23
Valoracin del paciente con disnea.
Escalas de medicin
INTRODUCCIN
La disnea es uno de los sntomas ms fre-
cuentes por el que consultan los pacientes al neu-
mlogo. Como tal sntoma es subjetivo, traducien-
do sensaciones cualitativamente distintas y de inten-
sidad variable, que se engloban bajo la percepcin
global de dificultad para respirar, falta de aire o
ahogo. No es equivalente a insuficiencia respira-
toria, siendo ste un concepto exclusivamente gaso-
mtrico, que corresponde a una presin arterial de
oxgeno en reposo a nivel del mar menor de 60
mmHg. Es muy inespecfico, originndose fisiopa-
tolgicamente en una complicada trama de inter-
acciones centrales y perifricas, que obedecen a
muy diversas causas. Cada individuo integrar las
seales segn factores fisiolgicos, psicolgicos,
sociales y medioambientales, modulando este sn-
toma, que cada persona siente a su modo, y al que
nos acercaremos utilizando un lenguaje comn y
universal, el de la anamnesis, exploracin, pruebas
complementarias y escalas de medicin.
MECANISMOS PATOGNICOS DE LA
DISNEA
La sensacin de disnea parece originarse en la
activacin de sistemas sensoriales envueltos en
el control de la respiracin1. El proceso de la res-
piracin es complejo a pesar de la facilidad con que
podemos olvidarnos de ella: exige unos controla-
257
G. Sez Roca
dores centrales (voluntarios: corteza motora; e invo-
luntarios: pneumotctico, apneustico y medulares),
sensores respiratorios (quimiorreceptores centra-
les y perifricos; mecanoreceptores de la va area,
pulmonares y pared torcica) y un sistema efec-
tor (va nerviosa y msculos). (Fig. 1). La interre-
lacin continua entre centros respiratorios y recep-
tores permite asegurar la efectividad de las rde-
nes motoras emitidas a los msculos ventilatorios
en trminos de flujo y volumen.
La disnea es una integracin cortical exclusiva
del estado vigil y no se experimenta dormido. No
se ha podido demostrar un rea cortical responsa-
ble de la misma aunque se insinan varias estruc-
turas que podran estar implicadas: nsula ante-
rior, vermix cerebeloso2, etc. Tampoco existe un tipo
de aferencia especfica de disnea, sino que el sis-
tema nervioso central realiza un complicado an-
lisis de informacin, procedente de: 1) la propia
percepcin del estmulo respiratorio enviado a los
msculos respiratorios (este autoconocimiento del
impulso central motor se denomina sensacin de
esfuerzo); 2) la relacin entre las aferencias reci-
bidas y las esperadas (discordancia aferente-efe-
rente o neuromecnica)3; 3) aferencias de meca-
noreceptores; 4) aferencias de quimiorreceptores.
No existe un mecanismo nico que explique la dis-
nea, sino que hay varios implicados segn las situa-
ciones clnicas que la producen y los mecanismos
258 G. Sez Roca

Corteza Corteza Motora

sensitiva* (Centro respiratorio voluntario)

Origen del impulso ventilatorio

centros respiratorios involuntarios:
Pneumotxico, apnestico, medulares (GRD, GRV)

Quimior Quimior
perifricos centrales

EFERENCIAS
AFERENCIAS
(mdula, n. Frnico
(n. vago) Faciales ns intercostales)

Va area
central

Pulmones

rganos efectores
(75% diafragma)
Pared torcica

(Mecanoreceptores)

Figura 1. GRD: Grupo Respiratorio Dorsal, considerado origen del impulso. GRV: Grupo Respiratorio Ventral. *En la corteza sen-
sitiva tiene lugar la descarga corolaria procedente de centros involuntarios y voluntarios, originndose la sensacin de esfuer-
zo ventilatorio. Descarga corolaria.

que la inducen. Por ltimo, al ser un sntoma, hay
que aadir la vivencia personal segn aspectos per-
sonales y psicolgicos4.
Sensacin de esfuerzo ventilatorio y
disociacin neuromecnica
La sensacin de esfuerzo es la percepcin cons-
ciente de la activacin de los msculos respirato-
rios1,3. Es atribuida a una descarga corolaria (idn-
tica a la enviada a los msculos respiratorios), desde
los centros respiratorios involuntarios y la corteza
motora, a la corteza sensitiva. Hasta finales de los
90 la teora de Campbell de longitud-tensin inapro-
piada, fue la ms aceptada para explicar la disnea
generada por alteracin entre la fuerza o tensin
generada por los msculos y el cambio resultante
en la longitud de la fibra y por tanto en el volumen
pulmonar. Esta teora slo inclua informacin ori-
ginada en los msculos respiratorios. Posteriormente
se demostr que exista una interrelacin central-
perifrica con feedback constante, mediante vas
eferentes (orden motora) y vas aferentes proce-
dentes de sensores perifricos: mecanoreceptores
(por ejemplo en el reclutamiento de msculos ins-
piratorios y espiratorios accesorios durante la fatiga
diafragmtica) y quimioreceptores, que vienen a
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin
modular la sensacin disneica. As surge la teora
neuromecnica1,3, segn la cual se genera disnea
ante la desproporcin entre el impulso motor cen-
tral y la respuesta mecnica obtenida del sistema
respiratorio, en trminos de ventilacin. Esto expli-
ca la disnea del paciente ventilado mecnicamen-
te cuando disminuye el volumen minuto o el flujo,
aunque permanezca fijo el nivel de carbnico, o la
disnea experimentada por todos nosotros cuando
contenemos la respiracin voluntariamente.
La sensacin de esfuerzo resultante se inten-
sifica con el incremento de: 1) el impulso central
o demanda ventilatoria; 2) la carga muscular (impe-
dimentos mecnicos a la contraccin, como la resis-
tencia y la elastancia); y 3) la relacin entre la pre-
sin ejercida por los msculos y su capacidad mxi-
ma de generar presin (P/Pmax.).
Durante el ejercicio se incrementan las deman-
das ventilatorias en personas sanas y enfermas, y
con ella la intensidad de la disnea, siendo despro-
porcionada a la ventilacin en casos de desacon-
dicionamiento muscular. Los msculos desentre-
nados producen niveles de cido lctico mayores
y ms precoces, y este es un estmulo adicional que
incrementa la ventilacin para un mismo grado de
ejercicio. Tambin se requiere mayor ventilacin
para compensar el mayor espacio muerto de deter-
minados procesos parenquimatosos y vasculares.
Las enfermedades que cursan con incremen-
to de la resistencia de la va area (EPOC y asma)
o de la elastancia (enfermedades intersticiales y
otras), suelen causar disnea, pues el nivel de impul-
so central necesario para conseguir un mismo resul-
tado ventilatorio es mucho mayor.
Cuando los msculos estn fatigados, debili-
tados o paralizados, tambin existe desequilibrio
neuromecnico, pues la relacin P/Pmax. aumen-
ta. Ocurre por ejemplo en enfermedades neuro-
musculares, o en la desventajosa relacin longi-
tud/tensin del diafragma de los pacientes con
EPOC, secundaria a la hiperinsuflacin esttica y
dinmica5.
Mecanoreceptores
Son receptores perifricos situados en va area,
pulmn y pared torcica. Envan su informacin por
259
va vagal y modifican la disnea1,6,7. Es posible que
la respiracin rpida y superficial frecuentemente
encontrada en procesos parenquimatosos, sea debi-
da a estimulacin de estos receptores. Tambin son
los protagonistas de la disnea relacionada con ejer-
cicio, congestin pulmonar y tromboembolismo
pulmonar. Se ha observado sensacin disneica en
pacientes con seccin espinal cervical, ante cam-
bios de volumen tidal inducidos por el respirador.
Durante el ejercicio disminuye la sensacin disnei-
ca con el bloqueo vagal. La disnea por bronco-
constriccin inducida por histamina disminuye cuan-
do bloqueamos los receptores con lidocana inha-
lada.
La distribucin de mecanoreceptores es la
siguiente:
1. Va area superior
Dispone de receptores de flujo cuyos impul-
sos aumentan o disminuyen la sensacin disneica.
Por ejemplo, cuando son estimulados por aire fro
(asomarse a la ventana) o cuando se aplica venti-
lacin por presin, la disminuyen, y cuando se esti-
mulan al respirar a travs de una boquilla de fun-
cin pulmonar, la aumentan.
2. Pulmonares
- Del msculo liso de la va area: son los recep-
tores de estiramiento o de adaptacin lenta,
situados sobre todo en bronquios proximales.
Responden a las variaciones de volumen y
median el reflejo de Hering-Breuer.
- De las clulas epiteliales de las vas respira-
torias: son receptores de irritacin o de adap-
tacin rpida, situados principalmente en bron-
quios grandes, que responden median bron-
coconstriccin ante variedad de estmulos
mecnicos (estimulacin tctil, cambios de
flujo areo e incrementos del tono muscular
bronquial) y qumicos (como las generadas en
asma).
- De las paredes alveolares y vasos sanguneos:
son receptores C y J correspondientes a ter-
minaciones lentas amielnicas que se estimu-
lan con la congestin pulmonar y edema
(aumento de presin intersticial y capilar).
260
3. De la pared torcica
En las articulaciones, tendones y msculos. Los
estmulos vibratorios inspiratorios sobre los ms-
culos intercostales disminuyen la disnea y los espi-
ratorios la aumentan. Los mecanoreceptores son
protagonistas de la sensacin disneica generada
por desproporcin entre longitud y tensin mus-
cular7. Un ejemplo clnico sera la disnea del pacien-
te con derrame pleural masivo, en el cual, la mag-
nitud de la tensin muscular generada es menor
que la esperada, para una determinada contraccin
muscular, debido al derrame. Esta desproporcin
es sensada por el crtex como disnea.
Quimiorreceptores
Los quimiorreceptores centrales se encuentran
localizados en diferentes reas nerviosas, como la
superficie ventral medular, ncleo del tracto soli-
tario y locus ceruleus. Responden primariamente a
cambios de la concentracin de hidrogeniones, y
por tanto de pH, en el fluido cerebroespinal e inters-
ticial medular1,7. La respuesta a los cambios de CO2
se debe a su rpida difusin a travs de la mem-
brana hematoenceflica y conversin en cido car-
bnico y disociacin de ste en bicarbonato e iones
H+, que son los que actan en los quimiorrecep-
tores. La accin de la anhidrasa carbnica es clave
en este proceso. La imidazol-histidina tambin est
implicada, considerndosela un sensor molecular
de pH. La repuesta central originada tiene una fase
rpida debido a la acidificacin inmediata del flui-
do cerebroespinal y lenta (minutos) por la acidifi-
cacin del intersticio medular.
Los quimiorreceptores perifricos son articos
(con escaso protagonismo) y carotdeos, que son
los fundamentales y responden a PaO2 y H+. Estn
inervados por fibras mixtas de simptico y para-
simptico. Tanto la hipoxia como la hipercapnia indu-
cen disnea. La hipercapnia es independiente de
la actividad de los msculos respiratorios y poten-
cia la disnea aunque permanezca fijo el patrn ven-
tilatorio. Pacientes tetrapljicos dependientes de
ventilador y sin actividad muscular respiratoria, pue-
den experimentar disnea tras cambios de carb-
nico entre 7-11 mmHg. La hipercapnia se traduce
en cambios de pH que estimularan los quimiorre-
G. Sez Roca
ceptores, pero deben existir otros mecanismos impli-
cados pues, por ejemplo, esto no explica por qu
no sufren disnea algunos pacientes con acidosis
metablica. La hipoxemia estimula quimiorrecep-
tores y causa activacin respiratoria. Puede consi-
derarse que la hipoxia origina disnea, aunque no
existe una relacin directa entre ellas y a veces
pacientes no hipoxmicos tienen disnea y vicever-
sa. Al corregir la hipoxemia puede persistir la dis-
nea.
APROXIMACIN DIAGNSTICA AL
PACIENTE CON DISNEA
La disnea es un motivo de consulta muy fre-
cuente y cada paciente la expresa de acuerdo a su
condicin individual, social y cultural. Hay una varie-
dad de trminos utilizados: ahogo, falta de aire,
angustia, etc.
Para estudiar la disnea, es didctico clasificarla
segn su origen pulmonar o extrapulmonar y por
reas anatmicas. Pero para aproximarnos al pacien-
te con disnea, es ms til distinguirla por su forma
de instauracin en aguda (minutos, horas, pocos
das) o crnica (Tablas I y II).
De cualquier modo, el manejo adecuado de
este problema exige, por su variabilidad, ser muy
ordenado y sistemtico6,8, siendo fundamentales la
historia clnica, exploracin fsica y determinadas
exploraciones complementarias (Tabla III). La pre-
mura del algoritmo diagnstico debera marcarla la
necesidad de un tratamiento ms o menos urgen-
te (Fig. 2). En el caso de disnea aguda, suele ser
preciso un tratamiento simultneo, en muchas oca-
siones sintomtico, hasta que se llega a un diag-
nstico para iniciar un tratamiento etiolgico. En la
prctica diaria, la sobrecarga asistencial limita en
numerosas ocasiones nuestras posibilidades y una
historia clnica incompleta se ve complementada
por excesivas o inadecuadas exploraciones, que de
otro modo no se solicitaran, algo frecuente en los
Servicios de Urgencias.
Historia clnica
Antecedentes personales: sucesos similares,
visitas mdicas previas por este motivo, e ingresos.
Antecedentes psiquitricos (ansiedad, depresin),
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 261

Tabla I. Causas de disnea aguda.

Enfermedad de origen pulmonar Enfermedad de origen extrapulmonar

Obstruccin de la va area superior Edema pulmonar cardiognico
Aspiracin de cuerpo extrao Edema pulmonar no cardiognico
Asma bronquial Hiperventilacin por ansiedad
Enfernedad pulmonar obstructiva crnica Acidosis metablica.
Broncoespasmo Alteraciones neuromusculares
Neumona
Neumotrax
Derrame pleural
Tromboembolismo pulmonar
Hemorragia pulmonar
Traumatismo torcico
Distress respiratorio del adulto

Tabla II. Causas de disnea crnica.

Enfermedad pulmonar Enfermedad extrapulmonar

a. Enfermedad de la va area a. Cardiovascular
Obstruccin de la va area superior Insuficiencia ventricular izquierda
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Arritmia cardiaca
Bronquiolitis obliterante Cardiopata isqumica
Fibrosis qustica Mixoma
Neoplasia traqueo-bronquial Enfermedad pericrdica
b. Alteracin del parnquima pulmonar Valvulopata
Enfermedad intersticial pulmonr Cortocircuito arteriovenoso
Neumona crnica b. Metablica
Neoplasia parenquimatosa Acidosis metablica
c. Enfermedad pleural Disfuncin tiroidea
Derrame pleural crnico c. Hematolgicas
Fibrosis pleural Anemia
Neoplasia pleural Hemoglobinopatas
d. Afectacin vascular pulmonar Linfangitis/Linfoma
Hipertensin pulmonar d. Psicolgicas
Tromboembolismo pulmonar crnico Ansiedad/depresin
Vasculitis con afectacin pulmonar e. Otros
Malformacin arteriovenosa pulmonar Reflujo gastroesofgico
e. Alteracin de la pared torcica Masa abdominal
Deformidad Falta de entrenamiento
Neoplasia parietal Mal de altura
Carga abdominal: ascitis, embarazo, obesidad. Problema legal/Simulacin
f. Enfermedad de los msculos respiratorios
Trastorno neuromuscular
Fatiga muscular
262 G. Sez Roca

Tabla III. Sntomas y exploraciones complementarias segn la sospecha etiolgica.

Causa Clnica Exploracin Prueba complementaria

Neumona - Disnea - Taquipnea - GAB: Hipoxemia
- Tos, expectoracin - AP: crepitantes. - Analtica: leucocitosis y
- Fiebre Roce, disminucin neutrofilia
- Dolor pleurtico del mv (derrame) - Rx trax: condensacin
- Hemoptisis alveolar, intersticial,
derrame metaneumnico.
Crisis asmtica - Disnea - Taquipnea - GAB: fases segn gravedad
- Tos +/- expectoracin - Uso musculatura - Rx trax: normal/
- Opresin accesoria hiperinsuflacin
- AP: sibilancias - PEF: disminuido.
EPOC - Disnea - Taquipnea - GAB: hipoxemia +/-
- Tos y expectoracin - Cianosis, flapping hipercapnia/acidosis
- Opresin - Uso musculatura - Rx trax: intersticial
accesoria broncovascular, hiperin-
- AP: roncus/sibilancias suflacin, bullas, HTP
- Analtica: leucocitosis.
Embolismo - Disnea - Taquipnea, taquicardia - GAB: normal/hipoxemia
pulmonar - Dolor torcico - Signos de TVP - Rx trax: normal,
- Hemoptisis (en infarto atelectasias laminares
sobre todo) - ECG: taquicardia,
- Inestabilidad hemodinmica sobrecarga derecha aguda
(S1Q3T3, BRD)
- Dmero D elevado
Edema pulmonar - Disnea, ortopnea, - taquipnea - Gases: hipoxemia +/-
cardiognico disnea paroxstica nocturna - Ingurgitacin yugular hipercapnia y acidosis
- Tos, expectoracin rosada - Cianosis, palidez, - Rx trax: cardiomegalia,
sudoracin patrn alveolar perihiliar/
- Hepatomegalia intersticial, lineas Kerley,
- Edemas HTP postcapilar
- ACR: 3/4 ruidos, soplos, - Enzimas cardiacas
crepitantes bilaterales, (en IAM)
sibilancias
Neumotrax - Disnea - Taquipnea - Rx trax: Ins/espiracin
- Dolor pleurtico homolateral - AP: mv/abolicin forzadas: lnea pleural,
- Tos seca - vibraciones vocales colapso, hiperinsuflacin
- Timpanismo y desplazamiento de
estructuras
- Gases: hipoxemia +/-
hipercapnia
Derrame pleural - Disnea - Taquipnea - Rx trax: lnea derrame
- Dolor pleurtico homolateral - AP: mv/abolicin /loculacin/pulmn blanco
- vibraciones vocales - Gases: hipoxemia +/-
- Matidez hipercapnia

A.C.P.: auscultacin cardiopulmonar; G.A.B.: gasometra arterial basal; M.V.: murmullo vesicular, P.E.F.: Pico de flujo; HTP:
hipertensin pulmonar; T.V.P.: trombosis venosa profunda; B.R.D.: bloqueo rama derecha.
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 263

Disnea aguda
Estridor/Tiraje Laringoscopia
urgente

Sntomas/Signos de alarma*
Signos de fracaso ventilatorio
Si Otros Cuerpo extrao,
inminente
edema,
glotis, etc

No

Anamnesis Valorar:
Exploracin fsica IOT y RCP Tratamiento
GAB
Rx trax
ECG Oxgeno FiO2 necesaria
Analtica Broncodilatadores
Diurticos
Antiarrtmicos
Antianginosos
Antibiticos
Mientras se realiza la Historia, Heparina
considerar inicio simultneo de Ansiolticos
tratamiento sdindrmico Drenaje torcico

En paciente respiratorio crnico: Sin oxgeno: hacer gases y pautar

Sin/con oxgeno dimicilario oxgeno venturi 24%
Con oxgeno: pautar oxgeno venturi
24% y hacer gases para reajuste de
FiO2
Valorar otras pruebas
complementarias: TAC, Ecografa,
Gammagrafa, Broncoscopia...

Diagnstico definitivo y tratamiento especfico

Destino del paciente: Alta, observacin, ingreso

Figura 2. IOT: Intubacin orotraqueal; RCP: Reanimacin cardiopulmonar; GAB: Gasometra arterial basal, ECG: Electrocardio-
grama; TAC: tomografa axial computadorizada; FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno. *Sncope, Dolor torcico, Taquicardia o arrit-
mias concomitantes, sintomatologa vegetativa, Cianosis, estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria, taquipnea >
30 rpm, desaturacin de oxgeno, silencio auscultatorio, alteracin del nivel de conciencia, hipotensin o hipertensin arterial,
mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco. Fracaso muscular respiratorio, taquipnea progresiva, disminucin de la ampli-
tud de la respiracin, incoordinacin toracoabdominal, depresin abdominal durante la inspiracin.
264
embarazo y simulacin. Profesin (exposicin a
asbesto, slice, animales, etc), hbitos txicos (taba-
co, drogas), exposicin a animales, plenes y fr-
macos (por ejemplo amiodarona y enfermedad
intersticial; beta bloqueantes o aspirina y asma).
Sobre el sntoma disnea:6,8 comienzo, momen-
to del da (de madrugada en insuficiencia cardiaca,
asma e infarto agudo de miocardio), frecuencia,
intensidad y duracin. Factores que lo precipitan
(esfuerzo, humo, polen, ejercicio...) y alivian (repo-
so, inhaladores,...). Son interesantes las modifica-
ciones con la posicin corporal: a) Ortopnea: insu-
ficiencia cardiaca, enfermedades diafragmticas,
obesidad mrbida. La disnea paroxstica nocturna
aparece por aumento del volumen intravascular
(precarga) que ocurre tras la reabsorcin de lqui-
do intersticial durante el decbito. b) Trepopnea:
por enfermedad en el hemitrax que adopta la posi-
cin inferior, como parlisis unilateral diafragmti-
ca, derrame pleural, tumores obstructivos del rbol
bronquial, etc. c) Platipnea: disnea en posicin ver-
tical, que se alivia al tumbarse: por cortocircuito
intracardiaco o en las bases pulmonares.
Sntomas asociados: tos, sibilancias, expecto-
racin, dolor y sus caractersticas (mecnicas, pleu-
rticas, coronario), edemas (facial, extremidades
superiores e inferiores, unilateral), oliguria, nicturia,
fiebre, sndrome constitucional, etc).
Exploracin fsica
La exploracin fsica comienza desde la sim-
ple observacin del paciente con disnea: la pos-
tura adoptada en la silla con uso de musculatura
accesoria (tiraje en asma y EPOC descompensa-
do), o en la camilla (ortopnea, etc). Forma de hablar
(normal, entrecortada por asma descompensada,
incongruente por encefalopata carbnica, etc), ten-
dencia al sueo, agitacin o temblor, por encefa-
lopata. Escucharle respirar, hablar y toser es senci-
llo y nos aporta gran informacin: estridor inspira-
torio (por cuerpos extraos, edema de glotis o dis-
funcin de cuerdas vocales) o espiratorio (asma,
etc), cianosis, conjuntivas enrojecidas por hiper-
capnia, edema en esclavina por sndrome de cava
superior, estigmas de soplador rosado o azul. Acro-
paquias por bronquiectasias, tumores, cardiopat-
G. Sez Roca
as, etc. Forma del trax (aspecto hiperinsuflado del
enfisema, deformidades en la columna, etc) y
taquipnea.
La exploracin general del paciente es til, aun-
que es motivo de otro captulo. Una boca sptica
y fiebre puede ser indicativo de neumona o de
mediastinitis que produzcan disnea. Un cuello grue-
so con adenopatas, edema, bocio, nos informa de
un probable origen cervical o torcico alto de su
disnea (traquea comprimida, vasos mediastnicos,
tumores torcicos con adenopatas). Ingurgitacin
yugular por insuficiencia cardiaca. Atencin al enfi-
sema subcutneo por crisis grave de asma, neu-
motrax o lesiones externas.
Auscultacin cardiorrespiratoria: soplos (val-
vulopatas), tonos arrtmicos, taqui o bradicrdicos
por trastornos del ritmo (fibrilacin, flter, bloqueos),
tercer ruido (fallo cardiaco), murmullo vesicular dis-
minuido globalmente (enfisema, obesos) o unila-
teralmente (derrame, neumotrax), crepitantes
hmedos basales (edema), unilaterales (neumo-
na), secos (fibrosis), roncus o sibilancias (EPOC,
asma, insuficiencia cardiaca).
Abdomen y extremidades: hepatomegalia y
edema de pared abdominal y en sacro por fallo car-
diaco derecho o congestivo, obesidad mrbida y
su relacin con hipoventilacin. Edemas en extre-
midades, signos de trombosis venosa profunda y
su relacin con tromboembolismo pulmonar.
Examen psiquitrico: los sndromes ansioso-
depresivos pueden cursar con disnea adems de
diversas somatizaciones: algias diversas, pareste-
sias. Suelen ser jvenes con causas emocionales.
Pruebas complementarias
Las pruebas bsicas son analtica sangunea
(hemograma, bioqumina, dmero D), gasometra
arterial o pulsioximetra, electrocardiograma, radio-
grafa de trax y espirometra. Son exploraciones
ms complejas: TAC, broncoscopia, volmenes pul-
monares estticos, difusin, ergometra, gamma-
grafa, ecocardiografa.
Estas exploraciones pueden darnos el diag-
nstico etiolgico de la disnea: EPOC, asma, enfer-
medad intersticial pulmonar, TEP, neumona, neu-
motrax, cardiopata, etc, pero el problema surge
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin
cuando las pruebas complementarias son norma-
les o inespecficas, por ejemplo una gasometra nor-
mal no excluye tromboembolismo pulmonar ni una
espirometra normal excluye asma. Una curva flujo
volumen normal no excluye la disfuncin de cuer-
das vocales, ya que la exploracin funcional slo
est alterada en la crisis con aplanamiento del asa
inspiratoria, siendo precisa la laringoscopia para su
diagnstico.
Clsicamente, uno de los grandes problemas
clnicos es la diferenciacin rpida entre disnea
de origen pulmonar o cardiolgico, pues a veces la
clnica no es concluyente o no tenemos accesibi-
lidad a exploraciones complejas. Para ello existen
armas como el ndice de diferenciacin de la dis-
nea (DDI= PEF x PaO2/1000; donde PEF es el pico
de flujo espiratorio en ml/seg.)9. Valores por deba-
jo de 13 aseguran, con una sensibilidad de 82% y
especificidad de 74%, que la causa de disnea es
pulmonar. El pptido natriurtico tipo B (BNP) pro-
cede de un precursor intracelular, producido por los
miocitos ventrculares cuando se dilatan. Este pre-
cursor de escinde en dos fragmentos, el BNP y la
fraccin aminoterminal NT proBNP. La determina-
cin del BNP se ha empleado con xito10,11 ya que
se eleva en insuficiencia cardiaca y no en EPOC
ni asma descompensados. Adems su cifra se corre-
laciona con el grado de disnea de la New York Heart
Association (NYHA), con la recurrencia de infarto al
ao de otro previo, mortalidad a 6 meses y puede
orientar hacia la necesidad de tratamiento hospi-
talario del paciente. La determinacin de NT pro
BNP es probablemente ms sensible12 y ha podi-
do demostrarse que en pacientes <50 y >50 aos,
una cifra >450 pgr/ml y >900 pgr/ml respectiva-
mente, tienen muy alta sensibilidad y especificidad
para insuficiencia cardiaca congestiva (P<0,001).
TRATAMIENTO
Siempre que sea posible debe intentarse un
tratamiento etiolgico, pero en numerosas ocasio-
nes no disponemos de diagnstico, y es preciso un
tratamiento sindrmico (Fig. 2). Las variadas cau-
sas de disnea pueden actuar desde diferentes meca-
nismos fisiopatolgicos, que a la vez pueden ser
comunes a causas diferentes. Realizaremos a con-
265
tinuacin un enfoque fisiopatolgico1 del tratamiento
de la disnea, ya que la aproximacin etiolgica se
analiza en los captulos correspondientes.
1. Reduccin de las demandas
ventilatorias
El incremento de la ventilacin (VE) se corre-
laciona con la magnitud de la disnea. Toda inter-
vencin que disminuya la ventilacin (como por
ejemplo el descenso de la produccin de carb-
nico, del espacio muerto VD/VT, de la hipoxemia,
y de la acidosis metablica) o incremente la capa-
cidad ventilatoria, da lugar a una reduccin de la
disnea.
El entrenamiento muscular en EPOC ha demos-
trado mejorar la capacidad aerbica, reducir la ven-
tilacin y mejorar la eliminacin de carbnico.
Los suplementos de oxgeno durante el ejerci-
cio mejoran la disnea proporcionalmente a la reduc-
cin de la ventilacin y del lactato sanguneo, tanto
en pacientes con EPOC como en enfermedad pul-
monar intersticial.
La oxigenoterapia continua reduce el impulso
ventilatorio central a travs de los quimiorrecepto-
res carotdeos, independientemente de la reduc-
cin de la acidosis metablica. Adems mejora la
funcin ventilatoria muscular, siendo necesario
menor estmulo eferente para un mismo nivel de
ventilacin.
Otras formas de disminuir las demandas ven-
tilatorias son alterando la percepcin central y dis-
torsionando las aferencias al sistema nervioso cen-
tral. Determinados frmacos consiguen el primer
efecto: los opiceos se han utilizado en disnea aguda
especialmente el pacientes terminales, pero no hay
evidencia suficiente para su uso a largo plazo. Los
ansiolticos deprimen la respuesta ventilatoria hip-
xica e hipercpnica y alteran la respuesta emocio-
nal a la disnea. Actualmente, dada la alta preva-
lencia de ansiedad en los pacientes respiratorios,
es razonable realizar un ensayo teraputico con
ansiolticos de forma individualizada, especialmen-
te en aqullos con ataques de pnico. La aplicacin
de aire fro en la cara y mucosa nasal estimulan
mecanoreceptores que envan sus aferencias a tra-
vs del nervio trigmino y reducen la disnea. La
266
aplicacin de vibracin sobre los msculos inter-
costales durante la espiracin, distorsiona las afe-
rencias disminuyendo la disnea en EPOC grave.
El uso de ventilacin mecnica con presin podra
mejorar ms la disnea que con volumen, a travs
del estmulo de receptores de flujo situados en la
trquea. Los anestsicos inhalados (canas en
general) han conseguido reducir la disnea en asm-
ticos bloqueando receptores pulmonares
Todas las medidas encaminadas a mejorar el
patrn ventilatorio reducen la disnea. En EPOC los
broncodilatadores, ciruga de reduccin de volumen
y bullectoma, reducen la hiperinsuflacin dinmi-
ca, mejoran la capacidad inspiratoria y disminuyen
la demanda ventilatoria. Similar resultado tienen los
corticoides en enfermedad intersticial. El entrena-
miento muscular consigue reducir la frecuencia res-
piratoria, incrementar el volumen corriente y mejo-
rar la relacin ventilacin/perfusin.
2. Reduccin de impedancias
Ya sea reduciendo la hiperinsuflacin o la resis-
tencia de la va area. La presin positiva conti-
nua en la va area (CPAP), a un nivel justo por
debajo de la presin espiratoria final en la va area
del paciente (auto PEEP), consigue reducir la dis-
nea en EPOC ya que contrabalancea los efectos de
la hiperinsuflacin dinmica en los msculos ins-
piratorios y adems reduce la disociacin neuro-
mecnica (o central-perifrica). Las intervenciones
dirigidas a disminuir la broncoconstriccin, edema
e inflamacin, reducirn la resistencia al flujo areo.
Para ello se emplean los broncodilatadores y antiin-
flamatorios.
3. Mejora de la funcin muscular
La disnea se relaciona con la fatiga muscular,
ya que un msculo fatigado precisa mayor impul-
so ventilatorio central para conseguir una ventila-
cin similar. El hallazgo de que un alto porcentaje
de pacientes con EPOC sufren bajo peso y tienen
poca masa muscular, ha impulsado las medidas de
repleccin nutricional con suplementos dietticos,
e incluso se considera el ndice de masa corporal
uno de los factores implicados en la superviven-
cia de pacientes con EPOC. Otras medidas que
G. Sez Roca
mejoran la funcin muscular son: el entrenamien-
to muscular inspiratorio, el aprendizaje de posi-
ciones corporales funcionalmente ventajosas (hacia
delante) para favorecer la presin abdominal, la
ventilacin mecnica no invasiva como medida de
descanso muscular y minimizar el uso de corticoi-
des para evitar los efectos adversos musculares.
4. Alteracin de la percepcin central
La disnea como sntoma es subjetiva y depen-
diente de factores psicolgicos, emocionales, edu-
cacionales, etc. Basados en este aspecto se han
desarrollado estrategias que tratan de modificar la
percepcin individual de la disnea: educacin acer-
ca de la naturaleza de la enfermedad y su trata-
miento, especialmente en pacientes con asma;
aproximacin cognitiva-conductual para modular la
respuesta afectiva al sntoma; desensibilizacin a la
disnea mediante entrenamiento con ejercicio; fr-
macos de accin central como opiceos y ansiol-
ticos.
ESCALAS DE MEDICIN DE DISNEA
La subjetividad del sntoma hace difcil su medi-
cin y su comparacin entre sujetos, por lo que es
necesario cuantificarla mediante herramientas dise-
adas para tal fin. Existen 3 tipos de instrumentos
de medida: 1) ndices de cuantificacin de disnea
durante las actividades de la vida diaria; 2) Escalas
clnicas que valoran la disnea durante el ejercicio;
y 3) Cuestionarios de calidad de vida. Todas las esca-
las expresadas a continuacin son de relevancia
internacional y estn convenientemente validadas.
1. Cuantificacin de disnea durante las
actividades de la vida diaria
La escala de disnea del Medical Research Coun-
cil13 (Tabla IV) es la escala de Fletcher de 1952 revi-
sada por Schilling en 1955 es la recomendada por
la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Tor-
cica (SEPAR) para las enfermedades obstructivas.
El Diagrama de Coste de Oxgeno (DCO)14 es
una escala analgica visual, que consta de una lnea
vertical de 100 mm, con 13 actividades represen-
tadas a los lados, ordenadas segn su coste de ox-
geno respecto a caloras gastadas. El sujeto debe
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin 267

Tabla IV. Algunas escalas de disnea.

MRC NYHA ESCALA DE BORG

(modificada)
0: No sensacin de falta de aire al Clase I: Ausencia de sntomas 0: Nada de nada
correr en llano o subir cuestas con la se presenta al vestirse 0,5: Muy, muy ligera
1: Sensacin de falta de aire al correr o desnudarse actividad habitual apenas apreciable)
en llano o subir cuestas Clase II: Sntomas con la actividad 1: Muy ligera
2: Anda ms despacio que las personas ordinaria 2: Ligera
de su edad en llano por falta de aire Clase III: Sntomas con actividad 3: Moderada
o tiene que parar para respirar cuando inferior a la ordinaria. 4: Algo intensa
anda a su propio paso en llano Clase IV: Sntomas al menor 5: Intensa
3: Para a respirar despus de andar unos esfuerzo o en reposo. 6: Entre 5 y 7
100m o tras pocos minutos en llano 7: Muy intensa
4: La falta de aire le impide salir de casa o 8: Entre 7 y 9
se presenta al vestirse o desnudarse 9: Muy, muy intensa
(casi mxima)
10: Mxima

M.R.C.: Medical Research Council; NYHA: New York Heart Association.

sealar un punto justo por encima de la actividad
que le produce disnea, que se cuantifica midiendo
la distancia en milmetros desde el cero hasta ese
punto. Tanto la escala del MRC como el DCO son
sencillas y muy prcticas, pero tienen como limita-
cin que slo se centran en una dimensin de la
disnea que es la magnitud de la tarea.
El ndice de disnea basal de Mahler15 es sin
embargo una escala multidimensional que mide 3
magnitudes de la disnea en un momento deter-
minado: la dificultad de la tarea, la intensidad del
esfuerzo y el deterioro funcional. Cada una de ellas
se valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma
total da una puntuacin que oscila entre 0 y 12.
Los cambios experimentados en el indice de
disnea basal se miden con el ndice de disnea tran-
sicional de Mahler16, siendo el rango entre -3 y +3
y 0 = sin cambios. Ambos han sido validados recien-
temente17 en un ensayo clnico internacional.
El Cuestionario Respiratorio Corto (UCSDQ) de
San Diego mide la disnea durante 21 actividades
diferentes en una escala de 6 puntos18.
La New York Heart Association (NYHA) reco-
mienda su escala para medir disnea y definir la
capacidad funcional (clase funcional de la NYHA)
del paciente con insuficiencia cardiaca19.
2. Escalas clnicas que valoran la
disnea durante el ejercicio:
La escala analgica visual20 consiste en una
lnea horizontal o vertical de 100 mm donde el
paciente marca su disnea, siendo los extremos no
disnea (valor 0) y mxima disnea (valor 100).
La escala de Borg modificada21 consta de 12
niveles numricos de disnea (entre 0 y 10 puntos)
con descriptores verbales para cada uno de ellos.
Es ms utilizada que la anterior en la prctica habi-
tual y es la recomendada por SEPAR durante la prue-
ba de esfuerzo cardiopulmonar.
3. Cuestionarios de calidad de vida
(son objeto de otro captulo de este manual)
Miden de forma mucho ms amplia diversas
dimensiones de la enfermedad y las limitaciones
que sta produce en el paciente, no obstante estn
diseadas para evaluar poblaciones, no individuos,
y su uso en la prctica clnica est limitado a tra-
bajos de investigacin. Los ms importantes para
268
nosotros son los cuestionarios especficos de enfer-
medad respiratoria:
- El Cuestionario Respiratorio de St. George
(SGRQ)22, es autoadministrado y consta de 76
item relativos a tres reas: sntomas, actividad
e impacto de la enfermedad en la vida diaria.
No evala la disnea directamente pero s a tra-
vs de determinados items del rea de snto-
mas.
- El Cuestionario de percepcin de salud en
Enfermedad Respiratoria Crnica (CRQ) des-
arrollado por Guyatt23, consta de 20 items que
evalan disnea, fatiga y funcin emocional.
- Con frecuencia la disnea afecta la conducta y
la funcionalidad del paciente. Hay dos esca-
las desarrolladas para analizar el impacto de la
enfermedad respiratoria en el estado funcional
del da a da: Cuestionario de Disnea y Estatus
Funcional Pulmonar (PFSDQ) que mide ambos
aspectos independientemente24; y la Escala de
Estatus Funcional Pulmonar (PFSS)25 que mide
funciones mentales, fsicas y sociales del pacien-
te con EPOC.
DISNEA EN SITUACIONES CONCRETAS
Disnea en el individuo sano
Todas las personas normales pueden experi-
mentar disnea en alguna ocasin. De forma expe-
rimental se ha demostrado que cuando la ventila-
cin alcanza el 40% de la ventilacin voluntaria
mxima, se produce disnea. Probablemente es un
mecanismo protector ante esfuerzos demasiado
altos. De este modo, el significado patolgico de la
disnea es inversamente proporcional a la intensi-
dad de la actividad que la provoca.
Durante el embarazo la mayora de las ges-
tantes experimentan disnea. Es normal cuando no
es progresiva ni aguda. Es patolgica la disnea
aguda, progresiva, disnea paroxstica nocturna, y la
asociada a sncope, dolor torcico, sibilancias, cia-
nosis, soplos intensos, etc.
El anciano tambin puede presentar disnea de
forma fisiolgica por desentrenamiento muscular,
por envejecimiento del aparato respiratorio con
cada de flujos areos y por limitacin cardiocircu-
G. Sez Roca
latoria. El ciclo: disnea - reduccin en la actividad
- desacondicionamiento - mayor disnea, es bien
conocido y contribuye al declive funcional normal
del envejecimiento. No obstante se debe ser cauto
al interpretar la disnea, ya que en numerosas oca-
siones coexiste con pluripatologa responsable.
Disnea psicgena
Es una causa muy frecuente de disnea y en
muchas ocasiones su diagnstico es por exclusin.
Etiquetar de este modo la disnea de un paciente,
es muy delicado por las implicaciones que se deri-
varn de ello. Hay caractersticas que nos orienta-
rn en este sentido, como determinados rasgos de
personalidad, otros sntomas asociados (pareste-
sias, tetanizacin por hipocapnia secundaria a hiper-
ventilacin), pobre relacin con esfuerzos, mejora
con ansiolticos o alcohol, etc.
Disnea en la EPOC
La disnea es el principal sntoma de estos
pacientes y el que ms altera su calidad de vida. La
cuantificacin de la disnea en la escala MRC se rela-
ciona mejor con la calidad de vida que las variables
funcionales basales, de hecho su percepcin puede
ser muy desigual entre pacientes con similar grado
de obstruccin. Los mecanismos responsables de
la disnea de esfuerzo en EPOC son mltiples: entre
los ms significativos figuran la funcin muscular
respiratoria ineficaz, el aumento del impulso venti-
latorio y la hiperinsuflacin pulmonar dinmica26,
pero la capacidad de ejercicio es determinada slo
parcialmente por el estado de funcin pulmonar
basal. La escala MRC es la recomendada por SEPAR
por su sencillez y relacin con las tareas diarias, ade-
ms predice mejor que las variables funcionales, la
distancia recorrida en la prueba de marcha de 6
minutos, pero no la disnea referida durante el test
de ejercicio cardiopulmonar mediante cicloergo-
metra. En general las escalas clnicas (MRC y cues-
tionario de percepcin de salud en enfermeda-
des respiratorias crnicas) son las nicas que guar-
dan relacin con el grado de discapacidad27y este
aspecto es importante, porque uno de los objeti-
vos de la medicin de la disnea en EPOC es eva-
luar el grado de discapacidad, y para ello es preci-
Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin
so saber qu miden las escalas y en qu situacio-
nes es ms adecuado su uso.
El test de marcha de 6 minutos es muy sen-
cillo de realizar, y accesible en cualquier medio.
Es un buen instrumento para evaluar la capacidad
de trabajo y de disnea desencadenada por activi-
dades de la vida diaria en pacientes con EPOC. La
distancia recorrida se predice bien por el valor del
MRC, y slo un 45% por las pruebas de funcin
pulmonar basales. Durante el test debe monitori-
zarse la desaturacin de oxgeno ya que se corre-
laciona bien con la disnea crnica del paciente.
Disnea en asma
La disnea del paciente asmtico no se corre-
laciona bien con el grado de obstruccin respira-
toria medido en la espirometra28. Un elevado por-
centaje de asmticos no percibe de forma adecuada
la obstruccin bronquial aguda, y el mtodo senci-
llo de conocer cmo es dicha percepcin consis-
te en calcular su cambio de disnea (en la escala de
Borg) durante una prueba de provocacin bron-
quial29. La forma de percibir la disnea no puede
inferirse de antemano y tiene repercusiones impor-
tantes, entre otras, en la utilizacin de recursos mdi-
cos y en la calidad de vida de los pacientes.
Para la cuantificacin de disnea, la GINA (Glo-
bal Iniciativa for Asthma)30 recomienda el empleo
de escalas analgicas visuales.
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