FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL

PELAYANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

PELAYANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Tersedia SOP alur pelayanan Ada dan dilaksanakan Tidak ada

Ada, jumlah dan jenis SOP Ada, jumlah & jenis SOP
2. Tersedia SOP pelayanan sesuai dengan pelayanan tidak sesuai dengan Tidak ada SOP
yang diberikan pelayanan yang diberikan

Ada, sesuai dengan

3. Tersedia petugas yang kompoten Tidak ada
kompetensi yang dimiliki

4. Peralatan Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada

5. Proses :

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 1. Cakupan desa/kelurahan Universal Child
3 PENYAKIT MASIH HARUS DIPERBAIKI < 80% 80 - 84%
Imunization ( UCI )
( BELUM ADA INDIKATOR PTM)
2. Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun < 75% 75 - 84%
( BCG 1 kali, DPT - HB 3 kali, Polio 4 Kali,Campak 1 kali
3. Hb 0-7 hari < 70% 70 - 89%
4. Cakupan pemeriksaan balita terduga pneumonia < 75% 75 - 79 %

5. Jumlah Pasien TB ( semua tipe) yang di 0% 2 - 5%

temukan cacat dan di laporkan ke Puskesmas

6. Presentase pasien TB yang menyelesaikan < 80% 80 - 94%

pengobatan
7. Cakupan Desa/Kelurahan yang melak < 3% 3 - 9%
sanakan kegiatan Posbindu PTM
8. Presentase penduduk usia 15 tahun yang < 2% 2 - 4%
mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan darah

9. Presentase penduduk usia 15tahun yang < 3% 3 - 9%

mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas

10. Presentase penduduk usia 15tahun yang < 3% 3 - 9%

mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula darah
11. Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50
tahun yang di deteksi dini kanker serviks dan < 3% 3 - 9%
payudara
12. Presentase kasus hipertensi yang mendapat < 3% 3-9%
kan pelayanan pengobatan
13. Presentase kasus diabetes mellitus yang < 3% 3 - 9%
mendapatkan pelayanan pengobatan
AT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
NAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Nilai Max 70

Dokumen alur
pelayanan
pengendalian
penyakit
Dokumenmenular
SOP,
Simulasi salah satu
SOP pelayanan
pengendalian
penyakit menular
oleh verifikator

Uraian tugas petugas

Daftar inventaris
barang

NDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

SKOR 10
>= 85%

>=85%

90%
80%

> 5%

95%

10%

5%

10%

10%

10%

10%

10%
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan Ada dan dilaksanakan Tidak ada

Ada, sesuai dengan

2. Tersedia petugas yang kompoten Tidak ada
kompetensi yang dimiliki

3. Tersedia SOP konseling Ada dan dilaksanakan Tidak ada

Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien

4. Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak tercatat Tidak ada
di setiap kegiatan yang ada di Puskesmas

Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kab/Kota yang berlaku
'- promosi kesehatan di Sekolah
5. Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak dicatat Tidak ada
'- promosi kesehatan
di dalam gedung Puskesmas dan Pustu
'-
pemberdayaan masyarakat
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5

Promosi Kesehatan 1. Jumlah keluarga dengan masalah

kesehatan yang mendapatkan kunjungan
rumah oleh tenaga Puskesmas ( minimal
D3 ) Dilakukan
< 30% target 30-79% target
pengkajian,perencanaan,pelaksanaan dan
evaluasi ( ada dokumen nursing proses )

2. )Puskesmas sebagai model institusi

< 3 program 3-5 program
kesehatan yang ber PHBS
Puskesmas bebas asap rokok
Lingkungan bersih
Bebas jentik
Jamban sehat
Persalinan ditolong nakes
Penimbangan balita
3.)Jumlah SD dan SMP yang dilakukan
promosi kesehatan jiwa minimal satu kali < 50% 50-80%
dalam setahun
4.) Jumlah promosi kesehatan jiwa pada
< 3 kali 3-5 kali
kelompok masyarakat dalam 1 tahun
5.) Jumlah SD dan SMP yang dilakukan
promosi kesehatan reproduksi minimal 1 < 50% 50-80%
kali dalam setahun
6.) Jumlah SD dan SMP yang dilakukan
Promosi Kesehatan PHBS minimal 1 kali < 50% 50-80%
dalam setahun

7.) Jumlah SD dan SMP yang dilakukan

Promosi Kesehatan penyakit berpotensi
< 50% 50-80%
wabah yang dapat dicegah minimal 1 kali
dalam setahun

8.) Jumlah SD dan SMP yang dilakukan

Promosi penyakit menular HIV
< 50% 50-80%
AIDS,TB,malaria,DBD,Napza minimal 1
kali dalam setahun
9.) Jumlah promosi kesehatan pada
kelompok masyarakat peduli kesehatan
< 3 kali 3-5 kali
yang aktif (jumantik,kader
posyandu,SBH,TOGA )
 Nilai Max 50
Dokumen alur pelayanan
Promkes

Uraian tugas petugas

Dokumen SOP konseling,
Simulasi konseling oleh
Verifikator
Dokumen pencatatan dan
pelaporan

Dokumen pencatatan dan

pelaporan
SKOR 10

80%

6 program

>80%

>5 kali

80%
>80%

>80%

> 80%

>5 kali
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
KESEHATAN LINGKUNGAN

KESEHATAN LINGKUNGAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 40

Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Dokumen alur pelayanan

1. Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Sanitasi Lingkungan klinik Sanitasi Lingkungan

Ada, sesuai dengan

2. Tersedia petugas yang kompoten Tidak ada Uraian tugas petugas
kompetensi yang dimiliki

3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada

Ada, tidak sesuai dengan SOP Kesling, simulasi salah

Ada, sesuai dengan jumlah/jenis
4. SOP Kesling jumlah/jenis pelayanan Tidak ada SOP satu pelayanan kesling oleh
pelayanan yang diberikan
yang diberikan Verifikator
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

1. Sarana air bersih/minum yang

1. KESEHATAN LINGKUNGAN < 70% 70 - 80% > 80%
memenuhi syarat
2. Sarana Sanitasi dasar
< 70% 70 - 80% > 80%
( jamban sehat )

3. Cakupan rumah sehat < 70% 70 - 80% > 80%

4. Cakupan pengawasan limbah

< 70% 70 - 80% > 80%
( fasilitas rawat jalan)
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PELAYANAN PERBAIKAN GIZI

PELAYANAN PERBAIKAN GIZI SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Gizi Ada dan dilaksanakan Tidak ada

Ada, sesuai dengan

2. Tersedia petugas yang kompoten Tidak ada
kompetensi yang dimiliki

3. SOP Gizi dan Laktasi 6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP

Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, Ada, dan dimanfaatkan untuk

4. Tidak ada
pantry, dll), untuk Puskesmas Rawat Inap pengelolaan gizi makanan

40-79%, ada tetapi sebagian < 40%, ada dan

5. Peralatan klinik Gizi, klinik laktasi 80-100%, ada dan berfungsi berfungsi sebagian berfungsi
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5

1. Pemetaan Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
dengan 4 kriteria :
UPAYA GIZI MASYARAKAT - timbang balita
2 Tidak ada pemetaan Peta kadarzi < 4 kriteria
- komsumsi garam beryodium
- ASI ekslusif
- komsumsi gizi berimbang

2. Presentase balita 6 - 59 bulan mendapat

Cakupan < 70% Cakupan 70 - 82%
kapsul Vit A dosis tinggi
3. Presentase bayi 0 - 6 bulan mendapat
Cakupan < 60% Cakupan 60 - 74%
ASI ekslusif
4. Cakupan rumah tangga mengkomsumsi
Cakupan < 70% Cakupan 70 - 84%
garam beryodium
5. Presentase balita gizi buruk mendapat
Cakupan < 90% Cakupan 90 - 99%
perawatan
6. Presentase balita ditimbang badannya
Cakupan < 70% Cakupan 70 - 80%
D/S
 Nilai Max 80

Dokumen alur pelayanan

klinik Gizi

Uraian tugas petugas

Dokumen SOP Gizi &

Laktasi lengkap (8 SOP),
Simulasi salah satu
pelayanan gizi atau laktasi
oleh Verifikator

Bukti dokumentasi

Kartu inventaris barang

 SKOR 10

peta kadarzi memenuhi

semua kriteria

Cakupan 83%

Cakupan 75%

Cakupan 85%

Cakupan 100%

Cakupan >80%
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN SKORING, apabila melaksanakan

SKOR 10 SKOR 5
SKOR 0
Melaksanakan ada Melaksanakan, tidak ada SOP,
JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN Tidak
SOP, ada hasil laporan ada hasil laporan dan
Melaksanakan
dan dokumentasi dokumentasi

A.
1. UKS DAN UKGS
B.

A. Deteksi dini gangguan mental, emosional

dan perilaku
2. KESEHATAN JIWA DAN NAPZA B. Konseling gangguan
penggunaan NAPZA C. Program wajib
lapor pecandu narkotika

A.
3. KESEHATAN INDERA
B.

A.
4. KESEHATAN TRADISIONAL
B.

5. dst
 UPAYA INOVASI PUSKESMAS

UPAYA INOVASI SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

Melaksanakan
Melaksanakan tidak atas
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan baru berdasarkan analisis
analisis kebutuhan, tidak ada
atas inisiatif mandiri Puskesmas dan diluar upaya yang sifatnya rutin maupun mandatori, kebutuhan, ada SOP, Tidak Melaksanakan
SOP, ada hasil laporan dan
dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan ada hasil laporan dan
dokumentasi
dokumentasi

JENIS KEGIATAN

4 dst

PENGHARGAAN SKOR 10 : SKOR 10 :

'- '- Penghargaan tingkat
Penghargaan provinsi
internasional/nasional
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PELAYANAN KESEHATAN KIA DAN KB

PELAYANAN KESEHATAN KIA DAN KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1 SOP Poli KIA & Poli KB

a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB Ada tetapi tidak

Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Reproduksi dilaksanakan

Hanya ada <4

b) SOP Poli KIA-KB dan Reproduksi Tersedia >5 SOP KIA-KB Tersedia 3-4 SOP KIA-KB
SOP KIA-KB

Hanya ada <4

Tersedia >5 SOP Kesehatan
c) SOP Kesehatan Reproduksi Tersedia 3-4 SOP KIA-KB SOP Kesehatan
Reproduksi
Reproduksi

Ada, sesuai dengan kompetensi yang

2. Tersedia petugas yang kompoten Tidak ada
dimiliki

Proses :

Dilaksanakan, bukti dokumen

a) Rencana kegiatan KIA KB Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap Tidak ada
tidak lengkap

Dilaksanakan, bukti dokumen Tidak ada

b) Pemetaan sasaran KIA-KB Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
tidak lengkap

3. Ada, bukti dokumen

c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Ada, bukti dokumen lengkap Tidak ada
tidak lengkap
3.

Dilaksanakan, bukti
Dilaksanakan berkala, bukti Tidak ada
d) Evaluasi program KIA-KB berkala dokumen tidak lengkap atau
dokumen lengkap tiap bulan
tidak tiap bulan

e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA

10-15 5-9 <5
dan KB

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5
ESENSIAL
KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KB 1. Cakupan K1 < 75% 75-90%
2. Cakupan K4 < 65% 65-80%
3. Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes (
< 75% 75-90%
Pn )

4. Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) < 75% 75-90%

5. Cakupan kunjungan neonatal ( KN1 ) < 70% 70-89%

6. Cakupan pelayanan neonatal ( KN Lengkap ) < 70% 70-86%

7. Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90

tablet selama kehamilan < 65% 65-80%

8. Cakupan skrining status imunisasi TT ibu

< 65% 65-80%
hamil

9. Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan

< 75% 75-80%
yang ditangani ( untuk PONED )

10. Cakupan neonatal dengan komplikasi yang

< 50% 50-75%
ditangani ( untuk PONED )
11. Cakupan Kunjungan Bayi < 70% 70-87%
12. Cakupan pelayanan anak balita sakit
< 80% 80-87%
dengan MTBS

13. Skrining kesehatan pada siswa SD yang

meliputi '- keadaan
kesehatan umum (higiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata,, telinga, kulit dll)
'- penilaian status gizi < 70% 70-80%
'- gigi dan mulut (karies)
'- pemeriksaan indera
'- gangguan mental '-
pubertas

14. Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif < 65% 65-70%

 Nilai Max 90

Dokumen alur pelayanan

Poli KIA & KB

Dokumen SOP Poli KIA-KB,

Simulasi salah satu SOP
pelayanan KIA-KB oleh
Verifikator

Dokumen SOP Kesehatan

Reproduksi

Uraian tugas petugas

Dokumen RUK dan RPK,

POA bulanan, notulen
minlok, jadwal minlok

Data sasaran, Kantung risti,

Peta wilayah

Buku register, laporan

bulanan, Kohort Ibu, Kohort
Bayi, Kohort Anak Balita,
Buku Rujukan, Kantong
Persalinan
Notulen lokmin

Dokumen buku pedoman

pelayanan KIA dan KB

SKOR 10

> 90%
> 80%

> 90%

> 90%
> 89%

> 86%

80%

80%

>80%

75%

87%
87%

>80%

>70%