Jambi, 12 Agustus 2017

Yth. Mentri Hukum Dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdi Abdullah
Tempat/ Tanggal Lahir : Jambi, 28 April 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SLTA Kota Jambi (Ilmu Pengetahuan Sosial)
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementrian Hukum Dan Ham Jambi
Jabatan Yang Dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Lorong Jatayu Rt.03 No. 52 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negri Sipil di Kementrian Hukum Dan HAM Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut ini saya lampirkan :

1. Surat lamaran bermaterai Rp.6000,- ditujukan kepada Mentri Hukum Dan Hak Asasi Manusia
RI di Jakarta dan di tandatangani dengan pena bertinta hitam.
2. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP)
3. Fotokopi ijazah/STTB SLTA sederajat
4. Fotokopi transkip/daftar nilai pada ijazah/STTB sederajat
5. Surat pernyataan dari pelamar bermaterai Rp.6000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Lembar bukti/kartu pendaftaran SSCN tahun 2017 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian
Hukum Dan Ham Tahun 2017. Atas perhatiiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Abdi Abdullah)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdi Abdullah
Tempat/ Tanggal Lahir : Jambi, 28 April 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SLTA Kota Jambi (Ilmu Pengetahuan Sosial)
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementrian Hukum Dan Ham Jambi
Jabatan Yang Dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Lorong Jatayu Rt.03 No. 52 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan

dengan ini menyatakan sengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atau tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negri Sipil atau pegawai negri sipil, prajurit
TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 165 cm
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat - obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir
9. Tidak bertato/ bebas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainya selain ditelinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sesunguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Hukum Dan Ham Tahun 2017.
Atas perhatiiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 12 Agustus 2017

Yang membuat penyataan

(Abdi Abdullah)