SURAT KUASA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : UKIN
ALAMAT : DUSUN ANTRALINA RT.004 RW.002
KEL./DES : SUMBERJAYA KEC: CIHAURBEUTI KAB: CIAMIS
SELANJUTNYA DISEBUT PEMBERIAN KUASA.
NAMA : DEDE ABDULAH AZIS (LBH EMPAT BINTANG)
ALAMAT : BABAKAN PURBARATU KEL: PURBARATU KEC: PURBARATU KOTA: TASIKMALAYA
NAMA : OMAN AR (LBH EMPAT BINTANG)
ALAMAT : PURBASARI KEL: PURBARATU KEC: PURBARATU KOTA: TASIKMALAYA
NAMA : SUTISNA SANJAYA (MEDIA PURNA POLRI)
ALAMAT : KP.CIRIRI DESA: CIJULANG KEC: CINEAM KAB: TASIKMALAYA
SELANJUTNYA DISEBUT PENERIMA KUASA
KHUSUS
Untuk dan atasa nama serta vdan kepentingan dari pemberi kuasa guna untuk membantu
Permasalahan untuk itu penerima kuasa berwenang:

1. Menghadap dan atau bicara dengan pihak-pihak intansi-intansi yang berwenang serta
berkepentingan untuk pengurusan dan penyelesaian hal tersebut.
2. Membuat, mengajukan dan menandatangani surat-surat permohonan,pengaduan dan surat-
surat lain yang di perlukan untuk pengurusan dan penyelesaian masalah pemberian kuasa.
3. Mengajukan, memberi keterangan mengajukan bukti-bukti dan atau menolak bukti-bukti dari
pihak lawan. Atas persetujuan dan pemberi kuasa dan menandatangani akta perdamaian dan
atau melakukan tindakan-tindakan lain yang biasanya di lakukan seseorang penerima kuasa
demi kepentingan penerima kuasa untuk pengurus dan penyelesaian masalahnya.
4. Dan kami selaku penerima kuasa bertanggung jawab atas segala permasalhan pemberi kuasa
sampai keranah hokum yang berlaku di Negara ini.
Surat kuasa ini memberikan hak substitutie baik seluruh nya maupun sebagaian dengan hak untuk
menarik kembali pelimpahan tersebut.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

CIAMIS 2017
Penerima Kuasa pemberi kuasa

DEDE ABDULAH AZIS

OMAN AR UKIN

SUTISNA SANJAYA