Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK)

Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) dengan
biodata sebagai berikut:

I. IDENTITAS PRIBADI
NIK : .

Nama : .

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan


Tempat Lahir : ..
Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Umur : . Tahun
Pendidikan Terakhir : ..

Alamat Rumah : .

(Sesuai KTP) RT.RW

Kelurahan..Kecamatan.....

No. Telepon Rumah : ..

No. HP : .

E-Mail : .

Website : ..

II. IDENTITAS USAHA


Nama Usaha : .

NPWP : .

Alamat Usaha : .

RT..RW

Kelurahan...Kecamatan....

Bentuk Usaha : Perorangan Badan Usaha (Pilih Salah Satu)

Jenis Usaha : Bandeng Batik Handycraft Jamu Pariwisata


Logam Lunpia Mebel Olahan Pangan
Tas Lainnya (Bisa pilih lebih dari satu)

Produk : .
.................................................................................................................
Kapasitas Produksi : .........................................................
(Per Bulan) .................................................................................................................
.................................................................................................................
(Tulis sesuai jenis dan banyaknya produk per bulan)
Sarana Usaha : Milik Sendiri Sewa (Pilih Salah Satu)

Tahun Mulai Usaha :

Jumlah Modal Awal Usaha : a. Modal Sendiri Rp.......

b. Modal Luar Rp....

Jumlah Aset Awal Usaha : Rp. ...........(Diluar Tanah & Bangunan)

Jumlah Modal Usaha Saat ini : Rp. ...

Asal Modal Usaha : Bantuan Pemerintah (Hibah)


Pinjaman Pemerintah
Pinjaman Bank
Lain-lain (Bisa pilih lebih dari satu)

Jumlah Aset Saat Ini : Rp .....(Diluar Tanah & Bangunan)

Jumlah Omzet Per Tahun : Rp. .

Laba Bersih Per Tahun : Rp.

Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki Perempuan .......

HKI/Sertifikat Produk : Merek


Cipta
Paten
Halal
SP P-IRT
MD BP POM (Bisa pilih lebih dari satu)

Cara Penjualan Produk : Penjualan Langsung Konsinyasi


Online Lainnya (Bisa pilih lebih dari satu)

Lokasi Usaha Lain : .............................


(Jika memiliki > 1
Tempat Usaha) ..

.....
Bersama ini saya lampirkan pula :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Semarang (1 Lembar)


2. Foto Copy Kartu Keluarga (1 Lembar)
3. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4x6 (2 lembar)

Demikian Surat Permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) saya dengan biodata yang
sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata diketahui tidak benar, maka segala akibat
yang terjadi menjadi tanggung jawab saya.

Semarang, .....

Pemohon,

()

Beri Nilai