Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484
Telp. 085655075735 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

Jombang, 02 Agustus 2017

PRO JUSTICIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 496 / 856 /415.25.27 / 2016

Pada hari ini Minggu tanggal dua delapan Agustus tahun dua ribu enam belas jam Delapan ,
WIB, saya yang bertanda tangan di bawah ini : dr.Bithonah Arie Prasadhani sebagai dokter pada
Puskesmas Kesamben, Kecamatan Kesamben, Kabupaten Jombang, menerangkan
berdasarkan Surat dari Polsek Kesamben, tanggal 18 Agustus 2016, No Pol: B/
123/VIII/2016/ Reskrim, perihal : Permintaan Visum et Repertum (VER) Luka , maka telah
memeriksa menurut surat tersebut bernama : Hj. PONIEM Jenis Kelamin: Perempuan, Umur : 65
th, Pekerjaan: Pensiunan, Alamat : Ds Carangrejo, Kecamatan Kesmben , Kabupaten. Jombang
Petugas datang ke TKP ( sudah di rumah korban ) di datangi korban telentang di atas tempat
tidur memakai daster batik hitam .sudah tidak bernyawa. Pemeriksaan terdapat luka terbuka. .
Tempurung kepala pecah seperempat dari tempurung kepala kiri atas pecah , sebagian
tempurung sudah tidak ada .sehingga terlihat otak dan sebagian kecil terburai keluar. Ada bekas
perdarahan hebat.
Ditempat lain ada lecet lecet ringan di lengan tangan kanan dan kiri.

Kesimpulan :
Pasien sudah tidak bernyawa. terdapat luka terbuka. . Tempurung kepala pecah seperempat
dari tempurung kepala kiri atas pecah ,

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat atas sumpah / janji sebagai dokter sewaktu memangku
jabatan saya.

Kesamben, 28 Agustus 2016


Dokter tersebut

Dr.Bithonah Arie Prasadhani


SIP/ 446/ 6574/415.25/2016