JUDUL

No Kode
Terbitan 00
DINAS DAFTAR No Revisi UPTD PUSKESMAS
KESEHATAN TILIK Tanggal Mulai Berlaku HANDAPHERANG
KABUPATEN
CIAMIS Halaman 1/1
Unit : Handapherang
Nama Petugas :
Nama Pengamat Auditor :
Tanggal Pelaksanaan :

N Kegiatan Ya Tidak Ket

0
1 Apakah petugas menjaga privasi pasien?
2 Apakah petugas mencuci tangan terlebih dulu dan
menggunakan sarung tangan disposible?
3 Apakah petugas menggunakan kain penutup untuk
menutupi bagian tubuh pasien yang terbuka saat
prosedur tindakan dilakukan?
4 Apakah petugas memilih area penyuntikan inpeksi
akan adanya imflamasi atau edema?
5 Apakah petugas menggunakan tehnik palpasi
adanya massa pada daerah yang akan dilakukan
penyuntikan?
6 Apakah petugas memastikan ukuran jarum sesuai
dengan mencubit kulit pada area penyuntikan
panjang jarum idealnya berukuran setengah dari
panjang cubitan kulit pada area penyuntikan?
7 Apakah petugas memposisikan pasien senyaman
mungkin intruksikan pasien merileksasikan
lengan, kaki atau perut sesuai dengan area yang
akan disuntik?
8 Apakah petugas menentukan kembali area
penyuntikan sesuai dengan letak anatomis?
9 Apakah petugas memebersihkan area penyuntikan
dengan kapas alkohol pembersihan dimulai dari
area tengah penyuntikan dengan pola
sirkuler(melingkar) keluar area penyuntikan sekitar
5 cm( 2 inchi)?
10 Apakah petugas menahan kapas alkohol dengan
jari tengah dan manis dengan tangan non
dominan?
11 Apakah petugas membuka tutup jarum?
12 Apakah petugas menahan spuit dengan jari jempol
dan telunjuk dengan tangan dominan?
13 Apakah petugas dalam pemberian injeksi untuk
 pasien dengan ukuran tubuh normal bentangkan
kulit pada area injeksi atau cubit kulit dengan
tangan non dominan?
14 Apakah petugas menyuntikan jarum dengan cepat
pada sudut 45-90 derajat kemudian lepaskan
cubitan?
15 Apakah petugas pada paasien yang obesitas cubit
kulit pada area penyuntikan dan masukan jarum
pada sudut 45-90 derajat dibawah lipatan
jaringan?
16 Apakah petugas setelah jarum masuk kedalam
kulit tahan ujung spuit dengan tangan non
dominan,tangan dominan menginjeksikan obat,
hindari menggerakan spuit?
17 Apakah petugas setelah obat dimasukan cabut
jarum dengan cepat dan usap area penyuntikan
dengan kapas alkohol?
18 Apakah petugas mengusap area penyuntikan
dengan lembut( jangan menekan area
penyuntikan)?
19 Apakah petugas memposisiskan pasien kembali?
20 Apakah petugas membuang jarum pada tempat
pembuangan yang telah disediakan?
21 Apakah petugas merapihkan alat dan membuka
sarung tangan ?

Compliance Rate (CR) = .............................