BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh:
Bagus Pandu Priyantoro M3112031 2012
Achmad Ichwan Yasir M3112002 2012
Bagus Taufiq AndriantoM0311016 2011
Aisyah Fajrin M0313003 2013
1 Judul Kegiatan :
2 Bidang Kegiatan : PKM-M
3 Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Bagus Pandu Priyantoro
b. NIM : M3112031
c. Jurusan : D3 Teknik Informatika
d. Universitas : Sebelas Maret
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Sumbersari, Banyuurip, Purworejo,
+6285799389711
f. Alamat email : baguspandu5@gmail.com
4 Anggota pelaksana Kegiatan : 4 orang
/Penulis
5 Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Hartatik, S.Si., M.Stat.
b. NIDN : 0703057802
Alamat Rumah dan No. Tel/HP :
6 Biaya kegiatan total:
a. Dikti : Rp. 12.000.000
b. Sumber lain : Rp. -
7 Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
Surakarta, Tgl-Bulan-Tahun
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
RINGKASAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 ANGGARAN BIAYA
4.2 JADWAL KEGIATAN
LAMPIRAN 1. BIODATA KETUA DAN ANGGOTA
LAMPIRAN 2. JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN
LAMPIRAN 3. SUSUNAN ORGANISASI TIM KEGIATAN DAN
PEMBAGIAN TUGAS
LAMPIRAN 4. SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN
LAMPIRAN 5. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DARI MITRA
LAMPIRAN 6. DENAH DETAIL LOKASI MITRA KERJA
RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus
mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang
diusulkan.
Maksimum 1 halaman
BAB 1. PENDAHULUAN
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM?NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi
Jurusan
Tahun Masuk - Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat
Surakarta, tgl-bln-thn
Pengusul/Pembimbing
,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
LAMPIRAN 2.
JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN
1. Peralatan penunjang
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
3. Perjalanan
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Perjalanan Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat / kota
4. Lain-lain
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
Alokasi
Program Bidang Waktu Uraian
No Nama / NIM
Studi Ilmu (jam/minggu Tugas
)
LAMPIRAN 4.
SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN
Surakarta, 23-09-2014
Mengetahui Yang Menyatakan
Pembantu Rektor
Bidang Kemahasiswaan
Materai Rp 6.000
Cap dan Tandatangan Tandatangan
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Surakarta, 23 09 2014
Yang menyatakan,
Meterai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap