DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768

FORM MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN

ANASTESI LOKAL DAN SEDASI SERTA MONITORING PASCA TINDAKAN

IDENTITAS PASIEN
NAMA : NO RM
USIA : L/P
ALAMAT : RT : RW:
NO.HP :
JENIS TINDAKAN : OPERATOR TINDAKAN
ANASTESI YANG DIGUNAKAN

SEBELUM DILAKUKAN ANASTESI

TINDAKAN
YANG MONITORING
TANGGAL JAM
DILAKUKA
N KESADARAN TD N R S KET

SEDANG DILAKUKAN ANESTESI

TINDAKAN
YANG MONITORING
TANGGAL JAM
DILAKUKA
N KESADARAN TD N R S KET

SETELAH DILAKUKAN ANESTESI

TINDAKAN
YANG MONITORING
TANGGAL JAM
DILAKUKA
N KESADARAN TD N R S KET

Pelaksana Monitoring

(..)