LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

FISIOLOGIS

PRAKTIK KLINK KEBIDANAN I

TAHUN 2015

DI SUSUN OLEH :

AYU SHAPUTRI MARA

(AK.130095)

AKADEMI KEBIDANAN

YAYASAN KESEHATAN NASIONAL

KOTA BAUBAU

2015
 ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGI HARI PERTAMA

PADA NY HDENGAN NYERI JAHITAN LUKA PERINEUM

DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 17 MARET 2015

No. Registrasi : 076396

Tanggal Masuk : 17 April 2015, Jam: 15:30 wita

Tanggal Partus : 17 April 2015, Jam: 09:58wita

Tanggal Pengkajian : 17 April 2015, Jam: 16:00 wita

Nama Pengkaji : Ayu Shaputri Mara

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny H/Tn J
Umur : 34 Thn/ 32 Thn
Nikah/Lama : 1x/ 4 Thn
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Protestan/Protestan
Pendidikan : D3/D3
Pekerjaan : Karyawan Swasta/Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Borong Raya Grahajannah Blok D No. 10

B. Data Biologis/Fisologis
1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh nyeri luka jahitan pada jalan lahir
 2. Riwayat Keluhan Utama
a. Nyeri dirasakan sejak pasca persalinan yaitu tanggal 17
April 2015, jam 09.:58 wita
b. Sifat keluhan hilang timbul/tidak menetap
c. Aktivitas terganggu karena adanya nyeri luka jahitan pada
jalan lahir
d. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan dengan cara berbaring
di tempat tidur
e. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

C. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1. Menarche : 15 Tahun
2. Siklus Haid : 28-30 Hari
3. Lamanya Haid : 6-8 Hari
4. Dhismenorhea : Tidak Ada
b. Riwayat Kehamilan
1. GIP0A0
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 09-07-2014
3. HTP tanggal 16-04-2015
4. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya 4 kali
di dokter
5. Ibu mengatakan telah disuntik TT sebabyak 2 kali
6. Ibu mengatakan mengonsumsi tablet Fe
c. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menjadi aseptor KB
d. Riwayat ginekologi
1. Ibu tidak memiliki penyakit penyakit kandungan
2. Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual
3. Ibu tidak mempunyai pembedahan atau operasi
D. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Ibu melahirkan tanggal 17 April 2015 jam 09:58 wita
b. Bayi lahir spontan
1. JK : Perempuan
2. BBL : 3100 gram
3. PBL : 47 cm
4. A/S : 8/10
c. Plasenta lahir lengkap
d. Perdarahan kurang lebih 50 cc.

E. Riwayat Psikologi
1. Ibu dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Keluarga membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan ibu dan
bayinya

F. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Ibu selalu didampingi oleh suami dan keluarganya
2. Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan ibu dan
bayinya
3. Biaya perawatan ditanggung oleh suami

G. Riwayat Pemenuha Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan makanan sehari-hari
- Nafsu makan ibu baik dan frekuensi 3 kali sahari jenis
makanan yaitu: nasi, ikan, sayur, dan buah-buahan
- Frekuensi minum 8 gelas air tiap hari
2. Eliminasi
a. Sebelum bersalin ibu belum BAB
b. Sesudah bersalin ibu belum BAB
 c. BAK
- Sebelum bersalin ibu BAK 3-4 kali sehari
- Sesudah bersalin ibu BAK 1-2 kali sehari
3. Istrahat dan pola tidur
a. Sebelum bersalin
- Tidur siang : 1-3 jam sehari
- Tidur malam : 7-8 jam semalam
b. Sesudah bersalin
Ibu mengatakan terganggu pola tidurnya karena terbangun
akibat bayinya menangis
- Tidur siang : 1-2 jam sehari
- Tidur malam : 6-7 jam
4. Personal Hygiene
1. Ibu mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun
2. Ibu belum mandi setelah melahirkan
3. Ibu menggosok gigi 2 kali sehari
4. Ibu mengganti setiap pakaian yang basah dan kotor
5. Ibu mengganti pembalut setiap kali basah dan selesai BAB
dan BAK

H. Pemeriksaan Fisik
1. KU ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda-Tanda Vital :
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,1oC
d. P : 22 x/i
4. Kepala
a. Kulit kepala tampak bersih
b. rambut tidak rontok
 c. Tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan
5. Wajah
a. Ekspresi wajah tampak meringis terutama saat bergerak
b. Tidak ada odema dan tidak tampak pucat
6. Mata
a. Simetris kiri dan kanan
b. Konjungtiva merah muda
c. Sklera tampak putih
7. Hidung
a. Simetris kiri dan kanan
b. Tidak terdapat polip dan peradangan
c. Tidak terdapat sekret pada hidung
8. Telinga
a. Simetris kiri dan kanan
b. Bersih dan tidak ada sekret
9. Mulut dan gigi
a. Mulut dan gigi tampak bersih
b. Tidak ada karies gigi
c. Bibir lembab dan tidak pecah-pecah
10. Leher
a. Tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan kelenjar tiroid
b. Tidak ada pelebaran vena jugularis
11. Payudara
a. Simetris kiri dan kanan
b. Puting susu menonjol
c. Tampak hiperpigmentasi pada daerah areola mammae
d. Colostrum (+) dan tidak ada benjolan serta tidak nyeri tekan
12. Abdomen
a. TFU 1 jari di bawah pusat
b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
c. Tidak ada bekas luka operasi
 d. Tampak linea nigra dan striae albicans
13. Vulva Dan Perineum
a. Terdapat pengeluaran lochia rubra dan tidak berbau
b. Tampak ada luka perineum dan masih basah
c. Tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu panas, merah, bengkak
dan nyeri tekan
14. Anus
a. Tidak ada hemoroid (ambeien)
15. Tungkai Bawah
a. Tidak ada varises dan odema
b. Refleks patela (+/+) kiri dan kanan

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post Partum hari I dengan nyeri jahitan luka pada perineum

1. Post Partum Hari I

DS : 1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 17 April 2015 jam
09.58 Wita
2. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
DO : 1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 17 April 2015 jam
09.58 Wita

2. TFU 1 jari di bawah pusat

3. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

4. Pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir

Analisa dan Interpretasi Data

a. Hari partus tanggal 17-04-2015 jam 09:58 wita sampai tanggal

pengkajian 17-04-2015 jam 16:00 menandakan ibu post partum
hari I
 b. Setelah bayi lahir dan plasenta lahir, uterus akan berkontraksi
dan akan menjadi lebih kecil (proses involusi) dan dengan
adanya kontraksi otot-otot uterus menyempit pembuluh darah
menyebabkan uterus keras dan bundar. (Sarwono Ilmu
Kebidanan, hal. 195)
c. Pada hari pertama post partum, TFU kira-kira 1 jari di bawah
pusat. Setelah 3 hari post partum menjadi antara simphisis
dengan pusat. Syarat pemeriksaan kandung kemih harus
kosong. (Ilmu Kebidanan Sarwono, hal. 241)
d. Lochia rubra adalah cairan yang berisi darah segar, lanugo dan
mekonium selama 1 hari pasca persalinan. Lochia rubra keluar
pada hari pertama sampai hari keempat. (Sarwono Ilmu
Kebidanan, hal.241)

2. Nyeri jahitan luka di daerah perineum

Diagnosa aktual : nyeri jahitan luka perineum

DS : 1. Ibu mengatakan mendapat jahitan di jalan lahir
2. Ibu mengatakan nyeri di daerah jalan lahir bila bergerak
atau berjalan
DO : 1. Ekspresi wajah meringis saat bergerak atau berjalan
2. Tampak ada luka jahitan pada daerah perineum yang
masih basah

Analisa dan Interpretasi Data

Terjadinya rupture perineum tingkat I pada saat bersalin dan

dilakukan penjahitan untuk mencegah terjadinya perdarahan. Luka
atau rupture perineum mengakibatkan terputusnya jaringan ikat
yang menyebabkan otot urogenitalia pada dinding belakang vagina
merangsang saraf perifer, lalu di hipotalamus dipersepsikan
dengan rasa nyeri oleh ibu. (Perawatan Maternal, hal. 19)
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada jahitan luka

perineum

DS : 1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah jalan lahir

2. Ibu mengatakan sudah 2 kali ganti duk

3. Ibu mengatakan ada jahitan pada jalan lahir

DO : 1. Luka jahitan masih basah

2. Terdapat pengeluaran lochia rubra

3. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti panas, merah, bengkak,
nyeri tekan, dan berbau

Analisa dan Interpretasi Data

a. Perlukaan karena persalinan merupakan tempat masuknya kuman

ke dalam tubuh, sehingga menimbulkan infeksi pada masa nifas.
(Manuaba, Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan)
b. Luka jahitan perineum yang masih basah merupakan tempat
berkembangbiaknya mikroorganisme yang dapat masuk ke dalam
luka jahitan perineum, karena ostium yang masih terbuka pada
beberapa hari post partum. (Ilmu kesehatan, sinopsis Obstetrik, hal.
416)

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post Partum hari I dengan nyeri jahitan luka perineum

Tujuan : 1. Post partum hari I berlangsung normal

2. Nyeri jahitan luka perineum berkurang atau teratasi

3. Tidak terjadi infeksi pada luka perineum

Kriteria : 1. Keadaan umum ibu baik yang ditandai dengan TTV

dalam batas normal, yaitu :

a. TD : systol : 100-120/70 mmHg dan dyastol : 60-

90 mmHg
b. N : 80-100 x/i
c. S : 36,5-37,5 oC
d. P : 16-24 x/i
2. Involusio uterus baik yaitu :
a. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
b. TFU 1 jari di bawah pusat
c. Pengeluaran lochia rubra
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka perineum,
seperti panas, merah, bengkak, keluar nanah, nyeri
tekan dan berbau

Intervensi Data

Tanggal 17 April 2015 Jam 15:30 wita

1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya

Rasional : Dengan mengetahui kondisinya, ibu akan merasa tenang
dan dapat pula mengurangi kecemasannya

2. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : Dengan istirahat yang cukup tenaga ibu yang terkuras
pada saat persalinan akan kembali baik dan juga dapat
mempengaruhi kelancaran produksi Asi
3. Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : Mobilisasi dini akan memperlancar siklus darah yang
akan mempercepat pemulihan luka pada perineum

4. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri dan kaji tingkat nyeri

Rasional : Ibu dapat mengerti penyebab nyeri dan dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan. Dengan mengkaji tingkat
nyeri yang di rasakn ibu akan memudahkan dalam melakukan
tindakan selanjutnya

5. Anjurkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene terutama

pada daerah vulva dan vagina
Rasional : Kebersihan diri akan memberi kenyamanan pada ibu
serta kebersihan vulva dan vagina dapat mencegah terjadinya
infeksi oleh kuma-kuman patogen

6. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

seperti makanan yang mengandung karbohidrat, protein, mineral
dan vitamin
Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi akan
mempercepat pemulihan kesehatan ibu

7. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi sayur-sayuran seperti

sayur daun katuk dan juga kacang-kacangan
Rasional : Dengan mengkonsumsi sayuran hijau dan kacang-
kacangan dapat merangsang produksi ASI dan memperlancar
pengeluaran ASI

8. Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif

 Rasional : Dengan memberikan ASI eksklusif akan meningkatkan
sistem imun bayi

9. Jelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi

Rasional : Dengan memberikan penjelasan kepada ibu, ibu dapat
mengetahui tanda-tanda infeksi yaitu panas, bengkak, merah,
keluar nanah, nyeri tekan dan berbau sehingga bila ibu mengalami
hal-hal tersebut segera melapor pada petugas kesehatan

10. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya nifas

Rasional : Dengan mengetahui tanda bahaya nifas ibu dapat
mencegah komplikasi sedini mungkin

11. Anjurkan pada ibu untuk menjadi aseptor KB

Rasional : Dengan memberikan informasi mengenai manfaat KB
ibu dapat merencanakan kehamilan selanjutnya

12. Ajarkan pada ibu cara melakukan masase yang benar

Rasional : Dengan melakukan masase yang benar, maka kontraksi
uterus akan baik

13. Anjurkan ibu untuk ke posyandu

Rasional : Agar ibu mengetahui tumbuh kembang anaknya

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 17 April 2015 Jam 16:00 wita

1. Bekerja secara aseptik dan antiseptik

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Hasil : Ibu telah mengetahui kondisinya
3. Mengobservasi keadaan umum ibu
Hasil : Keadaan umum ibu baik dan dalam batas normal
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5 oC
d. P : 20 x/i
4. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
setiap hari
Hasil : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras dan bundar, pengeluaran lochia rubra
5. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya bahwa kondisi ibu baik
Hasil : Ibu memahami dan tidak merasa cemas
6. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
7. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : Sudah dilakukan
8. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene
terutama pada daerah vulva dan vagina
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
9. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi seperti makanan yang mengandung karbohidrat, protein,
mineral dan vitamin
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
10. Menganjurkan pada ibu untuk memberika bayinya ASI eksklusif
Hasil : sudah mulai dilakukan
11. Mengajarkan teknik menyusui yang benar
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
12. Memberikan penyuluhan tentang perawatan payudara
menggunakan baby oil dan menggunakan kompres air hangat pada
payudara
Hasil : ibu mengetahui dan mau melakukannya
 13. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda infeksi
Hasil : ibu mengerti
14. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas
Hasil : ibu mengerti
15. Menganjurka pada ibu untuk menjadi aseptor KB
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 17 April 2015 Jam 17:00 wita

1. Keadaan umum ibu baik

2. TTV dalam batas normal yaitu :
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5oC
d. P : 20 x/i
3. TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik (teraba keras dan bundar)
4. Pengeluaran lochia rubra, tidak berbau dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
5. Nyeri berkurang, ibu tidak lagi meringis bila bergarak
6. Ibu menyusui bayinya sesering mungkin
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI

(SOAP)

No. Registrasi : 076396

Tanggal Masuk : 17 April 2015, Jam: 15:30 wita

Tanggal Partus : 17 April 2015, Jam: 09:58 wita

Tanggal Pengkajian : 17 April 2015, Jam: 16:00 wita

Nama Pengkaji : Ayu Shaputri Mara

A. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri/Suami

Nama : Ny H/Tn J
Umur : 34 Thn/ 32 Thn
Nikah/Lama : 1x/ 4 Thn
Suku : Makassar/Makassar
Agama : Protestan/Protestan
Pendidika : D3/D3
Pekerjaan : Karyawan Swasta/Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Borong Raya

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 17 April 2015 jam 09:58 wita
 2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan pada daerah jalan
lahir
3. Ibu mengatakan mendapat jahitan pada perineum
4. Ibu mengatakan nyeri luka jahitan dan takut bergerak

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum ibu baik
2. Tanda-Tanda vital :
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5oC
d. P : 20 x/i
3. TFU 1 jari dibawah pusat
4. Kontraksi baik (teraba keras dan bundar)
5. Tampak pengeluaran lochia rubra
6. Tampak luka jahitan pada jalan lahir yang masih basah
7. Tidak ada tanda-tanda infeksi

D. ASSASMENT (A)
Diagnosa : Post Partum Hari I
Masalah Aktual : Nyeri luka perineum
Masalah Potensial : Terjadi infeksi luka perineum

E. PLANNING (P)
Tanggal 17 April 2015 Jam 17:00 wita
1. Bekerja secara aseptik dan antiseptik
2. Pemantauan TTV :
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5OC
d. P : 20x/i
3. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya bahwa kondisi ibu baik
Hasil : Ibu memahami dan tidak merasa cemas
4. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
5. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : Sudah dilakukan
6. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dan kaji tingkat nyeri
Hasil : Ibu mengerti
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene
terutama pada daerah vulva dan vagina
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi seperti makanan yang mengandung karbohidrat, protein,
mineral dan vitamin
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
9. Menganjurkan pada ibu untuk memberika bayinya ASI eksklusif
Hasil : sudah mulai dilakukan
10. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas
Hasil : ibu mengerti
11. Menganjurkan pada ibu untuk menjadi aseptor KB
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya