristiwa 1. Pasien mampu 13. Pantau tekanan darah
hidup mengidentifikasikan dan nadi sesuai indikasi
2.Affektif perasaan dan rasa cemas 14. Anjurkan klien
- Gelisah, Disstres 2. Vital sign dalam batas mengungkapkan perasaannya
- Kebutuhan yang tidak normal 15. Berikan lingkungan
terpenuhi 3. Lingkungan sekitar pasien yang tenang dan nyaman untuk
tenang dan kondusif pasien
2. Resiko infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko 1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
masuknya organisme patogen 2. Knowledge : Infection1. Bersihkan lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko : control dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif 3. Risk control
3. Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan Setelah dilakukan asuhan4. Instruksikan pada pengunjung
pengetahuan untukkeperawatan selama ................. untuk mencuci tangan saat
menghindari paparandiharapkan pasien tidak berkunjung dan setelah berkunjung
patogen mengalami infeksi dengan meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
- Trauma kriteria hasil :
cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan 1. Klien bebas dari tanda dan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan gejala infeksi
sesudah tindakan kperawtan
lingkungan 2. Mendeskripsikan proses7. Gunakan baju, sarung tangan
- Ruptur membran amnion penularan penyakit, factor sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
- Agen farmasi yang mempengaruhi
selama pemasangan alat
(imunosupresan) penularan serta
9. Ganti letak IV perifer dan line
- Malnutrisi penatalaksanaannya,
central dan dressing sesuai dengan
- Peningkatan paparan 3. Menunjukkan kemampuan
petunjuk umum
lingkungan pathogen untuk mencegah timbulnya10. Gunakan kateter intermiten untuk
- Imonusupresi infeksi menurunkan infeksi kandung
- Ketidakadekuatan imum 4. Jumlah leukosit dalam batas kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
buatan normal
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan 5. Menunjukkan perilaku
sekunder (penurunan Hb, hidup sehat
Infection Protection (proteksi terhadap
Leukopenia, penekanan
infeksi)
respon inflamasi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
3. Nyeri Persalinan 1. Pain Control Pain Management
Batasan Karakteristik: 2. Pain Level 1. Kaji derajat
- Perubahan tekanan darah 3. Comfort Level ketidak-nyamanan secara verbal
- Perilaku distraksi (berjalanSetelah dilakukan asuhan dan nonverbal
mondar-mandir keperawatan 2. Pantau
- Sikap melindungi areaselama..,diharapkan nyeri dilatasi servik
nyeri terkontrol dengan kriteria hasil: 3. Pantau tanda
- Melaporkan nyeri secara 1. Mengenali timbulnya nyeri vital ,DJJ, dan pemeriksaan VT
2. Menggunakan langkah-
verbal setiap 4 jam sekali
langkah bantuan Non-
Faktor yang berhubungan: 4. Bantu
farmakologi
- Dilatasi serviks penggunaan teknik pernapasan dan
3. TTV dalam batas normal
relaksasi
4. Pasien dapat
5. kontrol
mendemonstrasikan kontrol
lingkungan yang dapat
nyeri
meningkatkan kenyamanan
5. Melaporkan nyeri terkontrol
6. pilih
setelah menggunakan
analgesic yang diperlukan
langkah-langkah non
7. Bantu pasien
farmakologi
dan keluarga mencari dukungan
Intrapartal Care
1. Pantau tanda vital ibu antar
kontraksi, per protokol atau sesuai
kebutuhan
2. Pantau tingkat nyeri selama
persalinan
3. Pilih posisi yang meningkatkan
kenyamanan ibu dan
mempertahankan perfusi plasenta
4. Ajarkan teknik pernapasan,
relaksasi, dan visualisasi
5. Sediakan metode alternatif agar
nyeri konsisten dengan tujuan
pasien (contoh: pijat sederhana)
6. Berikan analgesik untuk
mendorong kenyamanan dan
relaksasi selama persalinan
4. Ketidakefektifan kopingSetelah dilakukan asuhan 1. Bantu
individu berhubungan dengankeperawatan pasien mengidentifikasi
ketidakadekuatan systemselama..,diharapkan koping keuntungan, kerugian dari
pendukung. pasien efektif dengan criteria keadaan.
Batasan karakteristik: hasil: 2. Bantu
- Perubahan dalam pola 1. Pasien dapat pasien identifikasi strategi positif
komunikasi yang biasa mengungkapkan secara 3. Beri
- Perilaku destruktif verbal tentang koping yang anjuran kuat thd mekanisme
terhadap orang lain efektif koping positif dan
- Ketidakmampuan 2. Mampu mengidentifikasi 4. Guna
memenuhi kebutuhan strategi tentang koping kan pendekatan tenang dan
dasar meyakinkan
- Dukungan social yang
tidak adekuat
- Tingkat percaya diri yang
tidak adekuat

2. Kala II
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri Persalinan 1. Pain Control Pain Management
Batasan Karakteristik: 2. Pain Level 1. Kaji derajat ketidak-
- Perubahan tekanan darah 3. Comfort Level nyamanan secara verbal dan
- Perilaku distraksi (berjalanSetelah dilakukan asuhan nonverbal
mondar-mandir keperawatan 2. Pantau dilatasi servik
- Sikap melindungi area nyeri selama..,diharapkan nyeri 3. Pantau tanda vital, DJJ
- Melaporkan nyeri secaraterkontrol dengan kriteria hasil: 4. Bantu penggunaan teknik
verbal 1. Mengenali timbulnya nyeri pernapasan dan relaksasi
2. Menggunakan langkah-langkah
Faktor yang berhubungan: 5. Kontrol lingkungan yang
bantuan Non-farmakologi
- Ekspulsi fetal dapat meningkatkan
3. TTV dalam batas normal
kenyamanan
4. Pasien dapat
6. Pilih analgesic yang
mendemonstrasikan kontrol
diperlukan
nyeri
7. Bantu pasien dan keluarga
5. Melaporkan nyeri terkontrol
mencari dukungan
setelah menggunakan langkah-
Intrapartal Care
langkah non farmakologi
1. Pantau tanda vital ibu antar
kontraksi, per protokol atau
sesuai kebutuhan
2. Pantau tingkat nyeri selama
persalinan
3. Pilih posisi yang
meningkatkan kenyamanan
ibu dan mempertahankan
perfusi plasenta
4. Ajarkan teknik pernapasan,
relaksasi, dan visualisasi
5. Sediakan metode alternatif
agar nyeri konsisten dengan
tujuan pasien (contoh: pijat
sederhana)
6. Berikan analgesik untuk
mendorong kenyamanan dan
relaksasi selama persalinan
2. Kerusakan integritas kulit Setelah asuhan keperawatan1. Anjurkan pasien memakai
Batasan Karakteristik: selama.,diharapkan integritas pakaian yang longgar
2. Monitor aktivitas dan mobilitas
- Kerusakan Lapisan Kulitkulit terkontrol dengan criteria
pasien
(dermis) hasil:
3. Ajarkan keluarga tentang luka
- Gangguan Permukaan kulit 1. Perfusi Jaringan normal
dan perawatan luka
epidermis 2. tidak ada tanda-tanda infeksi 4. Cegah kontaminasi feses dan
- Invasi Struktur tubuh 3. Menunjukkan terjadinya proses urine
Faktor yang berhubungan: penyembuhan luka
1. Eksternal:
- Zat kimia
- Kelembaban
- Hipertermia, hipotermia
2. Internal
- Perubahan turgor

3. Kala III
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
1. Resiko perdarahan 1. Blood lose severity Bleeding Precaution
2. Blood koagulation
Definisi :
Setelah dilakukan asuhan1. Pantau perdarahan pada
Berisiko mengalami penurunan
keperawatan selama .......... pasien dengan ketat
volume darah yang dapat 2. Catat tingkat hemoglobin /
diharapkan tidak terjadi
mengganggu kesehatan hematokrit sebelum dan
perdarahan, dengan kriteria hasil :
Faktor risiko : 1. Tidak ada hematuria dan sesudah kehilangan darah,
- Aneurisme hematemesis seperti yang di anjurkan
- Sirkumsisi 2. Tidak ada kehilangan3. Monitor untuk tanda dan
- Defisiensi pengetahuan gejala perdarahan persisten
darah yang terlihat
- Koagulopati intravaskuler
3. Tekanan darah dalam4. Pantau tanda vital ortostatik,
diseminata termasuk tekanan darah
batas normal
- Riwayat jatuh
4. Tidak ada perdarahan5. Pertahankan bedrest selama
- Gangguan gastrointestinal
- Gangguan fungsi hati pervaginam perdarahan aktif
- Koagulopati inheren 5. Hb dan Ht dalam batas6. Mobilisasi dini post partum
- Komplikasi pasca partum
normal untuk meningkatkan
(atonia uteri, retensi plasenta)
kontraksi uterus
- Komplikasi terkait kehamilan
7. Anjurkan pasien untuk
(plasenta previa, kehamilan
meningkatkan asupan
mola, solusio plasenta)
- Trauma makanan yang kaya vitamin
K
8. Beritahupasien / keluarga
pada tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat
(memberitahukan perawat)
Bleeding Reduction: Postpartum
Uterus
1. Riview riwayat obstetri untuk
mengetahui faktor risiko
perdarahan pasca partum
2. Terapkan kompres dingin
untuk fundus
3. Tingkatkan frekuensi pijat
fundus
4. Pertahankan intake cairan
yang adekuat
5. Memantau tanda vital ibu
setiap 15 menit atau lebih
sering
6. Berikan oksitosin IV atau IM
per protokol atau perintah
2. Nyeri akut 1. Pain Control Pain Management
Batasan Karakteristik: 2. Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
- Perubahan tekanan darah 3. Comfort Level secara komprehensif
- Perilaku distraksi (berjalanSetelah dilakukan asuhan termasuk lokasi,
mondar-mandir keperawatan karakteristik, durasi,
- Sikap melindungi area nyeri selama.,diharapkan nyeri frekuensi, kualitas danfaktor
- Melaporkan nyeri secaraterkontrol dengan criteria hasil: presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
verbal 1. mampu mengontrol nyeri
dari ketidaknyamanan kalau
Faktor yang berhubungan: (tahu penyebab, mampu
perlu
- Agen cidera (biologis, zat menggunakan teknik
3. Ajarkan tentang teknik non
kimia, fisik, psikologis) nonfarmakologi untuk
farmakologi: relaksasi,
mengurangi nyeri, mencari
distraksi, visualisasi
bantuan) 4. Berikan analgetik untuk
2. melaporkan nyeri berkurang mengurangi nyeri
setelah menggunakan
manajemen nyeri
3. mampu mengenali nyeri
(penyebab, kualitas, skala,
intensitas, frekuensi)
4. menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

4. Kala IV
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
1. Nyeri akut berhubungan dengan1. Pain Control Pain Management
trauma jaringan 2. Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
Batasan Karakteristik: 3. Comfort Level secara komprehensif termasuk
- Perubahan tekanan darah Setelah dilakukan asuhan lokasi, karakteristik, durasi,
- Perilaku distraksi (berjalankeperawatan frekuensi, kualitas danfaktor
mondar-mandir selama.,diharapkan nyeri presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
- Sikap melindungi area nyeri terkontrol dengan criteria hasil:
dari ketidaknyamanan kalau
- Melaporkan nyeri secara verbal 1. Mampu mengontrol nyeri
perlu
(tahu penyebab, mampu
3. Ajarkan tentang teknik non
Faktor yang berhubungan: menggunakan teknik
farmakologi: relaksasi,
- pasca persalinan, trauma nonfarmakologi untuk
distraksi, visualisasi
perineum mengurangi nyeri, mencari4. Berikan analgetik untuk
bantuan) mengurangi nyeri
2. Melaporkan nyeri berkurang
setelah menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(penyebab, kualitas, skala,
intensitas, frekuensi)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Resiko perdarahan 1. Blood lose severity Bleeding Precaution
2. Blood koagulation
Definisi :
Setelah dilakukan asuhan1. Pantau perdarahan pada pasien
Berisiko mengalami penurunan
keperawatan selama .......... dengan ketat
volume darah yang dapat 2. Catat tingkat hemoglobin /
diharapkan tidak terjadi
mengganggu kesehatan hematokrit sebelum dan
perdarahan, dengan kriteria
Faktor risiko : sesudah kehilangan darah,
hasil :
- Aneurisme 1. Tidak ada hematuria dan seperti yang di anjurkan
- Sirkumsisi 3. Monitor untuk tanda dan gejala
hematemesis
- Defisiensi pengetahuan
2. Tidak ada kehilangan perdarahan persisten
- Koagulopati intravaskuler 4. Pantau tanda vital ortostatik,
darah yang terlihat
diseminata
3. Tekanan darah dalam termasuk tekanan darah
- Riwayat jatuh
5. Pertahankan bedrest selama
- Gangguan gastrointestinal batas normal
- Gangguan fungsi hati 4. Tidak ada perdarahan perdarahan aktif
- Koagulopati inheren 6. Mobilisasi dini post partum
pervaginam
- Komplikasi pasca partum
5. Hb dan Ht dalam batas untuk meningkatkan kontraksi
(atonia uteri, retensi plasenta)
normal uterus
- Komplikasi terkait kehamilan
7. Anjurkan pasien untuk
(plasenta previa, kehamilan
meningkatkan asupan makanan
mola, solusio plasenta)
- Trauma yang kaya vitamin K
8. Beritahupasien / keluarga pada
tanda perdarahan dan tindakan
yang tepat (memberitahukan
perawat)
Bleeding Reduction: Postpartum
Uterus
1. Riview riwayat obstetri untuk
mengetahui faktor risiko
perdarahan pasca partum
2. Terapkan kompres dingin
untuk fundus
3. Tingkatkan frekuensi pijat
fundus
4. Pertahankan intake cairan yang
adekuat
5. Memantau tanda vital ibu
setiap 15 menit atau lebih
sering
6. Berikan oksitosin IV atau IM
per protokol atau perintah
3 Retensi urine berhubungan denganNOC : NIC
perubahan masukan dan kompresi1. Urinary Elimination Urinary Retention Care
2. Urinary Continence
mekanik kandung kemih. 1. Jelaskan pada pasien penyebab
Setelah dilakukan asuhan
Batasan Karakteristik: terjadi bendungan urin.
keperawatan selama 1 x 2 jam, 2. Bantu dan motivasi pasien
- Tidak ada haluaran urine
- Distensi kandung kemih diharapkan eliminasi urine pasien dalam mengatasi berkemih
- Sensasi kandung kemih penuh
normal dengan criteria hasil : secara spontan dengan
Faktor Berhubungan :
1. Pasien BAK spontan lancar kompres air hangat diatas
- Trauma intra partum
dan tuntas simpisis.
- Reflek kejang sfingter uretra
2. Jumlah urine 1cc/kg BB/jam 3. Bantu dan motivasi pasien
- Hipotonia selama hamil dan
3. Vesika urinaria kosong
dalam mengatasi berkemih
nifas 4. Balance cairan seimbang
- Menurunnya kontraktilitas secara spontan dengan beri
kandung kemih rangsangan aliran air kran.
- Meningkatnya tahanan keluar 4. Bantu dan motivasi pasien
- Ibu dalam posisi tidur terlentang
dalam mengatasi berkemih
- Peradangan
- Psikogenik secara spontan dengan atur
- Sumbatan
posisi klien semi fowler sesuai
- Tekanan ureter tinggi
kondisi klien
5. Anjurkan pasien untuk minum
banyak minimal 2 liter/24 jam.
6. Ajarkan bladder training pada
pasien.
7. Observasi kemampuan BAK
pasien
Daftar Pustaka

Bulecheck, Gloria M., et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) sixth Edition.
Mosby an Imprint of Elsevier Inc.

Manuaba, I G.B. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana.
Jakarta: EGC

Moorhead, Sue., et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. Mosby
an Imprint of Elsevier Inc.

NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015 2017
Edisi 10. Jakarta: EGC.

NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatn NANDA Nic Noc. Yogyakarta; Mediaaction
..................,.......................................
Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

.
NIP NIM

Pembimbing Akademik / CT


NIP.